6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №04

270%), гистамина (на 485%), катехоламинов (на 119%), лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,5–3,2 раза на фоне нарастания иммунодефицита по супрессорному типу и гиперкинетического синдрома.

3.Увеличение частоты полиорганной недостаточности при отсутствии эффекта от консервативной терапии приводит к дальнейшему повышению в плазме крови концентрации С-реак- тивного белка (в 1,8 раза), фактора некроза опухоли-α (в 2,8 раза) и фактора Виллебранда (в 2,1 раза).

4.Послеоперационная летальность определяется тяжестью исходного состояния больных

èобъемом срочных оперативных вмешательств. Сумма баллов по шкале SAPS II > 50 вне зависимости от характера местного процесса определяет максимальный риск первичной радикальной операции.

ЛИТЕРАТУРА

1.Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Гудков А.Н. Острый холецистит у пожилых. Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва–Пя- тигорск, 2005. 22-25.

2.Гостищев В.К., Воротынцев А.С., Кириллин А.В., Мисник В.И. Выбор дифференцированной лечебнодиагностической тактики операционно-анестезиологи- ческого риска у больных острым холециститом, осложненным заболеванием терминального отдела холе-

доха. Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону; 2005. 63-64.

3.Ермолов А. С., Гуляев А.А., Иванов П.А., Акилин К.А., Самсонов В. Т. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с высоким операционным риском. Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва–Пятигорск; 2005. 28-29.

4.Касумьян С.А. Использование лапароскопии при остром холецистите у больных с высоким операционным риском. Эндоскопическая хирургия. 2005; 1: 68-69.

5.Кошелев А.М. Малоинвазивные технологии в лечении острого холецистита. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.; 2006. 24 с.

6.Кузнецов А.А. Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2005. 22.

7.Савенков М.С., Мустафин Д.Г., Никулина Д.М. Особенности деструктивных форм обтурационного холецистита у пожилых. Сборник трудов юбилейной науч- но-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». СПб.; 2006. 266-268.

8.Стаханова О.И. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2006. 25.

9.Le Gall J.R. Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on European/North American multicenter study. JAMA 1993: 270: 2957-2963.

10.Forssmann K., Singer M.V. Acute cholecystitis-conserv- ative therapy. Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1999. Aug. 877-879.

11.Girard R., Morin M. Open cholecystectomy: its mortality and morbidity as a reference standard. Can. J. Surg. 1999; 36 (1): 75-80.

12.Maekawa T., Yabuki K., Satoh K., Tsumura H., Watabe Y. A clinical study of elderly patients with acute cholecystitis. Nippon Geka Hokan. 1997 Mar.; 3-13.

Поступила 04.03.2008

Лечение сахарного диабета и связанных с ним осложнений в последние годы стоит в ряду наиболее острых проблем в медицине. Важность проблемы его лечения и ее социальная значи- мость определяется прежде всего широким распространением заболевания (около 5% населения Российской Федерации), трудностью его терапии, в частности сосудистых осложнений [8]. Поражение магистральных сосудов ног у данных больных наблюдается в 3–5 раз чаще, чем в популяции. У больных диабетом риск ампутации нижних конечностей в 40 раз выше, чем у лиц без него [3]. Количество ампутаций при данной патологии составляет 50–60% в обшем числе ампутаций, не связанных с травмами [8]. Чрезвычайно высока при этом смертность больных: в 20% случаев смерть наступает в ближайшие сроки после ампутации и в 39–68% – через 5 лет [3]. По мнению многих авторов, те- чение и прогноз диабета во многом зависят от наличия и тяжести диабетической ангиопатии [1,14]. Наиболее трудной представляется проблема сочетания диабетической ангиопатии и атеросклероза магистральных сосудов ног, особенно при декомпенсации артериального кровотока [11]. Микро-макроангиопатия часто со- четается с полинейропатией, что приводит к поздней обращаемости больных за специализи-

рованной помощью и существенно затрудняет оценку стадии артериальной недостаточности. Выбор оптимального метода лечения особенно затруднен у лиц пожилого и старческого возраста с различной сопутствующей патологией.

Цель исследования: определить оптимальные пути лечения тяжелых форм ишемии нижних конечностей при сочетании диабетической ангиопатии и атеросклеротического поражения сосудов ног у больных старшей возрастной группы.

Располагаем опытом лечения 47 больных в возрасте старше 60 лет с хронической ишемией нижних конечностей III–IV степени по А.В. Покровскому в сочетании с сахарным диабетом за период с 1994 по 2003 годы. Ишемия конечности III степени (36,2% случаев) характеризовалась ишемической болью в ноге в покое, требующей введения наркотических анальгетиков. Отличительной чертой ишемии IV степени (63,8% больных) были гнойно-некротические изменения конечности (некроз, трофическая язва, гангрена). Среди пациентов преобладали женщины – 31 (65,9%). По возрасту больные распределились следующим образом: от 60 до 69 лет – 26, от 70 до 79 лет – 17, 80 лет и старше – 4. Диабет типа 1 был в 19 (40,4%) случаях, из них в 7 – в декомпенсированной

форме. Большинство пациентов страдали диабетом типа 2 в стадии субкомпенсации и средней степени тяжести.

Практически у всех больных отмечалась различная сопутствующая патология: ишемия головного мозга II–IV степени у 8 пациентов (17%) из них 3 перенесли инсульт, ишемическая болезнь сердца различной формы у 93,6% больных, заболевания легких с дыхательной недостаточностью различной степени – у 25 пациентов (53,2%), заболевания почек – у 5 больных (10,6%).

Всем больным выполнялось картирование пальцевых артерий и фотоплетизмография пальцевого кровотока стопы, ультразвуковая допплерография и ультразвуковое ангиосканирование магистральных артерий ног. При дополнительных показаниях проводилась ангиография по Селъдингеру, а также радионуклидная ангиосцинтиграфия нижних конечностей.

В табл. 1 представлена локализация артериальной окклюзии, приведшая к критической ишемии конечностей у наших больных.

Как видно из таблицы, основная локализация окклюзии с декомпенсированной ишемией конечности приходится на изолированную окклюзию артерий ниже шели коленного сустава – 46,8% и «многоэтажное» поражение с вовлече- нием берцовых артерий – 40,4%, причем для ишемии IV степени эти две локализации являются определяющими – 93,3%.

Необходимо отметить, что большинство больных попадает в поле зрения сосудистого хирурга поздно, уже с трофическими изменениями на конечности (в нашем исследовании – 63,8%). Причем 9 (19,1%) пациентов поступили с гангреной ноги и им по срочным показаниям были вынуждены выполнить первичную ампутацию

Таблица 1

Локализация артериальной окклюзии при сахарном диабете и степень ишемии конечности

конечности. Летальность в этой группе составила в ближайшем послеоперационном периоде 44,4% (4 больных).

Остальным 38 пациентам вначале проводили стандартную терапию хронической ишемии конечности в течение 10–12 дней: раствор пентоксифиллина 10–15 мл в/в в сутки, раствор солкосерила (актовегин) 400 мг в/в в сутки, никотиновая кислота, гепарин в/м в стандартной дозе. Исключение спазмолитиков из схемы ле- чения связано с их неблагоприятным воздействием на микрогемодинамику: они увеличивают патологическое артериовенозное шунтирование [8,11]. Особенности терапии больных с сахарным диабетом:

1.Использование флеботропных препаратов (троксевазин, детралекс-500), которые снижают венозную гипертензию в дистальных отделах конечности и приводят к уменьшению артериовенозного шунтирования.

2.Применение антиоксидантов – аскорбиновой кислоты, витамина E и нейропротекторов – тиоктацида в стандартной дозе. В IV стадии заболевания при наличии гнойно-некротических изменений конечности обязательна антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры к антибиотикам. Чаще всего использовали сочетание антибиотиков цефалоспоринового ряда II или III поколения по 3 г в сутки в/м и в/в введение метрогила по 0,5 г 2 раза в сутки. Всем больным проводилось адекватное обезболивание и максимальная разгрузка конечности. Применение гипербарической оксигенации и ультрафиолетового облучения крови, по нашему мнению, улучшает результаты терапии: 11 больным проведен курс ГБО-терапии, S пациентам сочетание курсов ГБО и УФО крови.

У большинства больных (57,1%) с диабетом типа 2 удавалось поддерживать удовлетворительный уровень гликемии (5–10 ммоль/л) пероральными сахароснижаюшими препаратами. При выраженных гнойно-некротических изменениях конечности, а также при необходимости хирургического вмешательства в области живота (поясничная симпатэктомия) пациенты переводились на инсулин короткого действия за день до операции и в течение 4–5 сут после нее.

Применены различные схемы лечения в зависимости от операбельности, тяжести сопутс-

твующей патологии, возможности применения препарата вазапростан. При невозможности хирургической коррекции из-за неудовлетворительного состояния дистального артериального русла, а также при наличии противопоказаний для выполнения вмешательства (тяжелые формы ишемической болезни сердца, перенесенный ишемический инсульт в срок до 1 мес) оптимальной считаем монотерапию вазапростаном (простагландин Е1) («Шварц Фарма», Германия). Таких пациентов было 9 (19,1%). Количество вводимого препарата составляло 40–60 мкг в сутки в/в капельно однократно. В 4 случаях – при наличии в момент вливания у больных жалоб кардиального характера были вынуждены вводить по 40 мкг вазапростана за 2 инфузии. Общее количество препарата на курс лечения составляло от 0,6 до 1,4 мг (30–70 ампул). Еще 8 пациентов проходили курс стандартной консервативной терапии без вазапростана.

Хирургическое лечение различного вида выполнено у 21 больного. В 7 случаях терапия простагландином E1 осуществлялась в предоперационном периоде в течение 7–14 дней для отграничения некротического процесса на стопе и подготовки дистального артериального русла конечности.

Использованы оперативные пособия различ- ного вида в зависимости от уровня и характера поражения артерий нижних конечностей. При изолированной окклюзии бедренно-подколенно- го сегмента выполнялась та или иная прямая сосудистая реконструкция в этой зоне [9]. Окклюзия дистального артериального русла – берцовых артерий – была показанием для применения поясничной симпатэктомии и (или) реваскуляризирующей остеотрепанации большеберцовой кости (непрямых способов улучшения коллатерального кровообращения конеч- ности). Поясничная симпатэктомия уже более 70 лет применяется в лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. Споры о ее эффективности не утихали до последнего времени, что было связано прежде всего с отсутствием доказательной базы благоприятного воздействия на кровоснабжение конечности данной операции, хотя клинически многие авторы отмечали улуч- шение состояния пациентов после ее выполнения, В работе одного из ведущих отечественных

ученых по вопросам сердечно-сосудистой хирургии Е.П. Кохан с соавт. (1999) [7] убедительно доказано, что «десимпатизация оказывает сложное многоплановое воздействие на микроциркуляторное русло нижней конечности», вызывает усиление микроциркуляции на уровне кожи, мышечной ткани и костного мозга. Наш 10-лет- ний опыт работы клинически подтверждает выше сказанное. Другим паллиативным хирурги- ческим вмешательством, которое мы применяли для лечения наших пациентов, является реваскуляризирующая остеотрепанация большеберцовой кости [4] – это измененный метод компактотомии большеберцовой кости по Г.А. Илизарову [6]. Обоснованием применения этого метода при окклюзирующем поражении сосудов нижних конечностей послужили работы ряда отечественных авторов [2,5,10,12,13], которые показали, что в ближайший период после компактотомии положительный эффект наблюдается за счет декомпрессии костной венозной системы и устранения связанной с ней гипертензии в глубоких венах голени. Этим объясняется ликвидация болевого синдрома в покое у больных с ишемией III–IV степени в первые же часы после операции. В дальнейшем, с конца 3-й недели, происходит новообразование сосудистой сети, которая окружает растущий костный регенерат [2]. При многоэтажном поражении ар-

Таблица 2

Хирургические вмешательства в зависимости от зоны артериальной окклюзии

Примечание. РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация.

териального русла конечности нами использовались как прямые реконструктивные операции, так и паллиативные вмешательства. В послеоперационном периоде продолжалась стандартная консервативная терапия по описанной выше схеме. Спектр выполненных операций представлен в табл. 2.

Всего 47 больным в общей сложности выполнено 46 различных хирургических пособий. Мы не являемся сторонниками обязательного удаления некротически измененных тканей в дистальном отделе стопы. Эта операция показана лишь при адекватном восстановлении кровотока в конечности или положительном эффекте комплексного лечения (вспомогательной операции и терапии вазапростаном), и риск малой ампутации минимален. В остальных случаях достаточно добиться сухого некроза (мумификации) фаланги или всего пальца стопы и купирования болевого синдрома в ноге в покое. Излишняя радикальность лечения может привести к высокой ампутации конечности.

Результаты лечения оценивались следующим образом:

–хорошие – ликвидация болевого синдрома

âноге в покое, заживление трофических язв и некроза на стопе, объективное увеличение кровотока в артериях стопы по данным ультразвуковых методов исследования;

–удовлетворительные – те же признаки улучшения кровотока при сохранении периферического некроза;

–неудовлетворительные – потеря конечности, летальный исход.

Данные по ближайшим результатам лечения представлены в табл. 3 (больные с выполненными первичными ампутациями не рассматривались)

Общая летальность в группе составила 14,9% (7 из 47 пациентов).

Таким образом, положительный исход лече- ния при декомпенсированной ишемии нижних конечностей, связанной с диабетической ангиопатией и атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей, у больных пожилого и старческого возраста имели место в 52,6% случаев. Наилучшие результаты получены при сочетании хирургического вмешательства и применении вазапростана – 85,8% сохраненных конечностей. Сопоставимы по ближайшему исходу монотерапия вазапростаном и комплекс хирургического лечения в сочетании с современной стандартной терапией – 55,6 и 50% положительных результатов соответственно. Наименее благоприятные данные получены только при консервативной терапии – 25% спасенных конечностей.

Неоходимо обратить внимание на тот факт, что терапия диабетической ангиопатии и атеросклероза артерий ног не заканчивается стационарным этапом. Большое значение для улучшения отдаленных результатов имеет преемственность в лечении. Больные должны проходить постоянные курсы амбулаторного лечения сахароснижающими и сосудистыми препаратами, наблюдаться в эндокринологическом центре у хирурга-подиатра и ангиолога (или сосудистого хирурга) по месту жительства с обязательным

ежеквартальным ультразвуковым исследованием артериального кровотока в конечности. При ухудшении показателей кровообращения необходима срочная госпитализация и повторение курса лечения. При благоприятном течении заболевания рекомендуем плановое стационарное лечение 2 раза в год.

Только такой многоплановый подход к лече- нию позволит улучшить ближайшие и отдаленные его результаты в данной, крайне тяжелой группе пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Барабашкина А.В. Комплексная оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом с помощью ультразвуковых методов исследования: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1997. 24.

2.Вараксин В.А. Хирургическое лечение больных с оолитерирующими поражениями артерий дистальных отделов нижних конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. Ярославль; 1994, 19.

3.Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. (Клиника, диагностика, лечение и профилактика). М., 1998.

4.Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. Курган: Издательство Курганского государственного педагогического института, 1996. 92.

5.Зусманович Ф.Н., Дмитриев В.М. Показания и противопоказания к реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении хронической артериальной недостаточ-

ности конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1995; 2: 11.

6.Илизаров Г.А., Зусманович Ф.Н. Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей: А. с. ¹ 1061803. Бюл. откр. изобр. 1983; 47.

7.Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерируюшего атеросклероза нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5 (2): 12-16.

8.Кошкин В.М., Аметов А.С. Диабетическая ангиопатия. Пособие для врачей. М., 1999. 32 с.

9.Новиков Ю.В., Вараксин В.А., Борисов А.В. и др. Эффективность бедренно-дистальных шунтирующих операций в реваскуляризапии нижних конечностей при выраженной ишемии Мат. 8-й Международ. конф. Рос. общества ангиол. и сосуд. хир. Хирургия брахиоцефальных артерий, диабетическая ангиопатия. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 2 (приложение): 195.

10.Проценко Н.В., Петин Т.К., Красавин В.А. Применение компактотомии при остром тромбозе артерий дистальных отделов нижних конечностей. Клин. хир. 1991; 7: 71-72.

11.Староверов И.Н. Хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей: Автореф. дис. ...

канд. мед. наук. Ярославль, 2000. 21с.

12.Фокин А.А., Вербовецкий Л.П., Кулак А.Н. Эффективность метода Г.А. Илизарова при лечении больных с 3 и 4 стадиями хронической ишемии нижних конеч- ностей. Вестн. хир. 1990; 11: 15-20.

13.Червяков Ю.В. Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей: Дис. ...

канд. мед. наук. Ярославль, 1996. 21.

14.Reiber G.E. Diabetes foot care: financial implications and practical guidelines. Diabetes Care. 1992; 15 (suppl. 1): 29-31.

Поступила 04.03.2008

Острый калькулезный холецистит занимает сегодня третье место после острого аппендицита и острого панкреатита в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Традиционное одноэтапное хирурги- ческое лечение острого холецистита сопровождается большим количеством местных и общих осложнений с высокой летальностью, достигающей 20–94,1% [1,3], особенно у больных пожилого и старческого возраста. Поэтому в последнее время активно разрабатываются альтернативные пути лечения острого холецистита, особенно у больных пожилого и старческого возраста. В большинстве клиник таким больным стараются выполнять либо традиционную, либо малоинвазивную малотравматичную холецистэктомию – видеолапароскопическую или операции из мини-доступа, однако все шире находит применение и многоэтапный подход к лече- нию этой категории пациентов [2].

Целью нашего исследования было проанализировать осложнения и летальные исходы после традиционных и малоинвазивных операций, выполненных по срочным показаниям, у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, разработка путей снижения объема операционной травмы и эндогенной послеоперационной интоксикации, показаний и противопоказаний к пункционным методам лечения.

В клинике факультетской хирургии Ярославского медицинского института за 15 лет находи-

лись на лечении 2718 больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. 2229 (82%) были старше 60 лет и имели выраженную сопутствующую патологию. Из них по срочным показаниям при неэффективности консервативной терапии оперированы 472 пациента, которые разделены на четыре группы:

I группа – 102 больных, оперированных традиционным способом, которым была выполнена холецистэктомия через разрез в правом подреберье по Кохеру или Федорову с дренированием подпеченочного пространства и тампонированием ложа желчного пузыря в печени. Все эти операции выполнялись в основном до 1995 г., когда еще не были освоены методы малоинвазивного лечения острого холецистита.

II группа – 94 больных, 52 из них выполнена холецистэктомия видеолапароскопическим способом и 42 – из минидоступа. Эта группа пациентов выделена нами отдельно для анализа послеоперационных осложнений, связанных с вос- палительно-инфильтративными изменениями в области гепатодуоденальной связки и шейки желчного пузыря, сравнения влияния объема операционной травмы на функцию жизненно важных органов и показатели интоксикации в послеоперационном периоде.

III группа – 159 больным (в том числе 27 после одномоментной тонкоигольной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ) наложена транскутанная микрохолецистостомия под

контролем УЗИ. Показания к пункционным методам лечения определяли при отсутствии положительного эффекта от интенсивной консервативной терапии, в отличие от показаний к холецистэктомии, не через 24–72 ч, а значительно раньше – в течение 10–18 ч от момента поступления больного в стационар. Микрохолецистостомию выполняли стилет-катетером с внутренним диаметром 3 мм.

IV группа – 144 пациента, которым проводилась одномоментная тонкоигольная пункция желчного пузыря под контролем УЗИ. Пункцию желчного пузыря проводили иглой диаметром 1–1,5 мм и только больным с обтурационным холециститом. Место для пункции выбирали в той точке, где желчный пузырь наиболее хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании. Проводить иглу через паренхиму пече- ни совсем не обязательно. По нашему мнению, это только повышает риск кровотечения из слу- чайно травмированного сосуда в печени. Подтекания желчи через пункционное отверстие при полностью опорожненном желчном пузыре не наблюдали, так как маленькое пункционное отверстие быстро закрывается после манипуляции.

В I группе технические трудности возникли у 78 (76,4%) из 102 больных. У 2 (1,96%) из них отмечено повреждение общего желчного протока, которое удалось устранить во время первич- ной операции, у одного повреждение холедоха и воротной вены. От осложнений и декомпенсации сопутствующей патологии в послеоперационном периоде умерли 13 (12,7%) пациентов.

Причиной смерти наиболее часто были сер- дечно-сосудистая и дыхательная недостаточ- ность с отеком легких. По нашему мнению, острая хирургическая патология и операционная травма у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска приводит к декомпенсации исходно нарушенных функций жизненно важных органов, коррекция которых весьма сложна. При анализе состава и объема инфузионной терапии у умерших больных установлено, что преобладающими корригирующими растворами были кристаллоиды, которые в сосудистом русле долго не задерживаются. Поэтому, на наш взгляд, появление признаков перегрузки малого круга кровообращения с развитием сердечной слабости и отека легких частично

было связано с дезинтоксикационной терапией за счет форсированного диуреза, который осуществлялся в основном кристаллоидными препаратами на фоне выраженного нарушения проницаемости сосудистой стенки при интоксикации и сниженном количестве общего белка крови, что нередко приводило к летальному исходу.

При изучении влияния объема операционной травмы на функции жизненно важных органов

èнекоторые показатели интоксикации после выполнения традиционной холецистэктомии примерно до 5 сут, а при развитии осложнений

èв более длительный период имелась выраженная депрессия сердечно-сосудистой (уменьшение минутного и ударного сердечных объемов), дыхательной и пищеварительной систем (увели- чение частоты дыхания, парез кишечника), что сопровождалось увеличением показателей интоксикации – лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, билирубина и др. Причем усиление эндотоксикоза после операции происходило не только вследствие рассечения тканей передней брюшной стенки для доступа в брюшную полость, но и в большей степени вследствие разделения инфильтрированных тканей, окружающих желчный пузырь, отделения желчного пузыря от печени, выделения шейки желчного пузыря по причине разрушения естественно созданных организмом местных защитных барьеров, которые до этого мешали распространению токсинов, бактерий в области воспаления. При выполнении малоинвазивных операций эти изменения менее выражены вследствие меньшего кожного разреза и более аккуратного манипулирования и меньшего травмирования инфильтрированных тканей при удалении желчного пузыря.

Во II группе, состоящей из 94 оперированных малоинвазивными способами больных, летальных исходов не было. Мы считаем, что это связано с отбором пациентов для оперативного вмешательства. Об опасности этих операций косвенно можно судить по количеству технических трудностей и интраоперационных осложнений, которые при выполнении холецистэктомии малоинвазивными способами встретились у 69 (73,4%) из 94 больных и были связаны с кровоточивостью тканей, выраженным плотным инфильтратом в области гепатодуоденальной

связки, рубцово-спаечным процессом в области желчного пузыря и желчных протоков. Жизнеопасные осложнения при холецистэктомии видеолапароскопическим способом во время и после операции диагностированы у 4 (7,7%) больных:

1.Краевое клипирование холедоха, которое диагностировано на 3-и сутки после операции. Выполнена лапаротомия с наложением наружного желчного свища с последующей реконструктивной операцией.

2.Микроперфорация двенадцатиперстной кишки. Выполнена лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия, дренирование брюшной полости. Выздоровление.

3.Прорезывание клипом пузырного протока

ñподтеканием желчи в брюшную полость.

4.Массивное кровотечение из пузырной артерии после прорезывания клипом. Кровотечение остановлено во время операции дополнительным клипированием пузырной артерии. 3 (5,8%) из них потребовали релапаротомии через сутки с момента выполнения первичной операции.

Аналогичные осложнения при холецистэктомии из мини-доступа выявлены у 2 (4,8%):

1.Краевое повреждение общего желчного протока. Ранение ушито атравматическим швом.

2.Массивное кровотечение из пузырной артерии после прорезывания ее лигатурой.

Все осложнения, возникшие во время холецистэктомии из мини-доступа, были устранены во время первичной операции. У 1 (2,4%) больной для устранения осложнения пришлось перейти на лапаротомный доступ, релапаротомий не было. Все больные после холецистэктомии видеолапароскопическим способом и из минидоступа живы. Необходимо отметить, что выполнение операции из мини-доступа имеет преимущества перед видеолапароскопической: работа хирурга при прямом визуальном изображении, возможность пальцевой ревизии желчного пузыря, а во многих случаях и гепатодуоденальной связки, выполнение операции может идти не только от шейки, но и от дна. Все вышеперечисленное существенно облегчает операцию и значительно снижает риск тяжелых жизнеопасных осложнений, но все же возможность их возникновения и при операции из мини-доступа остается высокой и напрямую зависит от опыта хирурга в выполнении такого вида операций.

Поэтому нам представляется актуальной разработка способов подготовки больных к радикальной операции в более благоприятных условиях. На наш взгляд, этим требованиям отвечает использование этапного оперативного лечения. Целью первого этапа является купирование воспалительного процесса в желчном пузыре применением малоинвазивных вмешательств в комбинации с наиболее физиологичными методами детоксикации и коррекцией нарушений гомеостаза. Целью второго – выполнение операций в условиях наименьшего операционного риска для больного.

Поэтому нами проведен анализ результатов лечения и осложнений при многоэтапном лече- нии острого холецистита.

Из 159 больных III группы (в том числе 27 после одномоментной тонкоигольной пункции) после транскутанной микрохолецистостомии явления воспаления удалось купировать у 147 (92,5%). У 3 (1,9%) пациентов в послеоперационном периоде развился желчный перитонит, у 1 (0,6%) больного купировать воспаление не удалось. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия. У 1 (0,6%) пациента – кровотечение в желчный пузырь, которое удалось остановить консервативными мероприятиями. Всего осложнения отмечены у 5 (3,1%). Общее число летальных исходов 8 (5,0%). При сравнении показателей токсикоза установлено, что в отли- чие от больших по объему, операции по наружному дренированию желчного пузыря при остром холецистите позволяют предотвратить усиление токсикоза и негативное влияние операционной травмы на функции жизненно важных органов.

Однако, несмотря на значительное снижение количества осложнений и летальных исходов по сравнению с традиционной холецистэктомией, их вероятность после наложения транскутанной микрохолецистостомии под контролем УЗИ все же существует.

Из 144 больных после одномоментной тонкоигольной пункции явления воспаления удалось купировать у 109 (75,7%), причем у 14 пункция выполнялась дважды и у 3 – трижды. После манипуляции отмечено 1 (0,7%) осложнение – кровотечение в желчный пузырь. Выполнена холецистэктомия. Выздоровление. Полученные интраоперационные данные указывают, что

больную в срочном порядке можно было не оперировать. Кровь в желчном пузыре скопилась вследствие диффузной кровоточивости слизистой оболочки желчного пузыря, которая к моменту операции полностью прекратилась. Достаточно было выполнить либо повторную пункцию желчного пузыря или наложить микрохолецистостому. Еще 3 (2,1%) больным при отсутствии эффекта от одномоментной тонкоигольной пункции выполнена холецистэктомия из мини-до- ступа. Показания к радикальным операциям в большинстве своем ставили на этапе освоения методики. Этим больным также можно было выполнить повторные пункции или наложить микрохолецистостому под контролем УЗИ. 31 (21,5%) больному при отсутствии эффекта от пункции следующим этапом накладывали транскутанную микрохолецистостомию. Осложнений и летальных исходов не отмечено.

Таким образом, наименьшее количество осложнений и летальных исходов при лечении острого холецистита у больных пожилого и стар- ческого возраста имелось в группе больных, где для купирования воспалительного процесса в желчном пузыре применялась одномоментная тонкоигольная пункция под контролем УЗИ. К сожалению, с помощью однократной пункции воспаление в желчном пузыре удалось купировать лишь у 73%, что является поводом для разработки способов повышения эффективности операции другими методами.

После микрохолецистостомии и одномоментной тонкоигольной пункции удалось выполнить холецистэктомию у 88 пациентов, осложнений и летальных исходов не было. Остальные больные либо отказались от операции, либо выполнить ее не представлялось возможным вследствие высокого риска, обусловленного тяжелой сопутствующей патологией или другими причинами.

Таким образом, полученные нами данные позволяют утверждать, что при увеличении объ-

ема операционной травмы значительно повышается нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, желудочно-кишечный тракт. Это обычно сопровождается усилением интоксикации и ухудшением их деятельности в первые 5 суток послеоперационного периода, что в критических случаях приводит к декомпенсации жизненноважных органов и различного рода осложнениям. Поэтому этапный подход с включе- нием малоинвазивной декомпрессии желчного пузыря в комплекс лечения больных острым холециститом с высоким операционным риском позволяет подготовить больных ко второму этапу операции, в оптимальных условиях выполнять малоинвазивные оперативные вмешательства у большинства из них и снизить послеоперационную летальность.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В. и соавт. Принципы лечения больных острым холециститом с максимально высоким операционно-наркоз- ным риском. В сб. Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, соче- танная травма). Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах. Москва – Пятигорск; 2005.

2.Ермолов А.С., Гуляев А.А., Иванов П.А. и соавт. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с высоким операционным риском. В сб. Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма). Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах. Москва – Пятигорск; 2005.

3.Озеров В.Ф., Нагрей В.А., Харабеков К.А. Анализ летальности при остром холецистите. Анналы хирургической гепатологии 2002; 7 (1).

Поступила 04.03.2008