6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2007 №12

нильную пурпуру, кератоакантому, базалиому, пролежни.

Заболеваемость в этой возрастной группе может быть достаточно высокой. Так, хронический актинический дерматит наблюдается у 80% пожилых мужчин, а 70% всех пролежней приходится на возраст старше 70 лет.

Среди обычных инфекционных дерматозов онихомикоз поражает половину 60-летних, а опоясывающий герпес у 75-летних и старше встречается с частотой 1500 случаев на 100 000 этой возрастной группы [2]. Наконец, если пожилой человек заболевает чесоткой, а это происходит часто, то она, как правило, протекает атипично, что затрудняет своевременную диагностику и способствует ее распространению среди контактирующих лиц.

Что касается других дерматозов, то трофи- ческие язвы, буллезный пемфигоид, предрак, псориаз II фенотипа являются прерогативой пожилых людей [6,7,10].

Какое бы ни было конкретное кожное заболевание у конкретного пожилого человека, его симптоматика неизбежно наслаивается, изменяется и усугубляется уже имеющимися возрастными структурно-физиологическими изменениями, в первую очередь в виде сухой, ксеротичной кожи. Вообще ксероз – это еще и нарушенное салоотделение, нарушенное потоотделение, неадекватный вазомоторный ответ, дефицит аминокислот в роговом слое, нарушения липидов кожи, дегидратация, ощущение дискомфорта, часто сопровождающегося зудом. Все это, помимо специфи- ческого лечения самого дерматоза, требует дополнительного наружного воздействия в виде ежедневного ухода за сухой, ксеротичной кожей с использованием смягчающих, увлажняющих и антисептических средств, что особо актуально для таких уязвимых с точки зрения подверженности раздражению мест, как кожа кистей, лица, губ.

С целью смягчения и увлажения кожи с проявлениями ксероза дерматологи давно используют самые разнообразные кремы и мази как самые обычные, типа детского крема или крема после бритья с витамином F, так и специально разработанные лекарственные и косметические препараты. Среди таких смягчающих и антисептических средств особую популярность уже завоевали крем и гель «Cu–Zn», которые, как показала практика, оказываются весьма полезными и эффективными в комплексном подходе к лечению и уходу за сухой кожей, в том числе при старческом ксерозе.

Гамма средств для дерматологического ухода «Cu–Zn» выпускается французскими дерматологическими лабораториями Урьяж и предназначена для гигиенического и асептического ухода за сухой, атопичной кожей. Она включает в себя очищающий жидкий гель Cu–Zn (не содержащий мыла и ароматизаторов) и крем Cu–Zn. Оба этих средства, применяемые одновременно или последовательно, оказывают активное антисептическое действие, ограничивая размножение бактериальной микрофлоры и поддерживая солевой и кислотно-основный баланс на поверхности кожи, одновременно активно смягчая

èувлажняя ее.

Âсостав геля Cu–Zn входят пирролидон карбоксилат меди (0,5%) и цинка (0,25%), благодаря которым достигается асептический эффект средства. Увлажняющие и релипидирующие агенты в составе мягкой моющей основы, не содержащей мыла, позволяют смягчать и успокаивать раздраженную кожу. 30% геля составляет термальная вода Урьяж, обладающая смягчающими свойствами. Специальными исследованиями показано, что гель не разрушает гидролипидную пленку на поверхности кожи и оказывает антисептическое воздействие на St. aureus и Malassezia furfur. Это позволяет использовать гель Cu–Zn так же часто, как обычные средства гигиены и контролировать микрофлору кожной поверхности, что особенно важно для сухой, раздраженной кожи.

Наряду с основными действующими компонентами, содержащимися в обоих средствах гаммы «Cu–Zn», крем Cu–Zn на 1,5% обогащен оксидом цинка, что усиливает его антисептические качества. Крем, воздействующий на кожу более длительное время, чем гель, эффективно снижает сцепление золотистого стафилококка с корнеоцитами, препятствуя развитию вторич- ной инфекции.

Показаниями для применения геля и крема Cu–Zn помимо ксероза кожи служат такие заболевания, как атопический дерматит, контактный дерматит с риском вторичного инфицирования, хейлит, ягодичная эритема.

В последние годы дерматологические лаборатории Урьяж предлагают новые разработки средств по уходу за сухой поврежденной кожей на основе термальной воды Урьяж. Вообще сама по себе термальная вода Урьяж, содержащая более десятка солей и микроэлементов и изотоничная по их концентрации, обладает целым набором полезных свойств – увлажняющим,

противовоспалительным, заживляющим, противоокислительным, фильмогенным, смягчающим. Она может использоваться самостоятельно в качестве прекрасного увлажняющего средства и входит в состав большинства средств лабораторий Урьяж.

Примером таких препаратов служит гамма «Прурисед», представленная кремом и гелем, содержащим каламин, гликогель, глюконат кальция, масло малиновых зерен. Показанием для их применения служат ксероз, в том числе сопровождающийся зудом, атопичная кожа, при этом гель можно применять на волосистых участках и слизистых оболочках. Эта гамма средств легко впитывается, не делает кожу жирной и обладает высокой переносимостью.

Кроме того, для сухой кожи предложены гидролипидик – как форма «масло в воде» и эмольянт – «вода в масле». Эти средства на основе термальной воды Урьяж содержат глицерин и масло зерен малины. Они предназначены в первую очередь для ежедневного ухода за сухой и чувствительной старческой кожей, безопасны и хорошо переносятся.

При сильно выраженном ксерозе, когда кожа особо подвергается повреждению, показаны колдкрем, содержащий пчелиный воск, глицерин, вазелин, и крем для рук, в состав которого входит масло карите и глицерин. Эти средства при ежедневном уходе за ксеротичной кожей оказывают заметное защитное действие, создавая нежирную защитную пленку, устойчивую к воде и без «липкого» эффекта. В этом же ряду защитных средств находится стик для губ, содержащий масло карите и неомыляемые фракции авокадо. Применение его на сухие, потрескавшиеся губы вызывает дополнительный питательный эффект.

Наконец, специальное защитное средство для поврежденной кожи барьедерм содержит запатентованный активный компонент Урьяж – «Poly 2P» (полимеры пирролидона с изолирующими свойствами и полимеры фосфорилхолина с восстанавливающими свойствами). В силу этого применение барьедерма в виде мази обеспечивает двойное действие: высокий изолирующий, но не окклюзирующий эффект и глубокое восстанавливающее действие.

Еще одной проблемой ксероза кожи, вклю- чая старческий, является легкость возникновения и трудность заживления микротравм, трещин, потертостей, экскориаций. В решении этой проблемы может помочь «Цикактив» от Урьяж – гидроколлоидная эмульсия без жиров, имеющая

в своем составе альгинат натрия, экстракт окопника, D-пантенол, гидроксипролисилан, глюконат цинка и термальную воду Урьяж. Нанесенный на поврежденные участки кожи несколько раз в день или под окклюзионную повязку, «Цикактив» обеспечивает оптимизацию заживления и восстановления поврежденных кожных тканей и оптимальный уровень их гидратации.

Для ухода за очень сухой кожей тела может быть использовано молочко-крем «Сюплеанс», которое за счет содержащихся в нем экстракта эдельвейса, глицерина и масла карите быстро впитывается, давая надежный защитный эффект. Кроме того, специальный «Сюплеанс» для лица, включающий в себя фосфолипиды, витамины и биосахариды, и будучи многофункциональным средством, может быть рекомендован в качестве компонента в комплексных мероприятиях против старения кожи.

Таким образом, широкая гамма средств по ежедневному уходу за кожей на основе термальной воды Урьяж, умело применяемая по конкретным показаниям при разных проявлениях ксероза кожи, в том числе и в пожилом возрасте, значительно расширяет терапевтический выбор врача дерматолога и геронтолога и относится к средствам, повышающим в целом качество жизни пожилых людей.

ЛИТЕРАТУРА

1.Gilchrest B.A. A review of skin ageing and its medical therapy. Brit. J. Dermatol. 1996; 135: 867.

2.Helgason S. et al. Prevalence of postherpetic neuralgia after a first episode of herpes zoster: prospective study with long term follow up. Brit. Med. J. 2000; 321: 794.

3.Joffe I. Cigarette smoking and facial wrinkling. Ann Intern. Med. 115: 659, 1991.

4.Kang S. et al. Photoaging: Pathogenesis, prevention, and treatment, in Geriatric. Dermatology, edited by B.A. Gilchrest. Philadelphia, WB Saunders, 2001, p. 643.

5.Masoro E.J. Aging: Current concepts, in Aging, edited by E.J. Masoro. Oxford, England, Oxford University Press, 1995. 3.

6.Paquette D., Falanga V. Leg ulcers, in Geriatric Dermatology, Part II, edited by B.A. Gilchrest. Philadelphia, W.B. Saunders, 2002. 77.

7.Sachs D.L. et al. Skin cancer in the elderly, in Geriatric Dermatology, edited by B.A. Gilchrest. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001. 715.

8.Smith J.B., Fenske N.A. Cutaneous manifestations and consequences of smoking. J. Amer. Acad. Dermatol. 1996; 34: 717.

9.Tobin D.J., Paus R. Graying: gerontobiology of the hair follicle pigmentary unit. Exp. Gerontol. 36: 29, 2001.

10.Yaar M., Gilchrest B.A. Bullous pemphigoid: Disease of the aging immune system, in Clinics in Dermatology, vol 5, edited by A.R. Ahmed. Philadelphia, Lippincott; 1987. 135.

11.Yaar M., Gilchrest B.A. Skin aging: Postulated mechanisms and consequent changes in structure and function. Clin. Geriatr. Med. 2001; 17: 617.

Поступила 12.11.2007

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) у пожилых больных обусловлена не только фактом существования особых вариантов болезни, но и множественной сопутствующей патологией, свойственной этому возрасту [2,3]. К числу коморбидных состояний относятся заболевания печени. Важность подобного рассмотрения состоит, с одной стороны, в известном участии органа в трансформации ряда пролекарств в активные метаболиты, а с другой, обусловлена тем, что продолжительный прием антигипертензивных средств потенцирует нарушение функции исходно спровоцированных гепатоцитов [4,5]. Естественной моделью, позволяющей конкретизировать указанное положение, является группа пациентов с АГ, страдающих шизофренией (и вынужденных в этой связи длительно получать психотропные средства с гепатотропной активностью), в соматическом ста-

тусе которых, кроме того, имеется поражение печени вирусной или алкогольной этиологии.

Цель работы заключалась в изучении эффективности и безопасности продолжительного лечения АГ у пожилых больных с сопутствующим поражением печени в психиатрическом стационаре.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 35 больных АГ со 2-й (29 человек) и 3-й (6 человек) степенью гипертензии, страдающих шизофренией: 14 мужчин (в возрасте от 60 до 72 лет, средний возраст – 65,2 ± 4,8 года) и 21 женщина (в возрасте от 60 до 75 лет, средний возраст – 66,3 ± 5,7 года). Формирование группы и выполнение работы проведено с соблюдением требований Комитета по этике на основании принципа, что исследование у лиц с нарушением психики и органов чувств, влекущее за собой более чем минимальный риск, может быть

приемлемо только в том случае, если целью исследования является терапия конкретных субъектов и возможный риск соизмерим с ожидаемой пользой. Этический дуализм риск-польза в нашем случае решался в пользу последнего, согласно требованиям обязательности терапии соматической патологии (уровень доказательности IA). Диагностика, стратификация тяжести и риска АГ проведены в соответствии с клиническими рекомендациями Доклада Экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов (2000, 2004). В вынесении суждений о степени гипертензии учитывалось отсутствие у больного кульминационной фазы позитивной психопатологической симптоматики (депрессивной, галлюцинаторно-бредовой и др.), предполагающей наличие значительного вегетососудистого компонента с вторичным кратковременным подъемом АД. У лиц, получающих вазоактивные нейролептики, ранг тяжести гипертонии определялся на основании средних значений систолического и диастолического АД (САД, ДАД) по методу Короткова с регистрацией АД каждые 2 ч от времени утреннего подъема пациента до его вечернего отхода ко сну.

В программу обследования входило ультразвуковое исследование печени, определение активности аланин- и аспартатаминотрансферазы (АЛТ, АСТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), изоформы 5 лактатдегидрогеназы (ЛДГ5), содержания общего билирубина сыворотки крови и его фракций, холестерина, электролитного баланса, креатинина, тимоловероналовая проба. Всем больным проводили вирусологическое исследование сыворотки крови с определением маркеров гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg) и С (анти-HCV, анти-HCV cor IgM). Выполняли ультразвуковое исследования сердца (эхограф SSH-40A, «Toshiba», Япония) в М-мо- дальном и двухмерном режиме в стандартных позициях с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [7].

Продолжительность наблюдения за больными, получающими антигипертензивную терапию, составляла 12 недель с контрольной регистрацией биохимических показателей в первой половине каждые 2 недели (II, III, IV контрольные точки), затем каждые 3 недели (V и VI точки). Эхокардиографи- ческую регистрацию выполняли в начале (I точка) и в конце (VI точка) исследования. Для сравнения динамики функциональных показателей печени исследована группа психически больных с аналогич- ной тактикой психотропной терапии, уравновешенная по демографическим показателям, с похожей печеночной патологией, но без АГ (21 человек).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью прикладных программ STATISTICA 5,0 («StatSoft, Inc.», США) и Биостатистика с использованием параметрических (метод Стьюдента)

2

и непараметрических критериев (критерий χ ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При выборе схемы лечения АГ у пожилых больных психиатрической группы главным условием было исключение модулирующих эффектов совместной психотропной и антигипертензивной терапии. Особенно это касается таких психофармакологических групп, как вазоактивные нейролептики, трициклические антидепрессанты и транквилизаторы. Их свойства состоят в потенцировании гипотензивного действия α- и β-адреноблокаторов, антагонистов кальция (особенно класса дигидропиридинов короткого действия) и петлевых диуретиков с опасностью коллапса или аритмии [1]. Не менее важно и обратное свойство: психотропные препараты (фенотиазиновые нейролептики и трициклические антидепрессанты) способны ослаблять гипотензивный ответ центральных α2-адреномиме- тиков [4]. В этом смысле механизм действия ингибиторов АПФ и современных диуретиков не имеет такой тесной связи с эффектами психотропных ксенобиотиков, их гепатотоксические свойства проявляются редко или полностью отсутствуют [2,3,5], что делает их привлекательными средствами терапии АГ, особенно у пожилых больных.

В табл. 1 суммированы основные заболевания печени среди психически больных: страдающих АГ и нормотоников.

Больные АГ распределялись в две группы, уравновешенные между собой по основным демографическим и нозологическим (патологии печени и тяжести АГ) признакам. В 1-й группе (18 человек) использовано сочетание индапамида (Hemofarm, Югославия, начальная доза 2,5 мг/сут утром) и эналаприла малеата (энам, Dr Reddy’s Laboratories, Индия, начальная доза 10 мг/сут при 2-й и 20 мг/сут при 3-й степени АГ в симметричном дневном двукратном использовании), во 2-й (17 человек) – индапамида (в аналогичной дозе утром) и спираприла (квад-

Таблица 1

Патология печени у нормотоников и больных АГ

Примечание. ХВГ – хронический вирусный гепатит, С/СГ –

2

стеатоз/стеатогепатит, достоверность p по критерию χ .

роприл, Pliva, Хорватия, начальная доза 6 мг/сут при 2-й и 9 мг/сут при 3-й степени АГ в симметричном дневном двукратном использовании). Выбор эналаприла и спираприла связан с тем, что оба препарата, являясь пролекарствами, активируются в том числе в печени, но первый имеет почечный путь элиминации, второй – преимущественно печеночный. При недостаточ- ной эффективности к 10-му дню наблюдения первоначально выбранного режима гипотензивной терапии коррекцию дозы обоих препаратов проводили индивидуально, а данный случай включали в характеристику группы, к которой он принадлежал. Оказалось, что в 1-й и 2-й группе число таких случаев было примерно одинаковым (7 и 10 соответственно, p > 0,05).

Динамика АД и биохимических показателей (от исходных значений) во II–VI контрольных точках представлена в табл. 2. Как следует из таблицы, уже ко 2-й неделе регулярного приема гипотензивных препаратов происходит существенная редукция САД и ДАД (p < 0,001) с последующей, хотя и незначительной, положительной динамикой к окончанию мониторинга. Так, изменение средних значений САД и ДАД в 1-й группе в I и VI точках составила соответственно 23,5 мм рт. ст. и 6,1 мм рт. ст., а во 2-й группе – 27,3 мм рт. ст. и 5,6 мм рт. ст. При

этом разницы между выборками в снижении АД зафиксировано не было, что свидетельствует о примерно одинаковой эффективности как первой, так и второй схемы лечения АГ. В то же время полной нормализации давления у больных за 12-недельный срок наблюдения, вне зависимости от варианта комбинации гипотензивных препаратов, достичь не удалось.

Функциональные показатели печени, наоборот, практически не изменились, а их динамика как между последующими точками контроля, так и между первым и заключительным этапом наблюдения, была непредсказуемой и недостоверной (p > 0,05). Речь идет не только о цитолитических маркерах (представленных в таблице), но и уровне билирубина, значениях тимоловой пробы. На основании этого можно говорить об отсутствии значимого гепатотокси- ческого действия совместного приема индапамида с эналаприлом или спираприлом (в их среднесуточных терапевтических дозах) вне зависимости от элиминации препарата печенью или его метаболитов почками.

В соответствии с правилами длительного применения ингибиторов АПФ и диуретиков параллельно с оценкой функции печени проводился контроль электролитного баланса и креа-

Таблица 2

тинина. Существенных сдвигов указанных параметров также не зафиксировано (p > 0,05).

Изменение внутренней картины болезни у психически больных затрудняет анализ других известных побочных эффектов ингибиторов АПФ и мочегонных средств. Однако скольконибудь значимых клинических признаков непродуктивного кашля, ангионевротического отека, аллергических или диспептических реакций на прием препаратов не отмечено.

Таблица 3

Динамика структурно-функциональных показателей левого желудочка у пожилых

с заболеваниями печени за 12 недель терапии АГ

Примечание. Числитель – показатели до лечения, знаменатель – после лечения,* – различия достоверны (p < 0,05) в сравнении с исходными данными, н.д. – различия не достоверны. ТМЖПÄ

èÒÌÆÏÑ – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

èв систолу, ТЗСЛЖÄи ТЗСЛЖÑ– толщина задней стенки ле-

вого желудочка в диастолу и в систолу, КДР, КСР – конечный диастолический и систолический размер левого желудочка, ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, ИММ – индекс ММЛЖ, Ve – максимальная скорость потока Е раннего диастолического наполнения левого желудочка, Va – максимальная скорость потока А предсердного диастолического наполнения левого желудочка, Ve/Va – отношение скорости пиков Е и А.

Структурно-функциональная характеристика левого желудочка в двух группах приведена в табл. 3.

Согласно полученным данным, 12-недельно- го срока лечения АГ, несмотря на значительное снижение АД, было недостаточно, чтобы существенно повлиять на ремоделирование левого желудочка и добиться обратного развития гипертрофии миокарда. Об этом свидетельствует отсутствие значимых изменений величины продольных размеров левого желудочка, толщины его задней стенки и межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка, индекса массы миокарда на начальном и заключи- тельном этапе мониторинга. Имела место лишь наметившаяся тенденция снижения этих параметров (p > 0,05) при обеих схемах лечения. В то же время динамика функциональных показателей диастолы левого желудочка указывает на снижение ригидности миокарда и достоверное восстановление трансмитрального диастолического потока. Так, значения Ve, Va, Ve/Va

èDTe â 1-й группе менялись соответственно на 7,5, 7,4, 13,9 и 4,6%, а во 2-й – на 7,1, 5, 10,4

è4,8% (p < 0,05). При этом межгрупповые различия указанных характеристик по-прежнему отсутствовали, указывая на примерно одинаковую эффективность обеих комбинаций гипотензивных средств.

Таким образом, у больных хроническим вирусным гепатитом, алкогольным стеатозом/стеатогепатитом сочетанный 12-недельный прием индапамида с одним из ингибиторов АПФ (спираприлом или эналаприлом) при АГ 2-3-й степени, вынужденных длительно получать, кроме того, гепатотропные психокорректоры, является эффективным и безопасным режимом терапии соматического заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1.Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина; 1988. 270.

2.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.: Медицина; 1997. 247.

3.Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь): причины, механизмы, клиника, лечение. СПб: Сотис; 2000. 235.

4.Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М.: Медицина; 1988. 255.

5.Chalmers J., Castaigne A., Morgan A.T. et al. J. Hypertension. 2000; 18: 327-337.

6.Devereux R.B., Palmieri V., Liu J.E. et al. J. Hypertension. 2002; 20: 1445-1450.

7.Liu J.E. J. Amer. Coll. Cardiol. 1997; 29: 862-879.

Поступила 20.04.2007

Статус позднего возраста, несмотря на то, что старость – всего лишь один из равноценных этапов жизненного пути, является характеристикой социальной группы, воздействует на каждого ее члена. Изменение статуса в этот жизненный период особенно болезненно для человека. Девальвация статуса отражается и на самооценке, поэтому для пожилого человека особенно важна оценка экспертов. Одним из активных конструкторов мифологем позднего возраста становятся медицинские науки, формирующие образ пожилого человека как больного, нуждающегося в постоянном внимании профессионалов – «экспертов» старости. С позиции социальных наук существует особый взгляд на профессиональную экспертизу старости, старения. Объектом внимания критического направления социальных наук все чаще становится именно медицинская модель старения.

Медицинская модель старения является главным источником определения статуса пожилых людей, особенно женщин, и в теории, и на практике. Термин «медицинская модель» используется при этом в широком смысле – как элемент социального конструирования старения. Властные отношения в контексте медицинской модели представляют собой сложный набор взаимоотношений между производством знания, конструированием идентичности и материальными социальными условиями. В более

узком смысле он фокусируется главным образом на болезни и лечении пожилого человека, вследствие чего пожилые люди объективируются медицинским взглядом и преобразуются в гериатрические объекты.

Медицинская модель включает в себя элементы публичного и приватного. В наиболее общей репрезентации медицинская модель интегрирует следующие оценочные модусы:

персональный характер медицинской модели возлагает индивидуальную ответственность на пожилого человека и инициируется, когда пожилой человек пассивно принимает роль больного и обращается за консультацией к медицинскому работнику;

медицинская модель сфокусирована в большей степени на болезни пациента и врачебном вмешательстве, чем на профилактике, просвещении, социальном конструировании изменений;

медицинская модель позиционирует сферу здравоохранения как монопольную профессиональную область, решающую разнородные проблемы здоровья в позднем возрасте;

статус медицинской профессии в медицинской модели противопоставлен экспертизе социальных работников, психологов, социальных геронтологов;

с точки зрения критического направления социальных наук результатом внедрения меди-

цинской модели в процесс социального конструирования старения становится то, что пожилой человек идентифицируется как больной, требующий экспертного медицинского контроля и вмешательства;

она отрицает политическое значение служб, которые не учитывают основных потребностей населения в том, что имеет отношение к

здоровью.

На практике существует множество способов ее политического применения [2]. Самый существенный способ – легитимация раннего выхода на пенсию и сведения всех жизненных планов и интересов к домашней неоплачиваемой работе, что дает правительству возможность получать прибыль за счет ущемления прав и ка- чества жизни пожилых людей [3].

Медицинское монопольное господство – клю- чевая особенность и центральный аналитический момент в объяснении социальной структуры

èорганизации здравоохранения. Вследствие того, что врачи медикализировали ежедневное состояние человека, медицина названа «профессией выведения из строя» [2]. На это медицинское господство повлияли и система здравоохранения, и профессия врача, и статус экспертного медицинского знания, и, по сути, его монополизация. Подобно другим профессиям и академическим областям, медицина внесла существенный вклад в управление индивидуумами, который заключается в маркировании и предписывании соответствующих способов прожи- вания-лечения маргинализованным социальным категориям граждан, выступая одним из механизмов социального давления [4]. Таким образом, пожилые люди становятся объектом медицинского господства, попадают в сферу монопольного влияния экспертного знания. Подобный подход расценивает людей в качестве пассивных продуктов социальных структур. Структура и деятельность медицинских учреждений формируют субъективный опыт и объективные условия пожилых людей.

Совет, данный медиками-«экспертами», воспринимается как нечто, проистекающее из определенного «знания». На практике в медицинской профессии большую роль играет высокая репутация науки, с ее предположениями и утверждениями, что медицинское «знание» научно

èлегитимно. В действительности, это знание легитимизировано высоким статусом медицинской

профессии, долгим специализированным обуче- нием, наличием полномочий системы здравоохранения и социальным происхождением медицинского работника.

Как правило, представители медицинских и юридических профессий – это выходцы из высших и средних слоев общества [2], и социальная позиция часто ассоциируется с интересами и представлениями этих доминантных групп. Статус доминантных групп, которые продуцируют «знание», существенно влияет на характер этих знаний, так что знание, продуцируемое людьми, отражает их (идеальные) характеристики и интересы [2]. В западных странах юриспруденция и медицина имеют очень высокий профессиональный статус. Образование в образовательных учреждениях медицинского профиля усиливает их социальную позицию профессионализацией, установленной учебным планом, учебной и научной специализированной литературой, преподавателями или коллегами.

Подобно науке, от профессиональной работы обычно требуется быть объективной, свободной от оценок и иметь суждения, независимые и беспристрастные. Профессионализация является гарантией того, что эксперты имеют навыки, «экспертное знание» и уровень образования, которые позволят им, в отличие от обычных граждан, претендовать на полномочия для решения социальных проблем. С позиций функционального подхода, осуществление социальных преобразований медиками-профессионалами минимизирует социальный конфликт и дезинтеграцию [5]. Профессионализация медицины в рамках функционального подхода является прогрессивной силой, позволяющей профессионалам облегчить проблемы пожилого человека, связанные с потребностями поддержки здоровья, способствуя тем самым реинтеграции его в повседневную жизнь.

Критическое направление социальной науки осмысливает профессионализацию как процесс создания и контроля рынка определенных услуг, предоставляемых данной профессией, а в конечном итоге – стремление к достижению социального статуса и восходящей мобильности самих профессионалов. Пожилые люди, осознавая невозможность влияния на ситуацию, ее самостоятельного изменения, часто вынуждены оставлять свою проблему со здоровьем «экспер-

там», игнорируя возможность рефлексии, оценивания и проверки.

Такое «знание» рекламируется как истинное, но, фактически, оно может быть принято и лоббировано в интересах монопольной власти. В целях этой политики в перспективе возможны образовательные кампании, которые якобы защищают здоровье, а на деле – без адекватного фактического обоснования – реализуют социальную практику, контролирующую и подвергающую риску определенные группы, и, в частности, пожилых людей.

Медицинские работники расцениваются как институциализированные эксперты по всем вопросам, связанным со здоровьем, и практически любым аспектам нашей жизни [6]. В то же время существует ряд проблемных зон, приписываемых диапазону медицинского регулирования, которые являются в основном социальными проблемами, которые могут иметь социальное, политическое, психологическое и экономическое решения, например, старение, злоупотребление наркотиками, психические болезни. Из ситуации приписывания, но несоответствия проблемной зоны профессиональной области возникает диссонанс, противодействие между профессио- налами-медиками и представителями профессий, которые призваны решать социальные проблемы. Однако представители медицинской профессии редко отказываются от монопольности своих знаний, вне зависимости от того, насколько дистанцировано это знание от их специализации, фокуса обучения и практики.

В определенных обстоятельствах врачи имеют контроль над жизнью и смертью их пациентов. Это, очевидно, дает им полномочия и право высказать свое мнение по вопросам, например, легализации эвтаназии, хотя такие вопросы включают в себя право человека принимать самостоятельное ответственное решение: выбирать или отказываться, давать или не давать согласие. Особое внимание здесь уделяется медицинской профессии по той причине, что ее волей могут быть нарушены права человека, и в этом аспекте затрагиваются вопросы медицинской этики.

Глубоко взаимовлияние медицинской модели и отношений власти-соподчинения. Это сужает необходимый ракурс рассмотрения – от обеспе- чения здорового старения для всех до концентрации на медицинских проблемах пожилых лю-

дей. Это – отступление, которое существенно воздействует на социальную политику в отношении позднего возраста и повседневную жизнь пожилых. И некоторые пожилые люди, и политики убеждены, что старение – патологическое состояние, для которого в большей степени необходимо постоянное врачебное вмешательство, стои- ческая выносливость роли больного, многократное лечение, чем сохранение благосостояния.

Социальная политика связана как с теорети- ческим анализом ситуации, так и с практическими мероприятиями. Политические деятели взаимодействуют с «экспертами» и потребителями, так что каждый участвует в создании и распространении взглядов, идей со всеми основными предположениями относительно соответствующих ролей: кто виноват, кто заслуживает помощи. Поэтому особенно важно понимать, каким образом осуществляется обесценивание позднего возраста. Всегда ли даже профессиональная практика соучастия в проживании той или иной ситуации адекватна этой самой ситуации? Насколько мы вправе оценивать, какое именно знание окажет наилучшую поддержку человеку?

ЛИТЕРАТУРА

1.Брайдотти Р. Женские исследования и политики различия // Введение в гендерные исследования: Хрестоматия / Под ред. С.В. Жеребкина. Харьков: ХЦГИ, 2001; СПб.: Алетейя, 2001. С. 13-14.

2.Revisioning Aging. Empowerment of older women / Ed. by Jenny Onyx. - New York; Washington, D.C. Baltimore; Boston; Bern; Frankfurt am Main; Berlin; Brussels; Vienna; Canterbury; Lang. (Eruptions; Vol. 4) (J.O. Rosemary Leonard, Rosslyn Reed), 1999. P. 42.

3.Елютина М.Э. Геронтологическая тропинка в лабиринте социальной политики. Социальная политика и социальная работа в изменяющейся России. Под ред. Е. Ярской-Смирновой, П. Романова. М.: ИНИОН РАН, 2002. 170; Малышева М.М. Репродуктивный труд женщин. Словарь гендерных терминов. Под ред. А.А. Денисовой. Региональная общественная организация «Восток-Запад: Женские Инновационные Проекты». М.: Информация XXI век, 2002.

4.Елютина М.Э., Чеканова Э.Е. Социальная геронтология: Учеб. пособие для студентов вузов. Саратов: Сарат. гос. техн. óí-ò., 2001.

5.Ярская-Смирнова Е.Р. Профессионализация социальной работы в России в 90-х годах. Социальная политика и социальная работа в изменяющейся России. Под ред. Е. Ярской-Смирновой, П. Романова. М.: ИНИОН РАН, 2002. 60.

6.Щепанская Т.Б. Антропология профессий. Журнал социологии и социальной антропологии. 2003. Т. VI. ¹ 1. 139-162.

Поступила 20.12.2006

Здоровье населения является наиболее важным показателем благосостояния общества.

Системными индикаторами, довольно точно отражающими уровень экономического, нравственного, психологического состояния, степени напряженности общественных процессов, служат показатели заболеваемости и смертности населения от болезней, имеющих «социальную окраску», так называемых социопатий. К ним относят некоторые инфекционные заболевания, в том числе туберкулез, венерические болезни, пьянство и алкоголизм, наркоманию и токсикоманию, самоубийства, а также насильственную смерть от других причин и др.

Â2000 г. в республике умерли 64 804 женщины и 70 794 мужчины. По сравнению с 1990 г. смертность женщин, по данным Минмакроэкономстата Республики Узбекистан и Государственного департамента статистики, снизилась на 6,5%, мужчин – на 12,7%.

Âструктуре причин смерти первое место занимают болезни системы кровообращения (58,5% женщин и 47,3% мужчин), на втором месте – у женщин и мужчин – болезни органов дыхания (11,1 и 12%), на третьем месте у женщин – новообразования (7,3%), у мужчин – не- счастные случаи, отравления и травмы (11,2%).

Более 17,6% умерших в 2000 г. женщин находились в трудоспособном возрасте, для муж- чин этот показатель составил 33,4% [2]. Различия в смертности обусловливают разрыв в ожидаемой продолжительности жизни женщин

и мужчин. В настоящее время она у женщин на 4,9 года больше, чем у мужчин, и составляет 73,1 года.

Заболеваемость женщин и мужчин активным туберкулезом медленно растет (в расчете на 100 тыс. населения). Среди заболевших активным туберкулезом доля мужчин заметно выше, чем женщин. В 2000 г. доля женщин с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза составила 40,7%, мужчин – 59,3%. Смертность от туберкулеза повысилась у женщин с 4,9 на 100 тыс. женщин в 1990 г. до 8,1 в 2000 г., у мужчин соответственно с 8,1 до 19,1.

Растет заболеваемость злокачественными новообразованиями как женщин, так и мужчин. Уровень заболеваемости (100 тыс. населения) и доля заболевания женщин выше, чем мужчин. В 2000 г. доля женщин со злокачественными новообразованиями составила 53,1%, мужчин 46,9%.

Заболеваемость венерическими болезнями имеет разнонаправленный характер. Так, заболеваемость сифилисом снижается как у женщин, так и у мужчин. Заболеваемость сифилисом у женщин (на 100 тыс. женщин) ниже, чем у мужчин, однако доля женщин в 2000 г. выше, чем мужчин – 50,5 и 49,5%.

Заболеваемость гонореей женщин возрастает, мужчин – снижается.

Растет заболеваемость женщин и мужчин психическими расстройствами при снижении их заболеваемости (на 100 тыс. человек) алкого-