4 курс / Медицина катастроф / Моя война. Полевой госпиталь

Так все разложил по полочкам. Между прочим, все клапаны проходят заводское испытание и имеют паспорт. Но для смерти он не нужен. Не будем грешить на завод: на 6 тысяч вшитых клапанов аварий с ними было всего три.

«Плохое расположение духа» — так раньше писали. Расположение было скверное. Даже с Лидой перекинулись по пустякам (начало — от нее, но и я не смолчал). Потом страшно ее напугал, когда в раздражении сказал:

— Мой мальчик с блоком сегодня умер, а ты...

Читай: «Я тоже могу умереть, если будешь злить...» Нечестный прием. У меня дефект в сердце, а у нее — в

сосудах мозга.

Но мальчик действительно умер. И это не идет из головы.

Отступление. Сердце

Для читателей-немедиков — просто необходимо сказать немного о сердце, о принципах операций. Сердце: его даже трудно определить. Насос? Полый орган с мышечными стенками для перекачивания крови по организму? Впрочем, нужно ли определять? Уж точно не вместилище души.

Анатомия сердца и его основных пороков такова. Продольная перегородка без отверстий делит сердце на правую и левую половины. Поперечная отделяет предсердия от желудочков и на каждой половине содержит клапаны: справа — трехстворчатый, слева — митральный. В правое предсердие по нижней и верхней полым венам со всего тела притекает венозная темная кровь, в ней мало кислорода и много углекислоты. Через трехстворку в период расслабления — диастолу — кровь идет в правый желудочек и оттуда во время сокращения — систолы желудочка — выбрасывается в легочную артерию через ее клапан.

В легких кровь проходит по легочным артериям в капилляры, оплетающие воздушные пузырьки — альвеолы.

172

Тут происходит газообмен, кровь отдает углекислый газ

иполучает кислород. Дальше уже артериальная, красная кровь собирается в четыре легочные вены и вливается в левое предсердие. Оттуда через митральный клапан — в левый желудочек, а затем через аортальный — в аорту.

По артериям кровь разносится ко всем органам и по капиллярам достигает клеток. Отбирает от них СО2, отдает О2, приобретая темный цвет, и по полым венам направляется к сердцу, завершая большой круг кровообращения.

Вес сердца здорового человека — 300—450 граммов, по 5—7 граммов на килограмм веса, в зависимости от тренированности.

Функция сердца — прогонять кровь по сосудам, чтобы обеспечить газообмен между клетками и внешним воздухом. Левый желудочек во время систолы дает давление 100—200, правый — 15—20 миллиметров ртутного столба. В предсердиях давление низкое — около 5 миллиметров ртутного столба, в правом ниже, чем в левом.

Клапаны открываются по току крови: в диастолу, отделяя желудочки от артерий, а в систолу — от предсердий.

Сокращения сердца ритмичны, частота регулируется собственными нервными узлами, которые находятся под воздействием центральной нервной системы и гормонов.

Мощность сердца выражается в литрах крови в одну минуту, которые оно в состоянии выдавать. Организм задает эту мощность потребностью в кислороде, зависящей от выполняемой физической работы. Ответ сердца определяется его возможностями: мерой здоровья и тренированности. Если при нагрузке крови недостаточно, возникает кислородное голодание — гипоксия, и человек вынужден останавливаться передохнуть. Гипоксия может возникнуть

ипри недостаточности легких, когда кровь не насыщается кислородом и ускоренная работа сердца не может компенсировать недостатка.

173

Умеренная гипоксия стимулирует работу сердца, и оно тренируется: здоровое — равномерно, больное — те части его, которые больше нагружены. Так возникает гипертрофия. Она выражается в утолщении стенки желудочка.

Больное сердце не выдает того количества крови, которое требует организм по своей работе. Часто ее недостаточно даже для покоя. В результате развивается так называемое нарушение кровообращения. Сначала оно выражается одышкой, а потом застоем крови в печени и задержкой воды, отеками — это уже декомпенсация.

Болезни сердца делятся так: поражение мышцы сердца — миокарда — миокардиты. Пороки клапанов — приобретенные и врожденные. Коронарная болезнь — сужение коронарных артерий. Нарушение ритма сердца — аритмии. Разумеется, нередки комбинации всех или нескольких поражений.

В ведении терапевтов-кардиологов остались только чистые миокардиты, к коронарной болезни и аритмиям хирурги уже приложили руку, а пороки сердца — целиком наше дело. На них я и остановлюсь подробнее.

Порок клапанов сердца — это такое нарушение их строения, при котором створки клапана или не смыкаются — это недостаточность, или сращены — стеноз. При недостаточности часть крови уходит в обратном направлении, и приходится затрачивать дополнительную работу на ее выталкивание при следующей систоле. При стенозе нужно создавать избыточное давление, чтобы «выдавить» кровь через суженное отверстие. В обоих случаях соответствующий желудочек работает с перегрузкой, гипертрофируется и со временем отказывает. При этом повышается давление на «путях притока», то есть перед перегруженным желудочком, и эти отзывается на всем легочном или большом круге кровообращения — развивается декомпенсация, левожелудочковая или правожелудочковая.

174

Таким образом, каждый порок включает: изменение анатомии клапана, нарушение его функции, перегрузку и гипертрофию одного или обоих желудочков сердца, изменение давления крови в сосудах, затем недостаточное кровообращение и гипоксию в органах и, наконец, вторичное их поражение.

Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные. Врожденные особенно разнообразны. Кроме поражения клапанов встречаются еще незаращения (отверстия, дефекты) в перегородках между предсердиями или желудочками, неправильные положения самих перегородок, диафрагмы внутри полостей. Число различных анатомических комбинаций исчисляется десятками. Бывают пороки «белые», когда к венозной крови добавляется артериальная, и «синие», когда венозная кровь через дефекты перегородок подмешивается к артериальной и ребенок живет в условиях постоянной гипоксии. Организм частично компенсирует это избыточным содержанием гемоглобина — до 150 процентов! Обычно наблюдается «синюха» — цианоз лица и рук.

Самые сложные врожденные пороки приводят к смерти в первые месяцы жизни. Значительная часть детей погибает в десять-пятнадцать лет, и лишь немногие доживают до зрелого возраста.

Все врожденные пороки требуют операции, хотя встречаются такие, при которых она невозможна.

Приобретенные пороки — следствие ревматизма или септического эндокардита. Ревматизм — сложная болезнь, связанная с инфекцией чаще в детском возрасте и развитием особой аллергической реакции на микроб с поражением всей соединительной ткани. При этом больше всего страдают клапаны сердца, меньше — миокард и сосуды в разных органах, еще меньше — суставы. «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Воспаление в клапанах начина-

175

ется с их утолщения, потом рубцового сморщивания, деформации и сращивания створок и кончается отложением солей кальция. Нарушение функции клапана начинается с недостаточности и может заканчиваться стенозом. Чаще всего поражается митральный клапан — митральная недостаточность, митральный стеноз или комбинированный митральный порок.

Нарушение кровообращения сначала касается легких — одышка, кровохарканье, потом распространяется на большой круг кровообращения: увеличение печени, задержка мочи, отеки — декомпенсация. В самом сердце митральный порок выражается гипертрофией желудочков, а позже — растяжением всех полостей сердца. Вес его увеличивается в два-четыре раза в сравнении с нормой.

Артериальный клапан поражается таким же образом, что и митральный, но примерно вдвое реже. Поскольку вся нагрузка при этом падает на сильный левый желудочек, то порок довольно долго компенсируется и почти не отражается на самочувствии. Зато когда желудочек сдает, декомпенсация быстро прогрессирует. При любых аортальных пороках нужно протезировать клапан.

Пороки трехстворчатого клапана чаще всего выражаются недостаточностью вследствие растяжения правого желудочка при поздней стадии митрального порока, но встречается и прямое поражение створок клапана. Для исправления предложено суживать клапанное кольцо по особой методике, чаще в качестве дополнительного вмешательства при исправлении основного митрального порока с АИКом.

Болезнь коронарных артерий — самое распространенное сердечное заболевание. Причина — в склерозе сосудов, связанном с избыточным питанием, курением, физической детренированностью. Суть патологии — сужение коронарных артерий, питающих миокард, склеротическими бляшками и утолщением стенки, вплоть до полной закупор-

176

ки их просвета. Исход — инфаркт миокарда, всем знакомое тяжелое заболевание. Разумеется, хирургическим путем нельзя полностью заменить коронарные артерии, если они сплошь поражены. Но когда просвет сужен на ограниченном участке, то можно пустить кровь в обход его с помощью кусочка вены, один конец которого вшивается в аорту, а второй — в коронарную артерию ниже сужения. Операцию называют «шунтирование» коронарных артерий. Операции эти снимают боли, удлиняют жизнь, хотя не останавливают развитие склероза. Поскольку стенокардию можно лечить лекарствами, операция не является общепринятым методом, как при пороках сердца, и наши терапевты не очень склонны направлять больных к хирургам.

Еще одна новая область кардиохирургии — лечение нарушений сердечного ритма. Пока мы ограничиваемся вшиванием электрических стимуляторов при блокадах сердца, когда прерывается связь между главным водителем ритма — синусным узлом и остальными отделами проводящей системы сердца. Это выражается редким пульсом — до сорока, а иногда и кратковременной остановкой сердца, когда человек теряет сознание. Большинство больных — пожилые люди. Стимулятор представляет собой генератор электрических импульсов величиной в две спичечные коробки, вшивается под кожу и соединяется проволочками с желудочками — с их наружной поверхностью или с внутренней через просвет полых вен. К сожалению, каждые два-три года аппарат приходится заменять из-за истощения батареек...

Дневник. 3 декабря. Вторник, день

Пришел рано. Сердце рассматривали на конференции — успокоения это не принесло. Клапан как клапан. Шарик не застревает. Да и не должен: не работал бы полтора месяца. Были какие-то особые условия.

— Зря ты его вынимал, нужно было сюда принести.

177

Но прозектору верят, у него есть право на доверие. Бьет судьба! «Бьет пулемет, неутомим...» Нужно ухо-

дить.

Дневник. 6 декабря. Пятница, вечер

Именинник. Гвоздики, хризантемы и даже розы. Очень много. Прямо с утра в вестибюле красивая девушка представилась: «Митральный клапан, три года назад». Расцеловала, испятнав все лицо помадой.

В конференц-зале стоя аплодировали, без речей.

— Спасибо. Хорошо, что не сказали «в расцвете» и «новых творческих успехов»...

В течение всего дня поздравляли, целовали. Женщины несли цветы — привез домой целую охапку. И были два чувства: «Как я их оставлю?» и «Не могу больше переносить. Стыдно смотреть на людей в вестибюле. Нет плохих работников, есть плохие руководители».

Вот если бы у руководителя была свобода посылать учиться, платить, выгонять плохих, покупать оборудование... Так все директора говорят. Но если себя спрошу: мог ли бы при этих условиях добиться первого класса? Не чувствую уверенности в душе, поезд уже ушел.

Вчера было сложное повторное протезирование клапана. К счастью, больной утром был в порядке. Сейчас очень много оперируем, большой поток больных. 470 человек лежат.

Днем планировал, как перестроить помещение для поликлиники. Собираюсь уходить, а задумываю на дальнее время. Еще ездил в проектную контору по тому же поводу.

Завтра дома — традиционный праздник. Семьдесят третий год пошел. Пульс 35—38 и до 40.

Дневник. 11 декабря. Среда, 19.00

Как почитаешь свои дневники — одни несчастья. То ли жизнь такая, то ли про веселье писать не тянет?

178

Вчерашний вечерний доклад: «Не привезли одну больную. Завтра объяснят...»

Болела голова. Измерил кровяное давление: 200 на 70. Как раз к моему блоку.

Утром перед конференцией зашел один из хирургов.

—Вчера оперировал близкую родственницу... Умерла на столе...

Говорят — «лица нет». Зачем же ты свою?

—Отказывался как мог. Долго отказывался. Упросили. Операция — митральный клапан — прошла хорошо. Тут постепенно начало снижаться кровяное давление. Ввели допамин в капельницу. Сначала помогло, а потом снова упало, еще больше. Приключили АИК. И ничего не смогли сделать. Можно отдать без вскрытия?..

Какое уж тут вскрытие...

Дневник. 21 декабря. Суббота, полдень

До конца года осталась неделя и два дня. Амбициозные планы не выполнить. Нужно еще сделать до 100 операций, из них 30 с АИК. Сделали бы легко, но поток больных уже ослаб: скоро Новый год и Рождество. В 5 процентов смертности тоже не уложимся, оперируется очень много тяжелых больных, которых откладывали. А они умирают.

Сейчас готовлюсь с Максименко к отчету. И это главный «патологический раздражитель», что давит на кровяное давление и блок. И не дает жить...

Не удалось достигнуть перелома в снижении смертности. Не уменьшилось количество ошибок, не прояснились необъясненные сложности и осложнения. Год моей личной работы как руководителя и хирурга прошел впустую.

Нет, не совсем так, потому что добавилось сотни четыре дополнительно оперированных больных, из которых умерло около двадцати. Остальным спасли или продлили жизнь. Баланс положительный, но мне он недостаточен.

179

Вот у молодого хирурга умер на столе от кровотечения больной с клапаном — первый на пятнадцать его операций. Думаю, что у меня кровотечения не было бы. Но ведь он — молодой, должен сам пройти свой скорбный путь хирурга. Его достаточно учили, но невозможно научить всему. И у меня в этом году были две «личные» смерти.

Все убеждал себя: пора, пора. И годы, и сердце, и гипертония, и нет надежды. Главное — нет надежды и веры в себя.

Отступление. Пересадка сердца

Пересадку сердца я так и не сделал.

Комплекс не мучает из-за этого, потому что никогда не считал себя хирургом высшего класса, но все же обидно.

Очень хотелось, хотя трезво оценивал наши скудные шансы. Коротко опишу историю для любопытных. Проблема потеряла актуальность, а когда-то ни одна лекция или беседа с журналистами не обходилась без вопроса: «А что вы думаете о пересадке сердца?». Читай так: «Почему вы не пересадили сердце?». Не выкручивался: «Потому, что не смог».

Кристиан Барнард совершил подвиг. Его роман о кардиохирургах тоже понравился, много нашел похожего, когда описывает клинику и работу.

Хотя антибиотики, гормоны или искусственное кровообращение дали гораздо больше для народа, но не были столь романтичны. Сердце — особый орган. Люди поче- му-то воспринимают его не как насос, а как вместилище души. Души для хирурга нет, но долго считалось, что жизнь и сердце неразделимы. Теперь мы уже думаем иначе: сердце заменить можно, хотя бы на время, мозг — нельзя. Поэтому жизнь в нем — в мозге.

Барнард сделал пересадку в декабре 1967-го. Имя больного Вашканского все знали. Но лишь немногим из-

180

вестно, что сердце донора еще билось, когда его удаляли из груди. Формально женщина еще была жива, хотя мозг был разрушен травмой. В этом и состояла смелость хирурга — переступить через отжившую догму: «Пока сердце бьется — живой».

Другие, до Барнарда, переступить не смогли. Операцию во всех деталях разработал блестящий хирург Шумвей из Стэнфордского университета в Калифорнии. Его собаки с пересаженными сердцами жили неделями, методика была опубликована. Уже через несколько дней после Барнарда он сделал пересадку сердца и изредка продолжает оперировать до сих пор. Имеет самую большую статистику — сотни пересадок и самые серьезные исследования.

В течение 1968 года десятки хирургов в разных странах выполнили удачные пересадки сердца. Операция стала эталоном высшей зрелости хирурга и клиники, пределом притязаний, престижа. Не сделавшие трансплантацию, которые до того считали себя «на уровне», вдруг почувствовали свою неполноценность.

Шум во всем мире был огромный. Совместно ли это с богом, с идеями разного профиля — и много других глупостей.

Под влиянием телевидения и прессы творились совсем уже странные вещи. Сам читал в газете такую историю. У американского хирурга Дентона Кули в Хьюстоне погибал больной. Срочно нужен донор. Было объявлено по радио и по местному телевидению: если где-то в окрестностях произойдет катастрофа с несовместимой для жизни травмой черепа, срочно везти пострадавшего в клинику, таким путем можно спасти жизнь человеку. И вот пошли телефонные звонки, и стали приходить посетители, предлагавшие взять у них сердце. Кули донора не нашел и, чтобы продлить жизнь больному, подшил механическое сердце, с которым экспериментировали на собаках. С ним че-

181