4 курс / Медицина катастроф / Медицина_катастроф_и_чрезвычайных_ситуаций_Колб_Л_И_,_Леонович_С

содержание опасных веществ, приближаются к критическим, что представляет собой значительную опасность для людей (персонала предприятия), окружающей среды и самой промышленности. Анализ характера причин аварий в химической и нефтехимической промышленности показывает, что за последнее десятилетие большинство их (95%) связано со взрывами различных химических веществ, причем 54% – внутри аппаратуры, а 46% – в производственных помещениях и на наружных установках. Во многих случаях аварийная утечка и взрывное сгорание пожаро – и взрывоопасных веществ в атмосфере являются основными причинами разрушений, убытков, последующих обширных пожаров. Химические вещества, имеющиеся на объекте или синтезирующиеся в ходе неконтролируемых химических реакций, способны при аварии образовать токсические поражающие поля, занимающие большие площади.

Чрезвычайные ситуации нередко возникают в хранилищах и на складах пожаро – и взрывоопасных веществ. Поражение любого резервуара с пожаро – и взрывоопасными веществами в местах их массового хранения может сопровождаться сплошными пожарами, уничтожающими 80-90% основных производственных и материальных фондов организации.

Взрывы на предприятиях промышленности возникают из-за деформации, разрушения технологического оборудования, энергосистем и транспортных линий, обрушения конструкций и фрагментов помещений, утечки токсических соединений и ядовитых веществ.

Взрывоопасны следующие технологические линии:

■зерновые элеваторы (пыль);

■мельничные комбинаты (мука);

■химические предприятия (углеводороды, окислители). Кроме кислорода окислителями являются кислородосодержащие соединения (перхлорат, селитра, порох, термит), отдельные химические элементы (фосфор, бром);

■АЗС и нефтеперерабатывающие комплексы (пары и аэрозоли углеводородов).

Дистанцию поражений рассмотрим на примере взрыва 5-тонного топливозаправщика (U. Baiker, 1995).

Тепловое поражение воздействием огненного шара:

■до 45 м – не совместимое с жизнью;

■до 95 м – ожоги III степени;

■до 145 м – ожоги II степени;

■до 150 м – ожоги I степени;

■до 240 м – ожоги сетчатки глаз.

Механические повреждения ударной волной:

■до 55 м – не совместимые с жизнью;

■до 95 м – ЧМТ, баротравма легких и ЖКТ;

■до 140 м – разрыв барабанных перепонок.

Взрывная ударная волна может вызывать большие людские потери и разрушение сооружений. Размеры зон поражения зависят от мощности взрыва, степень использования вторичных мер – от вероятности возникновения опасной взрывчатой среды. Опасные площади делятся на разные зоны, согласно зависимой от времени и местных условий вероятности присутствия опасной взрывчатой среды.

■Зона 0. Площадь, на которой есть постоянная, частая или долговременная опасная взрывчатая среда и где может образоваться опасная концентрация пыли, аэрозолей или паров. Это мельницы, сушилки, смесители, силосохранилища, производственные помещения, использующие топливо, продуктопроводы, питающие трубы и т.п.

■Зона 1. Площадь, на которой по причине концентрации горючих паров, аэрозолей, вихревой, осажденной пыли можно ожидать случайного возникновения опасной взрывчатой среды. Непосредственная близость к загрузочным люкам; на площадках заполняющего или разгружающего оборудования; в зонах с хрупким оборудованием или линиями, сделанными из стекла, керамики и т.п.

■Зона 2. Площадь, на которой можно ожидать появления опасной взрывчатой среды, но очень редко и на короткое время.

Оценка риска пылевого взрыва производится в непосредственной близости от устройств, содержащих пыль, из которых она может утекать, осаждаться и скапливаться в опасных концентрациях (мельницы). При взрыве пыли с малой концентрацией, находящейся в среде, головная волна сжатия взрыва может вызвать вихревое движение осажденной пыли, что дает большую концентрацию горючего материала. Риск взрыва пылевой смеси гораздо меньше газовой, паровой или туманной. Зоны аварий при объемных взрывах могут охватывать значительные территории.

Основные критерии, определяющие величину санитарных потерь: вид взрывного устройства, мощность взрыва, место взрыва и время суток. В зависимости от количества и локализации повреждения могут быть изолированными, множественными и сочетанными. По тяжести повреждения бывают легкими, средней тяжести, тяжелыми и крайне тяжелыми (табл. 1).

При соприкосновении с взрывным устройством происходит взрывное разрушение наружных частей тела или разрушение (отрыв) сегментов конечностей.

Раневой процесс при этом имеет ряд особенностей, заключающихся в:

■острой массивной кровопотере и шоке;

■ушибах легких и сердца;

■сочетанном характере ранений;

■травматическом эндотоксикозе;

■комбинированном характере воздействия поражающих факторов.

Перечисленные факторы могут взаимодействовать между собой, усугубляют друг друга с формированием порочного патологического круга (феномен взаимного отягощения), что значительно увеличивает общую тяжесть состояния. Каждое из локальных повреждений в отдельности может и не представлять непосредственной угрозы для жизни, но при совокупности нередко обусловливает летальный исход. На догоспитальном этапе проявление ведущего повреждения наблюдается только у части пораженных, определяя для^них лечебно-эвакуационное предназначение. Однако у 10-15% пострадавших на раннем этапе однозначно определить

ведущее повреждение не представляется возможным. Исходя из этого, следует комплексно подходить к стратегии лечения пострадавших на этапах медицинской эвакуации. Взрывные повреждения сопровождаются кровопотерей различной степени тяжести (наружное и внутреннее кровотечение). Наиболее тяжелая кровопотеря наблюдалась у пострадавших с проникающими ранениями груди, живота, торакоабдоминальными ранениями, при отрывах сегментов конечностей, повреждениях магистральных сосудов и множественных переломах костей таза. Обширные травмы в сочетании с кровопотерей сопровождаются, как правило, травматическим шоком различной степени тяжести. Сочетание открытых и закрытых повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей заметно усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. Возможно сочетание этого вида травмы с проникающим повреждением органа зрения, челюстно-лицевой области и лор-органов, а также наружных половых органов. Взрывные поражения сопровождаются различными психическими расстройствами в виде реактивных состояний – невротическими реакциями или реактивными психозами. Последние могут быть кратковременными или затяжными. При выборе объема и характера хирургического вмешательства у пострадавших принципиальное значение приобретают знания хирургической анатомии ранений и повреждений, закономерностей формирования местных, сегментарных и общих морфофункциональных нарушений. Установлено, что при неэкранированных повреждениях факторами контактного или близкого взрыва основное повреждающее действие в организме производит ударная волна деформации (сжатия и растяжения), генерированная прямым импульсным ударом по телу газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества. Высокоскоростные потоки пламени и раскаленных газов, осколки и вторичные ранящие снаряды при очевидной их важности уступают ударной волне по масштабам и глубине функциональных морфологических нарушений и расстройств как со стороны тканевых структур конечностей, так и центральной нервной системы и внутренних органов. Значение имеет факт биологического суммирования поражающих воздействий факторов взрыва, в своей совокупности определяющих качественное этиопатогенетическое отличие взрывной травмы от типичных ранений. При подрыве на взрывном устройстве механически однородные структуры конечности и артериальновенозная сеть являются главными проводниками ударной волны. Вдоль этих анатомических образований формируются наиболее глубокие и

протяженные контузионные повреждения окружающих образований, которые прослеживаются на макро – и микроскопическом уровнях. Особенно многочисленными потерями сопровождаются взрывы в местах массового скопления людей в закрытых помещениях: концертные залы, театры, вагоны поездов, метрополитен, гостиницы, общежития.

При взрывах можно выделить следующие виды поражений:

■изолированные, комбинированные и сочетанные, происходящие в результате воздействия высокоскоростных, высокотемпературных газовых потоков и вторичных осколков;

■травмы различного характера и локализации, возникающие под действием ударного ускорения опоры (пол, стены, кресла) остаточной энергии, передающейся за счет сотрясения и колебания преград;

■термические поражения: ожоги кожи, глаз, дыхательных путей;

■баротравму легких, органов слуха, желудочно-кишечного тракта, сочетанные механоакустические травмы, причиненные генерированной воздушной ударной волной, многократно отраженной от стен, потолка и пола в сочетании с шумами высокой интенсивности;

■отравление продуктами горения;

■синдром длительного раздавливания при обрушении конструкций.

Суммируя изложенное, представляется возможным прийти к заключению, что взрывная травма должна рассматриваться как особый вид политравмы, требующей своей системы патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.

Медицинская помощь при взрывах включает несколько этапов.

На догоспитальный этапе оказывают первую врачебную помощь.

Проведение неотложных мероприятий, направленных на спасение жизни и стабилизацию состояния пострадавших, позволяет перенести последующую эвакуацию на госпитальный этап. Оперативность оказания медицинской помощи пострадавшим с взрывной травмой играет определяющую роль в улучшении результатов лечения. В большинстве случаев в момент взрыва рядом с пострадавшим никого нет. Службам спасения необходимо

соблюдать все меры'предосторожности. Многие жертвы погибают на месте взрыва. Если даже они обнаружены вовремя, то оказание им квалифицированной медицинской помощи – трудная и требующая времени задача, особенно в отдаленных районах. Как правило, жители сельской местности живут вдали от медицинских центров и не имеют автомобилей. Иногда путь до ближайшей больницы занимает несколько часов. Многие пострадавшие погибают по пути в больницу от кровопотери и травматического шока. Оптимальным организационным вариантом оказания экстренной медицинской помощи на этом этапе является соблюдение правила «золотого часа».

На госпитальном этапе оказывают квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.

Квалифицированная помощь включает распознавание всех имеющихся повреждений, рациональное сочетание комплексных противошоковых и активных диагностических мероприятий с использованием инструментальных, лучевых и звуковых методов (по возможности непосредственно на операционном столе). Очередность вмешательств определяется с учетом доминирующей патологии по степени опасности для жизни и прогностического периода травматической болезни.

Специализированная помощь способствует сокращению летальности и инвалидизации при участии в лечебном процессе нескольких клинических специалистов, достижению наилучших результатов в последующей реабилитации. Учитывая характер поражений, выделяются основные аспекты хирургической помощи.

Посистемная оценка состояния пострадавших и активная ранняя диагностика повреждений осуществляется незамедлительно при поступлении пострадавших на этап квалифицированной помощи одновременно с интенсивной терапией. Основная задача – выявить ведущие звено патогенеза и повреждение.

Рациональная интенсивная терапия направлена на ведущее звено патогенеза ранения и травмы.

Устанавливаются адекватные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативного вмешательства. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные мероприятия, отказ

от которых ведет к летальному исходу (устранение острой дыхательной недостаточности и остановка кровотечений). Специализированная медицинская помощь осуществляется в стационарах, профиль специализации которых соответствует локализации повреждений.

Медико-тактическая характеристика наводнений

Наводнение – значительное временное затопление местности в результате подъема уровня воды в реке, озере или море в период снеготаяния, ливней, ветровых нагонов воды, при заторах льда. Наводнения приводят к быстрому затоплению обширных территорий; при этом травмируются и гибнут люди, сельскохозяйственные и дикие животные, разрушаются или повреждаются жилые, промышленные, подсобные здания и сооружения, объекты коммунального хозяйства, дороги, линии электропередачи и связи. Гибнет урожай сельхозпродуктов, изменяются структура почвы и рельеф местности, прерывается хозяйственная деятельность, уничтожаются или портятся запасы сырья, топлива, продуктов питания, кормов, удобрений, строительных материалов. В ряде случаев наводнения приводят к оползням, обвалам, селевым потокам. Наводнения встречаются практически по всей территории Республики Ьсларусь, причиняют материальный урон, наносят ущерб здоровью населения и приводят к гибели людей.

Наиболее частыми источниками ЧС являются наводнения, дождевые паводки, погодные условия с интенсивным дождем и сильным ветром.

Опасные речные гидрологические явления:

■ранний ледостав;

■напор льда;

■отрыв прибрежных льдов;

■половодье;

■дождевые паводки;

■заторы;

■ветровые нагоны;

■высокие уровни воды;

■ низкие или высокие уровни грунтовых вод.

Повышение уровня воды в водоеме происходит по следующим причинам:

■сезонное таяние снежного покрова (отличается значительным и довольно длительным подъемом уровня воды в реке и называется половодьем);

■интенсивные дожди (характеризуются значительными кратковременными подъемами уровня воды и называются паводками);

■заторы (скопление льда в русле реки) и засоры (скопление рыхлого, губчатого и мелко-колотого льда в начале зимы); иызванные в основном большим сопротивлением, которое водный поток встречает в реке;

■ветровые нагоны воды на крупных озерах и водохранилищах, а также в устьях рек;

■разрушение плотин, дамб, гидроузлов, запруд и других | идротехнических сооружений.

В зависимости от масштабов затопления и наносимого ущерба наводнения разделяют на 4 группы:

■I группа – низкие наводнения. Наблюдаются на равнинных реках. Площадь затопления небольшая, обычно нет угрозы щоровью людей. Их периодичность – один раз в 10-15 лет. При этом заливается водой не более 10% земель, расположенных в низких местах;

■II группа – высокие наводнения. Возникает угроза жизни июдей, что обусловливает необходимость частичной эвакуации населения. Высокие наводнения происходят один раз в20-лет и наносят значительный материальный и моральный ущерб, затапливая примерно 15% сельскохозяйственных угодий;

■III группа – выдающиеся наводнения. Затопление распространяется на речные бассейны. Возникает необходимость эвакуации значительной части населения. Выдающиеся наводнения повторяются один раз в 50-100 лет и затапливают до 70% сельхозугодий;

■IV группа – катастрофические наводнения. Приводят к значительному материальному ущербу и большим потерям среди населения. Катастрофические наводнения повторяются один раз в 100-200 лет и

затапливают более 70% сельхозугодий, города, населенные пункты, промышленные предприятия, дороги, коммуникации.

Основными характеристиками наводнения являются уровень подъема, расход и объем воды, площадь затопления, продолжительность, скорость течения и подъема уровня воды, состав водного потока и некоторые другие.

Уровень подъема воды – это показатель подъема воды относительно среднего многолетнего показателя уровня воды или нуля поста.

Расход воды – количество воды, протекающее через поперечное сечение реки в секунду (м3/с).

Объем воды – показатель количества воды, измеряемый в млн м2.

Площадь затопления – размеры территории, покрытой водой (км2).

Продолжительность наводнения – время затопления территории.

Скорость течения воды – скорость перемещения воды в единицу времени.

Скорость подъема уровня воды – величина, характеризующая прирост уровня воды за определенный промежуток времени.

Состав водного потока – перечень компонентов, находящихся в водном потоке.

Критический уровень воды – уровень по ближайшему гидрологическому посту, с превышения которого начинается затопление территории.

Карта затопления – крупномасштабная топографическая карта с указанием мест и масштабов затопления.

Стихийные явления, к которым относятся наводнение или катастрофическое затопление водой населенных пунктов на больших территориях, накладывают свои особенности на тактику деятельности здравоохранения и использование медицинских сил и средств. Имеют значение прежде всего масштабы территории затопления и тот факт, что большое количество населения оказывается без крова, без питьевой воды и продуктов питания, подвергается воздействию холодной воды, ветра и других метеорологических факторов. Опасность возникновения затопления низинных районов происходит при разрушении плотин, дамб и гидроузлов. Непосредственную опасность представляет стремительный и мощный поток

воды, вызывающий поражения, затопления и разрушения зданий и сооружений. Жертвы среди населения и различные нарушения происходят из-за большой скорости и все сметающего на своем пути огромного количества поступающей воды. Высота и скорость волны прорыва зависят от размеров разрушения гидросооружения и разности высот в верхнем и нижнем бьефах. Для равнинных районов скорость движения волны прорыва колеблется от 3 до 25 км/ч, в горной местности доходит до 100 км/ч. Значительные участки местности через 15-30 мин обычно оказываются затопленные слоем воды толщиной от 0,5 до 10 м и более. Время, в течение которого территории могут находиться под водой, колеблется от нескольких часов до нескольких суток. По каждому гидроузлу имеются схемы и карты, где показаны границы зоны затопления и дается характеристика волны прорыва.

На затопляемой территории выделяют четыре зоны катастрофического затопления.

■Зона 1 примыкает непосредственно к гидросооружению или началу природного явления. Она простирается на 6-12 км, высота волны может достигать нескольких метров. Волна характеризуется бурным потоком воды со скоростью течения 30 км/час и более. Время прохождения волны – 30 мин.

■Зона 2 быстрого течения (15-20 км/ч). Протяженность этой зоны может быть 15-25 км. Время прохождения волны 50-60 мин.

■Зона 3 среднего течения со скоростью 10-15 км/ч. Протяженность этой зоны – до 30-50 км. Время прохождения волны 2-3 ч.

■Зона 4 слабого течения (разлива). Скорость течения может достигать 6-10 км/ч. Ее протяженность будет зависеть от рельефа местности и может составить 36-70 км от гидросооружения или места начала природного явления.

Наводнения вследствие аварий на гидродинамически опасных объектах отличаются рядом особенностей (образованиеволны прорыва при разрушении плотин). Помимо поражающих факторов, характерных для других наводнений (утопление, механические травмы, переохлаждение), при подобных авариях основное значение имеют механические повреждения.