4 курс / Медицина катастроф / intensivnaja_terapija_v_neonatologii
.pdfТаблица 2.13
Рекомендуемые добавки микроэлементов (мкг/сут) в раствор ы для парентерального питания (Т.Л.Гомелла, 1989)
|
Доношенные |
Недоношенные |
|
новорожденные |
новорожденные |
Öèíê |
100-200 |
400-600 |
Ìåäü |
10-20 |
20 |
Õðîì |
0,14-0,2 |
0,14-0,2 |
Марганец |
2-10 |
2-10 |
Ôòîð |
1 |
1* |
Éîä |
3-5 |
3-5* |
* Для недоношенных новорожденных точная доза не установлена
Электролиты. Их вводят в соответствии с индивидуальными потребностями новорожденных, но, как правило, последни е удовлетворяются при использовании стандартных растворо в для новорожденных с низкой массой тела (см. табл.13).
Таблица 2.14
Электролитный состав раствора (аминозина) в зависимости от содержания в нем аминокислот для новорожденных с низкой массой тела (Т.Л.Гомелла, 1989)
Электролиты,* |
Концентрация аминокислот,% |
|||
ìýêâ/ë |
1 |
2 |
2,5 |
3 |
Натрий |
20 |
20 |
20 |
20 |
Õëîð |
20 |
20 |
20 |
20 |
Калий |
15 |
15 |
15 |
15 |
Магний |
11 |
11 |
11 |
11 |
Кальций |
15 |
15 |
15 |
15 |
Ацетат |
17,2 |
24,4 |
43 |
51,6 |
Фосфор |
9,6 |
8,7 |
8,4 |
8,1 |
Сульфат |
11 |
11 |
11 |
11 |
* Фосфор дан в ммоль/л.
2 3
Схема 2.15
РАСЧЕТ КАЛОРАЖА
При энтеральном питании для обеспечения роста новорожденный должен получать 100-120 ккал/кг/сут, при ППП для этого требуется меньше энергии (80-90 ккал/кг/сут). Некоторым детям с повышенным метаболизмом для обеспечения роста мо - жет потребоваться > 120 ккал/кг/сут. Для расчета калоража при энтеральном питании и ППП пользуются следующими формула - ми.
а) Смеси для новорожденных. Большинство из них содержит 0,67 ккал/мл. Для расчета суточного калоража применяют следующее уравнение:
= êêàë/ìë × объем смеси, мл
êêàë/êã.ñóò
масса ребенка, кг
б) Глюкоза. Если больной получает только глюкозу, суточ- ный калораж рассчитывают следующим образом:
= ìë. ð - ðà × 24÷ × êêàë â ð - ðå
êêàë/êã.ñóò
масса ребенка, кг
в) Белок. Для определения общего количества ккал, которое ребенок получает с белком, применяется такое же уравн е- ние, как и для глюкозы, но в него подставляют значения из та бл.16
г) Жировые эмульсии. 10-процентная жировая эмульсия (интралипид) содержит 1,1 ккал/мл; 20-процентная - 2 ккал/мл. Для расчета суточного калоража применяйте следующую формул у:
= объем р - ðà, ìë/ñóò ×1,1 êêàë/ìë
êêàë/êã.ñóò
масса ребенка, кг
2 4
|
|
|
Таблица 2.16 |
Энергетическая ценность различных растворов для |
|||
|
парентерального питания |
||
|
|
|
|
Раствор |
|
% |
Энергетическая ценность, |
|
|
|
êêàë/ìë |
Глюкоза (сухое |
|
5 |
0,17 |
вещество) |
|
7,5 |
0,255 |
|
|
10 |
0,34 |
|
|
12,5 |
0,425 |
|
|
15 |
0,51 |
|
|
20 |
0,68 |
|
|
25 |
0,85 |
Белок* |
|
0,5 |
0,02 |
|
|
1 |
0,04 |
|
|
1,5 |
0,06 |
|
|
2 |
0,08 |
|
|
2,5 |
0,1 |
|
|
3 |
0,12 |
* 0,5 -процентный раствор (100 мл/сут) обеспечивает поступление в организм 0,5 г белка в сутки.
|
Таблица 2.17 |
|
Содержание глюкозы в применяемых растворах для |
||
|
внутривенного введения |
|
|
|
|
Раствор,% |
|
Cодержание глюкозы, мг/мл |
5 |
|
50 |
7,5 |
|
75 |
10 |
|
100 |
12,5 |
|
125 |
15 |
|
150 |
Физиологическая потребность в глюкозе - 6 мг/кг x мин. Для расчета необходимого ребенку количества глюкозы примен яется следующая формула:
Содержание глюкозы в 1 мл р-ра (из табл.16) x общ.об.р-ра : 60 мин = масса тела ребенка, кг = мг глюкозы / кг.мин.
2 5
Таблица 2.18
Мониторинг новорожденных, получающих ППП*
Масса тела |
Ежедневно |
Длина |
Еженедельно |
Окружность головы |
Еженедельно |
Общий анализ крови |
1-2 раза в неделю |
Газы крови |
1 раз в неделю, если нет ДН |
pH крови |
Ежедневно, при N pH 2 раза в нед. |
Глюкоза |
Ежедневно |
Электролиты (K, Na) |
Ежедневно первые 3 дня, а затем 2 раза |
|
в неделю |
Гематокрит |
Через день в течение недели, затем |
|
еженедельно |
Кальций |
Сначала 2 раза в неделю, затем |
|
еженедельно |
Фосфор |
|
Азот мочевины в |
|
крови |
|
Креатинин |
|
Магний |
Еженедельно |
Билирубин |
|
Общий белок |
|
Альбумин |
|
ÀÑÒ |
|
Триглицериды |
Еженедельно, если внутривенно |
|
вводятся жиры |
Ìî÷à |
|
Удельный вес |
Исследуют в каждой порции в течение |
|
недели, затем по показаниям |
Белок |
|
Глюкоза |
|
pH |
|
2 6
Таблица 2.19
Пищевые добавки, рекомендуемые для недоношенного новорожденного (1.500г), получающего энтеральное питание
Добавка |
Рекомендации по применению |
Поливисол, |
Применяется, когда энтеральное кормление |
1 ìë |
обеспечивает до 80 ккал/кг/сут |
Витамин Е, |
Начинать применение на 2-7 сутки жизни. |
25 ÌÅ/ñóò. |
Назначается на 8 недель или до тех пор, пока вес |
|
новорожденного не достигнет 1800-2000 г. |
Фолиевая |
Начинать применение на 2-3 сутки жизни. |
кислота,50м |
Назначается до тех пор, пока вес |
êã/ñóò. |
новорожденного не достигнет 1800-2000 г. |
Железо, 2 |
Назначается на 4-6 неделе жизни и применяется |
ìã/êã/ñóò. |
до тех пор, пока не удается перевести |
|
новорожденного на специальную смесь, |
|
обогащенную железом |
Кальция |
Если энтеральное питание не обеспечивает |
глюконат, |
потребление кальция в дозе 15-200 мг/кг/сут., |
50-150 |
назначьте дополнительно кальций, добавляя его |
ìã/êã/ñóò. |
в смесь или грудное молоко. Назначается до тех |
|
пор, пока вес ребенка не достигнет 1500-2000 г. |
Примечание: при использовании не содержащих витамин D смесей показаны добавки витамина D (D3) из расчета 400 МЕ/ сут.
2 7
РАЗДЕЛ 3. ДЫХАНИЕ
|
|
Таблица 3.1 |
Показатели вентиляции легких и работы дыхания |
||
(М.И.Анохин, 1974) |
|
|
|
|
|
Показатель |
Дети в возрасте |
|
|
1 недели |
1 месяца |
Частота дыхания (мин): |
|
|
бодрствование |
35-48 |
35-48 |
ñîí |
28-40 |
27-38 |
Минутный объем: |
|
|
бодрствование, л |
0,2-0,7 |
0,5-1,2 |
ë/êã |
0,2 |
0,25 |
ñîí, ë |
0,2-0,7 |
0,5-1,2 |
ë/êã |
0,2 |
0,25 |
Длительность вдоха и выдоха, с |
1,2-2,0 |
1,2-1,8 |
Объем легких |
|
|
Функциональная остаточная |
0,07-0,11 |
0,1-0,15 |
емкость, л |
|
|
Аэродинамическое сопротивление, |
30-50 |
25-40 |
ñì âîä.ñò/ë. ñ |
|
|
Растяжимость легких, л/см вод.ст. |
0,004- |
0,005- |
|
0,007 |
0,007 |
Таблица 3.2
Показатели функции дыхания у доношенных новорожденных в первые часы жизни (Э.Д.Костин, Д.А.Ходов,1989, В.А.Михельсон с соавт., 1989)
Параметры внешнего дыхания |
Показатели |
1 |
2 |
Частота дыхания, мин |
31-44 |
Время |
|
вдоха, с |
0,1-0,2 |
выдоха, с |
0,5-0,6 |
Дыхательный объем, мл |
15-16 |
(11-13% ÆÅË)
2 8
Минутный объем дыхания, л/мин |
0,49-0,85 |
Функциональное мертвое пространство, мл |
35 |
Дыхательное мертвое пространство, мл |
5 |
Отношение функционального мертвого |
2,25 |
пространства к дыхательному объему |
|
Жизненная емкость легких, мл |
120-140 |
Емкость вдоха, мл |
95-105 |
Резервный объем вдоха, мл |
80-90 |
выдоха, мл |
25-35 |
Функциональная остаточная емкость легких, |
55-70 |
ìë |
|
Остаточный объем легких, мл |
30-35 |
Общая емкость легких, мл |
150-175 |
Отношение остаточного объема к общей |
20 |
емкости легких, % |
|
Альвеолярная вентиляция, л/мин |
360 |
Альвеолярная вентиляция, мл/кг в мин |
120 |
Альвеолярная поверхность, м2 |
4 |
Масса легких, г |
50 |
Растяжимость легких, мл/см вод.ст. |
3,5-5,4 |
на 1 г легкого |
0,08 |
функциональной остаточной емкости легких |
0,065 |
íà 1 ìë |
|
Сопротивление дыханию на вдохе и выдохе, |
22-37 |
ñì âîä.ñò/ñ |
|
воздушному потоку, см вод.ст/л с |
7-45 |
Внутрипищеводное давление, см вод.ст. |
±5 |
(соответствует внутри-плевральному |
|
давлению) |
|
Внутригрудное давление, см вод.ст. |
-30 - -70 |
Работа дыхания по преодолению |
4,42 |
эластического сопротивления на вдохе, г/см л |
|
неэластического сопротивления, г/см л |
3,10 |
Среднее "легочно-капиллярное давление", |
7-8 |
ìì.ðò.ñò. |
|
Легочный кровоток, мл/кг в мин |
10-20 |
2 9
Скорость кровотока, с |
12 |
Потребление О2 на 1 м поверхности тела, мл |
150-160 |
Î2 (ìèí.ì2 ) |
|
при температуре среды 20° ìë/êã ìèí |
7-15 |
при температуре среды 30° ìë/êã ìèí |
5-12 |
Разница в насыщении крови О2 между |
2,1 |
верхней и нижней полыми венами, % |
|
Таблица 3.3
Показатели функции внешнего дыхания у недоношенных новорожденных (А.Ю.Рындин, 1993)
|
Показатели |
48 часов |
7 суток |
||
|
|
Ì ± m |
Ì ± m |
||
1. |
Частота дыхания |
66 ± 2,9 |
53,8 |
± 2,35 |
|
2. |
Дыхательный объем мл/кг |
7,5 |
± 0,6 |
9,5 |
± 0,6 |
3. |
Легочная вентиляция мл/м/кг |
514,9 ± 47,8 |
512,2 ± 35,5 |
||
4. Альвеолярная вентиляция, мл/м/кг |
172,8 ± 30,6 |
193,2 ± 19,6 |
|||
5. |
Содержание СО2 в выдыхаемом |
1,72 |
± 0,13 |
1,82 ± 0,097 |
|
воздухе, кПа |
|
|
|
|
|
6. |
Соотношение объемной скорости |
0,92 |
± 0,05 |
0,8 ± 0,04 |
|
вдоха к выдоху, мл/с |
|
|
|
|
|
7. |
Время вдоха, (сек) |
0,46 |
± 0,03 |
0,67 |
± 0,05 |
8. |
Время выдоха, (сек) |
0,39 |
± 0,04 |
0,48 |
± 0,03 |
9. |
Показатель эффективности |
0,68 |
± 0,03 |
0,06 |
± 0,03 |
вентиляции |
|
|
|
|
|
10. Эффективный альвеолярный |
31,3 ± 2,6 |
37,8 ± 2,8 |
|||
объем |
|
|
|
|
Таблица 3.4
Этиология нарушения дыхания (по Rudolt, Desmond, Pinedy)
Условия, |
Факторы, мешающие раннему началу |
необходимые для |
дыхания и дальнейшей эффективной |
начала и |
вентиляции |
эффективного |
|
продолжения |
|
вентиляции |
|
3 0
Нормальное |
Гипоксия, кровоизлияния в мозг |
состояние ЦНС, |
(травматические, асфиксические), отек мозга, |
õåìî- è |
наркотические средства, употребляемые |
баррорецепторов |
беременной, инфекция, желтуха, глубокая |
|
недоношенность, парез диафрагмального |
|
нерва, травма шейного отдела позвоночника |
Способность |
Недоношенность, врожденная амиотония, |
дыхательных мышц |
парез диафрагмы, myastenia gravis |
выполнять свои |
|
функции |
|
Проходимость |
Атрезия, стенозы, свищи, макроглоссия, |
дыхательных путей |
микрогнатия, кисты, опухоли, тетания, |
|
синдром Робена, аспирация (патологическое |
|
содержимое в дыхательных путях), |
|
врожденный стридор |
Структурно и |
Агенезия и гипоплазия легких, ателектазы, |
функционально |
незрелость, обструкция малых бронхов и |
неизмененные |
альвеол, пневмонии, геморрагии, компрессии |
легкие - |
легких внутриили внелегочными |
|
процессами |
Способность |
Метгемоглобинемия, анемия, полицитемия |
гемоглобина |
|
переносить |
|
кислород |
|
Ненарушенная |
Врожденные пороки сердца, сердечная |
функция сердечно- |
недостаточность |
сосудистой системы |
|
Таблица 3.5
Фактор времени как руководство для дифференциальной диагностики нарушений дыхания
Сразу после |
Через несколько |
Позднее |
рождения |
часов после рождения |
|
Асфиксический |
Преходящее тахипноэ |
Синдром Вильсона- |
синдром |
новорожденных |
Микиты |
Первичное и |
|
|
терминальное апноэ |
|
|
Синдром массивной |
Идиопатическая |
Бронхолегочный |
аспирации |
дыхательная гипоксия |
дисплазин |
околоплодных вод |
|
|
3 1
Ателектатические |
Аспирационные |
Приобретенные |
пневмонии |
бронхо-пневмонии |
бронхо-пневмонии |
Критические |
Пневмонии, |
Пневмокистозная |
врожденные пороки |
вызванные |
пневмония |
|
баротравмой |
|
Ателектазы |
Нарушения |
Гемосидероз |
|
метаболизма |
Муковисцидоз |
Таблица 3.6
Тип нарушения, клинические признаки и причины расстройст в дыхания новорожденных
Òèï |
Клинические признаки |
Причины |
нарушения |
|
|
Поражение |
Апноэ |
Наркоз |
ÖÍÑ |
Замедленность, нерегу- |
Внутриутробная или перина- |
|
лярность при попытке |
тальная гипоксия |
|
самостоятельного |
Внутричерепное кровоизли- |
|
дыхания |
яние или родовая травма |
|
|
Аномалии ЦНС |
Перифери- |
Частое дыхание |
Первичный ателектаз |
ческие ды- |
Увеличение частоты |
Сердечная недостаточность |
хательные |
дыхания Задержка |
Болезнь гиалиновых мембран |
расстрой- |
дыхания |
Аспирация амниотической |
ñòâà |
Втяжение межреберных |
жидкости, содержащей |
|
промежутков |
форменные элементы |
|
Втяжение подреберий |
Пневмония |
|
Втяжение мечевидного |
Диафрагмальная грыжа |
|
отростка |
Легочные кисты |
|
Конвульсивные |
Долевая эмфизема |
|
вздрагивания |
Пневмоторакс, аспирация |
|
Хрипы на выдохе |
слизи, отек, кровоизлияние |
|
Пенистые выделения |
|
3 2