4 курс / Лучевая диагностика / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

гулярность ее контуров, наличие просвечивающих лакун и негомогенность массы образования; 6) увеличение диаметра почечных артерии и вены; 7) ранний венозный сброс. Явными признаками опухоли служат скопление контрастного вещества в виде «лужиц», артериовенозные шунты, скопление контрастного вещества в сосудах за пределами почки.

Н. Fukatsu и соавт. (1984) указывают, что более чем в 50% случаев опухоль почечной лоханки выявляется при экскреторной урографии как нефункционирующая почка.

ОШИБКИ ПРИ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У урологических больных артериальная гипертония наиболее часто наблюдается при хроническом пиелонефрите, заболеваниях магистральных сосудов, нефроптозе, поликистозе, опухоли почки, нефролитиазе, после травмы почки. Если нераспознанная опухоль почки протекает под видом артериальной гипертензии, то последствия весьма тяжелы. Мы отметили артериальную гипертензию у 25,3% больных с опухолью почки, из них повышение артериального давления как первое проявление бо- лезни—у 6,5% [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1972]. А. Я. Пытель (1973) наблюдал артериальную гипертензию у

опухолевым флеботромбозом, давлением опухолевого узла на вену при его локализации в области ворот почки, а также возникать в результате нарушения ауторегулирующего механизма кровообращения почки.

Многие авторы связывают артериальную гипертензию с аномалиями почек (гипоплазия, мегауретер и др.). Такой взгляд на патогенез артериальной гипертензии не совсем правилен.

Артериальная гипертензия может возникнуть, если в аномалийной почке развился патологический процесс, который сам по себе может быть причиной повышения артериального давления. Доказательством служит то, что при различных аномалиях, которые являются конгенитальными процессами, артериальная гипертония появляется не с момента рождения, а тогда, когда в почке возникает, например, пиелонефрит или другое заболевание, что подтверждено нами при многократных гистологических исследованиях. Нередкое сочетание аномалии почки с артериальной гипертензией мы объясняем тем, что на фоне врожденной неполноценности внутриорганного крово- и лимфообращения, нарушения пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы создаются благоприятные условия для возникновения пиелонефрита, протекающего значительно быстрее и тяжелее, чем в почках нормального строения.

По данным А. И. Гороховского (1975), в аномалийных почках хронические воспалительные процессы возникают в 81%, тогда как в почках обычного строения — в 30% случаев. О. А. Вихерт и соавт. (1981) считают, что артериальная гипертензия при гипоплазии обусловлена нарушением кровообращения в почке в результате хронического пиелонефрита.

Вазографические исследования имеют исключительно важное значение при обследовании больных артериальной гипертензией, среди которых большую группу составляют вазоренальные заболевания и смешанные, когда наряду с поражением паренхимы происходят изменения в почечных сосудах [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974; Novick А. С, 1981]. В последние годы в СССР у больных с артериальной гипертензией стали исследователь не только артериальную, но и венозную систему почки [Пытель Ю. А., Иванов А. В., 1971; Лопаткин Н. А. и др., 1974; Тюрин Е. И., 1978]. При диагностике вазоренальной гипертензии следует использовать весь комплекс исследований, в том числе обзорную аортографию, селективную артерио- и венографию, а при необходимости и кавографию.

Наиболее частыми поражениями почечных артерий при реноваскулярной гипертензии являются артериосклероз, фиброплазия интимы, фибромышечная гиперплазия, фиброплазия медии и субадвентициальная фиброплазия. Атеросклероз обычно поражает первые 2 см артерии, фиброплазия интимы — средний

194

отдел почечной артерии или ее ветви. Фибромышечная гиперплазия — единственный процесс, при котором имеет место истинная гиперплазия гладких мышечных волокон и фиброзных клеток. Фиброплазия медии характеризуется разрушением эластических волокон, замещением мышц коллагеном и образованием микроаневризмы. Артерии имеют вид «нитки жемчуга»; обычно поражены дистальные две трети их.

А. Я. Пытель и Е. Б. Мазо (1968) указывают, что не всегда стеноз почечной артерии является причиной артериальной гипертензии. Е. Б. Мазо (1973) считает ангнографическими признаками поражения почечной артерии запаздывание продвижения контрастного вещества по артериальному руслу пораженной почки, позднюю нефрограмму и постстенотическое расширение артерии. Диагностика вазоренальной гипертонии детально освещена Н. А. Лопаткиным и Е. Б. Мазо (1975).

Рентгенологическая симптоматика венозной гипертензии разработана Ю. А. Пытелем и А. В. Ивановым (1973). Они предложили рассматривать две ее формы: внепочечную и внутрипочечную. Кроме того, иногда они выделяют и смешанную форму.

Необходимость обзорной аортографии как первого этапа вазографической диагностики артериальной гипертензии не должна вызывать сомнения. Это диктуется потребностью иметь четкое представление об ангиоархитектонике обеих почек и магистральных сосудов и тем, что патологический процесс в почках часто имеет двусторонний характер. У 4 больных мы наблюдали сморщенную почку, которая могла быть причиной артериальной гипертензии, и стеноз почечной артерии на контралатеральной стороне, что также могло вызвать повышения артериального давления. Если пренебречь обзорной аортографией и ограничиться селективной артериографией, то легко допустить диагностическую, а при оперативном лечении и тактическую ошибку. О ценности обзорной аортографии свидетельствует наше наблюдение.

Больная К., 20 лет, поступила в клинику по поводу артериальной гипертензии (160/100 мм рт. ст.). На основании экскреторной урограммы заподозрена сморщенная правая почка, которая могла быть причиной повышения артериального давления. С целью подтверждения диагноза произведена обзорная аортография, на основании которой диагностированы сморщенная правая почка и стеноз левой почечной артерии (рис. 89).

В приведенном случае двусторонний характер заболевания был распознан лишь благодаря обзорной аортографии. Если бы мы ограничились экскреторной урографией или селективной артериографией, то неизбежно допустили бы ошибку.

Поскольку артериальная гипертензия может быть обусловлена изменениями не только в артериальной, но и в венозной системе, в комплекс исследований должна входить селективная венография, а при необходимости и венокавография.

Рис. 89. Обзорная аортограмма. Пиелонефритически сморщенная правая почка

• и стеноз левой почечной артерии.

Изолированное применение селективной артериографии может привести к диагностической ошибке, если при зондировании почечной артерии возникает локальный спазм ее в ответ на раздражение интимы сосудистым катетером. Примером служит наше наблюдение, когда в результате ошибочной интерпретации артериограммы была предпринята неоправданная операция.

Больной X., 22 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в поясничной области слева, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст.

Выявлена лейкоцитурия. На экскреторной урограмме правая почка не изменена, слева небольшая пиелоэктазия и замедленное выделение контрастного вещества. На селективной артериограмме слева на расстоянии 1 см от кончика сосудистого катетера на протяжении 0,5 см сужение почечной артерии на половину первоначального ее просвета; постстенотическое расширение отсутствует (рис. 90). Диагноз: хронический пиелонефрит, пиелоэктазия слева, стеноз почечной артерии слева. Операция: при ревизии почечных сосудов стеноз артерии не обнаружен. Произведена биопсия почки. Гистологическое исследование: хронический пиелонефрит.

В данном случае диагностическая ошибка возникла в результате спазма почечной артерии, а это привело к неоправданной операции. Ошибки можно было бы избежать, если бы предварительно была сделана обзорная аортография.

О спазме почечной артерии вследствие селективной артериографии впервые сообщил Е. Boijsen (1959). Т. Е. Меапеу и Е. Buonocore (1966) при селективной артериографии у 600 больных обнаружили локальный спазм у 8 и спазм длинного сегмента артерии в виде «бисера» у 11 больных. Возникающий

196

Рис. 90. Селективная артериограмма. Сужение левой почечной артерии в результате введения в ее просвет сосудистого зонда, ошибочно принятое за стеноз артерии.

ноза почечной артерии сужение просвета сосуда, развитое коллатеральное кровообращение, заполнение дистальных отделов сосуда через коллатерали, неодновременность контрастирования почек в фазе нефрограммы, уменьшение размеров почки более чем на 1 см.

. Спазм почечной артерии может наблюдаться как на ограниченном участке, так и на большом протяжении. Чередование множественных однородных выступов и западений при спазме большого сегмента артерии отличает данное состояние от органического поражения почечной артерии. В связи с тем что зонд, введенный в просвет почечной артерии, может извратить истинный диаметр ее, прикрыть место сужения или, наоборот, вызвать спазм артерии, необходимо, чтобы он занимал осевое положение в аорте. В противном случае при его пристеночном

197

Одним из патологических факторов, способствующих развитию артериальной гипертензии, является ишемия почечной паренхимы. Последняя может быть обусловлена поражением всего органа или его отдельных сегментов. По нашим данным, артериальная гипертензия как результат локального нарушения кровообращения, в 40% случаев развивается в условиях аномального развития сосудистого русла (нижнеполярная артерия, верхнеполярная артерия, сочетание верхнеполярной артерии с недоразвитием интерренальных вен и т. д.). Наиболее часто локальное нарушение кровообращения наблюдается в одном из сегментов удвоенной почки.

Принято считать, что обе половины удвоенной почки раздельно кровоснабжаются двумя почечными артериями. Однако наши наблюдения свидетельствуют о том, что удвоенная почка часто питается одной почечной артерией. В этих случаях возникают неблагоприятная гемодинамическая ситуация в одном из сегментов почки, т. е. недостаточная васкуляризация значительной зоны. Наличие обедненного сосудистого рисунка в участке почки может быть ошибочно расценено как аваскулярная опухоль.

В литературе имеется много сообщений о возникновении артериальной гипертензии вследствие тромбоза почечной артерии, ее ветвей, инфаркта почки после пересечения добавочной артерии и т. д. В то же время локальной ишемии почки как причине артериальной гипертензии уделяется мало внимания. Приводим два наблюдения артериальной гипертензии, развившейся в результате локальной ишемии.

Больная Б., 23 лет, поступила в клинику по поводу повышения артериального давления (170/110 мм рт. ст., иногда до 190/115 мм рт. ст.). С 15 лет обследовалась и лечилась без эффекта.

Для исключения или подтверждения вазоренальной гипертензии произведена обзорная аортография: слева сосудистый рисунок не изменен, справа видны тонкий дополнительный сосуд к верхнему полюсу почки, уменьшение количества внутриорганных сосудов в верхнем полюсе почки. В фазе нефрограммы отмечен дефект контура в области верхнего полюса почки (рис. 91). При сравнении объемов кровообращения и просвета артерий возникло предположение об ишемии верхнего полюса правой почки. При динамическом сканировании и непрямой радиоизотопной ангиографии установлено, что васкуляризация в области верхнего полюса правой почки снижена.

Произведены резекция верхнего полюса правой почки, деадвентизация правой почечной вены, биопсия почки. Гистологическое исследование: в верхнем полюсе почки ишемические изменения, проявляющиеся неравномерным кровенаполнением клубочков, кровоизлияниями в просвет капсул клубочков, белковым выпотом, дистрофическими изменениями эпителия канальцев. В ткани нижнего полюса почки изменений не выявлено. На 4-й день после операции артериальное давление 130/80 мм рт. ст. В дальнейшем эпизодически отмечалось повышение его до 150/90 мм рт. ст., легко купировавшееся гипотензивными средствами.

Больная Л., 28 лет, поступила в клинику по поводу артериальной гипертонии (200/130 мм рт. ст.).

Анализы мочи нормальные. После провокации преднизолоном в моче из левой почки лейкоцитов 6000 в 1 мл, из правой — 2000. Суточная экскреция мочевины 14,5 г. Обзорная аортограмма: кровоснабжение правой почки осу-

198

Рис. 91. Обзорная аортограмма. Справа в области верхнего сегмента обеднение сосудистого рисунка и дефект почечной паренхимы. Виден тонкий дополнительный сосуд, питающий верхний сегмент почки.

ществляется одной артерией, левой — двумя. Нижняя артерия направляется круто вверх к нижнему полюсу почки. Плотность нефрограммы в нижнем полюсе левой почки значительно меньше, чем в верхнем (рис. 92). При сравнении объемов кровоснабжения и просветов верхней и нижней артерий возникло подозрение на ишемию нижнего полюса левой почки. При динамическом сканировании и сегментарной ренографии подтверждена ишемия нижнего полюса левой почки. Клинический диагноз: ишемия нижнего сегмента левой почки, хронический левосторонний пиелонефрит, артериальная гипертония.

Операция: во время перекрытия кровотока по нижней артерии артериальное давление снизилось до 130/80 мм рт. ст., что подтверждало связь ишемии с повышением артериального давления. Произведены резекция нижнего сегмента левой почки и биопсия верхнего полюса. При гистологическом исследовании в ткани нижнего сегмента на фоне резко выраженных сосудистых изменений (гиалиноз артериол, фиброэластоз крупных артерий) отмечены ишемические изменения и гиалиноз клубочков с интенсивной инфильтрацией стромы лимфогистиоцитарными элементами. В ткани верхнего полюса изменений нет. На 6-й день после операции артериальное давление 140/80 мм рт. ст. В дальнейшем эпизодическое повышение его до 160/100 мм рт. ст. легко купировалось гипотензивными средствами.

Приведенные наблюдения показывают, что у некоторых больных может иметь место несоответствие между диаметром

аномалиях весьма мал «запас прочности» и достаточно небольших, даже физиологических нагрузок, чтобы произошел срыв компенсации и возник патологический процесс. Вначале выявляется гипоксия зоны почки, вслед за которой быстро начинают

199

Рис. 92. Обзорная аортограмма. Левая почка кровоснабжается двумя артериями, нижняя направляется круто вверх к нижнему сегменту почки, где нефрограмма выражена слабее, чем в верхнем.

развиваться пролиферативные изменения, превращающие функциональную гипоксию в органическую.

Мы наблюдали больных с артериальной гипертензией, у которых величина артерии, питающей участок почки была больше потребной. Иначе говоря, участок паренхимы постоянно получал избыточное количество крови и ткань почки как бы «захлебывалась» в собственной крови. Возникающая при этом венная индурация (поскольку нет достаточных резервов оттока крови) приводит к постоянной гипоксии, развитию склеротических изменений и артериальной гипертензии. Высказанная точка зрения подтверждена результатами оперативного лечения этих больных и гистологическим исследованием резецированных участков почки. Примером служит наше наблюдение.

Больной Ф., 24 лет, поступил в клинику по поводу артериальной гипертензии (180/100 мм рт. ст.).

На экскреторной урограмме выявлены пиелоэктазия слева и дефект наполнения в области лоханочно-мочеточникового сегмента, обусловленный вазоуретеральным конфликтом. На обзорной аортограмме почечные артерии не изменены, слабо контрастируется дополнительная артерия к нижнему полюсу

200

Рис. 93. Селективная артериограмма нижнего полярного добавочного сосуда на фоне урограммы. Вазоуретеральная аномалия, сосуд диаметром 0,5 см перекрещивает мочеточник и питает нижний сегмент почки.

левой почки. На селективной артериограмме слева на фазе урограммы видна пиелоэктазия, обусловленная вазоуретеральным конфликтом. Нижний полюс почки питается дополнительной артерией диаметром 0,5 см (рис. 93).

Операция: в месте перекреста сосуда с верхней третью мочеточника определяется стеноз мочеточника на протяжении 1 см. Произведены резекция лоха- ночно-мочеточникового сегмента, кисло-уретероанастомоз, резекция нижнего

тимы в артериолах и артериях среднего калибра. Эластофиброз крупных сосудов, склероз медуллярного вещества и стенок вен. В канальцевом эпителии зернистая дистрофия. Резчайшее расширение и полнокровие капилляров клубочков и сосудов мозговой зоны. В ткани верхнего полюса умеренный отек стромы, полнокровие гломерулярных петель. Капсула клубочков несколько утолщена. В канальцевом эпителии зернистая дистрофия, интима мелких артерий набухшая. Таким образом, гиперваскуляризация нижнего полюса почки вызывала ее ишемию (участок почки «захлебывался» кровью), что привело к артериальной гипертензии. После операции артериальное давление нормализовалось.

Возможность возникновения артериальной гипертензии вследствие локальной ишемии почки (при недостаточном или избыточном притоке крови) делает необходимым весь комплекс сосудистых исследований, включая полипозиционные снимки, чтобы можно было судить о соответствии диаметра питающего сосуда массе паренхимы. Это дает возможность оценить сосудистые аномалии и их роль в генезе артериальной гипертонии. Следует иметь в виду, что при таких условиях рано может возникнуть и так называемый локальный пиелонефрит.

Суммируя рентгенологические симптомы реноваскулярной

201