4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

91

суставного хряща и межпозвоночных дисков, протрузии и грыжи дисков, а

также оценивались размер позвоночного канала и состояние спинного мозга. Экстрамедуллярное повреждение позвоночника включало в себя

эпидуральное кровоизлияние, посттравматическую грыжу межпозвонкового диска, компрессию спинного мозга и корешков, вызванные смещением костных отломков или эпидуральной гематомой.

МСКТ являлась основным методом исследования повреждений позвоночника и спинного мозга ввиду ее высокой разрешающей способности, была показана всем пострадавшим с сочетанной ПСМТ,

особенно 2-ой и 3-й групп (травматический шок III–IV ст.). При невозможности осуществления МСКТ (травматический шок) объем обследования включал: 1) рентгенографию позвоночника в двух проекциях

(прямой и боковой); 2) рентгенографию позвоночника в специальных укладках. После стабилизации состояния в обязательном порядке проводили МСКТ. При наличии неврологической симптоматики выполняли МРТ позвоночника.

2.1.4. Сочетанная травма груди (торакальная травма)

Сочетанная торакальная травма – особый вид поражений, при котором наиболее часто возникал синдром взаимного отягощения. Всего за исследуемый период с травмой груди поступил 691 пациент, при этом были выявлены различные сочетанные повреждения костного каркаса и органов грудной клетки в 1004 случаях (36,3 %). С ведущим повреждением органов грудной клетки (III группа травм) в структуре политравмы поступило 196

пациентов (17,2 %, ДИ: 14,5–20,2 %). Структура сочетанной травмы груди представлена в таблицах 21 и 22.

Причем 25 (51,0 %) сочетаний повреждений груди встречались в VI

группе травм – сочетанная травма двух и более полостей (сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, ОДА в различных вариантах).

92

Таблица 21

Сочетание закрытой травмы груди с другими повреждениями

Таблица 22

Распределение пациентов с травмой груди по полу и возрасту

В структуре всех повреждений (n = 2767) сочетание черепно-мозговой травмы и повреждений груди занимает первое место, достигая 31,0 % (ДИ:

28,4–33,7 %). Сочетание ЧМТ с переломами ребер и повреждением внутригрудных органов находится на первом месте среди причин летальности больных с сочетанными повреждениями. Сочетанная кранио-

торакальная травма (КТТ) – это особый вид поражений, при котором наиболее часто возникал синдром взаимного отягощения. До 76 %

пострадавших с КТТ поступали в состоянии шока. Респираторные расстройства как наиболее частое осложнение сочетанной ЧМТ и травмы

93

грудной клетки отмечались в 88,5 %. Показатель смертности при травме груди составил 45 % при наличии шока и сочетанной травмы головы.

Особенностью течения тяжелой КТТ являлся процесс прогрессирующей церебральной гипоксии, возникающий как синдром

«взаимного отягощения» при нарушении функции внешнего дыхания и тканевой гипоксии при ЧМТ. Повреждение мозга, в частности его стволовых структур, приводило к выраженным нарушениям мозгового кровообращения

иликвородинамики. Развивались расстройства микроциркуляции,

нарушалась биоэнергетика головного мозга. При тяжелой ЧМТ отмечалось угнетение кашлевого и глотательного рефлекса, что создавало условия для нарушения проходимости дыхательных путей из-за обструкции слизью,

кровью, рвотными массами. В случаях повреждения средостения (ушиб сердца, гемоперикард, повреждение крупных сосудов) возникали выраженные расстройства гемодинамики, отягощавшие состояние пациента.

Эффективность диагностики повреждений, связанных с КТТ зависела от полноты клинических и радиологических данных.

Алгоритм диагностических исследований в остром периоде травмы груди выполняли в следующей последовательности: у 78 % пациентов с политравмой (n = 1137) проводили рентгенографию органов грудной клетки в переднезадней проекции, у 56 (5 %) – в боковой проекции и в латеропозиции, в 63,2 % случаев проводили МСКТ, в 98,7 % – УЗИ плевральных полостей.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки позволяла получить первую диагностическую информацию для выявления опасных повреждений,

которые требовали немедленного лечения (напряженный пневмоторакс,

массивный гемоторакс, флотация грудной клетки) или дальнейшего исследования (расширение средостения, подозрение на повреждение крупного сосуда). Недостатками метода являлись: сложность достоверной

94

оценки повреждений грудной клетки в условиях: 1) динамической нерезкости, вследствие невозможной задержки дыхания (ИВЛ); 2) эмфиземы мягких тканей, которая зачастую сопровождала травмы легких; сложность выявления небольших количеств жидкости, газа в плевральных полостях и средостении.

Несмотря на то что чувствительность и специфичность МСКТ была выше, чем у классической рентгенографии, именно обзорная рентгенограмма органов грудной клетки позволяла получить первую диагностическую информацию. При нестабильном состоянии пациента, когда его доставка в отделение лучевой диагностики затруднена, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки оставалась единственной возможной методикой исключения пневмоторакса, гемоторакса, повреждения средостения.

Рентгенографию органов грудной полости в приемном отделении проводили в положении пострадавшего стоя (если позволяло состояние) или лежа в переднезаднем направлении луча. Для уточнения количества жидкости или газа у пациентов, которых невозможно было посадить,

выполняли снимки на правом или на левом боку с горизонтальным направлением рентгеновских лучей (латерография). В зависимости от тяжести состояния пациента рентгенологическое исследование выполняли в рентгеновском кабинете приемного отделения с помощью цифровой рентгенодиагностической системы «КРД – ОКО» на 3 рабочих места

(«Электрон», Россия), в реанимационном зале мобильными рентгеновскими аппаратами с использованием цифровых кассет и дигитайзера СR85–X

(AGFA, Германия).

Мультиспиральная компьютерная томография

Рентгенография грудной клетки обладала невысокой (45 %, ДИ: 42,1– 48 %) чувствительностью в диагностике переломов ребер и еще более низкой чувствительностью в выявлении переломов зоны реберно-хрящевого перехода. При выполнении МСКТ после рентгенографии ОГК выявлялось

95

большее число переломов ребер (больше на 54,8 %), интраторакальных повреждений (малый пневмоторакс или гидроторакс, ушиб легкого (на

67,5 %), а также повреждения лопаток и грудного отдела позвоночника (на

68,7 %), не диагностированных на прямых рентгенограмма. До 55,2 % (ДИ:

52,1–57,9 %) переломов ребер не выявлялись при обзорной рентгенографии,

но были подтверждены методом МСКТ. В 65 % случаев при травме грудной клетки повреждались IV–IX ребра.

Переломы верхних дух–трех ребер и ключицы были выявлены в 10 %

случаев и говорили о тяжести травмы, поскольку они толще и хорошо защищены слоем грудных мышц. Отломки этих ребер в 2 % случаев повреждали плечевое сплетение или ветви грудной аорты. «Окончатые» переломы ребер были выявлены в 12 % случаев, представляли собой перелом трех и более ребер, как минимум в двух местах и относились к наиболее тяжелым последствиям тупой травмы груди. В 10,3 % случаев были выявлены переломы грудины, что свидетельствовало о большой силе повреждающего фактора и, как правило, было обусловлено либо ударом о рулевое колесо, либо действием ремней безопасности. В 83 % случаев переломы грудины не были видны на обзорной рентгенограмме (ДИ: 80,7– 85,1 %), но выявлялись на МСКТ. В 17 % случаев были выявлены переломы лопатки, которые в 43 % (ДИ: 40,1–45,9 %) не были видны на обзорной рентгенографии грудной клетки, но выявлены (100 %) на МСКТ. В 40 %

случаев встречались множественные повреждения (переломы ребер,

пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легких).

Ушибы легкого встречались в 110 (56,1 %, ДИ: 48,9–63,2 %) случаев с тяжелой травмой груди (n = 196) и являлись одним из важнейших факторов,

определяющих возникновение осложнений и летальных исходов после травмы.

При МСКТ было выявлено 110 ушибов легких, 9 разрывов легких, 40

травматических пневмоний на фоне ушиба легкого, 82 пневмоторакса, 100

гидротораксов, 12 пневмомедиастинум и 6 разрывов диафрагмы.

96

Минимальное время, затраченное на исследование одного больного с сочетанной травмой груди при цифровой рентгенографии составило 5–7 мин,

на МСКТ – 10 мин (вместе с укладкой и транспортировкой больного). При крайне тяжелом состоянии пострадавшего, рентгенографию органов грудной клетки проводили в шоковой палате с помощью цифровых кассет и обработкой изображения на дигитайзере СR85–X (AGFA, Германия).

МСКТ выполняли на томографе Brilliance CT–64 («Philips»,

Нидерланды). При сканировании использовались технические параметры представленные в таблице 23.

Таблица 23

Технические параметры сканирования органов грудной клетки у пострадавших с травмой груди

1) наличие и вид повреждения костного каркаса грудной клетки, 2) наличие и степени гемо- и пневмоторакса, 3) характер и выраженность травматических повреждений легких, 4) наличие и характер повреждения органов средостения, 5) наличие торакоабдоминального повреждения, 6) наличие и локализацию инородных тел.

МСКТ проводили всем пострадавшим с повреждениями грудной клетки при возникновении малейших сомнений в трактовке обзорной рентгенограммы грудной клетки.

97

МСКТ явилась высокоэффективным методом диагностики всех повреждений тяжелой СТГ. Ее использование позволило значительно повысить эффективность диагностики повреждений груди и снизить частоту диагностических ошибок с 33,4 до 8,5 %. Применение МСКТ было эффективно при диагностике объема и характера повреждений костного каркаса груди (наиболее сложных переломов ребер в задних и боковых отделах). МСКТ обладала высокой эффективностью в диагностике внутрилегочных повреждений: травматической инфильтрации – 100 %,

ателектазов – 100 %, внутрилегочных гематом – 90 %, что на 26,1, 90 и 67,8 % превышало чувствительность обычной рентгенографии тяжелых сочетанных травм груди. Точность диагностики пневмоторакса с помощью МСКТ составила 100 %, превышая ее при обычной рентгенографии в 5 раз.

Использование денситометрии в ходе сканирования позволило дифференцировать характер жидкости, находившейся в плевральной полости с точностью 95 %. МСКТ была показана всем пострадавшим с СТГ, особенно

2-ой и 3-й групп (травматический шок II–IV ст.).

При невозможности проведения МСКТ, из-за нестабильности гемодинамики объем обследования включал: 1) рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой (по показаниям) проекциях; 2) рентгенографию ОГК в латеропозиции (на боку); 3) УЗИ плевральных полостей.

После стабилизации состояния пострадавшего проводили

«отсроченную» МСКТ с целью уточнения всех повреждений.

МРТ, несмотря на наличие определенных преимуществ (отсутствие ионизирующего облучения и необходимости введения йодсодержащих контрастных препаратов), в диагностике повреждений костного каркаса грудной клетки и легких у пострадавших с травмой груди нами не применялась.

98

Ультразвуковое исследование

Обязательным являлось проведение УЗИ органов грудной полости при травме груди, которое позволяло выявить минимальное (до 50 мл)

количество жидкости и являлось альтернативой инвазивным методам диагностики.

Таким образом, лучевая диагностика имела первостепенное значение в обследовании пациентов с травмой груди. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в нашем исследовании оставалась методом первичной диагностики, особенно у больных в критическом состоянии, позволяла выявить большинство состояний, угрожавших жизни больного, несмотря на низкие чувствительность и специфичность.

Основная задача диагностики – своевременное выявление опасных повреждений, которые требовали немедленного лечения (напряженный пневмоторакс, массивный гемоторакс, флотация грудной клетки).

2.1.5.Сочетанная травма живота

Абдоминальная травма как ведущее повреждение (IV группа травм)

отмечалась у 132 пострадавших – 11,6 % (ДИ 7,5–16,9 %, n = 1137), но как общее количество сочетанных повреждений было отмечено в 587 случаях

(21,2 % от всех повреждений, n = 2767). В основной группе (n = 132)

наиболее частой причиной закрытой травмы живота было дорожно-

транспортное происшествие (45,7 %), несколько реже (31,8 %) – падение с высоты. Травматический шок диагностирован у 40 % пациентов, 78,2 %

пострадавших основной группы госпитализированы в реанимационное отделение. Самыми частыми повреждениями были травмы почек (34,3 %),

селезенки (19,1 %) и печени (13,6 %). Экстренная операция, показанием к которой в подавляющем большинстве наблюдений было продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, выполнена 53 (40,1 %) пациентам.

Осложнения наблюдались у 40,3 % пострадавших, наиболее часто (у 25,8 %)

– бронхо-легочные. Летальность среди пациентов с ведущим повреждением

99

травмы живота составила 25,0 % (ДИ 19,6–31,0 %). Причиной смерти с первых по третьи сутки был травматический шок или черепно-мозговая травма, в срок от четырех до 13 суток – пневмония и полиорганная недостаточность.

Наиболее часто встречались сочетания абдоминальной травмы с черепно-мозговой травмой и травмой грудной клетки (таблица 24).

Таблица 24

Сочетание закрытой травмы живота с другими повреждениями

Чаще всего встречалось сочетание ЗТЖ, ЧМТ и ЗТГ – у 15 % больных и сочетание ЗТЖ, ЧМТ, ЗТГ и ЗТТ – у 22,3 %.

Характер и частота повреждений внутренних органов брюшной полости у пациентов с политравмой представлены в таблице 25.

Диагностические исследования осуществляли одновременно с проведением противошоковых мероприятий. В диагностике острого периода травмы брюшной полости использовали УЗИ, рентгенографию и МСКТ.

Ультразвуковое исследование

Задачей УЗИ было выявление повреждений, уточнение характера поражения и степени его выраженности, а также выделение основного и сопутствующих повреждений. Выполнение УЗИ пострадавшим с травмой живота, как метод выбора на этапе поступления в определении объема свободной жидкости в брюшной полости, позволяло выявить пациентов,

100

подлежавших немедленной лапаротомии. Исследование проводили сразу при поступлении пострадавшего в стационар в приемном или реанимационном отделениях, наряду с первоначальными реанимационными мероприятиями, а

иногда и на операционном столе.

Таблица 25

Характер и частота повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства у наблюдаемых больных (n = 587)

Ультразвуковое исследование было выполнено всем пациентам с политравмой. УЗИ выполняли на стационарных – «LODGIC 6» (General Electric, USA), «MYLAB 20» (Корея) и мобильных ультразвуковых сканерах

– Mysono Medison U6 (Samsung, Корея) и Sono Scapia 1000 (Китай) с

использованием конвексных датчиков 5–2 МГц и мультичастотных линейных датчиков с рабочей частотой 10–5 МГц. Первичное исследование выполняли по программе FAST (Focused Assessment With Sonography in Trauma). При возможности продолжить исследование, что определялось отсутствием признаков интенсивного внутреннего кровотечения, проводили осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом изучались печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки.

Оценивали следующие эхографические параметры: размеры, контуры,