4 курс / Лучевая диагностика / Sapranov_B_N_red_Luchevaya_diagnostika_2010_konvertirovan

Синдром поражения мочеточника и мочевого пузыря.

Сюда можно отнести патологические изгибы, обусловленные аномальными сосудами (нижнеполярная добавочная почечная артетрия, аномальное положение почечных вен), стенозы мочеточников, врожденный мегауретерер, дивертикулы мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы.

4. УЗИ-синдромы при патологии мочевой системы.

Синдром аномалии почек и верхних мочевых путей (ВМП).

К нему относят невизуализируемую почку и атипичную синтопию почки. Невизуализируемая почка всегда процесс односторонний и проявляется в невозможности

визуализации почки на фоне клетчатки и сосудистых структур как в типичном месте, так и в других отделах забрюшинной клетчатки. Может указывать как на врожденное отсутствие почки (аплазия, агенезия), глубокую дисплазию почки, когда ее ткань, представленная патологическими соеди

Рис.44. а – одиночная киста правой почки (деформирующая ЧЛС), поликистоз левой почки; б – локальное расширение нижней третьи левого мочеточника, дивертикул мочевого пузыря.

нительнотканными и эпителиальными элементами, неразличима на фоне паранефральной клетчатки (рудиментарная почка, мультикистоз), так и на результат ранее выполненной нефрэктомии. В большинстве случаев почка контрлатеральной стороны с признаками компенсаторной гипертрофии.

Атипичная синтопиия (дистопия) может проявляться как аномалия положения почки, так и в аномалиия взаимоотношения почек. В первом случае почка отсутствует в типичном месте и визуализируется в других анатомических областях. Может быть как врожденной патологией, т.е. собственно врожденной аномалией положения, (поясничная, подвздошная, тазовая дистопия), так и быть связано с появлением избыточной подвижности почки (нефроптоз). Атипичная синтопия наблюдается и при сращенных почках - подковообразная, L-, S- и I-образные почки Почки визуализируются в необычном месте, при этом визуализируются общие для обеих почек элементы паренхимы (зона сращения) при наличии разделенных элементов синуса и ЧЛС.

Синдром аномалии структуры паренхимы почки.

К этому синдрому относят диффузное кистозное поражение почек, отёчную почку и клеротические изменения почки (нефросклероз).

131

Диффузное кистозное поражение почек проявляется в четырех вариантах.

Поликистоз почек «взрослых». Почки деформированы, как правило, увеличены в размерах. Хорошо разщличимые отдельные кистозные образования крупные, разнокалиберные, разделены прослойками функционирующей паренхимы, Могут быть и округлые мелкие кисты разнообразного размера, поражающие диффузно всю паренхиму почки.

Ювенильный поликистоз. Почки равномерно и значительно увеличены, сохраняется их эмбриональная дольчатость. Кисты небольшого или «милиарного» размера, диффузно поражают всю паренхиму почки.. Паренхима выглядит высокоэхогенной .

Мультикистоз почек. Одностороннее поражение (двухстороннее несовместимо с жизнью). Почка тотально замещена разнокалиберными мелкими кистами, поражена как паренхима, так и элементы синуса. Почка, как правило, небольшого размера, неправильной формы, с неровным контуром, в виде конгломерата гиперэхогенной гетерогенной ткани.

Губчатая почка. Имеет место формированием мелких кист в концевых отделах канальцев, из-за чего пирамиды приобретают губчатое строение, корковое же вещество интактно. В дальнейшем кистозная тубулопатия приводит к развитию кальцинации вещества пирамид, то есть к формированию нефролитиаза. При УЗИ почки обычного или несколько уменьшенного размера. Паренхима почки кажется истонченной из-за того, что пирамиды имеют повышенную эхогенность и практически сливаются с гиперэхогенным синусом.

Отёк почечной паренхимы почки проявляется увеличением почки в размерах с сохранением контура. Паренхима утолщена, что проявляется относительным уменьшением площади синуса. В результате нарушений микроциркуляции и отека повышается эхогенность коркового вещества и

пиелонефрит, начальные фазы развития карбункула почки) кортико-медуллярная дифференциация утрачивается, эхогенность паренхимы возрастает, синус из-за инфильтрации клетчатки становится практически неразличим на фоне утолщенной неоднородной высокоэхогенной паренхимы. Подвижность почки ограничивается из-за развития воспалительной инфильтрации в паранефральной клетчатке. Отёчная почка свойственна большинству острых заболеваний почек, как с поражением коркового вещества (гломерулонефриты, ГЛПС и т.п.), так и тубулоинтерстициальных структур (острый пиелонефрит).

Склеротические изменения паренхимы являются проявлением исхода разнообразных острых и хронических заболеваний почек. При УЗИ почки уменьшенного размера, контур неровный, паренхима неравномерно истончена, синус также деформирован. Эхогеннность коркового и мозгового вещества повышена, кортико-медулярная дифференциация нередко стерта. В паренхиме лоцируются отдельные гиперэхогенные очаги, соотвествующие зонам развития соединительной ткани, нередко с очагами кальцинации.

Синдром изолированного жидкостного образования почки.

Характерен для простой (монолокулярной) кисты, паразитарной кисты, абсцесса и туберкулёзной каверны. При УЗИ лоцируются округлые, с четким контуром анэхогенные образования с эффектом дорсального псевдоусиления разного диаметра. В зависимости от локализации анэхогенные образования могут быть интрапаренхиматозными, синусными, парапельвикальными. При абсцессе почки ультразвуковая картина характеризуется наличием четко очерченного, практически анэхогенного образования с неоднородными аморфными массами в просвете образования (гной, детрит), с эффектом дорсального усиления и признаками отёка паренхимы. Туберкулезные каверны. отличаются от банальных абсцессов неправильной формой, с неравномерно толстой капсулой, большим количеством высокоэхогенных масс в просвете образования (детрит). Нередко по периферии образования – зоны и участки кальцинации.

Синдром объемного образования почки.

Характеризуется наличием объемных солидных образований различной эхогенности.

Объемное образование с признаками доброкачественности. Относительно небольшое, четко очерченное округлое практически гомогенное средней или высокой эхогенности объёмное

132

образование, нередко с эффектом дорсального усиления. Наиболее частая локализация – граница синуса и паренхимы. В редких случаях – крупное образование, исходящее из синуса с тенденцией к экстраренальному расположению. Чаще всего является проявлением ангиомиолипомы.

Объемное образование с признаками злокачественности. Достаточно крупное, как правило,

четко очерченное объемное гетерогенное объемное образование средней или пониженной эхогенности, как правило с тенденцией к экстраренальному распростарнению, деформирующее контур почки. Нередко в образовании имеются кистоподобные элементы, зоны кальциноза. Эффект дорсального усиления нехарактерен. Картина, как правило, соответствует гипернефроме.

Очаговое поражение почки. Эхографически проявляет себя формированием гетерогенной, «пестрой» нечетко очерченной зоны паренхимы с пониженной эхогенностью. При этом отмечается достаточно быстрая динамика изменения формы, структуры и эхогенности паренхимы при наличии других признаков воспалительно-деструктивных изменений почки в целом. В большинстве случаев соответствует карбункулу почки, исходом которого является формирование абсцесса почки.

Синдром мочекаменной болезни (МКБ). Конкремент эхографически характеризуется наличием в просвете ВМП или мочевого пузыря четко очерченного гиперэхогенного образования

с«ярким» передним контуром и зоной акустической тени позади конкремента. Как правило, конкременты имеют овоидную или близкую к ним форму, размер более 0.4 см. Могут быть одиночными или множественными, образовывать специфическую форму – коралловидные камни, выполняющие целые сегменты ЧЛС. При развитии обструкции мочевых путей синдром МКБ сочетается с признаками дилатации ВМП.

Синдром дилатации ВМП. Эхографически проявляется в визуализации расширенных чашечек (каликоэктазия), лоханки (пиелоэктазия), мочеточника (уретероэктазия), в обычных условиях невизуализируемых. При этом обычно ЧЛС визуализируется в виде анэхогенной четко оконтуренной древовидной структуры, соответствующей изображению ЧЛС на экскреторной урограмме. В большинстве случаев указывает на развитие обструкции ВМП (обтурация конкрементом, сдавление опухолью и т.п.). В ряде случаев является функционально обусловленным процессом (наличие инфравезикальной обструкции, например, острая задержка мочи, дилатация ВМП при беременности и т.п.).

Гидронефротический синдром. Эхографически характеризуется наличием увеличением почек с неровным бугристым контуром, наличием дилатированной ЧЛС, занимающей большую часть объема почки, в ряде случаев представляющей собой конгломерат жидкостных образований

систонченными стенками, окруженных истонченной паренхимой. В большинстве случаев

указывает на наличие длительной обструкции ВМП или является исходом хронических воспалительных заболеваний почек.

Синдром объемного образования простаты. Может быть в двух вариантах:

доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) и рак предстательной железы. В первом случае лоцируется четко очерченный конгломерат или узел умеренно гетерогенной структуры, средней эхогенности, в ряде случаев располагающийся преимущественно инфравезикально. При этом выявляются признаки хронической ретенции мочи (инфравезикальной обструкции): наличие остаточной мочи и трабекулярности стенки мочевого пузыря, указывающей на гипертрофию мышечного слоя. При раке, как правило, в периферической части простаты лоцируется умеренно гиперэхогенное объемное образование с нечетким контуром.

Синдром патологического содержимого мочевого пузыря. При этом в мочевом пузыре визуализируются аморфные эхогенные структуры, либо отдельные аморфные гиперэхогенные структуры, указывающие на наличие в просвете пузыря крови, солевой взвеси или детрита.

Визуализация в мочевом пузыре четко очерченных, как правило, перемещающихся гиперэхоструктур с эффектом акустической тени указывает на наличие конкрементов. Наличие фиксированной гиперэхоструктуры в проекции устья мочеточника указывает на вклиниване конкремента в его устье.. В редких случаях за конкременты принимаются введенные в просвет мочевого пузыря инструменты или инородные тела.

133

Синдром поражения стенки мочевого пузыря. Проявляется появлением неровности внутреннего контура стенки мочевого пузыря, сочетающегося с ограниченным участком утолщения стенки, в котором слои стенки либо прерываются, либо не дифференцируются. Нередко сопровождается наличием в просвете мочевого пузыря посторонних эхогенных включений (кровь, детрит). Синдром указывает на наличие опухолевого поражения стенки мочевого пузыря. Следует дифференцировать с явлением трабекулярности стенки пузыря, являющейся проявлением гипертрофии его мышечного слоя.

5. Алгоритмы лучевого исследования.

Приступ почечной колики

Ультразвуковое сканирование Обзорная урография Экскреторная урография

Гематурия

Ультразвуковое сканирование живота, таза Обзорная урография КТ ТРУЗИ

Забрюшинныее объёмные образования

Ультразвуковое сканирование Цветной допплер Экскреторная урография КТ МРТ

Нефрогенная артериальная гипертонм

Дуплексная сонография Почечная ангиография Нефросцинтиграфия

6. Ситуационные задачи.

1. Обзорная урограмма Оценить анатомические параметры почек

2. Обзорная урограмма Выявить признаки мочекаменной болезни

3. Экскреторная урограмма на 20 мин.

Определить характер экскреции контрастного вещества из почек.

4.Экскреторная урограмма на 7 мин. Определить признаки почечной колики.

5.Цистограмма

Определить признаки разрыва мочевого пузыря 6. КТ-сканы почек

Выявить объёмное образование почки и регионарную лимфаденопатию 7. Обзорная урограмма.

Отдифференцировать нефрокальциноз от множественных камней почек.

134

а) обзорной урографии, б) УЗИ,

в) экскреторной урографии.

14. Нефрокальциноз является признаком а) мочекаменной болезни,

б) болезни Реклингхаузена I, в) губчатой почки.

15. Синдром Флери это аномалия а) сосудов почки, б) ЧЛС,

в) паренхимы почки.

16. Положительный симптом Ходсона наблюдается при а) опухоли почки, б) нефросклерозе, в) дистопии почки.

Литература.

1.Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика. Учебник для студентов педиатрических факультетов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 680 с.

2.Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической практике. Руководство для врачей. М., 1995 г.

3.Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М., 1971 г.

4.Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология. Учебник для студентов мед.вузов. М., 2000. – 672 с.

5.ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. Под ред. проф. Г.Е.Труфанова. Том 1. Учебник для вузов.

М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 416 с.

6.Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М., 1987г.

7.Руцкий А.В., Михайлов А.Н. Рентгеноанатомический атлас, т. 2. Болезни внутренних органов. Минск, 1987. – 320 с.

8.Сапранов Б.Н., Чигвинцев Г.И., Зыков С.Ю. Лучевая диагностика дистопий почек. Метод пособие. Ижевск, 2007 г.

9.Терновой С.К., Синицын В.Е. Лучевая диагностика и терапия. Учебник. М., «ГЭОТАР-

Медиа», 2010. - 304 с.

136

формы снятого зуба). Рентгенография проводится в положении больного сидя, голова располагается таким образом, чтобы среднесагитальная плоскость располагалась строго вертикально, а в горизонтальной плос

кости располагалась линия, соединяющая козелок уха с углом носа – при рентгенографии верхних зубов, или линия, соединяющая козелок уха с углом рта при рентгенографии нижних зубов.

Периапикальная рентгенография выполняется с соблюдением правил изометрии и орторадиальности (рис. ).

Правило изометрии (или биссектрисы), предложенное Цъешинским, позволяет получить изображение зуба почти идентично его истинному размеру. Для этого рентгеновский луч направляется на вершины корней зубов перпендикулярно биссектрисе угла, образованного плоскостью зуба и плоскостью пленки. С этой целью разработана шкала углов наклона трубки для каждой группы зубов: на верхней челюсти для резцов +55 для клыков +45 , для премоляров +35 , для моляров +25 ; на нижней челюсти для резцов -20°, для клыков -15 , для премоляров -10 , для моляров -5 . Вершины корней зубов на верхней челюсти проецируются по линии козелок ухакончик носа, а на нижней – отступя 1 см от нижнего края челюсти.

Правило орторадиальности позволяет получить раздельное изображение зубов без наложения их боковых отделов друг на друга. Для этого рентгеновский луч направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге в области исследуемого зуба.

При контактной рентгенографии тубус трубки подводится мксимально близко к поверхности

лица.

Иитерпроксимальная рентгенография (рентгенография по Раперу) дает возможность получить изображение нескольких межзубных перегородок одномоментно верхней и нижней челюсти, поэтому она именяется при парадонтитах и парадонтозах. С помощью пленкодержателя рентгеновскую пленку располагают параллельно коронкам со стороны полости рта на некотором расстоянии от зубов, а концы пленкодержателя прикусываются зубами. Таким образом, на пленку проецируются коронки симметричных зубов верхней и нижней челюсти и краевые участки альвеолярных отростков. Тубус трубки располагают на расстоянии 25-30 см от поверхности лица. Для изучения всего прикуса необходимо выполнить по Раперу всего 4 снимка.

Окклюзионная рентгенография (рентгенография вприкус) является самым распространенным способом внутриротовой рентгенографии. С помощью этого метода можно получить изображение как самих зубов, так и альвеолярного отростка на участке 3 – 4 зубов, твёрдого нёба, дна полости рта.

Зубы снимают методом окклюзии в том случае, если есть противопоказания к периапикальной рентгенографии: нарушения открывания рта, высокая чувствительность слизистой, стоматиты, травмы челюстей, деформации костей лицевого черепа, маленькие дети. Укладка та же, что и при контактной рентгенографии, берется та же дентальная плёнка, но она не прижимается к зубу, а прикусывается в горизонтальной плоскости на уровне снимаемого зуба. Угол наклона трубки увеличивают в сравнении с контактной рентгенографией на 10о.

Для рентгенографии твёрдого нёба (аномалии развития, остеомиелит, опухоль) берется специальная рентгеновская плёнка для окклюзиионной рентгенографии форматом 4х5 см для детей и 6х7 см для взрослых, которая вводится максимально вглубь в полость рта. Укладка головы та же, что и при контактной рентгенографии верхних зубов, рентгеновский луч центрируют на спинку носа под углом 70-80° к плёнке, тубус максимально приближен к коже.

При рентгенографии дна полости рта голову пациента максимально запрокидывают назад, а луч направляют на мягкие ткани подбородочной области по срединной линии под углом 900 к пленке. Методика применяется при поиске камней в подчелюстных железах и их протоках.

138

Снимки в прямой проекции в носоподбородочной укладке, с направлением рентгеновского луча со стороны затылка при расстоянии от трубки 100-130 см.

Боковые рентгенограммы лицевого при положении больного на боку, голова располагается на подставке, высота которой равна высоте плеча, рентгеновский луч направляется с расстояния I30 – I50 см на скуловой бугор.

Аксиальные снимки выполняются при положении больного в дорсальной трохопозиции, причем под плечевой пояс подкладывается валик. Голова больного запрокидывается так, чтобы подбородок "смотрел" вверх, в сторону рентгеновской трубки, рентгеновский луч направляется на подбородок.

К обзорной рентгенографии относится и телерентгенография черепа, котораяиногда используется в ортодонтии и в косметической хирургии. Дело в том, что обычные снимки черепа с расстояния 130 – 150 см дают несколько увеличенное изображение костей черепа (коэффициент увеличения составляет 4 – 6%), а для того, чтобы получить на рентгенограмме истинные размеры костей, обзорные снимки черепа должны быть выполнены при расстоянии 2,5 – 3 м от рентгеновской трубки («теле» – расстояние). Рентгенография с такого расстояния и носит название телерентгенографии.

Рис. 49. Схемы расположения головы пациента и хода центрального луча при съемке обзорных рентгенограмм в проекциях: а – боковой; б – прямой; в – эксцентрической прямой; г - полуаксиальной; д – задней аксиальной.

Прицеленная рентгенография применяется для снимков отдельных костей или фрагментов кости.

Прицеленная рентгенография подбородка выполняется в следующих вариантах: прямая проекция, передняя полуаксиальная проекция и тангенциальная проекция. Прямая проекция применяется при травматических повреждениях подбородка и передних зубов и выполняется следующим образом: плёнка 5х7 см прикладывается спереди к подбородку, а рентгеновский луч направляется сзади на точку пересечения срединной линии шеи и линии роста волос. Передняя полуаксиальная проекция применяется при воспалительных и опухолевых процессов в костной ткани подбородка, ибо в этом случае создаются идеальные условия для изучения костной структуры подбородка (на прямом снимке это невозможно из-за наложения подбородка на верхние шейные позвонки). Для этого пленку располагают под подбородком, а рентгеновский луч направляют на центр нижней губы под углом 60 к пленке с расстояния 30-40 см., куда подводится тубус трубки. При тангенциальной рентгенографии подбородка плёнка тоже располагается под подбородком, но луч направляется уже под углом 90 к плёнке, что позволяет оценивать на полученном снимке передний корковый слой подбородка и мягкие ткани этой области.

140