4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
на |
а две |
ветви — правую |
и левую. Угол ее деле- |
тупой, отк |
кверху |
(рис. 25), он |
расположен на уровне |
Tv-Vll.
Правая ветвь легочной артерии направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аорты и верхней полой вены, пересекает спереди правый главный бронх и затем, образуя дугу, открытую книзу и кнутри, входит в ворота правого легкого. Длина правой ветви колеблется от 2,7 до 5 см, диаметр ее равен 2—2,5 см [Сергеев В. М., 1967]. Еще до вхождения в ворота легкого правая ветвь легочной артерии отдает ветвь к верхней доле легкого. Вступив в ворота легкого, правая ветвь легочной артерии направляется книзу,
примыкая снаружи к |
стволовому бронху. Уже в пределах легкого |
она отдает ветви к его |
нижней и средней долям. |
24. Топография се™ а, б, в, г, д — обозначе
25. Схема легочных артерий и вен. Артерии изображены красным цвете
1евая ветвь легочной артерии расположена несколько иначе. После ождения от общего ствола она направляется вверх, влево и кзади, шым бронхом. Поскольку он расположен гоюго, дуга левой легочной артерии находится выше
юй вет! . Кроме того, правая ветвь располагается в основном во фронтальной плоскости, а левая легочная артерия образует с этой плоскостью угол 45°. Левая ветвь легочной артерии короче
правой: |
ее длина колеблется от 2,4 до 4,4 см, диаметр равен 2— |
2,5 см |
[Сергеев В. М., 1967]. Достигнув ворот левого легкого, легоч- |
ная артерия располагается вначале над главным бронхом, а затем кнаружи и несколько кзади. Внутрилегочные отрезки обеих ветвей легочных артерий образуют стержни рентгенологических теней корней легких.
Деление легочных артерий на ветви II и III порядка, хотя в основном и гомологично, т. е. каждой ветви справа соответствует ветвь того же порядка в левом легком, но не симметрично. Как уже отмечалось, правая верхнедолевая артерия А1 в большинстве случаев отходит еще в средостении, до вхождения правой легочной артерии в ворота легкого. После отхождения верхнедолевая артерия направляется кверху и кнаружи. Длина ее колеблется от 0,8 до 3 см. Тень верхнедолевой артерии на прямой рентгенограмме в большинстве случаев прикрыта восходящей аортой и верхней полой веной, поэтому у правого края срединной тени уже видны начальные отделы ее
сегментарных ответвлений. Верхнедолевая артерия |
обычно делит- |
ся на три сегментарные ветви: верхушечную (А,), |
переднюю (А3) |
и заднюю (А2 ). Почти в 75% случаев верхушечная и задняя сегментарные артерии отходят от верхнедолевой артерии общим стволом; трифуркатное деление артерии верхней доли встречается лишь в 25% случаев [Фридкин В. Я., 1963]. Каждая сегментарная артерия делится на несколько субсегментарных ветвей, снабжающих кровью территорию длиной 3—5 см и шириной 1—3 см. Эта терри-
тория называется преддольковой (praelobulus), а субсегментарные артерии — преддольковыми. Деление субсегментарных артерий на дольковые происходит на границе ядерной и плащевой частей легкого. Как явствует из их названия, дольковые артерии снабжают кровью отдельные дольки.
От дольковых артерий отходят мелкие веточки, именуемые концевыми, или терминальными, которые снабжают кровью отдельные ацинусы. В корне или ножке каждого ацинуса рядом с концевой, или терминальной, бронхиальной находится и концевая артерия. На рент- ; грудной клетки раздельно видны лишь артерии ядерной
части, на обзорном сним |
1 получается раздельного изображения |
сосудов плащевого слоя (д< |
х) |
большого калибра и динамр(ческой нерезкости, обусловленной пульсацией. Эти сосуды отчет/1иво видны на ангиограммах, особенно сверхселективных, когда на одном снимке могут быть запечатлены все три фазы кровообращения — артериальная, капиллярная и венозная (рис. 26).
\я артерий и вен правого H.,StenderH.,1963\.
м; б — правая боковая
После отхождения верхнедолевой (или верхнезональной) артерии ствол правой легочной артерии называется промежуточным. От него, как правило, отходят мелкие восходящие веточки, которые направляются к нижним отделам верхней доли [Серова Е. В., 1962; Фрид- кин В. Я., 1963; Boyden E., 1955, Yamashita H., 1978, и др.]. Однако основные его разветвления — это сосуды, снабжающие кровью среднюю долю, а также верхушку и основание нижней доли, т. е. переднюю, заднюю и нижнюю зоны.
Переднезональная, или среднедолевая, артерия (АН) отходит от промежуточного бронха на расстоянии 2,5—3 см от устья верхнедолевой артерии. Она направляется кпереди и книзу и вскоре делится на две сегментарные ветви — наружную (А4) и внутреннюю (А5 ). В 25% случаев эти сегментарные ветви отходят непосредственно от промежуточного ствола [Kent E., Blades J., 1942].
Артерия верхушки нижней доли, или заднезональная артерия (AIII и она же А6 ), отходит от промежуточного ствола на уровне среднедолевой артерии или несколько выше и направляется кзади. Она делится на три ветви — верхнюю, наружную и внутреннюю. В 25% случаев эти ветви отходят непосредственно от промежуточного ствола [Серова Е. В., 1962].
После отхождения артериальных ветвей, снабжающих среднюю долю и верхушку нижней доли, промежуточный ствол сужается и превращается в артерию, направляющуюся к основанию нижней доли
38
или к нижней зоне (AIV). E. Boyden (1955) называет эту артерию базальной. Нижнезональная артерия делится на четыре нижние сегментарные ветви: внутреннюю (А7 ), переднюю (А8 ), наружную (А9) и заднюю (А1 0 ).
В отличие от артериальной системы правого легкого, имеющей в большинстве случаев магистральный характер, левая артериальная система имеет, как правило, рассыпной характер. Так, единый ствол верхнедолевой артерии слева почти никогда не обнаруживается. Значительно чаще выявляются две зональные артерии, идущие соответственно к верхней (AI) и передней (АН) зоне левого легкого. Верхнезональная артерия делится чаще всего на три сегментарные артерии: верхушечную (А,), заднюю (А2) и переднюю (А3 ). В значительной части случаев эти сегментарные ветви отходят непосредственно от ствола левой легочной артерии.
В непосредственной близости от устья верхнезональной артерии отходит переднезональная, или язычковая, артерия (АИ), которая делится на две сегментарные ветви — верхнюю (А4) и нижнюю (А5 ). Эти ветви в части случаев могут отходить непосредственно от легочной артерии.
От задней поверхности левой легочной артерии отходит сосудистая ветвь, снабжающая кровью верхушку нижней доли легкого (AIII). Как и справа, она является одновременно зональной и сегментарной артерией (А6) и также делится на три сегментарные ветви — верхнюю, наружную и внутреннюю. Наконец, ниже отхождения заднезональной артерии легочная артерия превращается в нижнезональную артерию (AIV), от которой отходят четыре нижние сегментарные ветви — внутренняя (А7 ), передняя (А8 ), наружная (А9) и задняя (А| 0 ).
Как следует из приведенного описания, артериальная система легких, не будучи симметричной, сохраняет в целом гомологичный характер (рис. 27 и 28).
Легочные вены. Венозная система легких отличается по своей топографии от артериальной. В то время как артерии сопровождают бронхи и располагаются центрально в области корней ацинусов, долек и сегментов легких, легочные вены находятся в межацинарных, междольковых и межсегментарных перегородках и собирают кровь из прилежащих половинок соседних анатомических формаций. Сегментарные вены очерчивают границы сегментов, поэтому их топография имеет значение также с точки зрения определения сегментарных территорий.
Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю легочные вены; все эти четыре ствола впадают в левое предсердие. Справа легочные вены расположены ближе друг к другу, чем слева. Верхняя правая легочная вена образуется в результате слияния вен верхней и передней зон правого легкого, нижняя правая легочная вена — при слиянии вен задней и нижней зон этого легкого. Каждая зональная вена в свою очередь образуется в результате слияния различного количества сегментарных ветвей. Несмотря на различия в топографии этих сегментарных ве-
артерий и вен ле- [Anacker H., Sten-
нозных ветвей (рис. 29), их количество соответствует числу артериальных сегментарных ветвей. Аналогичная картина наблюдается в венозной системе левого легкого [Yamashita H., 1978, и др.].
Бронхиальные артерии и вены. Бронхиальные сосуды, осуществляющие кровоснабжение бронхов и легких и именующиеся поэтому vasa privata seu nutritia — «частные», или питающие, сосуды (в отличие от ветвей легочной артерии, которые называют vasa publica — «общественные» сосуды), отличаются непостоянством своего отхождения. В большинстве случаев они отходят от начальной части нисходящей аорты и относятся к ее висцеральным ветвям. Наряду с аортой они могут отходить от межреберных артерий, внутренних грудных, подключичной артерий и в редких случаях — от различных медиастинальных сосудов. Чаще обнаруживаются по две бронхиальные артерии с каждой стороны, но нередки случаи, когда справа имеется одна артерия, а слева — две и наоборот. Наконец, иногда общее количество бронхиальных артерий доходит до 5—6. Диаметр сосудов на уровне их отхождения колеблется от 0,5 до 1,5 мм.
Н. П. Бисенков (1951) в каждой бронхиальной артерии выделяет две части: внебронхиальную (от ее начала до контакта со стенкой
29
Топография артерий, вен и бронхов в легочной доле. Артерии (красные) и бронхи (белые) располагаются рядом. Вены (синие) проходят отдельно, каждая вена собирает кровь из двух соответствующих соседних артерий.
гствующего главного бронха) и бронхиальную (расположенную непосредственно в перибронхиальной клетчатке). Бронхиальные артерии отдают ветви к ниж-
нему отрезку |
трахеи, |
некоторым |
||
группам |
лимфатических |
узлов |
||
(трахеобронхиальным, |
бронхопуль- |
|||
мональным), |
стенкам |
пищевода |
||
В адвентиции |
бронхов |
они |
обра- |
|
зуют перибронхиальные сплетения, анастомозирующие с разветвлениями легочных артерий, в результате чего образуются артериоартериальные, а по существу артериовенозные анастомозы. Проникая в толщу легких, бронхиальные артерии снабжают кровью соединительноткэнные перегородки меледу зцинуезми и дольками, а тзк^ке висцеральную плевру и легочную паренхиму. Бронхиальные артерии
vasa vasorum. В некоторых случаях, особенно при гипоплазии легочных артерий, диаметр бронхиальных артерий может быть значительно увеличен. Описаны бронхиальные артерии, калибр которых достигает 5 мм [Тихомиров М. А., 1900].
Бронхиальные вены, образующие сплетения в толще бронхиальных стенок, впадают через медиастинальные вены в систему непарной вены, широко анастомозируя с легочными венами. При контрастировании бронхиальных артерий вены этой системы обычно четко не выявляются, исключение составляют некоторые патологические состояния, например фиброз легких. Изменения бронхиальных артерий нередко обнаруживают при их селективном контрастировании при
точной артерии, эмфиземе, пороках развития легких и др.
Легочный рисунок
Легочный рисунок — понятие сугубо рентгенологическое. Под этим
легочные поля от корней до периферических отделов. Имевшиеся в
менты отображают легочный рисунок, в настоящее время устранены.
Сопоставление рентгенограмм высокого качества с томограммами и особенно ангиограммами легких позволило убедиться в том, что
анатомическим субстратом легочного рисунка в нормальных условиях являются кровеносные сосуды — артерии и вены. Предположения о том, что в нормальных условиях в его образовании участвуют бронхи, лимфатические сосуды и соединительная ткань, не подтвердились. Многочисленные рентгеноангиографические сопоставления позволили также установить, что линейные тени, соответствующие кровеносным сосудам, обусловлены в основном кровью, которая в них содержится, а не их стенками, поэтому мнение о том, что артерии лучше видны на рентгенограмме, чем вены, также не подтвердилось. Все дело в ширине просвета, калибре сосуда: вены и артерии одного калибра при прочих равных условиях дают на рентгенограмме тени примерно одинаковой интенсивности.
Изучение легочного рисунка имеет большое значение при анализе рентгенограмм грудной клетки, поэтому знание его особенностей и закономерностей обязательно для любого рентгенолога. Вследствие уменьшения калибра кровеносных сосудов по направлению к периферии характер легочного рисунка в различных отделах легочного поля неодинаков. Если проследить за его особенностями по гори-
(см. рис. 27), то легко убедиться в том, что легочный рисунок наибо-
и крупные сосудистые стволы. В средних зонах он становится несколько беднее вследствие прогрессивного уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных зонах рисунок практически не прослеживается, так как в периферических отделах легких сосуды настолько мелкие, что в норме не получается их раздельное изображение. Они лишь способствуют своей общей массой некоторому снижению прозрачности этих отделов легочных полей.
Закономерности легочного рисунка по вертикали, т. е. по поясам легочного поля, тоже достаточно демонстративны. Наиболее густой рисунок отмечается в нижних поясах, где проецируются конечные разветвления легочных артерий и бассейны нижних легочных вен. Кроме того, объем легких в нижних отделах наибольший, поэтому и количество сосудов на этом уровне больше, чем на других участках. По направлению кверху легочный рисунок постепенно становится беднее, а в области верхушек он, как правило, вообще не прослеживается или едва выражен. Следует лишь отметить, что у некоторых лиц в подключичных отделах легочный рисунок может быть несколько более выраженным, чем в средних поясах, но общая закономерность его разрежения по направлению кверху от этого не изменяется.
Лимфатическая система легких В норме лимфатические сосуды и лимфатические узлы легких при
рентгенологическом исследовании не видны. Они участвуют лишь в формировании фона легочного поля. При ряде патологических
боажение на оентгеногоамме Это относится как к воспалительным так и к опухолевым заболеваниям.
42
30. Глубокая лимфатическая сеть легкого (схема). Срез через дольку [Miller ИЛ, 1926].
1— плевра; 2 — альвеолярный мешок; 3 — альвеолярный проток; 4 — дыхательная брон-
31.Лимфатические коллекторы легкогоУРгюег R., Pare]., 1970].
В легком различают две лимфатические сети — поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть располагается в висцеральной плевре, окутывающей легкое, и в наиболее периферических субплевральных отделах его долей. Эта сеть образует полигональные петли, окаймляющие границы легочных долек и повторяющие их форму; внутри этих петель располагается сеть мельчайших лимфатических сосудов и капилляров.
Глубокая лимфатическая сеть, располагаясь в толще легочных долек, окутывает внутридольковые бронхи и кровеносные сосуды. Элементы этой сети находятся таклсе в стенках боонхов (главным образом в подслизистом слое) и в междольковых перегородках (рис. 30). По выходе из долек лимфатические сосуды направляются к корню легкого по ходу бронхов, артерий и вен, образуя более крупные коллекторы, анастомозирующие между собой (рис. 31). Именно эти лимфатические сосуды могут быть выявлены на качественных рентгенограммах при рассасывании пневмонического процесса, при туберкулезном или раковом лимфангите.
Исследования И. П. Парфеновой (1950), проводившей инъецирование лимфатической системы легких с последующей рентгенографией, показали, что рентгенологическая картина системы в целом соответствует ее анатомическому строению. Полученные данные позволили установить, что лимфатические сосуды, сопровождающие крупные бронхи, артерии и вены, образуют истинные сплетения, в то время как по ходу мелких бронхов и кровеносных сосудов имеются лишь отдельные небольшие лимфатические стволы. Первые относительно крупные лимфатические узлы, находящиеся на пути дви-