6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

Нижняя косая мышца головы. Эта мышца соединяет 1-й и 2-й позвонки CI и СII. Медиально и снизу она прикрепляется к остистому отростку СII, а латерально и сверху — к поперечному отростку атланта.

Подзатылочный треугольник. Этот треугольник ограничен тремя подзатылочными мышцами двумя косыми мышцами и большой задней прямой мышцей головы. Треугольное пространство покрыто полуостистой мышцей головы

и заполнено в основ ном жировой клетчаткой Середину этого пространства пересекает позвоночная артерия (см рис. 93), а верхний угол его пересекает большой затылочный нерв (см. рис. 86).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подзатылочные мышцы иннервируются ответвлениями от задней ветви подзатылочного (1-го шейного) нерва.

4. ДЕЙСТВИЯ (рис. 94)

Верхние два сустава позвоночника являются высокоспециализированными суставами, обеспечивающими подвижность головы. Первый сустав обеспечивает кивательные движения головы (сгибание вперед и назад) и наклоны ее в стороны, второй сустав обеспечивает повороты головы. Движения в этих суставах осуществляются за счет активности подзатылочных мышц.

Сгибание в атлантозатылочном суставе достигает 10°, а разгибание — 25° Подзатылочные мышцы, перекрывающие этот сустав и соединяющие атлант с черепом (малая задняя пря мая мышца головы и верхняя косая мышца головы), функционируют как разгибатели головы.

Поворот головы в атлантоосевом суставе в ту или другую сторону равен 45° Одностороннее сокращение нижней ко сой мышцы головы, которая соединяет осевой позвонок и атлант, и большой задней прямой мышцы головы, которая соединяет осевой позвонок с черепом, приводит к повороту головы в сторону сокращающихся мышц Только одна мышца — большая задняя прямая мышца головы разгибает и вращает голову.

Во многих публикациях не упоминается об участии подзатылочных мышц в боковых наклонах головы. Однако, на основании анатомических прикреплений можно было предположить, что верхняя косая мышца головы при одностороннем

сокращении наклоняет голову в эту же сторону Клинические наблюдения подтверждают это предположение.

На рис 96 мышцы, растягиваемые при той или другой позиции головы, окрашены красным цветом. Этот рисунок, кроме того, позволяет представить движение головы, вызванное сокращением определенной мышцы.

131

Чрезмерное напряжение подзатылочных мышц может быть вызвано неудобной позой головы, например при избегании бликов от сильного светового источника» отражаемых внутренней поверхностью очковых линз, или при длительном печатании с оригинала, лежащего на горизонтальной плоскости сбоку от пишущей машинки.

Если задняя область шеи подвергается охлаждению (сквозняк), а ее мышцы утомлены и неподвижны, то в них активируются ТТ.

Частой причиной посттравматической головной боли являются ТТ, сформировавшиеся в подзатылочных мышцах.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 95)

Активация ТТ в подзатылочных мышцах вызывает относительно небольшие ограничения движений головы и шеи. При сохранении остаточных явлений после

инактивации ТТ в подзатылочных мышцах амплитуды сгибательных движений головы (см. рис. 95, б) и наклонов ее в стороны (см. рис. 95, в) меньше нормальных амплитуд на величину толщины пальца. Поворот согну той головы (см. рис. 95, г) ограничен на 10-15°.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

При пальпации пораженных мышц появляется глубокая болезненность, но не выявляются тугие тяжи и не наблюдается локальных судорожных ответов. Индукция отраженной боли сдавлением ТТ, локализованных в подзатылочных мышцах, затруднена.

133

10. СДАВЛЕНИЯ

Случаи сдавления нервов пораженными мышцами не описаны.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Поражение миофасциальными ТТ подзатылочных мышц сопровождается поражением этими точками и других мышц, включая задние шейные мышцы, трапециевидную, грудино-ключично-сосцевидную и иногда ременную мышцы. Каких-либо простых связей между этими мышцами и подзатылочными мышцами не обнаруживается, поскольку все эти мышцы функционируют в основном как сложные миотатические единицы.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 96)

При растяжении мышц, разгибающих голову (см рис 96, а), мышц, наклоняющих голову в сторону (см. рис. 96, б), или мышц, поворачивающих голову (см. рис 96, в), врач наклоняет голову больного в определенном направлении относительно шейного отдела позвоночника. В каждом отдельном случае полосы хладагента наносят в направлении снизу вверх, захватывая значительную часть волосистого покрова Если у больного густые волосы, то для нанесения на скальп хладагента в них делают проборы.

После процедуры растяжения и обезболивания на затылок и заднюю поверхность шеи накладывают горячий компресс.

Если ТТ локализована в области прикрепления мышцы к затылочной кости, то ее можно инактивировать с помощью ишемической компрессии. При проведении массажа подзатылочных мышц, который должен быть очень глубоким ввиду глубокого залегания этих мышц, следует избегать проведения массажа в области подзатылочного треугольника, если он вызывает симптомы, характерные для ишемии мозга.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ

Активные ТТ часто формируются в подзатылочных мышцах как сателлиты других ТТ, которые могут быть локализованы, на пример, в полуостистой мышце головы и вызывать боль в затылочной области. Повторные процедуры растяжения и обезболивания, сочетаемые с глубоким массажем, как правило, устраняют раздражимость подзатылочных ТТ. Ежедневное воздействие на пораженную область ультразвуком (2 Вт/см2), сочетаемым с определенными движениями головы, может привести к положительному лечебному эффекту, но курс лечения занимает 2 нед. Если эти процедуры оказываются неэффективными повстает вопрос о проведении инъекции, то необходимо проанализировать, насколько

близко к области инъекции расположена позвоночная артерия и какие осложнения могут развиться после инъекции (см. раздел 13 и рис. 89). Так, например, сразу же после инъекции в верхнюю шейную область у больного исчезают реакции на внешние стимулы, затем у него развиваются большие судорожные припадки, в последующем все эти симптомы исчезают. При решении

вопроса о проведении инъекции следует учитывать возраст больного и его потенциальную восприимчивость к ишемии мозга.

При необходимости проведения инъекции в волосистую часть головы в волосах делают пробор, кожную поверхность в котором подвергают обработке

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

антисептиками Локализацию ТТ, которую предполагается инактивировать с помощью инъекции, определяют по тому, какое движение ограничено, и по точечной болезненности при глубокой пальпации. Врач должен четко

представлять топографическое расположение ТТ относительно позвоночной артерии, при введении иглу направляют в сторону от артерии (см рис. 93).

Рис. 96. Поза больного при проведении процедуры растяжения и обезболивания в правых коротких мышц

затылка (красным цветом окрашена мышцы, которая наиболее сильно подвергается в растяжению, а светло-красным

— мышцы, которые растягиваются частично, при определенной позе.

а — сгибание головы в атланто-затылочном суставе растягиваются мышцы-разгибатели, б — наклон головы в сторону растягивает мышцы, участвующие в наклоне головы в атланто-затылочном суставе в противоположную сторону,

в — вращение головы с наклоном вперед растягивает мышцы, участвующие в запрокидывании и повороте головы.

Lewit предложил проводить проколы сухой иглой по задней дуге атланта.

Сразу же после проведения инъекции в ТТ следует провести пассивное растяжение мышц (обычно с поверхностным обезболиванием), и после этого на область этих мышц наложить горячий компресс.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Очень важно, чтобы у больных с активными ТТ в подзатылочных мышцах шея находилась в тепле. Для этого они должны носить свитер с высоким воротником, а на улице надевать на голову капюшон. Поскольку во время сна высокий воротник не достаточно закрывает подзатылочные мышцы, то больным следует надевать ночной колпак, жакет с мягким капюшоном или укутывать затылок шарфом.

135

Больным следует избегать ситуаций, когда длительное время нужно удерживать голову в запрокинутом положении.

Длительного растяжения мышцы можно избежать, если:

1)не носить очки с трифокальными линзами;

2)носить очки, хорошо корректирующие близорукость и позволяющие держать шею и голову прямо во время работы за столом,

3)исключить отражение источника света внутренней поверхностью линз на счет изменения расположения рабочего места больного или расположения источника света;

4)располагать читаемый материал на вертикальной подставке прямо перед больным.

Больной должен уметь расслаблять шейные мышцы и пассивно растягивать их, сидя на табуретке под горячим душем (подробнее см. главу 15 и рис. 91). Для

растяжения той или иной мышцы больной должен повернуть голову на определенный угол и руками наклонять ее вперед. После пассивного растяжения

мышцы больной должен совершить серию активных движений головой в полном их объеме, при которых мышца сначала сокращается, а потом растягивается. Движения должны быть плавными, и цикл этих движений нужно повторить несколько раз.

Высокий воротник для больных с пораженными подзатылочными мышцами не только неэффективен, но, наоборот, сдавливая эти мышцы, вызывает раздражение локализованных в них ТТ. Следует отметить, что больные с пораженной миофасциальными ТТ грудино-ключично-сосцевидной мышцей находят для себя полезным ношение свободного воротника, даже если эта мышца крайне болезненна.

Дополнительные данные

Travell описала лечение больного с необычным болевым паттерном, вызванным миофасциальными ТТ, локализованными в подзатылочных мышцах. У больного, кроме этого, были явные симптомы конверсионной истерии.

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

МЫШЦЫ И МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛИ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ, ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПЛЕЧА

ВВЕДЕНИЕ В ЧАСТЬ 2

В этой части книги рассмотрены мышцы верхней части спины, области плечевого сустава и плеча, боль от которых иррадиирует в нижележащие области торса и руки. К этим мышцам относятся: шейные мышцы — лестничные мышцы и мышца, поднимающая лопатку; все мышцы, прикрепляющиеся к лопатке; все мышцы, которые перебрасываются через плечевой сустав и локтевая мышца (включена в рассматриваемую группу мышц как мышца, натягивающая трехглавую мышцу плеча).

ОБЛАСТЬ ЛОКАЛИЗАЦИИ МИОФАСЦИАЛЬНОИ БОЛИ И МЫШЦЫ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ЭТУ БОЛЬ

Ниже приводится список мышц, которые могут быть ответственны за боль в той или иной области указанной на рис. 97. После названия мышцы в скобках дан номер главы, в которой эта мышца подробно описана.

Чем чаще определенная мышца является причиной боли в данной области, тем она выше в списке. Жирным шрифтом от мечены мышцы, от которых в данную область отражается основная боль. Обычным шрифтом отмечены мышцы, от которых в данную область отражается разлитая боль. Для некоторых мышц, вызывающих боль в данной области, указаны номера триггерных точек (ТТ).

137

МЫШЦА, ПОДНИМАЮЩАЯ ЛОПАТКУ («СКОВАННАЯ ШЕЯ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 98)

Мышца, поднимающая лопатку — одна из наиболее часто поражаемых триггерными точками (ТТ) мышц плечевого пояса. При обследовании мышц у 200 здоровых молодых людей Sola и соавт. обнаружили у 20 % из них латентные ТТ в мышце, поднимающей лопатку, что значительно превышало частоту встречаемости ТТ в других мышцах за исключением трапециевидной мышцы.

Рис. 98. Объединенный паттерн отраженных болей, вызванных двумя триггерными точками, локализованными в правой мышце, поднимающей лопатку Зона основной боли обозначена сплошным красным цветом, зона разлитой боли — красными точками

Рис. 99. Прикрепления мышцы, поднимающей лопатку.

Основная боль от ТТ, вне зависимости от их локализации, проецируется в угол шеи (в области перехода шеи в надплечье), а разлитая боль от этих ТТ

распределяется вдоль медиального края лопатки и на задней дельтовидной области . Нижняя ТТ может вызывать боль в области нижнего угла лопатки. Боли, вызванные ТТ, локализованными в мышце, поднимающей лопатку, значительно ограничивают поворот шеи. Если ТТ достаточно активны, то они могут вызывать сильную боль даже в состоянии покоя.

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 99)

Сверху волокна мышцы, поднимающей лопатку, прикрепляются четырьмя зубцами к поперечным отросткам четырех верх них шейных позвонков (к задним бугоркам поперечных отростков позвонков СIII и CIV); снизу волокна

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

прикрепляются к верхнему отделу медиального края лопатки между верхним углом и основанием ости.

В литературе редко отмечают или иллюстрируют скручивание волокон этой мышцы. Зубец, прикрепляющийся к позвонку СI, лежит поверхностнее других зубцов и направляется вниз к медиальному краю лопатки более вертикально. Зубец, прикрепляющийся к позвонку Сv, лежит глубже других зубцов и направляется по диагонали к верхнему углу лопатки.

3.ИННЕРВАЦИЯ

Мышца, поднимающая лопатку, иннервируется веточками шейных нервов CIII и CIV через шейное сплетение и иногда волокнами заднего лопаточного нерва, отходящего от нервного корешка СV.

4. ДЕЙСТВИЯ

При фиксированной шее мышца сначала участвует в повороте лопатки, смещая плоскость суставной впадины лопатки вниз, а затем поднимает всю лопатку вверх. При укрепленной лопатке мышца помогает завершить поворот шеи в сторону. Двусторонняя активность мышцы контролирует сгибание шеи.

Совместно с верхними пучками трапециевидной мышцы и самыми верхними волокнами передней зубчатой мышцы мышца, поднимающая лопатку, поднимает лопатку, например, при пожимании плечами, при удерживании веса непосредственно на плечевом поясе (носильщики или почтальоны) и при подъеме тяжести руками. Вместе с большой и малой ромбовидными мышцами и широчайшей мышцей спины мышца, поднимающая лопатку, поворачивает плоскость суставной впадины лопатки вниз, оттягивая при этом нижний угол лопатки назад.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

При поражении миофасциальными ТТ мышцы, поднимающей лопатку, активные ассоциативные ТТ могут сформироваться в ее синергистах — ременной мышце шеи и средней лестничной мышце. Ременная мышца шеи лежит глубже мышцы, поднимающей лопатку, и прикрепляется сверху к задним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков позади прикреплений последней. Средняя

лестничная мышца сверху прикрепляется также к задним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков, но впереди прикреплений мышцы, поднимающей лопатку. Снизу эти две мышцы-синергисты прикрепляются не к лопатке, а к ребрам.

Антагонистами мышцы, поднимающей лопатку, являются нижние волокна передней зубчатой мышцы и широчайшая мышца спины. Однако последняя выполняет синергичную с мышцей, поднимающей лопатку, функцию по повороту лопатки, хотя прикрепляется не к лопатке, а к плечевой кости.

6. СИМПТОМЫ

При сильном поражении одной мышцы, поднимающей лопатку, больные жалуются на боль в углу шеи и на болезненную «скованную шею». В диагностике лопаточно-реберного синдрома подчеркиваются симптомы боли, иррадиирующей от мышцы, поднимающей лопатку. В диагнозе «синдром скованной шеи» или кривошея подчеркиваетсяограниченность движений шеи, причем напряжение

139

мышцы, поднимающей лопатку, является обычной причиной неподвижности шеи (дифференциальный диагноз кривошеи см. в главе 7). Больные с наличием активных ТТ в мышце, поднимающей лопатку, не могут повернуть голову в сторону пораженной мышцы, и что бы оглянуться назад, они должны поворачиваться всем телом.

7.АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 100)

Позное напряжение

Частой причиной поражения мышцы, поднимающей лопатку, с развитием «скованной шеи» являются профессиональные нагрузки, например: во время печатания на пишущей машинке, когда оригинальный текст находится сбоку от машинки; во время длительных телефонных разговоров; во время длительного разговора с собеседником, сидящим сбоку. Другим активирующим фактором является наклоненное положение шеи с укорочением мышцы, поднимающей лопатку, во время сна, например, когда человек спит на софе без удобной подушки, положив голову на подлокотник, или если он спит в неудобном кресле самолета, а утомленная мышца подвергается действию сквозняка. Активация ТТ в мышце, поднимающей лопатку, может быть ускорена: при пристальном слежении за событиями, происходящими на кино экране или на сцене; при психологическом стрессе, вызывающем у больного напряженное чувство, что «мир давит на плечи», сопровождающимся враждебной или агрессивной позой.

Латентные ТТ в мышце могут быть активированы при опоре локтя ми на слишком высокие подлокотники кресла или при ходьбе с чрезмерно длинной тростью (см. рис. 100). В обоих этих случаях происходит укорочение мышцы, поднимающей лопатку, за счет неестественного подъема лопатки.

Нагрузка при двигательной активности

Интенсивные движения, например, во время игры в теннис, или плавании кролем, или ритмичные повороты головы при наблюдении игры в большой теннис

с близкого от корта расстояния могут инициировать развитие синдрома «скованной шеи».

Инфекция

Во время продромальной стадии острой инфекции верхних дыхательных путей обычные физические нагрузки могут легко активировать ТТ в мышце, поднимающей лопатку. Такая повышенная чувствительность мышцы к обычной нагрузке может, развиться через 1-2 дня после появления насморка или болей в

горле и продолжаться в течение нескольких недель после исчезновения этих симптомов. Синдром «скованной шеи» часто появляется во время развития оральной формы простого герпеса.

8.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больной старается не двигать шеей. При необходимости посмотреть в сторону он поворачивает глаза или туловище, но не шею. Голова больного может быть слегка наклонена в сторону пораженной мышцы. При наличии активных ТТ в верхних пучках трапециевидной мышцы больной часто двигает шеей, пытаясь растянуть эту мышцу, однако при поражении мышцы, поднимающей лопатку, эти движения шеи редуцируются.

140

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/