6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальное_мышечное_тестирование_клинический_атлас
.pdfСКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Таким образом, обратный миотатический рефлекс представлен трехнейронной полисинаптиче
ской рефлекторной дугой ввиду наличия тормозного вставочного нейрона, с которым образуют
синапсы аксоны чувствительных нейронов спинномозговых ганглиев и тела а-мотонейронов.
На мышцы и сухожилия может воздействовать значительное напряжение. Рефлекс на растяжение
сухожилия может оказаться неадекватным (недостаточным}, чтобы защитить мышцы и сухожилия
от чрезмерной нагрузки. Развитые мышцы и резкие движения могут сделать, например, спорт
смена уязвимым для часто встречающихся травм (разрыв ахиллова сухожилия у футболистов или повреждение подколенных сухожилий у спринтеров).
Защитный сгибательный рефлекс. Его функция заключается в том, чтобы отвести конечность или другую часть тела от воздействия болевого стимула. В этом рефлексе пусковым элементом выступают чувствительные нервные окончания, находящиеся в коже. Травмирующий стимул
инициирует в них ПД, который проводится к спинномозговым ганглиям, чувствительные клетки которых образуют синапсы с возбуждающими интернейронами спинного мозга. Последние, в
свою очередь, образуют синапсы с а-мотонейронами. По аксонам а-мотонейронов ПД проводится к экстрафузальным волокнам мышц (обычно мышц-сгибателей}, которые отводят конечность от источника болевого стимула. Таким образом, можно было бы считать, что защитный сгибатель ный рефлекс представлен трехнейронной полисинаптической рефлекторной дугой, состоящей из
чувствительных нейронов спинномозговых ганглиев (сенсорные окончания которых находятся
в коже}, возбуждающего вставочного нейрона и исполнительного а-мотонейрона (рис. 13).
На самом деле данный рефлекс выглядит несколько сложнее ввиду так называемой реципрокной иннервации (РИ}, которая повышает его эффективность. Реципрокная (сопряженная) иннервация (лат. reciprocus - возвращающийся, обратный, взаимный) - рефлекторный механизм координа
ции двигательных актов, обеспечивающий согласованную деятельность мышц-антагонистов, на
пример, одновременное сокращение группы сгибателей сустава и расслабление его разгибателей1•
Коллатеральные аксоны чувствительных нейронов, несущие ПД из рецепторов боли, образуют
синапсы с тормозными интернейронами в заднем роге спинного мозга, которые, в свою очередь,
образуют синапсы с а-мотонейронами мышц-антагонистов и ингибируют их. При инициировании защитного сгибательного рефлекса мышцы-сгибатели сокращаются, и реципрокная иннервация
вызывает расслабление мышц-разгибателей. Это снижает сопротивление движению (рис. 14).
Реципрокная иннервация также участвует в миотатическом рефлексе. Реализация миотатическо го рефлекса была бы невозможна, если бы одновременно с сокращением мышцы-разгибателя не расслаблялись его антагонисты - мышцы-сгибатели. Когда растяжение мышечных волокон в итоге вызывает сокращение мышцы, РИ обусловливает расслабление противоположных мышц. Так, в коленном рефлексе четырехглавая мышца бедра сокращается, а мышцы - флексоры колен ного сустава (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая, икроножная) расслабляются. Таким
образом, миотатический рефлекс является моносинаптическим, однако он запускает процесс
полисинаптического торможения мышц-антагонистов. Афферентный сигнал la моносинаптически передается на а-мотонейроны и возбуждает их, а полисинаптически передается на ингибирующие интернейроны la, которые ингибируют а-мотонейроны антагониста, заставляя его расслабляться.
' Сущность РИ заключается в том, что рефлекторное возбуждение в группе нервных клеток, иннервирующих определенные
мышцы, сопровождается реципрокным (сопряженным) торможением активности в других клетках, функционально связанных с мышцами-антагонистами, что ведет к их расслаблению. Таким образом, центры мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей)
находятся в противоположном состоянии при выполнении многих двигательных актов. РИ обеспечивает возможность осущест
вления организмом координированных движений, таких как ходьба, чесание, движение глаз и пр. Механизм РИ не жестко фикси рован, а динамичен, вследствие чего мышцы, являющиеся антагонистами при совершении одних движений, при участии в других сокращаются одновременно, то есть ведут себя как синергисты. ВедУщую роль в формировании сопряженных отношений меЖдУ
а-мотонейронами, иннервирующими мышцы-антагонисты, играют вставочные нейроны, выполняющие в нервной системе роль
релейных переключателей и интегрирующих элементов. Указанный механизм сопряженного взаимодействия а-мотонейронов мышц-антагонистов был впервые обнаружен в 1876 году Спиро П. А. (ученик Сеченова И. М.). В последующем Шеррингтон Ч. С.
детально проанализировал этот феномен и ввел термин «реципрокная иннервация».
81
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Здоровый человек в сознательном состоянии может чувствовать положение и движение своих
конечностей. При этом способность ощущать собственное (мышечное) и внешнее (пассивное)
движение примерно равны (например, плечо улавливает изменение угла в 0,5°).
Порог восприятия движения зависит от величины и скорости изменения угла. Для проксимальных
суставов (например, плечевых) он ниже, чем для дистальных (например, межфаланговых). Человек
также может достаточно точно определять сопротивление своему движению, в частности вес
грузов (погрешность не более 1О% при сравнении).
Проприоцептивное чувство настолько естественно, что в обычных условиях воспринимается как что-то само собой разумеющееся. Благодаря этому чувству в повседневной жизни управление и
контроль за движениями нашего тела осуществляются «неосознанно», «автоматически». Однако,
по меткому наблюдению Гудхарта Дж., «каждый раз, когда вы осознаете какую-то часть своего
тела, с ней что-то не в порядке)).
К грубым расстройствам ощущения собственного тела относят ощущение отсутствия ча
стей тела, кажущееся изменение их формы, веса, величины и, наоборот, кажущееся появ
ление лишних конечностей, игнорирование отдельных частей тела, невнимание к ним,
мнимое ощущение движений парализованных конечностей, затруднения в словесном обозначе нии частей тела и их пространственных координат и пр.
Полное выпадение суставно-мышечного чувства (как, например, описанное Саксом) - довольно редкое явление, однако частичное расстройство проприоцепции (например, так называемая сенсорная атаксия, псевдоатетоз1) в клинической практике встречается значительно чаще.
Еще чаще наблюдаются признаки нарушения двигательного анализатора, которые обычно не
воспринимаются человеком и его окружением как патология.
К наиболее общим признакам нарушений проприоцепции у детей и взрослых следует отнести
следующие:
плохое моторное планирование, осознание тела и его позиции;
ребенок не достигает моторных умений соответственно возрасту; продолжительная ходьба ребенка/подростка на носочках;
непреодолимое желание жевать одежду, нитки, карандаши, игрушки и пр.;
плохая осанка, сутулость, сидение на краю стула, опираясь на ноги;
постоянный поиск ребенком всех видов движения: прыгание, врезание в предметы и пр.;
потребность быть крепко обнятым или, наоборот, избегание прикосновений или обнимания;
проблемы с двусторонней координацией, движения плохо скоординированы, жесткие или болтающиеся; необходимость посмотреть глазами перед тем, как изменить положение тела или его части;
избегание спорта и физических упражнений, где необходимо правильно координировать
движения, оценивать силу, скорость, направление движения;
проблемы с оцениванием расстояния или собственной силы;
проблема с градацией движений - «слишком мягко или слишком сильно» - например, шар
кает или топает ногами при ходьбе.
' Сенситивная атаксия - специфическое нарушение походки и координации движений. Больной не в состоянии застегнуть
пуговицы, поднести стакан с водой ко рту, при ходьбе смотрит себе под ноги, тем самым осуществляя зрительный контроль за движениями. При отсутствии зрительного контроля или в темноте человек не ощущает своих движений. Походка становится «штампованной» - шагая, больной каждый раз резко и с силой опускает ногу, чтобы быть уверенным в том, что стопа на твердой
поверхности.
Псевдоатетоз - это ненормальные корчащиеся движения, постоянные червеобразные гиперкинезы рук (медленные движения
пальцев кисти} при вытянутых руках и усиливающиеся при закрытых глазах, вызванные нарушением восприятия положения
суставов (проприоцепции) и указывающие на нарушение проприоцептивного пути. Такие больные глубоко инвалидизированы.
85
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
В заднем канатике (funiculus dorsalis) располагаются 2 чувствительных тракта:
1. Тонкий пучок (fasciculus gracilis) - пучок Голля.
2. Клиновидный пучок (fasciculus cuneatus) - пучок Бурдаха.
Это так называемые сознательные пути проприоцептивной чувствительности. По волокнам за дних канатиков (пучки Голля и Бурдаха) проводится афферентация, связанная с тонкими механи ческими ощущениями - вибрацией, оценкой положения и движений суставов, осязанием мелких
шероховатостей поверхностей, то есть ощущениями с высоким пространственным разрешением.
Они дают информацию о положении тела и его частей в пространстве тогда, когда об этой инфор
мации поступает запрос. Причем волокна клиновидного пучка (латеральное положение) несут
импульсы от 12 верхних чувствительных узлов спинномозговых нервов, то есть головы, шеи,
груди и верхних конечностей, а волокна тонкого пучка (медиальное положение) - от 19 нижних чувствительных узлов спинномозговых нервов своей стороны (1 копчиковый, 5 крестцовых,
5 поясничных и 8 грудных), то есть от живота, поясницы, таза и нижних конечностей.
Следовательно, тонкий пучок проходит на протяжении всего спинного мозга, а клиновидный по
является только на уровне четвертого грудного сегмента. Площадь каждого из пучков постепенно увеличивается в краниальном направлении. По ходу волокна этих трактов отдают коллатерали
в каждом сегменте спинного мозга, что создает возможность коррекции позы всего туловища.
Скорость проведения возбуждения по волокнам этих путей достигает 60-100 м/с.
В боковом канатике (funiculus lateralis) располагаются 7 путей, 4 из которых чувствительные
(восходящие), а 3 - двигательные (нисходящие).
Чувствительные тракты:
3. |
Спинно-мозжечковый задний путь (tractus spinocerebellaris posterior) - путь Флексига. |
4. |
Спинно-мозжечковый передний путь (tractus spinocerebellaris ventralis, s. anterior) - путь Говерса. |
Оба пути осуществляют проприоцептивную чувствительность от туловища и конечностей, при этом являются путями так называемой бессознательной чувствительности - благодаря им осу
ществляется бессознательная регуляция восприятия мышечно-суставного чувства, например, сме
на положения тела в ответ на скрытые потребности организма (поворачивание в постели во время сна). Оба тракта начинаются от рецепторов мышц, суставов, связок, сухожилий и заканчиваются
вмозжечке. При этом скорость проведения возбуждения по этим трактам достигает 110-120 м/с.
s.Спиноталамический путь латеральный (tractus spinothalamicus lateralis). Это главный путь проведения болевой и температурной чувствительности. Его периферическими рецепто рами являются свободные нервные окончания кожи (см. защитный сгибательный рефлекс). Боковой спиноталамический тракт проводит точную информацию о локализации и интен сивности болевого и температурного раздражения, причем эта информация доставляется в кору головного мозга достаточно быстро. В этой связи данный тракт является проводящим
путем «быстрой» боли и, соответственно, температурной чувствительности. Данный проводя
щий путь не отвечает за интерпретацию болевого и температурного раздражения, а только
различает и локализует его. Иными словами, это афферентация, связанная с ощущениями плохо локализуемого давления, температуры и боли.
6.Спинопокрышечный, или спинотектальный путь (tractus spinotectalis). Обратная информация
от «старт-рефлекса» (см. ниже).
89