6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Руководство_ВОЗ_по_исследованию_и_обработке_эякулята
.pdfx
Бокс 7.8 Расписание процедур контроля качества |
211 |
|
Бокс 7.9 Обзор методов контроля качества |
211 |
|
Бокс А2.1 Вычисление силы центрифугирования |
246 |
|
Бокс А3.1 Объективы |
252 |
|
Бокс А5.1 Определение объема цервикальной слизи |
267 |
|
Бокс А5.2 Наблюдаемый объем при микроскопии с высоким разрешением |
|
|
на препарате глубиной 100 мкм |
268 |
|
ТАБЛИЦЫ |
|
|
Таблица 2.1 |
Приемлемые различия между двумя процентными значениями |
|
|
средних, определенных из двойного расчета 200 сперматозоидов |
|
|
(всего 400 подсчитанных сперматозоидов) |
26 |
Таблица 2.2 |
Округленные значения стандартной ошибки (%) согласно общему |
|
|
числу подсчитанных сперматозоидов |
39 |
Таблица 2.3 |
Требуемые разведения спермы, исходя из используемой камеры |
|
|
и оцениваемого поля зрения |
41 |
Таблица 2.4 |
Приемлемые различия суммы, полученной двумя |
|
|
последовательными подсчетами |
44 |
Таблица 2.5 |
Приемлемые различия между двумя расчетами полученной суммы: |
|
|
низкая концентрация сперматозоидов |
52 |
Таблица 2.6 |
Сокращения, используемые в комментариях к вклейкам |
|
|
по морфологии 1–14 |
74 |
Таблица 2.7 |
Количество спермы, необходимое для проведения теста |
|
|
с иммунными шариками |
116 |
Таблица 3.1 |
Подсчет индексов множественных дефектов сперматозоидов |
121 |
Таблица 3.2 |
Индекс деформированности сперматозоидов (SDI), |
|
|
рассчитанный у мужчин в фертильных и бесплодных парах |
122 |
Таблица 3.3 |
Определение ранга плотности пенетрации сперматозоидов |
134 |
Таблица 3.4 |
Классификация результатов теста с капиллярными трубочками |
135 |
Таблица 7.1 |
Коэффициенты контрольных пределов для графиков Xbar и S |
|
|
на основе среднего стандартного отклонения (Sbar) |
198 |
Таблица 7.2 |
Источники вариаций (ошибок) при оценке концентрации |
|
|
сперматозоидов и возможные решения |
212 |
Таблица 7.3 |
Источники вариаций (ошибок) при оценке морфологии |
|
|
сперматозоидов и возможные решения |
214 |
Таблица 7.4 |
Источники вариаций (ошибок) при оценке подвижности |
|
|
сперматозоидов и возможные решения |
216 |
Таблица 7.5 |
Источники вариаций (ошибок) при оценке жизнеспособности |
|
|
сперматозоидов и возможные решения |
217 |
Таблица А1.1 |
Минимальные референсные значения показателей эякулята |
|
|
(5-й процентиль и 95%-й доверительный интервал) |
240 |
Таблица А1.2 |
Распределение значения показателей эякулята мужчин, |
|
|
чьи половые партнерши забеременели в течение 12 мес. |
|
|
после прекращения предохранения |
241 |
Таблица А1.3 |
Классификация показателей эякулята |
242 |
Таблица А7.1 |
Приемлемые различия между двумя повторными подсчетами, |
|
|
исходя из полученной суммы значений |
274 |
Таблица А.7.2 |
Приемлемые различия между двумя процентными значениями, |
|
|
исходя из полученного среднего значения при повторных |
|
|
расчетах 100 сперматозоидов (суммарно 200 сперматозоидов) |
278 |
Таблица А.7.3 |
Приемлемые различия между двумя процентными значениями, |
|
|
исходя из полученного среднего значения при повторных расчетах |
|
|
200 сперматозоидов (суммарно 400 сперматозоидов) |
278 |
Таблица А7.4 |
Приемлемые различия между двумя процентными значениями, |
|
|
исходя из полученного среднего значения при повторных расчетах |
|
|
400 сперматозоидов (суммарно 800 сперматозоидов) |
279 |
xi
Благодарности
Данная публикация была выполнена благодаря специальной программе UNDP/UNFPA/ВОЗ/Мирового банка по исследованию, развитию и подготовке специалистов в области репродукции человека (HRP), Департаменту репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ (RHR). Выражаем признательность
за участие в подготовке и редактировании данного Руководства следующим ученым:
Главный редактор
Dr Trevor G Cooper
Centre of Reproductive Medicine and Andrology of the University,
Mьnster, Germany
(WHO Collaborating Centre
for Research in Male Reproduction)
Редакционная коллегия
Dr John Aitken
Biological Sciences
School of Life and Environmental Sciences
University Drive
Callaghan, New South Wales, Australia
Dr Jacques Auger
Service de Biologie de la Rйproduction Pavillon Cassini Hфpital Cochin
Paris, France
Dr HW Gordon Baker
University of Melbourne
Department of Obstetrics and
Gynaecology
Royal Women’s Hospital
Carlton, Victoria, Australia
Dr Chris LR Barratt
Division of Maternal and
Child Health Sciences
The Medical School
Ninewells Hospital
Dundee, Scotland
Dr Hermann M Behre
Centre for Reproductive
Medicine and Andrology
Martin-Luther-University
Halle, Germany
Dr Lars Bjо¨rndahl
Andrology Centre,
Karolinska University Hospital
and Institute,
Stockholm, Sweden
Ms Charlene Brazil
Center for Health and the Environment University of California Davis, CA, USA
Dr Christopher De Jonge
University of Minnesota
Reproductive Medicine Center
Minneapolis, MN, USA
Dr Gustavo F Doncel
CONRAD
Department of Obstetrics and
Gynecology Eastern Virginia
Medical School
Norfolk, VA, USA
Dr Daniel Franken
Department of Obstetrics and
Gynaecology
Tygerberg Hospital
Tygerberg, South Africa
Dr Trine B Haugen
Faculty of Health Sciences
Oslo University College
Oslo, Norway
Dr Aucky Hinting
Andrology Unit,
Department of Biomedicine
School of Medicine
Airlangga University,
Surabaya, Indonesia
xii
Mr Godwin E Imade |
Dr Christina CL Wang |
Department of Obstetrics and Gynaecology |
Harbor-UCLA Medical Center |
Faculty of Medical Sciences University |
Torrance, CA, USA |
of Jos |
|
Jos, Nigeria |
Dr William Shu-Biu Yeung |
|
Department of Obstetrics and Gynaecology |
Dr Thinus F Kruger |
University of Hong Kong |
Reproductive Biology Unit |
Hong Kong SAR, China |
Stellenbosch University |
|
Tygerberg, South Africa |
Секретариат ВОЗ, |
|
Департамент репродуктивного |
Dr Hesbon O Odongo |
здоровья и исследований |
Department of Zoology |
|
University of Nairobi |
Dr Kirsten M Vogelsong |
Nairobi, Kenya |
Scientist |
|
Research Area Manager |
Ms Elizabeth Noonan |
|
Fred Hutchinson Cancer Research Center |
Dr Sigrid von Eckardstein |
Statistical Center for HIV/AIDS Research |
Former Acting Research Area Manager |
and Prevention |
|
Seattle, WA, USA |
Dr Michael T Mbizvo |
|
Director ad interim |
Dr Steven M Schrader |
|
National Institute for Occupational |
Ms Maud Keizer |
Safety and Health |
Secretary |
Centers for Disease Control and Prevention |
|
Cincinnati, OH, USA |
|
Также выражаем благодарность:
Cathy Treece, Charlene Tollner и профессору Jim Overstreet (Университет Калифорнии, США) за предоставление микрофотографий сперматозоидов для оценки морфологии и контрольной среды;
доктору Rune Eliasson (клиника Hospital, Стокгольм, Швеция) за помощь в оценке неспермальных клеток;
доктору Timothy Farley (ВОЗ, Женева, Швейцария) за обзор Раздела, посвященного контролю качества,
доктору Roelof Menkveld (Tygerberg Academic Hospital и University of Stellenbosch, Tygerberg, Южная Африка);
идоктору Gary N Clarke (The Royal Women’s Hospital, Карлтон, Австралия)
ипрофессору Pieter Wranz (University of Stellenbosch, Tygerberg, Южная Африка) за дополнительную информацию, используемую в Руководстве.
Благодарим Международное сообщество андрологии за финансовую поддержку.
Данное издание Руководства посвящается памяти покойного Geoffrey Waites (1928–2005), бывшего руководителя экспертной группы ВОЗ по методам оценки мужского бесплодия и одного из редакторов второго, третьего и четвертого изданий данного Руководства. Преданность редакционного комитета данной задаче обусловлена честностью, справедливостью и заботой об обездоленных Джефри
xiii
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Ab |
Антитело |
AI |
Искусственная инсеминация |
AID |
Искусственная инсеминация спермой донора |
AIH |
Искусственная инсеминация спермой мужа |
ALH |
Амплитуда латерального смещения головки сперматозоида |
ANOVA |
Анализ вариаций |
APAAP |
Комплекс щелочная фосфатаза — антищелочная фосфатаза |
AR |
Прореагировавшая акросома |
ART |
Вспомогательные репродуктивные технологии |
ASA |
Антиспермальные антитела |
BAEE |
N-бензол-L-аргинин этил эфир |
BCF |
Частота перекрестного биения (Гц) |
BSA |
Бычий сывороточный альбумин |
BWW |
Biggers, Whitten и Whittingham |
CASA |
Компьютерный сперманализатор |
CASMA |
Компьютерная морфометрия сперматозоидов |
CBAVD |
Конгенитальное билатеральное отсутствие vas deferens |
CD |
Компактный диск |
CD |
Цитоплазматическая капля |
CD45 |
Кластер определения 45 (маркер лейкоцитов) |
CD46 |
Кластер определения 46 (акросомный антиген) |
CI |
Доверительный интервал |
CL |
Доверительные пределы |
CO2 |
Углекислый газ |
DMSO |
Диметил сульфоксид |
DNA |
ДНК |
DPBS |
Фосфатный буфер Дульбекко |
DVD |
Диск DVD |
EDTA |
Этиленамин тетрауксусная кислота |
EQC |
Внешний контроль качества |
ERC |
Чрезмерная резидуальная цитоплазма |
FITC |
Флуоресцентный изотиоцианат |
FMLP |
Формил-метионин-лейцин-фенилаланин |
GIFT |
Перенос гамет в фаллопиевы трубы |
GPC |
Глицерофосфохолин |
H2O2 |
Пироксид водорода |
HBSS |
Сбалансированный солевой раствор Хэнкса |
HBV |
Вирус гепатита В |
hCG |
Хорионический гонадотропин человека |
HCV |
Вирус гепатита С |
HIV |
Вирус иммунодефицита человека |
HOP |
Пенетрация ооцита хомячка |
HOS |
Тест на гипоосмотическое набухание |
HPF |
Поле высокого разрешения |
HRP |
Пероксидаза хрена |
HSA |
Сывороточный альбумин человека |
HTF |
Трубная жидкость человека |
IB |
Иммунные шарики |
IBT |
Тест с иммунными шариками |
ICSI |
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит человека |
Ig |
Иммуноглобулин |
IM |
Неподвижные сперматозоиды |
IQC |
Внутренний контроль качества |
xiv
IU |
Международная единица |
IUI |
Внутриматочная инсеминация |
IVF |
Экстракорпоральное оплодотворение |
KRM |
Среда Кребса-Рингера |
LIN |
Линейность |
LLQ |
Нижний предел квантования |
LPF |
Поле низкого разрешения |
MAD |
Среднее угловое смещение |
MAI |
Индекс множественных аномалий |
MAR |
Смешанная антиглобулиновая реакция |
NA |
Числовая апертура |
NP |
Непрогрессивная подвижность |
PBS |
Фосфатно-буферная соль |
PDCA |
Планируй, делай, проверяй, исправляй |
PMA |
Форбол 12-миристат 13-ацетат |
PMSG |
Сывороточный гонадотропин беременных кобыл |
PNPG |
p-Нитрофенол глюкопиранозада |
PR |
Прогрессивная подвижность |
PSA |
Агглютинин Pisum sativum |
QA |
Обеспечение качества |
QC |
Контроль качества |
RCF |
Относительная сила центрифугирования |
RI |
Индекс рефракции |
RNA |
РНК |
ROS |
Свободные радикалы кислорода |
r.p.m. |
Обороты в минуту |
SD |
Стандартное отклонение |
SDI |
Индекс деформированности сперматозоидов |
SDS |
Соль додецилсульфата |
SE |
Стандартная ошибка |
SOP |
Стандартная процедура |
STR |
Прямолинейность (VSL/VAP) |
TBS |
Трис-буферная соль |
TGG |
Раствор Тироде |
TZI |
Индекс тератозооспермии |
VAP |
Средняя скорость пути |
VCL |
Криволинейная скорость |
VSL |
Прямолинейная скорость |
WHO |
Всемирная организация здравоохранения |
WOB |
Колебание (VAP/VCL) |
Список дополнительных сокращений и обозначений (в русском издании):
АСАТ |
Антиспермальные антитела |
ВОЗ |
Всемирная организация здравоохранения |
ВРТ |
Вспомогательные репродуктивные технологии |
ДМСО |
Диметилсульфоксид |
ИКСИ |
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит |
КККонтроль качества
МВР |
Микроскопия с высоким разрешением |
ХГЧ |
Хорионический гонадотропин человека |
ЧСА |
Сывороточный альбумин человека |
ЭКО |
Экстракорпоральное оплодотворение |
1
ГЛАВА 1 Предисловие
1.1 Введение
Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью было впервые опубликовано в 1980 году в ответ на все возрастающую потребность в стандартизации методов исследования эякулята человека.
С тех пор оно обновлялось три раза и было переведено на несколько языков. За прошедшие 30 лет Руководство расценивали как всемирный стандарт, его широко использовали исследовательские и клинические лаборатории по всему миру.
Несмотря на успех, стало понятно, что некоторые рекомендации из предыдущих изданий Руководства необходимо пересмотреть в свете современных данных, а некоторые концепции нуждаются в большем разъяснении и основании. Следуя этим соображениям, ВОЗ учредил редакционный совет для пересмотра всех методов, описанных в Руководстве, на предмет их актуальности и применимости. Во многих случаях это относительно трудно сделать из-за недостаточности имеющихся данных с использованием методов, описанных в Руководстве.
В некоторых случаях одна аккредитованная лаборатория получила непротиворечивые данные, однако другие не подтвердили ее данные. Для таких ситуаций редакционный совет после анализа соответствующей литературы разработал консенсусную позицию. Для получения большей информации по многим методам описаны до-
полнительные рекомендации, полученные от лабораторных работников и ученых. Отсутствие деталей в предыдущих изданиях предполагало, что некоторые лаборатории предпочитают использовать другие методы либо разработали свои собственные протоколы выполнения семиологического анализа. Для упрощения сравнения полученных результатов данное Руководство включает более подробную информацию о методах проведения анализа, а когда присутствует альтернативный метод проведения анализа, приведено разумное обоснование его включения. Когда в научных статьях публикуются результаты, при ссылке на данное руководство ВОЗ лабораториям следует указывать, какие альтернативные методы были использованы.
1.2 Пятое издание
Пятое издание состоит из трех частей: семиологический анализ (главы 2–4), методы обработки спермы (главы 5 и 6) и контроль
качества (глава 7). Часть 1, описывающая проведение семиологического анализа, подобна соответствующим главам в предыдущих изданиях, но здесь она поделена на три главы: стандартные процедуры, которые являются рутинными методами по определению качества спермы; дополнительные тесты, которые используются в определенных ситуациях либо по выбору лаборатории; и научные тесты, которые в настоящее время не признаны рутинными. Так как культивирование эякулята обычно не проводят в андрологической лаборатории, о стерильном сборе спермы указано только в соответствующем разделе. В разделе
2ГЛАВА 1 Предисловие
ометодах приготовления спермы приведено описание как работы
с эякулятом, так и со сперматозоидами, полученными из яичек и эпидидимиса. Дополнительные пояснения к методическим инструкциям перечислены под пометками «Важно» (пояснения к методу), «Комментарии» (интерпретация результатов) и «Боксы» (содержат дополнительный разъяснительный материал).
Главные особенности пятого издания перечислены ниже.
•Главы о семиологическом анализе включают описание всех рабочих растворов, процедур, расчетов и интерпретаций так, чтобы информация о применяемом методе была полной, с минимальными перекрестными ссылками на другие части Руководства.
•Раздел о подготовке спермы расширен и добавлена глава о криоконсервации сперматозоидов. Процедуры, связанные с анализом цервикальной жидкости, поделены между главой «Дополнительные тесты» и приложением о характеристиках цервикальной слизи.
•Добавлено несколько приложений по сравнению с предыдущими изданиями, они содержат узко специализированную или редко используемую информацию.
•Оценка числа сперматозоидов. Разведение спермы и области расчетных камер, используемые для оценки числа сперматозоидов в образце спермы, меняются для того, чтобы оценить 200 сперматозоидов на один расчет. Подчеркивается важность ошибки измерения и полученный численный результат. Редакторский совет считает, что суммарное количество сперматозоидов в эякуляте дает более точную оценку тестикулярной функции, чем концентрация сперматозоидов, но при точно измеренном объеме эякулята.
•Оценка азооспермии. Несмотря на внешний вид образца, при постановке диагноза азооспермия не учитывают множество факторов, включая ошибки, связанные с подсчетом небольшого числа сперматозоидов, большого числа анализируемых полей зрения и трудности в оценке осадка эякулята, содержащего клеточный дебрис. Рекомендовано включить оценку зафиксированных образцов без центрифугирования и указывать чувствительность используемого метода расчета. При этом также следует включать методы с центрифугированием, необходимые для оценки достаточного числа клеток при клинических оценках и методы определения подвижных сперматозоидов в нативных препаратах для оценки спермы после вазэктомии.
•Оценка подвижности сперматозоидов. Основное изменение по сравнению с предыдущими изданиями заключается в катего-
ризации сперматозоидов по подвижности. Здесь рекомендовано распределять сперматозоиды на следующие категории: прогрессивно подвижные, непрогрессивно подвижные и неподвижные (вместо категорий a, b, c и d).
•Оценка морфологии сперматозоидов. Некоторые лаборатории оценивают только морфологически нормальные формы, при этом другие
ГЛАВА 1 Предисловие |
3 |
оценивают тип, локализацию и степень аномальности, что более важно. Увеличивают ли эти или другие полуколичественные методы оценки значение семиологического анализа, остается спорным. Очевидность поддержания соотношения между процентом нормальных форм (согласно строгим критериям или оценке морфологии CASA)
и процентом оплодотворения in vivo подтверждают попытки определить морфологически нормальную субпопуляцию сперматозоидов
всперме. В данное издание включено большее число и лучшего качества микрофотографий сперматозоидов, демонстрирующих нормальные и пограничные формы, приводятся пояснения, почему каждый сперматозоид отнесен к той или иной категории. Это поможет специалистам научиться распределять сперматозоиды по категориям. Недавние данные о фертильной популяции позволили определить референсные значения содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в сперме.
•Контроль качества. Данная глава полностью переписана. Необходим строгий контроль качества семиологического анализа с помощью серьезных аналитических методов. Для повышения качества лабораторной деятельности приведены советы и описание возможных ошибок, в случаях неудовлетворительного контроля качества.
•Референсные диапазоны и минимальные референсные значения. Данные, характеризующие качество спермы фертильных мужчин, чьи партнерши оказались беременными в течение 12 месяцев после окончания предохранения, дают диапазон референсных значений
вданном руководстве. Необработанные данные, полученные на 400–1900 образцах спермы мужчин, недавно ставших отцами
ввосьми странах на трех континентах, были положены в основу референсного диапазона. Статистическая традиция использовать 2,5-й процентиль при двухстороннем референсном интервале как порога оцениваемой величины верна для разнородной популяции. Однако односторонний референсный интервал, как показано,
вбольшей степени подходит для описания показателей эякулята,
так как высокие значения любого параметра, вероятно, не вызывают нарушение фертильности. 5-й процентиль предложен в качестве минимального референсного значения, а все показатели эякулята также приведены в Приложении 1.
1.3 Обзор руководства
Методы, описанные здесь, предназначены как рекомендации для улучшения качества проведения семиологического анализа и сравнения полученных результатов. Их не следует в обязательном порядке утверждать как стандарт для местных, национальных или мировых лабораторных учреждений. Проведение анализа эякулята может быть полезно как для клинических, так и исследовательских целей, для изучения фертильного статуса мужчин, а также для мониторинга сперматогенеза во время лечения.
ЧАСТЬ 1
Исследование эякулята человека