6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Учебник_по_Гематологии_Н_И_Стуклов_2018г_

9.2. Эритроцитоз

Это состояние, связанное со сгущением крови (нарушением микроциркуляции, риском образования тромбозов) при повышении концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов. Эритроцитозы бывают абсолютными (при увеличении абсолютного количества эритроцитов) и относительными (при уменьшении объема циркулирующей жидкости при обезвоживании), представлены вторичными (компенсаторными, некомпенсаторными) эритроцитозами и истиной полицитемией (ИП).

Абсолютные эритроцитозы не всегда означают наличие заболевания. Повышение концентрации гемоглобина выше нормы характерно для курильщиков, профессиональных спортсменов, жителей высокогорья. Например, до и после тяжелой физической нагрузки в связи с потерей жидкости концентрация гемоглобина может изменяться на 10 г/л и более.

Наиболее частая патология, приводящая к так называемым компенсаторным вторичным эритроцитозам, это сердечно-легочные заболевания (врожденные (синие) пороки сердца, артериовенозные шунты, первичная легочная гипертензия), синдром Пиквика (ожирение), заболевания крови (гемоглобинопатии (типа М) с повышенным сродством к кислороду (наследственные), врожденный дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах). Некомпенсаторные вторичные эритроцитозы, связанные с отсутствием системной гипоксии, бывают нефрогенными (на основе локальной гипоксии почек: стеноз почечной артерии, гидронефроз, поликистоз почек, аномалии развития почечных артерий), паранеопластическими (рак почки (4– 20 %), гепатома ( 18 %), распространенный гемангиобластоз (синдром Гиппеля—Линдау), фибромиома, миксома предсердий, опухоли желез внутренней секреции); редко встречается первичный чувашский эритроцитоз вследствие наследственной гиперпродукции ЭПО.

Тяжесть эритроцитоза оценивается по наличию признаков плеторического синдрома, который характеризуется микрососудистыми тромбофилическими осложнениями с клиническими проявлениями в виде кожного зуда (особенно после приема теплого душа), головной боли, преходящего нарушения зрения, стенокардии и др. Наиболее грозными осложнениями являются тромбозы артериальных и венозных сосудов, инфаркт миокарда, который в 30 % случаев может быть первым проявлением ИП, тромбозы мозговых артерий, которые у 15 % больных ИП наблюдаются нередко и служат причиной смерти.

При абсолютном эритроцитозе всегда надо исключить заболевания легких, пороки сердца, приводящие к генерализованной гипоксии, нарушения кровоснабжения почек; после этого больной с подозрением на ИП должен быть направлен к гематологу. Обследование у гематолога пока-

81

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

зано всем больным вне зависимости от наличия клинических проявлений эритроцитоза при концентрации гемоглобина у мужчин более 185 г/л, у женщин — более 165 г/л, при количестве эритроцитов у мужчин более 6,5 106/мкл, у женщин — более 5,5 106/мкл.

До консультации гематолога при наличии клиники плеторического синдрома в обязательном порядке проводятся лечебные мероприятия, направленные на купирование ишемии органов и тканей.

Основными методами коррекции эритроцитоза, протекающего с явлениями плеторического синдрома, являются устранение выявленной причины, улучшение реологии крови (трансфузии кристаллоидов и коллоидов), кровопускания (эксфузия) или эритроцитаферез. Противопоказания к эксфузии — нестабильная гемодинамика, острый инфаркт миокарда, тромбоцитоз (как правило, является проявлением ИП).

9.3. Гемолиз

Гемолизом называется разрушение клеток крови — эритроцитов. Он происходит постоянно в течение всей жизни и соответствует количеству вырабатываемых молодых эритроцитов, что позволяет поддерживать стабильную, адекватную потребностям организма концентрацию гемоглобина в крови. Однако при ряде патологических состояний скорость разрушения эритроцитов заметно возрастает и превышает способности организма компенсировать их потерю. Это приводит к развитию гемолитической анемии, которая характеризуется повышением продуктов распада гема и компенсаторной активацией кроветворения.

Первый дифференциально диагностический признак патологического гемолиза связан с большим количеством утилизируемого гемоглобина, который, попадая в макрофаги селезенки, внутриклеточно метаболизируется в непрямой (несвязанный, неконъюгированный билирубин), вызывая непрямую гипербилирубинемию. Другим важным, но косвенным лабораторным критерием гемолиза является повышение в крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ), активность которой растет в зависимости от количества молочной кислоты, попадающей в кровоток. Продукты распада гемоглобина, накапливаясь в крови, инфильтрируют ткани, обусловливая развитие желтухи (второй признак гемолитической анемии).

Снижение числа эритроцитов сопровождается гипоксическим синдромом с характерными жалобами. В ответ на снижение концентрации кислорода в тканях почек происходит выброс большого количества эндогенного ЭПО, что стимулирует эритропоэз: в миелограмме изменяется эритро/ лейкоцитарное соотношение с 1:4 в норме до 1:1–2:1 при гемолизе, что соответствует количеству эритрокариоцитов более 50 % всех ядросодер-

82

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

РИС. 9.3. Непрямая проба Кумбса

эритроцитов подтверждается наличие в сыворотке больного аутоантител (рис. 9.3).

Дифференцировать гемолитические анемии необходимо с другими состояниями, которые могут вызывать анемию и желтуху, однако при наличии указанных признаков повышенного разрушения эритроцитов диагноз не вызывает сомнения. Все гемолитические анемии требуют обследования

илечения у гематолога.

9.4.Лейкопения

Это уменьшение количества лейкоцитов в крови до менее 4000/мкл, что приводит к расстройству иммунной системы и увеличивает риск инфекционных заболеваний. Причиной такого состояния могут быть инфекции (тиф, бруцеллез, гематогенный туберкулез, вирусный гепатит, краснуха, риккетсиоз, малярия), коллагенозы — болезни соединительной ткани (СКВ, синдром Шегрена), прием лекарственных средств, тяжелый дефицит железа, мегалобластная анемия, гиперспленизм, заболевания крови, поражения костного мозга другими заболеваниями, радиация.

Наиболее часто выраженное снижение лейкоцитов в крови встречается при лучевой и химиотерапии, проводимой по поводу онкологических и гематологических заболеваний. В таких случаях клинически значимо поражается гранулоцитарный росток, что приводит к развитию нейтропении. По значениям снижения лейкоцитов или нейтрофилов в онкологии опреде-

85

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

ТАБЛИЦА 9.1. Степени лейкопении и нейтропении

ляют степень тяжести этих синдромов или степень токсичности химиотерапии (данные указаны в табл. 9.1).

При количестве лейкоцитов и нейтрофилов, соответствующем I–II степени тяжести, необходимо обследовать больного для исключения основных инфекционных, системных воспалительных или опухолевых заболеваний. Если речь идет об онкологических больных, обычно это служит поводом снизить дозу химиопрепаратов или отложить лучевое воздействие. Снижение лейкоцитов до менее 2000/мкл, как правило, неопасно и не несет высокого риска инфицирования, однако при отсутствии видимых причин и клинических проявлений следует направить пациента к гематологу для исключения заболеваний крови с поражением костного мозга. У больных, получающих химиотерапию, это требует полного прекращения лекарственного лечения.

Наиболее опасной является IV степень лейко- и нейтропении, когда число гранулоцитов в крови снижается до менее 500/мкл. Это состояние называется агранулоцитозом. Агранулоцитоз — клинико-гематологичес- кий синдром, характеризующийся снижением числа лейкоцитов до менее 1000/мкл за счет гранулоцитов (< 500/мкл), крайне высоким риском тяжелых инфекционных осложнений. Часто в случаях резкого снижения числа нейтрофилов имеет место инфицирование оппортунистической флорой или эндогенной флорой, которая вследствие отсутствия защитных механизмов попадает из ЖКТ в кровь. Во всех случаях лечение таких больных должно проводиться в стерильном боксе в условиях стационара.

Вероятность развития и тяжесть инфекционных осложнений, развивающихся на фоне нейтропении, обусловлены длительностью и степенью ее тяжести. Если глубокая нейтропения сохраняется на протяжении более 5 дней, частота инфекционных осложнений приближается к 100 %. Клинические проявления инфекционного процесса у данной категории больных крайне скудны. В 50–70 % случаев единственным симптомом является лихорадка (так называемая фебрильная нейтропения). У лиц пожилого возраста и больных, получающих глюкокортикоидную терапию, лихорад-

86

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

ка может носить субфебрильный характер или отсутствовать вовсе. В связи с этим требуются тщательный поиск источника лихорадки, проведение всех возможных диагностических мероприятий, бактериальные посевы крови и предполагаемых первоисточников (посевы из ротовой полости, мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, мочи, кала и т. д.).

Лечение агранулоцитоза включает:

устранение этиологического фактора (прекращение приема лекарственного средства, индуцировавшего развитие агранулоцитоза, лечение системного заболевания соединительной ткани, инфекции и т. д.);

применение Г-КСФ (филграстим, ленограстим);

борьбу с инфекционными осложнениями.

р антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования осуществляется эмпирическим путем, основываясь на ретроспективном анализе верифицированных возбудителей и их чувствительности к антибактериальной терапии в конкретном регионе или медицинском учреждении. При выборе антибактериальных средств стартовой терапии необходимо отдавать предпочтение препаратам, активным в отношении грамотрицательной флоры, включая синегнойную палочку. При этом применяется либо монотерапия, либо сочетание двух антибиотиков. Варианты монотерапии: пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/ сульбактам, цефепим. Комбинации антибиотиков: цефоперазон + амикацин, цефтазидим + амикацин. Во время антибактериальной терапии проводится мониторинг лихорадки. При отсутствии эффекта на 3–4-й день (сохраняется лихорадка) необходима модификация терапии. После идентификации возбудителя проводится целенаправленная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного микроорганизма.

Особое внимание при фебрильной нейтропении следует уделить исследованию на оппортунистические инфекции, которые предполагают специфическую терапию. Часто у таких пациентов выявляются пневмоцистная пневмония, инвазивный аспергиллез, цитомегаловирусная (ЦМВ) пневмония.

Одним из самых грозных осложнений тяжелой лейкопении и агранулоцитоза является некротическая энтеропатия. Это крайняя степень мукозита, воспаления слизистой кишечника, возникающего при проведении химио- и/или лучевой терапии, в результате которой происходит нарушение непрерывного деления эпителиальных клеток, выстилающих ЖКТ, что делает ткань слизистой оболочки открытой для изъязвления и инфицирования.

Клиническая картина некротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза имеет ряд особенностей. Одним из первых симптомов является гипертермия. Затем появляется диарея, или кашицеобразный стул, или за-

87

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

пор. Наиболее тяжелыми осложнениями некротической энтеропатии являются кишечная непроходимость (чаще — паретическая), перфорация стенки кишечника с развитием перитонита, грамотрицательная септицемия.

Терапия некротической энтеропатии заключается в переводе больного на полное голодание, парентеральное питание и в проведении микробной деконтаминации кишечника с использованием антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Если при этом лихорадка продолжается более 48 ч, к антибиотикам добавляют противогрибковые средства (каспофунгин, вориконазол, итраконазол).

9.5. Лейкоцитоз

Это увеличение количества лейкоцитов в крови выше нормальных значений. Выделяют несколько вариантов лейкоцитоза по степени тяжести. Легкая степень соответствует количеству лейкоцитов более 9000/мкл, это, как правило, вторичный лейкоцитоз. Средняя степень — более 30 000/мкл, такое состояние может быть при генерализованной инфекции и сепсисе, но в отсутствие явных клинических симптомов надо думать о заболевании крови как основной причине лейкоцитоза. Наконец, тяжелый лейкоцитоз устанавливается при показателях более 100 000/мкл. Такое состояние называется гиперлейкоцитозом. Он всегда опухолевый (лейкозный), часто наблюдается при острых (чаще — миелобластных) и хронических лейкозах (лимфоидных, миелоидных).

По клеточному составу выделяют нейтрофильный, чаще воспалительный, эозинофильный, лимфоцитарный, который может быть инфекционного или лейкозного происхождения, со сдвигом влево или септический. Эозинофилия может быть вторичной, при этом количество эозинофилов достигает в крови более 0,4 109/л. Как правило, такая картина наблюдается при аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, ринит, крапивница, лекарственная реакция), паразитарных болезнях (аскаридоз, трихинеллез, эхинококкоз, шистосомоз), на фоне применения лекарственных средств (антибиотики, психотропные, препараты золота), при болезнях кожи (экзема, псориаз и др.), инфильтрате в легком, инфекциях, опухолях, особенно метастатических, эозинофильном фасциите. Встречается семейная эозинофилия или первичный, часто связанный с заболеванием крови, гиперэозинофильный синдром. При этом количество эозинофилов достигает в крови более 1,5 109/л.

Следует помнить, что появление незрелых гранулоцитов (бластные клетки, промиелоциты) всегда связано с тяжелым поражением костного мозга (гемобластозы, метастазы рака в костном мозге, туберкулез костного моз-

88

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

га, фиброз костного мозга и т. д.), чаще является признаком заболевания крови. Появление эритролейкобластической картины крови, т. е. наличие как незрелых гранулоцитов, так и нормобластов, всегда говорит о тяжелом поражении костного мозга с вытеснением кроветворных клеток.

Нейтрофильный или лимфоцитарный лейкоцитоз легкой степени и септический лейкоцитоз требуют поиска источника инфекции и назначения антибактериальной или противовирусной терапии.

Лейкоцитоз более 30 000/мкл (особенно без признаков инфекции и интоксикации), наличие бластных клеток и промиелоцитов, эритролейкобластическая картина в крови требуют обязательной консультации гематолога.

Гиперлейкоцитоз опасен развитием «лейкоцитарных стазов». Клинически это состояние проявляется спутанностью сознания, интерстициальным поражением легких за счет сосудистого компонента и одышкой, обязательно требует немедленной госпитализации в специализированное отделение, т. к. может вызывать тяжелые осложнения, и снижения лейкоцитов (лейкафереза).

9.6. Тромбоцитопения

Это стойкое снижение тромбоцитов ниже нормальных значений (< 100 000–150 000/мкл). Изолированная тромбоцитопения, не связанная с нарушением плазменного гемостаза, характеризуется увеличением времени кровотечения, нормальными показателями коагулограммы, снижением или отсутствием ретракции сгустка. Основные причины развития изолированных тромбоцитопений (без выраженного нарушения коагуляционного гемостаза) и современный алгоритм дифференциальной диагностики представлены на рис. 9.4.

Единой классификации тромбоцитопений не существует; основные критерии, используемые в онкологии и гематологии, представлены в табл. 9.2.

Любая тромбоцитопения ниже 100 000/мкл требует консультации гематолога и исследования костного мозга.

В гематологии принято называть тромбоцитопенией состояния, связанные со стойким снижением тромбоцитов ниже 100 000/мкл. При количестве тромбоцитов выше 50 000/мкл имеет место легкая форма, при которой никакой угрозы здоровью нет, однако такое состояние требует обязательной консультации гематолога для исключения системного заболевания крови. Количество тромбоцитов 20 000–50 000/мкл не может самостоятельно быть причиной геморрагического синдрома и локальной

89

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi