6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 1.70. Влияние паратгормона (а) и кальцитонина (б) на обмен Ca2+ в организме

При снижении уровня кальция в крови (гипокальциемии) увеличивается секреция паратгормона, который способствует мобилизации кальция из костной ткани, ускорению его всасывания в тонком кишечнике

и реабсорбции в почечных канальцах. В результате происходит восстановление уровня кальция в крови.

Повышение концентрации кальция в сыворотке (гиперкальциемия) стимулирует секрецию кальцитонина, который способствует фиксации Са2+ в костной ткани. Одновременно угнетается секреция паратгормона, что

ведет к уменьшению канальцевой реабсорбции и всасывания Са2+ в тонком кишечнике.

Метод определения. Наиболее распространенным химическим методом определения кальция в сыворотке крови является метод, в основе которого лежит реакция образования окрашенных соединений Са2+ с так называемыми комплексонами — веществами,

образующими прочные комплексы с металлами. В качестве комплексона чаще всего используется крезолфталеин-

комплексон. Интенсивность окраски комплекса «кальций — крезолфталеин — комплексон», соответствующая

концентрации кальция в сыворотке крови, определяется фотометрически. Следует иметь в виду, что при этом оценивается содержаниеобщего кальция в сыворотке крови (ионизированного и неионизированного). В норме оно составляет 2,3–2,75 ммоль/л.

Интерпретация результатов

Наиболее частыми причинамигиперкальциемии (повышения содержания кальция больше 2,75 ммоль/л) являются:

1.Гиперпаратиреоз при гиперплазии, аденоме или карциноме паращитовидных желез, сопровождающихся чрезмерной продукцией паратгормона, который способствует мобилизации Са2+ из костной ткани, усиленному всасыванию кальция в кишечнике и реабсорбции в канальцах почек.

2.Гипервитаминоз D — за счет ускорения всасывания Са2+ в кишечнике и мобилизации его из костной ткани

(высокие концентрации витамина D активируют деятельность остеокластов, участвующих в рассасывании костной ткани).

3.Все патологические состояния,сопровождающиеся массивным поражением костей, их патологическим рассасыванием, остеопорозом и остеомаляцией, ведущими к «вымыванию» кальция из костной ткани. К таким патологическим состояниям относятся:

а) злокачественные новообразования с поражением костей, особенно метастазы в кости опухоли молочной железы, легкого, почки;

б) длительный прием глюкокортикоидов (за счет активизации остеокластов); в) длительная иммобилизация, например при переломах костей;

г) гипертиреоз (высокие концентрации тироксина активируют остеокласты); д) акромегалия (активация остеокластов гормоном роста);

е) гипофункция С-клеток щитовидной железы (уменьшение секреции кальцитонина, активирующего остеобласты, которые участвуют в синтезе костной ткани);

ж) гипофункция половых желез (уменьшение секреции половых гормонов, стимулирующих остеобласты); з) миеломная болезнь;

и) ацидоз любого происхождения (вследствие компенсаторного выведения кальция из костной ткани в обмен на

катион водорода Н+, что сопровождается развитием остеопороза). 4. Опухоли, продуцирующие паратгормон («паратгормонсекретирующие опухоли»), даже

если они не сопровождаются метастазированием в кости (карциномы яичников, матки, щитовидной железы, бронхов,

пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря и др.).

5. Некоторые заболевания почек,

сопровождающиеся олигоанурией (острая почечная недостаточность, терминальнаяХПН) или увеличением реабсорбции кальция в почечных канальцах (длительный прием тиазидов).

Клинические проявления гиперкальциемии многообразны. Характерны слабость, полиурия и полидипсия, тошнота, рвота, повышение АД,

заторможенность, ступор и т. п. На ЭКГ при гиперкальциемии обнаруживают укорочение интервала Q-T, уменьшение

амплитуды зубца Т (или появление двухфазного или отрицательного Т), замедление

атриовентрикулярной проводимости (увеличение интервала P- Q(R), тенденцию к синусовой брадикардии (подробнее см. главу 3).

Гиперкальциемия вызывает спазм афферентных артериол, снижает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, угнетает реабсорбцию Na+, Mg2+ и К+, повышает реабсорбцию бикарбоната, увеличивает экскрецию кальция и ионов Н+. В связи с нарушением транспорта

Na+ снижается концентрационный градиент почек (см. главу 6), развиваются полиурия, полидипсия. Вследствие усиления реабсорбции бикарбоната развивается метаболический алкалоз, сопровождающийся гипокалиемией. Кроме того, длительно существующая гиперкальциемия ведет к развитию интерстициального фиброза, выпадению кристаллов кальция в канальцах (нефрокальцинозу) и другим расстройствам. Основными причинами гипокальциемииявляются:

1.Гипопаратиреоз — снижение функции паращитовидных желез, в том числе в результате их удаления при операциях на щитовидной железе (паратиреопривная тетания).

2.Гиповитаминоз D, ведущий к нарушению всасывания кальция в тонком кишечнике.

3.Нарушение всасывания кальция в кишечнике при стеаторее с выведением кальциевых мыл, развивающееся при заболеваниях тонкого кишечника (энтериты), поджелудочной железы (острый панкреатит) и других заболеваниях.

4.Некоторые заболевания почек (тубулопатии), протекающие с первичным поражением проксимальных и дистальных почечных канальцев и нарушением реабсорбции кальция.

Наиболее ярким клиническим проявлениемгипокальциемии являются

спонтанные сокращения мышц — судороги, возникающие вследствие резкого повышения возбудимости мышечных и нервных клеток. Смерть может наступить от остановки дыхания. На ЭКГ при гипокальциемии обнаруживают

удлинение электрической систолы желудочков (интервала Q-T), а также снижение амплитуды зубца Т и некоторое укорочение интервала P-Q(R) (см. главу 3).

Следует также помнить, что в ответ на возникновение гипокальциемии, обусловленной гиповитаминозом

D, нарушением всасывания кальция в кишечнике и тубулопатиями со снижением реабсорбции кальция в канальцах почек, повышается функция паращитовидных желез. Это приводит к усилению секреции паратгормона, одним из эффектов которого является мобилизация кальция из костной ткани. В результате на фоне хронической гипокальциемии развивается вторичный остеопороз и

остеомаляция, ведущие к патологическим переломам («кишечный рахит», «почечный рахит»).

Запомните

Важным следствием длительно существующей гипокальциемии, обусловленной гиповитаминозом D, заболеваниями почек и кишечника, является вторичная гиперфункция паращитовидных желез, ведущая к развитию остеопороза и остеомаляции.

Неорганический фосфор

Основное количество фосфора (около 80–85%) в виде фосфата кальция сосредоточено в скелете. С пищей в организм поступает около 1 г фосфора в сутки, 70% которого экскретируется почками и 30% — кишечником. Большая часть

профильтровавшегося фосфора реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах почек. Реабсорбция фосфора

увеличивается под влиянием витамина D и гормона роста и уменьшается под действием паратгормона и кальцитонина. Метод определения. Определение концентрации неорганического фосфора в плазме крови основано на реакции восстановления эйкогеном фосфорно-

молибденовой гетерополикислоты, образующейся при добавлении к безбелковому фильтрату плазмы, содержащему фосфорную кислоту, растворов молибденовокислого аммония и эйкогена.

В кислой среде фосфорная кислота образует с молибденовой кислотой фосфорно-

молибденовую гетерополикислоту, которая восстанавливается эйкогеном с образованием окрашенного соединения — молибденового синего. Предварительно в плазму добавляют раствор трихлоруксусной кислоты, осаждающей белки, после чего безбелковую плазму центрифугируют и фильтруют. Интенсивность окрашивания раствора

молибденового синего определяют на фотометре. В норме в плазме крови содержится 0,81–1,55 ммоль/л неорганического фосфора.

Интерпретация результатов

Основными причинами гиперфосфатемииявляются:

1.Острая или хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся олиго-анурией.

2.Гипопаратиреоз.

3.Гипервитаминоз D.

3. Акромегалия.

Причинами гипофосфатемии являются:

1.Гиперфункция паращитовидных желез (за счет торможения реабсорбции фосфора в канальцах почек).

2.Гиповитаминоз D (за счет уменьшения экскреции фосфатов с мочой).

3.Первичная недостаточность канальцев почек (тубулопатии) — за счет нарушения реабсорбции фосфора проксимальными и дистальными канальцами почек.

Гипофосфатемия ведет к снижению образования макроэргических соединений (АТФ, КФ), нарушению образования РНК иДНК, задержке минерализации костей, остеомаляции и остеопорозу.

Хлор

Хлор, как и натрий, является внеклеточным элементом. Он участвует в поддержании осмотического давления, кислотноосновного состояния внеклеточной жидкости (см. ниже), в образовании хлористоводородной кислоты (HCl) желудочного сока.

Метод определения. Наиболее часто для определения хлора в биологических жидкостях (плазме, сыворотке, моче и т. п.) используют метод, основанный на титровании исследуемой жидкости раствором азотно-кислой ртути в присутствии индикаторов ртути (дифенилкарбазона). Хлор

связывается с ртутью с образованием нерастворимой каломели. Когда весь хлор удален из раствора, дальнейшее титрование приводит к появлению в растворе ртути,

образующей с индикатором дифенилкарбазоном ртутной соли, окрашенной в сине-лиловый цвет. Это служит признаком конца титрования. Чем больше азотнокислой ртути пошло на титрование биологической жидкости, тем выше концентрация хлора в растворе. Существуют и другие (например

кулонометрический) методы определения хлора, позволяющие автоматизировать это исследование.

В норме в плазме или сыворотке крови содержится 95– 110 ммоль/л хлора.

Интерпретация результатов

Увеличение концентрации хлора в крови (гиперхлоремия) свидетельствует о выраженной дегидратации клеток и наблюдается при:

1.острой почечной недостаточности;

2.несахарном диабете;

3.нефротическом синдроме;

4.сердечной декомпенсации и т. п.

Снижение концентрации хлора в сыворотке или плазме крови (гипохлоремия) является признаком избытка воды в организме (гипертидратации) и развивается при следующих патологических состояниях:

1.при обильной неукротимой рвоте у больных со стенозом привратника;

2.при некоторых заболеваниях почек,

сопровождающихся потерей солей («обессоливающий нефрит»);

3.при метаболическом и респираторномацидозе;

4.при так называемой водной интоксикации(см. ниже) и т. п.

Железо

Большая часть железа сыворотки крови, находящегося

в окисленном состоянии (Fe3+), связана с транспортным белком трансферрином, а также с ферритином. Это так называемое негеминовое железо, являющееся основным резервом

железа, который используется организмом при дефиците этого элемента (подробнее см. главу 7). Кроме того, в сыворотке крови имеется так называемое геминовое железо, входящее в состав

некоторых дыхательных ферментов и продуктов синтеза и распада гемоглобина, а также внутрисосудистый гемоглобин,

образующийся при физиологическом внутрисосудистом гемолизе эритроцитов, а также при их разрушении в момент взятия крови для исследования.

В клинической практике обычно определяютсодержание негеминового железа в сыворотке крови,

т. е. железа, связанного с трансферрином и ферритином, поскольку оно лучше всего характеризует состояние обмена железа в организме. Определяют также общую железосвязывающую

способность сыворотки крови (ОЖСС), характеризующую то максимальное количество Fe3+, которое может связаться с белками сыворотки.

Метод определения. Из многочисленных методов количественной оценки содержания железа в

сыворотке крови наибольшее распространение получили методы определения железа по цветной реакции с батофенантролином. В основе этих методов лежит свойство

двухвалентного восстановленного железа (Fe2+) образовывать яркоокрашенный комплекс с батофенантролином. Интенсивность окраски комплекса, соответствующую концентрации Fe2+ в сыворотке, определяют фотометрически. Предварительно белки сыворотки крови осаждают трихлоруксусной кислотой и восстанавливают сывороточное железо в двухвалентную его форму (Fe3+ в Fe2+) с помощью гидразина или тиогликолевой кислоты.

В норме у мужчин в сыворотке крови содержится 13–30 мкмоль/л негеминового железа, у женщин — примерно на 10–15% меньше.

При проведении исследования особые требования предъявляются к технике взятия крови, поскольку неизбежное при этом разрушение эритроцитов и увеличение содержания в сыворотке свободного гемоглобина может оказать существенное влияние на результаты.

Запомните

При взятии крови для определения содержания сывороточного железа следует строго придерживаться следующих основных правил (В. В. Меньшиков, И. С. Балаховский):

1)использовать иглу с широким просветом, обеспечив свободное вытекание крови;

2)при подготовке пробы сыворотки крови осторожно отслаивать сгусток;

3)центрифугировать полученную сыворотку не менее 45 мин при 2500 оборотах в мин, после чего повторно отсасывать сыворотку и снова ее центрифугировать.

Невыполнение этих правил может привести к значительно завышенным результатам за счет присутствия в исследуемой пробе свободного гемоглобина, образовавшегося при разрушении эритроцитов. Кроме того, следует иметь в виду, что за две недели до исследования необходимо отменить прием железосодержащих препаратов.

Определение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) характеризует общее количество транспортного белка трансферрина-b-глобулина, который синтезируется в печени и РЭС и участвует в связывании и транспортировке окисленного железа (Fe3+) от печени к костному мозгу (см. главу 7). Для определения ОЖСС исследуемую сыворотку выдерживают с

раствором трехвалентного железа (Fe3+), достигая при этом полного насыщения трансферрина. После удаления избытка солей