3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

Рис 2.12. Топография грудинно-ключично-сосцевидной области:

1 – околоушная железа; 2 – затылочный малый нерв шейного сплетения; 3 – большой ушной нерв шейного сплетения; 4 – добавочный нерв (ХІ пара черепных нервов); 5 – надключичные нервы шейного сплетения; 6 – трапециевидная мышца; 7 – поверхностная яремная вена; 8 – плечевое сплетение; 9 – внутренняя яремная вена; 10 – лопаточно-подъязычная мышца; 11,12,14 – наружная яремная вена; 13 – поперечный нерв шеи из нервного сплетения; 15 – верхняя щитовидная вена; 16 – внутренняя яремная вена; 17 – подъязычная вена; 18 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19

– переднее брюшко двубрюшной мышцы; 20 – шиловидноподъязычная мышца.

Грудинно-ключично-сосцевидная мышца иннервируется добавочным

нервом (n. accessorius), который является XI парой черепных нервов и выхо-

дит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugulare). Вначале он

идѐт между внутренней сонной артерии и внутренней яремной веной, а затем

на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы делится на три ветви: внут-

реннюю (r.internus) к блуждающему нерву; наружную (r.externus) к стволу

нерва (truncus n. accessorii); мышечную (r. muscularis) – непосредственно, в

141

саму мышцу частично к трапециевидной мышце. В нижнем отделе шеи под грудинно-ключично-сосцевидной мышцей располагается сосудисто-нервный пучок сонного треугольника (a.carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus),

окружѐнный фасциальным влагалищем за счѐт IV фасции шеи. Надо пом-

нить, что спереди указанный пучок покрывается III фасцией шеи вместе с лопаточно-подъязычной мышцей, а сзади находится IV фасция шеи вместе с длинной мышцей и передней лестничной мышцей.

Топографоанотомической деталью является и то что середина передне-

го края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы соответствует расположе-

нию сонного бугорка поперечного отростка VI шейного позвонка (tuberculum caroticum). В этом месте необходимо производить пальцевое пережатие об-

щей сонной артерии с целью остановки кровотечения.

2.6. Глубокие межмышечные образование шеи.

Позади нижнего отдела грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на-

ходится два важных щелевидных промежутка: предлестничный (spatium antescalenum); и межлестничный (spatium interscalenum). Ближе к поверхно-

сти располагается первый межмышечный промежуток, а глубже − второй.

Они заполнены жировой клетчаткой и сосудисто-нервными образованиями.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) имеет вид тре-

угольной щели во фронтальной плоскости, которую образуют спереди гру-

динно-подъязычная (m. sternohyoideus) и грудинно-щитовидная m.sternothyreoideus), а сзади − передняя лестничная мышца (m.scalenus anterior). Снаружи эта щель полностью закрыта грудинно-ключично-

сосцевидной мышцей и, соответственно, ее ширине. В нижнемедиальном уг-

лу этого промежутка проходит сосудисто-нервный пучок сонного треуголь-

ника, состоящий из общей сонной артерии (a.carotis communis), блуждающий нерв (n.vagus) и внутренняя яремная вена (v.jugularis interna).

В нижнелатеральном углу предлестничного промежутка находится подклю-

чичная вена (v.subclavia) и место слияния еѐ с v.jugularis interna (венозный

142

угол Пирогова), а выше и латеральнее − диафрагмальный нерв (n.phrenicus)

вдоль наружной поверхности передний лестничной мышцы.

Следует отметить, что в правый венозный угол Пирогова обычно впа-

дает короткий правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter), а в левый − грудной проток (ductus thoracicus), который является основным лимфатическим коллектором тела человека.

С практической точки зрения необходимо помнить, что диафрагмаль-

ный нерв (из CIII-CIV) обычно покрыт V фасцией шеи, которая отделяет его от внутренней яремной вены. Нерв имеет несколько косое направление – сверху вниз и снаружи кнутри, проникая в переднее средостение между под-

ключичной артерией и подключичной веной (кнаружи от блуждающего нер-

ва).

Академик Д.А. Жданов отметил, что диафрагмальный нерв нередко проходит вблизи медиального края передней лестничной мышцы, а ещѐ чаще может располагаться позади дуги грудного протока или его устья. Поэтому надо остерегаться повреждения грудного протока при оперативных вмеша-

тельствах на левом диафрагмальном нерве.

Лестничный промежуток (spatium interscalenum) находится между зад-

ней стенкой передней лестничной мышцы (m.scalenus anterior) и передней поверхностью средней лестничной мышцы (m.scalenus medius). Помимо жи-

ровой клетчатки здесь проходит подключичная артерия (a.subclavia) – в ниж-

нем медиальном углу и плечевое сплетение (plexus brachialis) – в верхнем латеральном углу. Межмышечному промежутку соответствует только второй отдел подключичной артерии и самая верхняя часть плечевого сплетения.

Схематичное изображение этих промежутков представлены на рис. 2.14.

143

Рис. 2.14. Глубокие мышцы шеи и межлестничные промежутки:

1 – длинная мышца головы; 2 – передняя лестничная мышца; 3 – средняя лестничная мышца; 4 – длинная мышца шеи; 5 – межлестничная щель; 6 – предлестничная щель.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) являет-

ся наиболее глубоким и медиальным образованием шеи, расположенным на уровне нижней части грудинно-ключично-сосцевидной области. Границами этого треугольника является: снаружи − передняя лестничная мышца; изнут-

ри – длинная мышца шеи; снизу – купол плевры с подключичной артерией.

Вершиной треугольника является сонный бугорок на поперечном отростке

VI шейного позвонка. Содержимым лестнично-позвоночного треугольника является: начальный (первый) отдел подключичной артерии с отходящими ветвями; дуга грудного лимфатического протока; нижний, промежуточный и средний узлы симпатического ствола. Все эти образования покрыты листка-

ми пятой фасции шеи.

144

2.7. Послойная топография латерального отдела шеи.

Наружный (латеральный) треугольник шеи (trigonum laterale colli).

Этот треугольник соответствует боковой области шеи (regio cervicalis lateralis) и находится между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, тра-

пециевидной мышцей и ключицей.

Кожа в пределах области тонкая, подвижная, эластичная и легко соби-

рается в складку. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Поверхно-

стная фасция несколько утолщена за счет мышечных волокон подкожной мышцы (m.platysma). Вторая фасция шеи располагается здесь одним фасци-

альным листком. Между первой и второй фасцией находится поверхностная сеть сосудов и нервов, а также поверхностные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficialis). Из поверхностных сосудов наиболее круп-

ной является наружная яремная вена (v.jugularis externa), идущая вдоль зад-

него края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь же веерообразно разветвляются поверхностные нервы шейного сплетения – надключичные

(nn.supraclavicularis), переходящие на грудную клетку.

Необходимо помнить, что III фасция шеи находится в пределах лопа-

точно-ключичного треугольника (trigonum omoclaviculare), а выше наружно-

го края лопаточно-подъязычной мышцы она отсутствует. В этой связи II и V

фасции контактируют между собой на значительной площади латерального треугольника шеи. За II фасцией находится слой рыхлой жировой клетчатки,

достигающий глубоких мышц шеи (лестничные, поднимателя лопатки, сги-

бателей головы и шеи).

За III фасцией шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника на-

ходится обильный слой жировой клетчатки, содержащий основной сосуди-

сто-нервный пучок латерального треугольника (боковой области шеи), а

именно: подключичную артерию; подключичную вену; плечевое сплетение.

С позиций клинической анатомии необходимо рассмотреть уточненные взаимоотношения его элементов.

145

Подключичная артерия имеет три отдела: 1 − проходит в лестнично-

позвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) до внутреннего (пе-

реднего) края передней лестничной мышцы; 2 − часть артерии расположен-

ная в межлестничном пространстве (spatium interscalenum), где покрыта спе-

реди грудинно-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, а

сзади – средней лестничной мышцей; 3 – артерия лежит за пределами межле-

стничного промежутка (рис. 2.15).

Рис. 2.15. Топография трех отделов подключичной артерии:

1 – восходящая артерия шеи; 2 – нижняя щитовидная артерия; 3 – позвоночная артерия; 4 – реберно-шейный ствол; 5 – щитошейный ствол; 6 – блуждающий нерв; 7 – общая сонная артерия; 8,12 – подключичная артерия; 9 – подключичная вена; 10 – внутренняя грудная артерия; 11 – надлопаточная артерия; 13 – плечевое сплетение; 14 – поперечная артерия шеи; 15 – передняя лестничная мышца; 16

– поверхностная артерия шеи; 17 – диафрагмальный нерв; 18 – задняя лестничная мышца.

На протяжении первого отдела подключичной артерии отходят следующие

ветви: позвоночная артерия (а.vertebralis); щитошейный ствол (truncus

thyreocervicalis); внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna). Причѐм,

первых два сосуда образуются от выпуклой части артерии, а третий − от вто-

рой. Наиболее медиально располагается позвоночная артерия, которая идѐт

146

вверх между передней лестничной и шейной длинной мышцами. Затем она проникает в поперечное отверстие VI шейного позвонка и дальше проходит через одноимѐнные отверстия всех шейных позвонком до поперечного отро-

стка I шейного позвонка. Затем артерии проходит поперечному отростку ат-

ланта, где проникает через перепонку атланта (атланто-затылочную) и даль-

ше через большое отверстие вступает полость черепа. Левая и правая позво-

ночные артерии принимают участие в образовании большого артериального круга головного мозга. Для этой артерии характерна асимметрия. Справа она отходит от плечевого ствола, а слева− от дуги аорта. Обычно левая артерия лежит глубже и еѐ начальный отдел более расширен. Начало правой артерии,

как правило соответствует правому грудинно-ключичному сочленению, а ле-

вой − среднем, на 3 см влево от одноимѐнного сочленения. При выходе из грудной полости подключичная артерия располагается на куполе плевры, об-

разуя одноименную бороздку (sulcus subclavius). Позвоночные артерии име-

ют разные уровни вхождения в шейные позвонки, асимметричность отхож-

дения ветвей и различную выраженность анастомозов (рис. 2.16).

Вторым сосудом первого отдела подключичной артерии является щито-

шейный ствол (truncus thyrocervicalis), отходящий кнаружи от описанной по-

звоночной артерии. Конечными ветвями щитошейного ствола являются:

нижняя щитовидная (a.thyreoidea inferior); восходящая шейная (a.cervicalis ascendens); поверхностная шейная (a.cervicalis superficialis); поперечная арте-

рия лопатки (a.transversa scapulae). Первые два сосуда имеют восходящее на-

правление, а остальные поперечное. Причѐм, поперечная артерия лопатки

(a.transversa scapulae) анастомозирует с огибающей артерией лопатки

(a.circumflexa scapulae), которая возникает от подлопаточной артерии

(a.subscapularis), образуя важный путь коллатеральнного протока при пере-

вязке подключичной и подмышечной артерий.

147

Рис. 2.16. Топография позвоночной артерии и еѐ основных анастомозов:

А – позвоночная артерия в позвоночном канале на шее: 1 – позвоночная артерия; 2 – наружная сонная артерия; 3 – внутренняя сонная артерия; 4 – общая сонная артерия; 5 – щитошейный ствол; 6 – подключичная артерия; 7 – реберно-шейный ствол; 8 – нижняя щитовидная артерия; 9 – затылочная артерия; Б – анастомозы позвоночной артерии с ветвями сонной и подклю-

чичной артерии: 1 – внутренняя сонная артерия; 2 – затылочная артеия; 3 – позвоночная артерия; 4 – верхняя щитовидная артерия; 5, 6

– нижние щитовидные артерии; 7, 8, 9 – ветви подключичной артерии; 10 – подключичная артерия; 11 – общая сонная артерия; 12 – наружная сонная артерия.

Из вогнутой части первого отдела подключичной артерии отходит тре-

тий сосуд− внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna), идущая вниз по

бокам от грудины (позади подключичной вены).

Из второго отдела подключичной артерии отходит только один короткий

ствол − рѐберно-шейный (truncus costo-cervicalis), который распадается на:

глубокую артерию шеи (a.cervicalis rpofunda), проходящий между I ребром и

поперечным отростком VII шейного позвонка и разветвляясь в глубоких сло-

ях задней области шеи; наивысшую межрѐберную артерию (r.intercostalis suprema), которая васкуляризирует первое межреберье; первую и вторую

148

межрѐберные артерии (aa.intercostales prima, secunda). Позади этого отдела подключичной артерии и еѐ ветвей находится пограничный симпатический ствол (trancus sympaticus) на длинных мышцах шеи и головы, покрытых предпозвоночной фасцией шеи (fascia prevertebralis).

Из третьего отдела подключичной артерии отходит единственная и по-

следняя ветвь− поперечная артерия шеи (a.transversa colli), проходящая попе-

рек между стволами плечевого сплетения.

Подключичная артерия (a.subclavia) является основным артериальным сосудом латеральной области шеи, ориентировано горизонтально, проникает между ключицей (с подключичной мышцей) и I ребром, переходя в подмы-

шечную область и одноименную артерию.

С практической точки зрения важна клиническая анатомия нервных об-

разований боковой области шеи. В состав сосудисто-нервного пучка входит плечевое сплетение (plexus brachialis), образованное крупными ветвями ниж-

них шейных нервов и первого грудного (Cv-ThI). Это сплетение расположено над подключичной артерией и проходит на уровне лестнично-позвоночного треугольника, занимая верхний отдел межлестничного промежутка. Каждый из первичных стволов плечевого сплетения делится на две ветви: переднюю и заднюю. За счѐт них на уровне нижнего края ключицы формируются вто-

ричные стволы данного сплетения. Передняя ветвь верхнего первичного ствола соединяется с передней ветвью среднего, образуя вторичный лате-

ральный пучок (fasciculus laterale). Передняя ветвь нижнего первичного ство-

ла обозначается как вторичный медиальный пучок (fasciculus mediale). Зад-

ние ветви трѐх первичных стволов образуют вторичный задний пучок

(fasciculus posterior). Вышеуказанные нервные пучки образующие подклю-

чичную порцию плечевого сплетения, из которых возникают только длинные нервы, иннервирующие всю верхнюю конечность. От надключичной порции плечевого сплетения отходят только короткие ветви, в основном, к мышцам плечевого пояса: подключичный нерв (n.subclavius), расположенный вдоль края передней лестничной мышцы; длинный грудной нерв (n.thoracalis

149

longus) − вдоль средней лестничной мышцы и передней зубчатой мышци;

надлопаточный нерв (n.suprascapularis) − к надостной и подостной мышцам;

подлопаточные нервы (nn.subscapulares) − к подлопаточной и большой круг-

лой мышцам; грудинно-дорзальный нерв (n.thoracoclorsalis) − к широкой мышце спины.

Позади основного ствола подключичной артерии располагается погра-

ничный симпатический ствол (truncus sympaticus) вдоль длинных мышц шеи и головы. Чтобы его увидеть, необходимо рассечь предпозвоночную фасцию шеи. Шейный отдел пограничного симпатического ствола состоит из трѐх узлов (ганглиев): верхнего; среднего и нижнего (звѐздчатого). Они соединѐ-

ны межузловыми (межганглионарными) ветвями. Верхний шейный узел

(gang. cervicale superior) находится на уровне поперечных отростков

II-III шейных позвонков, позади внутренней сонной артерии и медиальнее блуждающего нерва. Средний шейный узел (gang. cervicale medius) распола-

гается на середине проекции позвоночной артерии и соответствует попереч-

ному отростку VI шейного позвонка. Нижний шейный узел обычно сливается с верхним грудным и называется звѐздчатым (gang. stellatum). Обычно распо-

лагается на длинной мышце шеи в нижне − медиальном углу лестнично-

позвоночного треугольника, что соответствует поперечному отростку VII

шейного позвонка и головки первого ребра. Впереди него находится под-

ключичная артерия, с отходящей позвоночной артерией, которые лежат на плевральном куполе. От последнего отходят две связки (lig.pleurocostale et lig.pleurovertebrale), отделяющие звѐздчатый узел от вышеуказанных артерий.

Следует помнить, что вдоль левого звѐздчатого узла и несколько кпереди проходит конечный отдел грудного лимфатического протока (ductus thoracicus). При травмах данной области шеи возможна лимфоррея с образо-

ванием левостороннего лимфоторакса, что объясняется скоплением тканевой жидкости в левом плевральном мешке. Во время операции находится повре-

жденный участок лимфатического коллектора и накладывается анастомоз между ним и подключичной веной. С учетом топографии шейных отделов

150