6 курс / Кардиология / Сумароков_А_В_,_Моисеев_В_С_,_Михайлов_А_А_Распознавание_болезней

больших злоупотреблениях алкоголем. Причины данного обстоятельства не выяснены. Предполагают, что инфекция, различного рода стрессы, недостаточность питания являются факторами, предрасполагающими миокард к повреждению алкоголем. Все же алкогольная кардиопатия развивается чаще всего у мужчин в возрасте 20—50 лет, длительно злоупотреблявших алкоголем.

При гистологическом изучении мышцы сердца при этом заболевании находят .миофибриллы различной величины, исчезновение их поперечной исчерченности, гиалиноз, отек и вакуолизацию мышечных волокон. Одни ядра малы и пикнотнчны, в то время как другие крупны. Возможны очаговые скопления воспалительных клеток. При гистохимическом изучении миокарда обнаруживается большое количество нейтральных жиров в мышечных волокнах, которые откладываются в виде капель. Большая часть этих липоидов состоит из триглицеридов. Концентрация гранул липофусцина повышена.

Изучение содержания окислительных ферментов в миокарде показывает снижение цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, НАД-диафоразы. При электронной микроскопии видны набухания митохондрий и саркоплазматических волокон, фрагментация крист. Имеются внутримитохондриальные включения, состоящие из фрагментов дегенерировавших крист. Таким образом, при гистохимическом и электронномикроскопическом исследованиях обнаруживается выраженное повреждение клеток миокарда, которое при световой микроскопии иногда выявляется с трудом. Однако все эти изменения неспецифичны и могут иметь место при поражениях миокарда другой этиологии.

Клинически алкогольная кардиопатия нередко начинается с возникновения сердцебиений, которые обусловлены развитием пароксизмов мерцательной аритмии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии. Иногда сразу устанавливается постоянная форма мерцания предсердий. Затем у больных постепенно развиваются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. При обследовании часто отмечают увеличение сердца, иногда ритм галопа и систолический шум на верхушке. При электрокардиографическом исследовании уточняется имеющееся нарушение ритма, кроме того, нередко обнаруживаются нарушения внутрижелудочковой проводимости, признаки увеличения левого желудочка со смещением сегмента S—Т ниже изолинии и со снижением зубца Т (иногда отмечается отрицательный зубец Т) в левых грудных отведениях, альтернация зубца Т (Rickets, 1969). При рентгенографии выявляется увеличение всех камер сердца, иногда изменение конфигурации сердца может вызвать

,157

3—4 раза в неделю, нередко до 500—70® г водки или вина. В 196» г. па фона алкаголы-юй интоксикации у бального развилась мерцательная аритмия (постоянная форма). С того же времени беспокоит одышка при физическом паггр'яжетгии. При обследовании ме пветучепо данных, указывающих на ревягатизм и порок сердца. Проводилось лечение сердечными гли- козндами, к«жат»боксидазай, витаминами, но без значительного улучшения. С 1969 г. инвалид 11 группы. АЛКОГОЛЬ продолжал употреблять, правда, в меньших количествах.

П-fm поступлении предъявлял жалобы на сердцебиение, одышку гтря физической нагрузке. Общее состоят не удовлетворительное, питаете заменю повышено. В легких небольшое количество влажных застойных хрипов. Сердце умеренно расширено влево, тешы приглушены, шумы не

«рая реберной дуги. Оберне анализы крови и мочи без патологии. При рентгеноскопии; сердце расположено поперечно, талия сохранена» имеется

гипертрофии, начальное нарушение вмутрнжелудочковой ироводимости.

Во время повторной госпитализацин после подготовки с п^ииеюением оротата калия, кокарбоксилазы, саиасодз (-смес*. селей калия), витаминов группы В, тразикора была проведена дефибрилляция электрическим разрядом. Синусовым ритм восстановился. Болыюй продолжал периодически

принимать ггапмшгша, оротат калия, АТФ, паига-мат кальции, почти отказался от приема алкоголя. В результате синусовый ритм закрепился, са-

мочувствие улучшилось, однако одышка при физическом напряжении и

,158

ражения. Косвенным подтверждением алкогольного ироисхождеиия кардиопатии является также благоприятный эффект средств, влияющих на обмен в миокарде, при отказе больного от алкоголя.

Лечение алкогольной миокардиопатии, протекающей с нарушением кровообращения, помимо полного отказа от алкоголя, должно быть направлено в первую очередь на устранение сердечной недостаточности (сердечшле глмчьозиды и мочегонные средства). Иногда в более тяжелых случаях тре-

вследствие гиперкортизоннзма встречаются как при синдроме Кушинга, так и при длительном лечении стероидными гормонами. В последние годы случаи кардиопатии с назначением гормонов участились. Выраженная стероидная кардиопатия характеризуется значительными изменениями на ЭКГ: появлением отрицательных зубцов Т, особенно в V2-4 отведениях, причем позже могут возникать и признаки сердечной недостаточности различной степени. При болезни Кушинга сравнительно легко можно поставить диагноз, трудности возникают тогда, когда данная кардиопатия развивается при лечении стероидными гормонами, так как в подобных случаях обострение основной болезни может сопровождаться и ухудше-

ции появились субфебрил-ьная температура, мигрирующий боли в мелких суставах рук и ног, а также в икроножных мыишах, затем отек ног, головная боль.

При обследовании в моче обнаружен белок до 20°/ов, в кроем: лейкоциты— 4000, РОЭ — 37 мм/ч. В начале июня 1962 г. соствяние больной еще более ухудшилось: лихорадка стала достигать 39°, резко усилились отеки, появилась эритема на щеках. Диагностирована системная красная волчанка и проводилось лечение предиизолоиом, м-очегопны.мл средствами. Лихорадка исчезла, но прогрессировал нефротический синдром, повысилось артериальное давление (140/100 мм рт. ст.). С июля прекратилась менструации. Переведена в нашу клинику для продолжения лечения.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая, местами шелушится. Лицо одутловато. Обширные от-еки ног. по'чсимчм.ой области, анасарка. Стрии на боковых поверхностях живота. Двусторонний гидроторакс; число дыханий 20 в 1 мин. Жаловалась на оды>шлу и сердцебиение при незначительных движениях. Границы сердца не расширены, аускулътативво — тоны приглушены, пульс 84 уда.р-а в 1 мин, ритм»ч.иый. Живот увеличен за счет асцита. Печень не прощупывается. Бесркмсоили

,159

гормоиоз имеет место. При формулировке диагноза целесообразно указывать характер гормональных нарушений, хотя, по-видимому, в условиях терапевтической клиники это не всегда возможно. При климаксе обычно происходит снижение секреции всех гормонов яичников (эстрогенов, гестагенов, андрогенов) с одновременным усилением секреции гонадотропных гормонов гипофизом. Недостаточно изучены вопросы, чем отличается (и отличается ли вообще) гормональный профиль больных с кардиопатней и без нее в период климакса.

Л. А. Мясников и Д. А. Виноградова (1971) показали, что при дисгормональной кардиопатии имеется нарушение в соотношении фракции эстрогенов за счет относительного увеличения экскреции с мочой наименее биологически активной фракции эстриола с наибольшими изменениями во И фазе цикла. У больных атеросклерозом равномерно снижено выделение всех фракций эстрогенов. По-видимому, нарушен и метаболизм андрогенов также с преобладанием при дисгормональной кардиопатии выделения наименее активной фракции. При этом изменения в сердце возникают вследствие нарушения обменных процессов в миокарде.

Мы наблюдали 54 больных, у которых подозревалось нарушение коронарного кровообращения и в результате обследования диагностирована климактерическая кардиопатия. Клинически этот синдром характеризуется наличием болей в области сердца, изменением формы желудочкового комплекса на ЭКГ и иногда появлением аритмии, чаще экстрасистолической. В отличие от многих других форм поражения миокарда при этом синдроме не развивается выраженная сердечная недостаточность.

Следует отметить, что с наступлением климакса ишемическая болезнь сердца у женщин встречается сравнительно часто, в то время как у более молодых женщин до наступления климакса — в 6—7 раз реже, чем у мужчин того же возраста.

Основные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза со стенокардией. При климактерической кардиопатии в отличие от стенокардии боли чаще локализуются не за грудиной, а непосредственно в области сердца, обычно у верхушки. Наряду с этим в большинстве случаев 0оли при этом синдроме, как и при стенокардии, имеют типичную нррадиацщо: в левую руку или в левую лопатку. Они Обычно бывают продолжительными, а иногда кратковременными, преимущественно колющего характера. Особенно часто ^ ошибочному диагнозу ишемичеокой болезни сердца приводят наличие изменении на ЭКГ. Во избежание таких ошибок следует помнить., что для кардиопатии более характерно па-

,163

личие глубоких отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях. Однако такие же изменения иногда могут быть при коронарной недостаточности с преимущественным нарушением питания переднесептальной области. Если клинических данных при дифференциальном диагнозе недостаточно, можно рекомендовать проведение повторной регистрации ЭКГ после приема нитроглицерина. При климактерической кардиопатии ЭКГ не улучшается, а иногда даже ухудшается. Вообще такие больные плохо переносят прием нитроглицерина, у них нередко отмечается снижение артериального давления и обморок. Однако известно, что подобная реакция бывает у больных инфарктом миокарда (даже с мелкоочаговым) или с тяжелой формой хронической коронарной недостаточности.

Для подтверждения связей изменений на ЭКГ с гормональными нарушениями при сохранении месячного цикла целесообразно регистрировать ее за несколько дней до начала очередного месячного цикла и через 3—4 дня после окончания его. Во втором случае изменения бывают менее выражены, хотя иногда наблюдаются и парадоксальные соотношения. В известной мере диагноз подтверждает и проведение курса пробного лечения: назначение коронарорасширяющих средств обычно не приводит к улучшению состояния больных. Комплексное лечение с включением женских половых гормонов улучшает состояние больных, однако изменения на ЭКГ обычно наблюдаются долго. Существенная особенность этой патологии — нередкое появление многочисленных внесердечных жалоб вегетативно-эндокринного происхождения (приливы, головные боли, головокружения, потливость, повышенная возбудимость и др.), иногда в виде приступов, а также относительно благоприятный прогноз, подчас постепенное и стойкое исчезновение болей и улучшение ЭКГ с наступлением менопаузы или после устранения гинекологиче-

ния в сердце в период наступления климакса, наблюдаются

В ряде случаев приходится признавать возможность сочетания дисгормональной кардиопатии и ишемической болезни

ной (климактерической). По-видимому, в ряде случаев они сходны по патогенезу, потому что у таких больных иногда

,164

вегетативные нарушения. Это дает основание ряду авторов объединять эти кардиопатии под названием вегетативно-эндо- кринные кардиопатии. По нашему же мнению, их нужно разграничивать по ведущему клиническому синдрому, так как при эндокринной кардиопатии часто приходится назначать половые гормоны, а при вегетативных целесообразно более энергичное воздействие на высшие вегетативные центры нервной системы.

У больных вегетативной, функциональной кардиопатией чаще имеются и такие изменения, как неинфекционный субфебрилитет, нарушения ритма сердца, сна и другие общие симптомы неврастении. Следует отметить, что при этом не наблюдается соответствия между выраженностью симптомов собственно неврастении, нарушением деятельности сердца и другими вегетативными нарушениями. Имея в виду появление

рядом других симптомов нейроциркуляторной астении, у таких больных нередко ставят диагнозы: ревматизм, туберкулез, гипертиреоз и др. В таких случаях соответствующие лабораторные и инструментальные исследования при динамическом наблюдении иногда помогают исключить серьезную

ровых лиц. Функциональный систолический шум регистрируется почти у половины молодых здоровых лиц и у детей (Ebeling, 1966).

Данные о частоте изменений на ЭКГ у больных нейроциркуляторной астенией несколько разноречивы. Lindgren (1962) обнаружил смещение сегмента S—Т, уплощение или инверсию зубца Т в покое у 29% женщин и 2% мужчин, страдающих астенией. По нашему мнению, у части женщин в этой группе изменения в сердце следует трактовать как дисгормональную кардиопатию, хотя без специального обследования и гормонального лечения подтвердить это было бы весьма затруднительно. По данным Kannel (1958), электрокардиографические изменения наблюдались у 8,7% из 203 больных нейроциркуляторной астенией и у 7,3% из 757 здоровых лиц контрольной группы.

Таким образом, некоторыми исследователями вообще ставится под сомнение целесообразность особого выделения функциональной кардиопатии, что, по-видимому, обусловлено недостаточным знанием физиологии и патохимии миокарда. Имеются указания на то, что изменения па ЭКГ при этом связаны с избыточной стимуляцией симпатической нервной

,165

системы, так на» ©ни частично устраняются привведении т- дерала или эрготамина (Т. В. Шишкова, 1:97Э).

Близко к группе функциональных кардиепатий стоят из-

выполнения максимальной физической нагрузки (и даже ие« посредственно перед ее выполнением)! возникают существен ные изменения деятельности сердца, иногда с нарушением ритма, изменениями на ЭКГ (вплоть до ггоявлеиия отрицательных зубцов Т). В большинстве случаев после окончания нагрузки эти явления исчезают. При синдроме перенапряжения длительно могут наблюдаться изменения в деятельности сердца.

( В 1967 г. после особенно большого физического напряжения возникло обморочное состояние, по поводу которого был госпитализирован. В этом же году обморочное состояние после тренировки повторилось. При обследовании в Институте терапии диагностирована суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Другой висцеральной патологии не выявлено.

Объективно: вольной пониженного пятантг (>т»*удел на 6—7 кг за последние 2—3 мес), небольшое увеличение лимфатических узлов, в- тем числе кубитальных. Сердце незначительно расширено влево, тоны слегка приглушены. Ежедневно и многократно в течение дня у больного отмечалось учащение числа сердечных сокращений до 140—150 в 1 мин, которое продолжалось 20—30 с, проходило са-мостоятелвно. В перервгаах между приступами пульс 70—75 ударов в 1 мин-, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 105/65—85/50 мм р.т. ет. Другой патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Данные анализов крови- и= мочи без патологии:

На ЭКГ (.рис. 48): электрическая-, ось сердца не отн-лонена. Синто»ним ритм сменяется приступами суправентрнк-улярнвн тахикардии Небольшое замедление предсердие-желудочковой проводимости. Рентгенологически сердце овычнон конфигурации, отделы его не увеличены, кшьтраетнровантмй пищевод1 or нормального хода не отклоняется. Произведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного траята, нвторлетакже не обнаружило патологии. Таким образом, обследование позволило

нические проявления аритмии (обмороки) определенно связаны с физическим перенапряжением.

Диагноз; сн-ндром перенапряжения с нарушением ритма сердца по

,166