6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

6.3. Значение тканевой миокардиальной допплерографии в оценке нарушений...

парастернальных позициях длинной и короткой осей. Однако ис следования показали, что анализ скорости движения этих допол нительных сегментов сопряжен с недостаточно высокой воспро изводимостью. Результаты, полученные из апикального доступа, более надежны [25].

Результаты нашего исследования говорят о том, что миокар диальные скорости имеют тенденцию к снижению по мере пере хода от митрального кольца к верхушке сердца. Кроме того, ско рости, измеренные на задней и боковой стенках миокарда ЛЖ, в норме выше, чем на МЖП и переднеперегородочной стенке ЛЖ, что связано с преобладанием продольных миокардиальных во локон в свободной стенке ЛЖ.

Надо отметить, что выявленные нами закономерности описы вали и другие авторы при применении импульсно волнового ре жима [11, 16]. Естественно, что при выраженных нарушениях ре гиональной сократимости ЛЖ эти закономерности нарушаются. Это хорошо видно по результатам настоящего исследования.

Надо заметить, что не все исследователи единодушны в отно шении возможностей ТМДЭхоКГ в оценке нарушения региональ ной функции ЛЖ [1]. Выявленные взаимосвязи S различных сег ментов ЛЖ, в том числе и в настоящей работе, с объемными пара метрами ЛЖ, индексом сферичности ЛЖ, состоянием диастоли ческой функции ЛЖ указывают на ограничения этой технологии для решения этой задачи.

Более того, считаем необходимым напомнить, что по нашим данным у больных с хронической ИБС и признаками нарушения локальной сократимости ЛЖ (ИНЛС>1) систолические скорости движения сегментов ЛЖ были меньшими только на уровне тен денции.

При этом даже при наличии очевидного акинеза сегмента ЛЖ, определенного визуально, мы ни в одном случае не определяли нулевую скорость движения этого сегмента. Это, видимо, связано с наличием так называемого эффекта привязи [1, 9, 10].

Что касается скоростных показателей движения сегментов ЛЖ у больных ИМ, обращает на себя внимание выраженная зависи мость скоростей от локализации сегмента. Результаты нашей ра

241

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

боты не позволили предложить количественную характеристику нарушений локальной сократимости ЛЖ у больных ИМ в зависи мости от абсолютного значения S сегментов миокарда ЛЖ.

Кроме того, более широкое использование технологии сдер живается трудоемкостью выполнения исследования, вариабель ностью показателей нормы в зависимости от изучаемой облас ти.

Таким образом, резюмируя этот фрагмент работы, следует от метить, что у кардиологов и врачей функциональной диагности ки появился новый, уникальный инструмент для изучения дви жения различных структур сердца. Причем важно то, что ТМДЭхоКГ позволяет выполнить именно количественный анализ различных движений. Но, видимо, это только первый шаг на пути к повседневному применению ТМДЭхоКГ в клинике.

При этом здесь есть очевидные успехи, о которых мы указали выше. И все же, несмотря на ценность информации, получаемой с помощью ТМДЭхоКГ, необходимо помнить, что наиболее полные и точные данные могут быть получены при использовании всех основных режимов УЗИ сердца.

И, наконец, хочется заметить, что любой прогноз развития об щественных явлений и прогресса науки содержит большой эле мент риска в силу стохастичности и многофакторности этих про цессов. Опыт показывает, что попытки такого рода редко бывают успешными, в особенности, если речь идет о прогнозировании технологий.

Говоря о технологическом прогнозировании, мы должны ес тественным образом остановиться на подводных камнях и рифах, которые ожидают любого, кто рискует отправиться в плавание по этому морю [6]. Несомненно, все это, видимо, справедливо для технологии тканевого допплеровского исследования миокарда, и хочется надеяться, что дальнейшие разработки в этой области будут более успешными. И надо сказать, что уже в настоящее время появились новые режимы постпроцессинговой обработки данных, полученных с помощью ТМДЭхоКГ.

242

Литература

ЛИТЕРАТУРА

1.Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхографии. – М., 2006.

–104 c.

2.Алехин М.Н., Ахунова С.Ю., Рафиков А.Ю. Воспроизводимость измере ний скоростей движения миокарда левого желудочка в режиме ткане вого допплера // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004.

–[№]2. – С.92–99.

3.Алехин М.Н., Ахунова С.Ю., Рафиков А.Ю. Воспроизводимость изме рений скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – [№]1. – P.105–111.

4.Берестень Н.Ф., Крутова Т.В., Дробязко О.А. [и др.]. Возможности тка невой допплерэхографии: обзор литературы // Эхография. – 2002. – [№]3. – P.395–401.

5.Берштейн Л.Л. Тканевое допплеровское исследование и его примене ние у пациентов с ишемической болезнью // Российский кардиологи ческий журнал. – 2006. – [№]6. – P.93–100.

6.Васильев Н.В. Наука и общество в XXI веке // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2008. – [№]3. – C.5–12.

7.Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического ис следования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН // Сердечная недостаточность. – 2003. – [№]2. – С.107–110.

8.Васюк Ю.А., Копелева М.В., Хадзегова А.Б. [и др.]. Диагностические возможности стресс ЭхоКГ с использованием тканевой допплерогра фии // Сердечная недостаточность. – 2004. – [№]6. – P.303–307.

9.Врублевский А.В., Бощенко А.А., Карпов Р.С. Комплексная ультразву ковая оценка атеросклероза грудного отдела аорты и коронарных ар терий. – Томск : STT, 2007. – 180 c.

10.Никитин Н.П., Клиланд Д.Д.Ф. Применение тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии в кардиологии // Кардиология. – 2002. – [№]3. – С.66–79.

11.Павлюкова Е.Н., Шмырин А.В., Дамбаев А.И. [и др.]. Сегментарная сис толическая и диастолическая функции левого желудочка у практичес ки здоровых лиц // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – [№]3. – C.71–76.

12.Bach D.S., Armstrong W.F., Donovan C.L. [et al.]. Quantitative Doppler tissue imaging for assessment of myocardial velocities during transient ischemia and reperfusion // Am. Heart J. – 1996. – [Vol.]132. – P.721– 725.

13.Emilsson E., Alam M., Wandt В. The relation between mitral annulus motion

243

ГЛАВА 6. Тканевая допплерография в оценке нарушений...

and ejection fraction: A nonlinear function // J. Am. Soc. Echocardiogr.

–2000. – [Vol.]13. – P.896–901.

14.Emilsson К., Wandt В. The relation between ejection fraction and mitral annulus motion in atrial fibrillation // Clin. Physiol. – 2000. – [Vol.]20.

–P.44–49.

15.Fukuda К., Oki Т., Tabata Т. [et al.]. Regional left ventricular wall motion abnormalities in myocardial infarction and mitral annular descent velocities studied with pulsed tissue Doppler imaging // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1998. – [Vol.]11. – P.841–848.

16.Galiuto L., Ignone G., DeMaria A.N. Contraction and relaxation velocities of the normal left ventricle using pulsed wave tissue Doppler chocardiography // Am. J. Cardiol. – 1998. – [Vol.]81. – P.609–614.

17.Gorsan J. 3rd., Strum D.P., Mandarino W.A. [et al.]. Quantitative assesment oa altration in regional left ventricular contractility with color coded tissue Doppler echocardiography. Comparison with sonomicrometry and pressure volume relations // Circulation. – 1997. – [Vol.]95. – P.2423– 2433.

18.Gulati V.K., Katz W.E., Follansbee W.P. [et al.]. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function // Am. J. Cardiology. – 1996. – [Vol.]77. – P.979– 984.

19.Nagueh S.F., Kopelen H.A., Lim D.S. [et al.]. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial contraction and relaxation abnormalities, irrespective of cardiac hypertrophy, in a transgenic rabbit model of human hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. – 2000. – [Vol.]102. – P.1346–1350.

20.Nagueh S.F., Middleton K.J., Kopelen H.A. [et al.]. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures // J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. – [Vol.]30.

–P.1527–1533.

21.Simonson J.S., Schiller N.B. Descent of base of the left ventricle: an echocardiographic index of the left ventricular function // J. Am. Soc. Echocardiography. – 1989. – [Vol.]2. – P.25–35.

22.Simoons M.L., Vos J., Tijssen J.G.P. [et al.]. Long term benefit of early thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: 5 year follow up of a trial conducted by the interuniversity cardiology institute of the Netherlands // J. Am. Coll. Cardiol. – 1989. – [Vol.]14. – P.1609– 1615.

23.Sutherlend G.R., Hatle L., Rademakers F.E. [et al.]. Doppler myocardial imaging : a textbook. – Leuven University Press, 2003. – 188 p.

24.Tanimoto M., Pai R.G. Effect of isolated left atrial enlargement of mitral

244

Литература

annular size and valve competence // Am. J. Cardiol. – 1996. – [Vol.]77.

–P.769–774.

25.Vinereanu D., Khokhar A., Fraser A.G. Reproducibility of pulsed wave tissue Doppler echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1999. – [Vol.]12.

–P.492–499.

26.Wandt В., Bojo L., Tolagen К. [et al.]. Echocardiographic assessment of left ventricular ejection fraction in left ventricular hypertrophy // Heart.

–1999. – [Vol.]82. – P.192–198.

27.Yamada H., Oki Т., Tabata Т. [et al.]. Assessment of left ventricular systolic wall motion velocity with pulsed tissue Doppler imaging: comparison with peak dP/dt of the left ventricular pressure curve // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1998. – [Vol.]11. – P.442–449.

245

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог выполненной работе, хочется напомнить, что пер вое систематизированное описание клинической картины инфар кта миокарда было сделано 100 лет тому назад российскими те рапевтами В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско. В 1909 г. на 1 м Съезде терапевтов они первыми в мире дали описание наиболее распространенных форм заболевания, назвав их status anginosus, status gastralgicus, status astmaticus. В своем докладе авторы сообщили о трех случаях наблюдения умерших больных, которым при жизни был поставлен, а затем подтвержден на секции диаг ноз инфаркта миокарда. По воспоминаниям В.Х. Василенко, к тому времени авторы уже имели опыт лечения 40 больных с этой пато логией.

Следует отметить, что историю развития учения об инфаркте миокарда можно условно разделить на три важных периода.

Первый: описание первых случаев инфаркта миокарда в кли нике, который пришелся на начало XX в.

Второй этап: примерно с 1930 г. и по настоящее время – на копление статистических данных, выделение клинических вари антов, разработка и совершенствование методов диагностики.

Третий этап: с 60 х гг. прошлого века по настоящее время – совершенствование методов лечения, реабилитации, первичной и вторичной профилактики. Основных вех этого этапа тоже три:

–создание системы оказания скорой и неотложной помощи больным инфарктом миокарда, скорой кардиологической по мощи и реанимационных бригад;

–открытие блоков интенсивной терапии для круглосуточного мониторинга сердечного ритма, гемодинамики, контроля за

246

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

параметрами гемостаза, зондирования полостей сердца, эхо кардиографии, сцинтиграфии миокарда; выделение групп больных высокого риска внезапной сердечной смерти: с элек трической нестабильностью миокарда, жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и проводимости;

–внедрение различных методов экстренной реперфузионной терапии ИМ.

Благодаря вышеупомянутым событиям последние десятилетия сопровождались известными успехами в снижении смертности при этом заболевании.

Вразработке и внедрении ряда новых методов диагностики и лечения больных с инфарктом миокарда принимали участие ру ководитель и коллектив отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН.

Конец XX в. в учении об инфаркте миокарда ассоциируется с формированием концепции о естественной эволюции инфаркта миокарда – ремоделированием ЛЖ, проявляющемся в виде из менения размеров, формы и толщины как инфарцированных, так

инеинфарцированных сегментов, что в дальнейшем становится субстратом ХСН.

Вработах тех лет показано, что острые и долгосрочные изме нения топографии желудочка (ремоделирование желудочка) пос ле инфаркта миокарда являются важным процессом, действую щим на функцию желудочка и выживаемость.

Показано, что терапия, ограничивающая размеры инфаркта, усиливающая образование рубца, уменьшающая или предотвра щающая экспансию инфаркта, уменьшающая напряжение стенок желудочка, может благоприятно воздействовать на изменения то пографии левого желудочка, которые сопровождают инфаркт миокарда.

Установлено, что, несмотря на то, что в ведении больных мно го внимания сосредотачивалось на ограничении начального по вреждения при инфаркте миокарда, большее коварство ремоде лирования сердца заключается в значительном влиянии на окон чательные исходы после инфаркта миокарда.

247

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инадо отметить, что современные подходы в лечении инфар кта миокарда во многом обеспечивают воздействие на ремоде лирование левого желудочка уже в первые часы болезни, что, несомненно, сказалось и на отдаленных исходах болезни. Это демонстрируют результаты выполненной работы.

Подводя итог сказанному выше, следует отметить, что в насто ящий момент благодаря существующим сердечно сосудистым препаратам, как говорил И.П. Павлов, "мы можем управлять про цессом, поправлять нарушенные функции, иметь власть над пред метом".

Созданы и вошли в клиническую практику новые лекарства, одновременно с этим целые группы препаратов, широко приме нявшихся ранее, потеряли свое клиническое значение.

Мы стали полноправными участниками международных мно гоцентровых клинических исследований, результаты которых об легчают путь врачу через "джунгли" предлагаемых лекарств в процессе выбора препарата.

Современная фармакотерапия позволяет существенно изме нить качество жизни больных и, что самое главное, прогноз бо лезни при инфаркте миокарда. Доказательством этого является увеличение количества больных с сердечной недостаточностью, одним из механизмов этого феномена является то, что та часть больных, которая ранее погибала, в настоящий момент дожива ет до той стадии болезни, когда развиваются симптомы этого син дрома.

Ивместе с тем следует признать тот факт, что возможности консервативных методов лечения, видимо, не безграничны. Су ществует определенная доля больных, у которых использование всех возможностей фармакологических методов лечения не по зволяет контролировать заболевание. В этой ситуации поистине фантастические результаты лечения демонстрируют рентгеноан гиохирурги.

В настоящий момент ни у кого нет сомнений в эффективности реваскуляризации миокарда с помощью чрескожных коронарных вмешательств.

Одной из наиболее динамично развивающихся отраслей кар

248

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

диологии является так называемая "интервенционная кардиоло гия". Благодаря успехам компаний, производящих медицинское оборудование, и рентгеноангиохирургов мы являемся свидетеля ми так называемого "бума стентомании". Баллонная ангиоплас тика и стентирование места стеноза коронарной артерии хорошо зарекомендовали себя как у больных со стабильной стенокарди ей, так и в случаях острого инфаркта миокарда. Ангиопластика при кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда позволяет спасти жизнь больных, у которых высок риск леталь ного исхода болезни.

И, наконец, самое важное то, что не следует рассматривать раз личные методы лечения и диагностики инфаркта миокарда как взаимоисключающие. Важно понимать то, что именно владея все ми современными знаниями и способами лечения этой сложной категории больных, которые по прежнему могут умереть от ин фаркта миокарда, рассматривая существующие подходы в кура ции больных как взаимодополняющие способы лечения, мы смо жем добиться несоменно большего успеха в борьбе с этим неду гом.

249