6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

стью исключен из начальной части комплексаQRS, и добавляется позже, когда правый желудочек активируется распространением импульсов от левого желудочка через межжелудочковую перегородку. Это формирует поздний заметный положительный зубец, названный R’, в отведении V1, потому что он следует за более ранним положительным зубцомR, сформированным нормальной активацией слева направо межжелудочковой перегородки(см. Рис. 6.5; Таблица 6.1).

Рисунок 6.5. Вклад активации межжелудочковой перегородки и стенок правого и левого желудочков в формирование комплексаQRS в отведении V1, с нормальным проведением (верх) и с БПНПГ (низ). Вертикальные линии указывают на периоды длительностью по 0,04 сек.

Таблица 6.1.

Критерии блокады правой ножки пучка Гиса

У БПНПГ есть много вариаций на ЭКГ (Рис. 6.6A-С). На рисунке 6.6A БПНПГ «неполная», потому что продолжительность комплекса QRS состав-

ляет только 0,10 сек; а на рисунке 6.6B и С БПНПГ «полная», потому что продолжительность комплекса QRS составляет > 0,12 сек.

Рисунок 6.6. ЭКГ 17-летней девушки с дефектом межпредсердной перегородки (А), 81-летней женщины с фиброзом ПНПГ (В) и 82-летнего мужчины с фиброзом ПНПГ и ЛПВ (С). Стрелки указывают на заметный конечный зубец R’ в отведении V1.

Рисунок 6.6. (продолжение).

Левые фасцикулярные блокады

Нормальная активация стенки левого желудочка распространяется одновременно от двух точек(около мест крепления папиллярных мышц митрального клапана). Волна импульса распространяет активацию от этих эндокардиальных точек к эпикарду. Поскольку волны импульса идут в противоположных направлениях, они нейтрализуют влияние друг друга на ЭКГ(«отмена»). При наличии блокады ЛПВ или ЛЗВ активация стенки желудочка происходит из одной точки вместо двух. Поскольку «отмена» отсутствует, зубцы комплекса QRS изменяются, как описано ниже (Таблицы 6.2 и 6.3). Схематическая диаграмма левого желудочка, рассматриваемого от его верхушки к основанию, проиллюстрирована на рисунке 6.7.

Таблица 6.2.

Критерии левой передней фасцикулярной блокады

1.Отклонение оси влево (обычно > -60 градусов)

2.Маленький Q в отведениях I и aVL; маленький R в II, III, aVF

3.Минимальное удлинение QRS (0,02 сек)

4.Поздний интервал внутреннего отклонения (пик R) в aVL (> 0,045 с)

5.Увеличение вольтажа QRS в отведениях от конечностей

Таблица 6.3.

Критерии левой задней фасцикулярной блокады

1.Отклонение оси вправо (обычно > +120 градусов)

2.Маленький R в отведениях I и aVL; маленький Q в II, III, aVF

3.Обычно нормальная ширина QRS

4.Поздний интервал внутреннего отклонения (пик R) в aVF (> 0,045 с)

5.Увеличение вольтажа QRS в отведениях от конечностей

6.Нет признаков ГПЖ

Рисунок 6.7. Схематический вид левого желудочка, рассматриваемого от его верхушки к основанию. S – межжелудочковая перегородка, FW – стенка левого желудочка (боковая стенка), А – передняя область ЛЖ, I – нижняя область ЛЖ. Типичные изменения комплекса QRS в норме (А), при блокаде ЛПВ (В), при блокаде ЛЗВ (С). Пунктирные линии – ветви ЛНПГ.

Блокада левой передней ветви

При блокаде ЛПВ (см. Рис. 6.7B) начальная активация стенки левого желудочка происходит через ЛЗВ. Распространение активации от эндокарда к эпикарду в этой области направлено вниз и вправо. Поскольку блокада ЛПВ прекращает начальную активацию вверх и влево, зубец Q появляется в отведениях, положительные электроды которых расположены верхне-левой позиции (т.е., в отведении I), а зубец R появляется в отведениях, положительные электроды которых расположены в нижне-правой позиции(т.е., в отве-

Блокада левой задней ветви

При блокаде ЛЗВ (см. Рис. 6.7C) ситуация полностью меняется по сравнению с блокадой ЛПВ, и начальная активация стенки левого желудочка происходит через ЛПВ. Распространение активации от эндокарда к эпикарду в этой области направлено вверх и влево. Поскольку блокада ЛЗВ прекращает начальную активацию вниз и вправо, зубец Q появляется в отведениях, положительные электроды которых расположены нижне-правой позиции (т.е., в отведении aVF), а зубец R появляется в отведениях, положительные электроды которых расположены в верхне-левой позиции (т.е., в отведении I). После этого начального периода активация распространяется на оставшуюся стенку левого желудочка в направлении вниз-вправо, формируя заметный зубец R в отведении aVF и заметный зубец S в отведении I. Это изменение последовательности активации левого желудочка приводит к изменению оси комплекса QRS вправо к +90 градусам.5 Продолжительность комплексаQRS может быть нормальной или немного удлиненной (Рис. 6.9).

Рисунок 6.9. ЭКГ показывает глубокие зубцыS в отведениях I, и aVL, типичные при блокаде ЛЗВ и ГПЖ (стрелки).

Блокада ЛЗВ может быть подтверждена только при отсутствии каких-либо признаков гипертрофии правого желудочка в прекардиальных отведениях (см. Рис. 6.9) или других клинических данных этого. Однако даже отсутствие ГПЖ не позволяет диагностировать однозначно БЛЗВ, потому что ГПЖ может сопровождаться теми же изменениями в отведениях от конечностей, что и БЛЗВ, и ГПЖ намного более распространена, чем БЛЗВ.

БИФАСЦИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

Термин бифасцикулярная блокада используется, когда есть данные ЭКГ о сочетании двух блокад из трех (БПНПГ, ЛПВ ЛЗВ). Такие данные могут появиться в разное время или могут присутствовать на одной ЭКГ. Термин би-

фасцикулярной блокады иногда применяется по отношению к полной БЛНПГ, но обычно применяется к сочетанию БПНПГ с БЛПВ или с БЛЗВ. Сочетание БПНПГ с БЛПВ может быть вызвано большим переднеперегородочным инфарктом. Когда имеется бифасцикулярная блокада, продолжительность комплекса QRS удлиняется > 0,12 сек.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Рисунок 6.10 иллюстрирует искажение комплекса QRS при БЛНПГ в отведении V1. Рисунок также определяет вклад различных частей миокарда желудочков в комплекс QRS. Полная БЛНПГ может быть вызвана поражением в основной части ЛНПГ или в обеих из её ветвей. Когда импульс не может

распространяться вдоль ЛНПГ, электрическая активация первоначально должна пройти в правом желудочке, а затем распространиться через межжелудочковую перегородку в левый желудочек.

Рисунок 6.10. Комплекс QRS в отведении V1. Верх. Нормальное внутрижелудочковое проведение. Низ. БЛНПГ. Вертикальные линии указывают на периоды длительностью по

0,04 сек.

Рисунок 6.11 показывает электрическую активацию при нормальном проведении (A) и в присутствии БЛНПГ (B). При нормальной активации межжелудочковая перегородка деполяризуется слева направо (см. Рис. 6.11A и 6.12A), формируя начальный зубец R в правых прекардиальных отведениях и зубец Q в отведениях I, aVL и левых прекардиальных отведениях. При полной БЛНПГ, однако, перегородка деполяризуется справа налево (см. Рис. 6.11B и 6.12C). Это формирует маленький зубецR, сопровождаемый большим зубцом S или большим зубцом Q без зубца R, в правых прекардиальных отведениях (V1 и V2) и устраняет нормальные зубцыQ в отведениях, ориентированных влево (V5-V6, I, aVL). Однако необходимо помнить, что у пациентов с БЛНПГ и передним инфарктом миокарда (ИМ) зубец Q может быть в отведениях, ориентированных влево, даже при БЛНПГ(см. Главу 12, Рис. 12.17B). Активация левого желудочка затем последовательно продолжается от межжелудочковой перегородки до смежных передней и нижней стенок, а затем к боковой стенке (см. Рис. 6.11B и 6.12C).

Рисунок 6.11. Активация желудочков в норме (А) и при полной БЛНПГ(В). Комплекс QRS в отведении V1.

Рисунок 6.12. Последовательность активации желудочков, векторные петли и зубцы ЭКГ во фронтальной и горизонтальной плоскости. Фронтальная и горизонтальная плоскости показаны при нормальном проведении(А), блокаде ЛПВ и БПНПГ (В), БЛНПГ (С).

Критическим компонентом диагностики БЛНПГ на ЭКГ является присутствие в середине QRS зазубрины отведениях V1 и V2 и нечеткости в середине QRS в V5, V6, I и aVL, как показано на рисунках 6.11B и 6.12C. Рисунок 6.13 показывает ЭКГ 82-летней женщины до(A) и после (B) развития БЛНПГ. Заметьте, что продолжительность QRS увеличивается с 0,76 до 0,148 секунд с развитием БЛНПГ. В дополнение к увеличению продолжительностиQRS изменяется морфология QRS, которая включает отличительную зазубрину в середине QRS в отведениях I и aVL, наряду с нечеткостью QRS в отведениях V5 и V6. Рисунок 6.14 показывает другой пример пациента, у которого внезапно появилось удлинениеQRS из-за БЛНПГ с появлением зазубрины/нечеткости в середине QRS. В этом отличие от ЭКГ на рисунке 5.11, где пациент страдает прогрессирующей гипертрофией левого желудочка с продолжительностью QRS 0,142 секунд, но нет никакой зазубрины/нечеткости в середине QRS.

Рисунок 6.13. ЭКГ 82-летней женщины с внезапным увеличением шириныQRS с 0,076 сек (А) до 0,148 сек (В) через 1 год с развитием полной БЛНПГ. Заметно изменение морфологии QRS, которое включает зазубрину в средней частиQRS в отведениях I и aVL, и нечеткость в средней части QRS в V5 и V6.