6 курс / Кардиология / Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном_этапе_Руксин
.pdf160 |
Глава 9 |
7. Гипертонический криз с острым коронарным син дромом:
—нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость вве дения до получения эффекта;
—если антигипертензивный эффект нитроглицери
на недостаточен, то показано внутривенное назначение блокаторов |3-адренорецепторов (эсмолол, метопролол или пропранолол): метопролол (беталок) вводят внут ривенно струйно дробно по 5 мг через 5 мин до получе ния эффекта или суммарной дозы 15 мг.
8. Острая артериальная гипертензия у больных с инсультом:
—урапидил (п. 5.1); —вместо урапидила можно использовать нитро
пруссид натрия (п. 3.2);
— артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при уси лении неврологической симптоматики — уменьшить скорость введения.
Порядок оказания неотложной медицинской помощи
1.Больным с тяжелым или нестабильным состоянием необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз ный доступ следует сохранять до передачи больного вра чу специализированной бригады или стационара.
2.Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе циализированной бригады скорой медицинской помо
щи (кардиологической, реанимационной) |
показаны |
в случае тяжелого состояния больного или |
наличия |
Неотложные состояния при острой АГ |
161 |
осложнений, при которых необходимо проведение ин тенсивной терапии.
3.Экстренная госпитализация показана:
—при ГК, который не удалось устранить на догос
питальном этапе;
— при ГК с выраженными проявлениями гиперто нической энцефалопатии;
—при состояниях, требующих интенсивной тера пии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
—при злокачественной артериальной гипертензии.
4.Госпитализировать после возможной стабилиза ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.
5.Госпитализировать непосредственно в отделение
неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани мации (за исключением случаев, когда в приемном от делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).
6. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде лений.
Основные опасности и осложнения:
—неконтролируемая артериальная гипотензия; —по мере снижения артериального давления —по
явление или усиление ангинозной боли либо невроло гической симптоматики;
—ортостатическая артериальная гипотензия.
162 |
Глава 9 |
Примечание. При состояниях, угрожающих жизни,
втечение первых 30 мин артериальное давление сни жать не более чем на 15-25 % от исходной величины,
втечение последующих 2 ч систолическое артериаль ное давление стабилизировать на цифрах около 160 мм рт. ст., диастолическое — 100 мм рт. ст. Использовать внутривенный путь введения препаратов, антигипертензивный эффект которых можно предсказать и кон тролировать.
При состояниях, не угрожающих жизни, артериаль
ное давление снижать не более чем на 25 % за первые 2 ч с достижением целевых значений в течение не скольких часов, основные антигипертензивные средст ва назначать внутрь или сублингвально, не снижать давление ниже привычных для пациента значений.
Учитывать особенности течения артериальной ги пертензии, поражение органов-мишеней, наличие и ве роятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение, препараты, приня тые больным перед приходом врача.
В случаях «привычных» ухудшений состояния, свя занных с острым повышением артериального давления, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно ис пользовать препараты, которые были эффективны ра нее в аналогичной клинической ситуации.
Назначение нифедипина не показано при значи тельном повышении артериального давления и высо кой симпатоадреналовой активности и противопоказа но при тяжелом стенозе коронарных или мозговых ар терий, сердечной недостаточности, фиксированном сердечном выбросе, ОКС, инсульте.
Неотложные состояния при острой АГ |
163 |
У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно при высокой активности ренина в плазме крови, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), при назначении каптоприла или эналаприлата возможно чрезмерное снижение артери ального давления (эффект «первой дозы»).
С учетом особенностей течения острой артериаль ной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию следует рекомендо вать больному конкретные меры самопомощи при ана логичном повышении артериального давления.
Глава 10
ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Состояние больных с острыми сердечно-сосудисты- ми заболеваниями (особенно в первые минуты и часы развития) отличается нестабильностью. В значитель ной степени непредсказуема и реакция пациентов на применение лекарственных средств, поэтому при ока зании неотложной кардиологической помощи, прежде всего, необходимо избегать проведения чрезмерно ак тивного массированного медикаментозного воздейст вия и назначать лекарственные препараты только по абсолютным показаниям.
Следует обращать внимание на качество лекарст венных средств, применяемых в неотложной кардиоло гической практике. Для повышения эффективности, безопасности и снижения стоимости лечения следует как можно раньше назначать минимальное количество максимально качественных лекарственных препаратов.
Не менее важен правильный выбор метода приме нения препаратов при НКС.
Пути введения лекарственных средств при неотложных состояниях
При применении лекарственных средств в неотлож ных случаях важно выбрать оптимальный путь введе ния, который зависит от свойств назначаемых препара тов, состояния больного и имеющихся у врача возмож ностей.
Применение лекарственных средств для оказания НКП |
165 |
Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко вы полнимо и не требует затрат времени. По сравнению с внутривенным введением лекарственных средств при сублингвальном приеме уменьшается риск возникнове ния побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь — обеспечивается более быстрая абсорбция и более высокая концентрация препаратов в крови. По следнее объясняется тем, что при сублингвальном приеме лекарственные вещества не разрушаются в же- лудочно-кишечном тракте и в печени.
Во многих экстренных ситуациях оказание неот ложной помощи следует начинать именно с сублин гвального назначения лекарственных средств. Удобен этот способ применения и для оказания самопомощи. Аэрозольные формы лекарственных средств для суб лингвального применения отличаются быстрым насту плением эффекта, а главное — его стабильностью. Аэрозольная форма препаратов для неотложной кар диологической помощи —самая «неотложная» и самая удобная в применении как для медицинского персона ла, так и для пациентов. Следует предупреждать боль ных, что аэрозоли, применяемые в неотложной кардио логической практике (нитроглицерин, изосорбида ди нитрат), нужно не вдыхать, а распылять под язык.
Внутривенно лекарственные препараты вводят для получения максимально быстрого, полного и контро лируемого эффекта. При использовании внутривенного пути введения необходимо обращать внимание на вы бор оптимальной скорости вливания препаратов. Ско рость внутривенного введения лекарственных средств зависит как от применяемого препарата, так и от тяже
166 |
Глава 10 |
сти состояния больного. Большинство лекарственных средств (наркотические анальгетики, почти все антиаритмические средства, диазепам, клонидин и др.) вво дить внутривенно нужно очень медленно или дробно; другие (например, трифосаденин) — напротив, очень быстро (толчком) или в определенных ситуациях без разведения (например, верапамил при реципрокной суправентрикулярной тахикардии). Многие лекарст венные препараты, применяемые для оказания неот ложной кардиологической помощи, можно вводить внутривенно только капельно или с помощью инфузи онного насоса (нитропруссид натрия, доиамин, добутамин, норэпинефрин и др.).
При очень тяжелом или нестабильном состоянии больного всегда предпочтительно внутривенное ка пельное или с помощью специальных дозаторов про должительное введение лекарственных средств. Изме нение скорости вливания позволяет надежно управлять эффектом лекарственных средств. Кроме того, сохраня ется доступ к вене на длительное время. Обеспечить контроль действия лекарственных препаратов можно и с помощью их дробного внутривенного введения в ма лых дозах. При проведении реанимационных меро приятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длитель ных внутривенных вливаний проводят чрескожную ка тетеризацию крупных периферических вен.
При невозможности пункции периферических вен, наличии показаний и соответствующей квалификации следует прибегать к пункции и катетеризации бедрен ной или правой внутренней яремной вены. При отсут ствии необходимых навыков пытаться пунктировать центральные вены недопустимо.
Применение лекарственных средств для оказания НКП |
167 |
Внутрикостное введение лекарственных средств и растворов эффективно и легко выполнимо в критиче ских ситуациях при невозможности обеспечения на дежного венозного доступа. У взрослых внутрикостные вливания осуществляют в верхнюю часть верхней суставной поверхности большеберцовой кости с помо щью специального пистолета (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.
Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при проведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как эпинефрин, лидокаин и атропин, эффек тивно и безопасно вводить в эндотрахеальную трубку. Как исключение, эндотрахеально указанные препараты можно вводить и путем тонкоигольной пункции трахеи.
При введении в трахею лекарственные препараты используют вместе с 10 мл стерильной воды в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2,5 раза. Эпинефрин эндотрахеально вводят в дозе 3 мг в 10 мл стерильной воды.
Подкожные и внутримышечные инъекции при оказании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или для профилактики осложнений. При этих способах введения управлять эффектом лекарственных препаратов практически невозможно. Действие лекарственных средств развива ется медленнее, наступает позже, но сохраняется доль ше, чем при внутривенном введении.
Внутрь препараты следует назначать во всех случа ях, когда это позволяет состояние больного, так как этот путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.
168 |
Глава 10 |
Лекарственные средства для неотложной кардиологической помощи
Для удобства поиска лекарственные средства пред ставлены по международным непатентованным назва ниям в алфавитном порядке.
Основные лекарственные средства, включенные в пе речень жизненно необходимых и важнейших, отмече ны звездочкой.
Внимание акцентировано на особенностях примене ния лекарственных средств для оказания неотложной кардиологической помощи, указаны наиболее значи мые противопоказания и побочные эффекты.
Кратко упомянуты все еще используемые в нашей стране лекарственные средства, от назначения которых при неотложных кардиологических состояниях следует отказаться.
Представленные сведения не являются исчерпы вающими, поэтому для оптимального использования лекарственных средств следует внимательно ознако миться с информацией их производителя.
Азаметония бромид (пентамин) — ганглиоблокатор, действует как на симпатические, так и на парасим патические ганглии, вызывая снижение артериального давления за счет уменьшения тонуса артерий и вен. Антигипертензивное действие препарата трудно предска зать и трудно контролировать, поэтому в настоящее время в неотложной кардиологической практике пен тамин применять не рекомендуется.
Показания. Осложненный гипертонический криз. Методика применения. Для оказания неотложной
помощи вводят внутривенно дробно или капельно в до
Применение лекарственных средств для оказания НКП 169
зе 25-50 мг. Антигипертензивный эффект начинает развиваться через 5-10 мин, но достигает максимума только через 20-30 мин.
Побогные эффекты. При внутривенном введении пентамина существует высокая вероятность чрезмерно го снижения артериального давления. Особенно часто тяжелая артериальная гипотензия развивается у паци ентов пожилого возраста с сердечной недостаточно стью или гиповолемией. Пентамин подавляет пери стальтику кишечника, вызывает атонию желчного и мочевого пузыря, нарушает аккомодацию, слюноотде ление.
Алтеплаза* (актилизе) — высокоспецифичный тромболитический препарат, рекомбинантный челове ческий тканевой активатор плазминогена.
Показания. ОКС с подъемом сегмента ST. Противопоказания — см. Стрептокиназа.
Методика применения. При ОКС с подъемом сег мента ST первые 15 мг актилизе вводят внутривенно струйно, далее 50 мг вливают в течение 30 мин, и по следние 35 мг вводят внутривенно в течение 60 мин.
Аминофиллин* (эуфиллин) — избирательный блокатор Р^пуриновых рецепторов мембран кардиомиоцитов, чувствительных к аденозину.
Показания. В неотложной кардиологической практи ке применяют по жизненным показаниям при острых брадикардиях, угрожающих жизни, при невозможности проведения или неэффективности ЭС и атропина.
Для профилактики синкопальных состояний у боль ных с СССУ.