6 курс / Кардиология / Лечение_нарушений_ритма_сердца_Тарловская_Е_И_,_Казаковцева_М_В_

Аденозин (АТФ) - препарат для купирования реципрокных тахиарит-

мий.

Электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия

имагния) - препараты калия обладают урежающим действием. Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма.

Дигидропиридиновые БКК (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) - успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС.

ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) - доказан положительный эффект при желудочковых НРС. Поскольку НРС обусловлены нарушением электрофизиологических процессов, протекающих на клеточных мембранах, то при классификации ААП также исходят из вызываемых ими электрофизиологических эффектов.

Наиболее широкое распространение получила классификация Е. Vaughan-Williams (1969, 1970, 1984), согласно которой ААП сгруппированы согласно их основному электрофизиологическому эффекту.

Класс I - локальные анестетики или мембраностабилизаторы, т.е. вещества, блокирующие быстрые Na каналы клеточной мембраны и тормозящие максимальную скорость начальной деполяризации (фаза 0 потенциала действия). Все ААП I класса обладают отрицательным инотропным эффектом и должны с большой осторожностью применяться при сердечной недостаточности, особенно это касается ААП IA подкласса (дизопирамид). ААП 1 класса разделены на 3 подкласса в зависимости от выраженности их влияния на скорость деполяризации и на эффективный рефрактерный период (ЭРП) ). Подкласс IA - хинидин, новокаииамйд, дизопирамид, аймалин. Препараты IA подкласса умеренно тормозят Na ток, (максимальная скорость фазы 0 потенциала действия) и в большей степени, чем другие ААП I класса, удлиняют продолжительность потенциала действия. Поэтому они замедляют проведение по миокарду предсердий (удлинение P-Q), миокарду желудочков (расширение QRS), а также удлиняют ЭРП (удлинение интервала Q-T). Применяются наиболее часто для купирования тахикардии. Так, новокаииамид является универсальным купирующим препаратом для НЖТ

иЖТ. Хинидин применялся для купирования ФП и ТП. Подкласс IB - ли-

61

докаин, тримекаин, токаинид, мексилетин, фенитоин. Эффективны преимущественно при ЖТ. Оказывают слабое действие на фазу 0 здоровых, тканей при медленном ритме. Эффект более выражен при быстром ритме сердечных сокращений. Не изменяют или укорачивают потенциал действия. В этой связи препараты мало влияют на QRS, интервал Q-T укорачивается. Наиболее известен лидокаин для купирования ЖТ.

Подкласс 1С - флекаинид, энкаинид, этацизин, аллапинии, пропафе- нон, боннекор. С наибольшей силой в сравнение с другими ААП I класса блокируют быстрые К - токи, замедляя фазу 0 при нормальном сердечном ритме в здоровых тканях, а значит, уменьшают скорость проведения по миокарду предсердий (удлинение интервала P-Q), миокарду желудочков (расши-рение QRS). ААП 1С подкласса почти не влияют на ЭРП (интервал Q-T - const). Обладают самым выраженным проаритмическим эффектом среди ААП I класса, поэтому не должны применяться у больных с высоким риском проаритмических эффектов.

Класс II. Блокаторы-адренорецепторов. Пропранолол, бисопролол, атенолол, метопролол, бетаксолол. Антиаритмический эффект препаратов связан с их способностью блокировать β-адрецергические рецепторы, то есть защищать сердце от избыточных нервно-симпатических стимулов. Для мебранодепрессивного эффекта требуются большие дозировки этих ААП, чем для подавления аритмии. Основными "точками приложения" действия БАБ являются СУ и ABC. Они удлиняют фазу спонтанной диастолической деполяризации в клетках-пейсмекерах в СУ (удлинение интервала R-R), удлиняют эффективный рефрактерный период в ABC (удлинение интервала P-Q), немного укорачивают продолжительность реполяризации желудочков (уменьшение интервала Q-T). Применяются для профилактики СВТ и ЖТ, ФЖ.

В большом числе исследований продемонстрировали способность предупреждать ВС. Применяются для нормализации ЧСС при МА.

Класс III. Вещества, удлиняющие 2 и 3 фазы реполяризации и, соответственно, продолжительность потенциала действия - амиодарон, бретилий, соталол, N-ацетилновокаинамид, клофилиум. Замедляют фазу спонтанной диастолической деполяризации в СУ и тем самым вызывают синусовую брадикардию. Препараты удлиняют ЭРП миокарда предсердий, желудочков, системы Гиса Пуркинье, дополнительных путей проведения и, в

62

меньшей степени, АВС, поэтому имеет место феномен распознаваемого расширения QRS за счет преимущественного удлинения интервала H-V. ААП удлиняют интервал Q-T, вследствие замедления процессов реполяризации. Вызывает появление зубца U, который отражает феномен ранней постдеполяризации при удлинении фазы реполяризации Группа наиболее широко (наряду с бета-блокаторами) применяющихся ААП. Высоко эффективны как для профилактики, так и для купирования, как СВТ так и ЖТ.

Класс IV. Верапамил, дилтиазем. Наибольшее влияние оказывают на клетки с медленным, электрическим ответом (СУ, ABC), удлиняя фазу спонтанной диастолической деполяризации (уменьшение ЧСС), фазу быстрой деполяризации снижение скорости проведения по СУ и ABC (возникновение синоатриальных блокад и удлинение интервала P-Q). Наиболее эффективны при АВ реципрокных тахикардиях как для купирования, так и для профилактики пароксизмов.

Некоторые авторы считают нужным добавление еще двух классов к классификации Е. Vaughan Williams, однако, эта точка зрения не является общепринятой.

Класс V. Алинидин, фалипрамил. Приближаются по химической структуре к клонидину. Уменьшают ЧСС, не влияя на АД. Этот эффект не снимается атропином. Возможным механизмом действия является блокада быстрых токов ионов Cа во время 1-й фазы реполяризации. Класс VI. Аде- нозин. Взаимодействует с пуринергическими рецепторами. Вызывает гиперполяризацию клеточных мембран, влияя преимущественно на СУ и ABC, поэтому эффективен для купирования НЖТ.

Классификация Сицилианского гамбита (1994): Основная идея классификации - подбор препарата индивидуально больному, с учетом всех особенностей того или иного лекарства, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.

63

11.2.Проаритмические эффекты антиаритмических препаратов

Тактика лечения больных с НРС, основанная, прежде всего, на лечении

основного и сопутствующих заболеваний, глубоко целесообразна в силу высокой частоты побочных эффектов ААП и, прежде всего, проаритмического влияния антиаритмиков. Любое действие ААП может вызвать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект. Проаритмическое действие препаратов - это возникновение принципиально новых и, или резкое усугубление уже существующих НРС, возникающее чаще в ранние сроки (до 30 суток от начала приема ААП) и не обусловленное какой-либо другой причиной. О проаритмическом эффекте ААП стали с уверенностью говорить с 1980 года после серии клинических исследований. До этого времени были из-вестны только "хинидиновые синкопе", как результат ЖТ типа "пируэт" у пациентов, принимающих хинидин. Наиболее известными исследованиями, привлекшими внимание кардиологов к этой проблеме, являются CAST I и CAST II. Работа была начата в 1987 году в 27 медицинских центрах и 100 клиниках Северной Америки и Европы. В исследование вошли больные с малосимптомными ЖА на фоне ПИКС. Изучали такие ААП 1С класса, как энкаинид, флекаинид, морицизин. Через 22 месяца исследование для энкаинида и флекаинида было остановлено, так как среди пациентов, принимающих эти препараты, летальность была достоверно выше (в 3,6 раза), чем в группе плацебо. Причем летальность возросла, несмотря на выраженный антиаритмический эффект препаратов, то есть на фоне снижения числа ЖЭ возросла частота ФЖ и ВС. Затем аналогичные результаты были показаны для морицизина. Новый анализ 800 больных в 6 медицинских центрах показал возрастание летальности в 3 раза на фоне приема хинидина (2,6% против 0,8% в группе плацебо).

Таким образом, была опровергнута гипотеза о том, что подавление потенциально злокачественных ЖА аритмий любыми ААП снижает риск ВС. Вопрос о соотношении "польза-риск" ААП был поставлен ребром. Были проведены многочисленные исследования по большинству ААП, в процессе которых было показано, что неблагоприятные эффекты ААП встречаются примерно у 30% больных, из них 15% составляют проаритмические эффекты.

64

Неблагоприятные эффекты ААП можно разделить следующим образом:

системные;

сердечные;

проаритмические.

Системные эффекты. Например, гастроинтестинальные симптомы, связанные с приемом хинидина, токаинида, мексилетина, пропафенона, бретилия. Нарушения со стороны ЦНС свойственны больным, получающим лидокаин, токаинид, энкаинид, амиодарон, хинидин. Легочные токсические эффекты свойственны кордарону, фенитоину. Нарушения потенции могут возникнуть у больных, принимающих БАБ и дизопирамид. Системные эффекты обычно обратимы и не являются опасными для жизни. Исключение - пульмональный фиброз, спровоцированный амиодароном.

Сердечные эффекты. Почти все ААП обладают отрицательным инотропным эффектом и могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности у больных с нарушениями функционального состояния миокарда. Наиболее выражен отрицательный инотропный эффект у ААП 1С класса и у дизопирамида, эти препараты не должны применяться у больных с СН. Новокаинамид и хинидин обладают незначительным, но достоверным отрицательным инотропным эффектом. Амиодарон при быстром, в/в введении дает некоторый отрицательный инотропный эффект, при приеме per os не оказывает значимого влияния на миокард. БКК обладают выраженным отрицательным инотропным эффектом и не применяются при ХСН.

Проаритмические эффекты наиболее часто возникают рано, в первые 3 дня приема препаратов. Они документированы для всех ААП в большей или меньшей степени. Спровоцированные ААП НРС чаще протекают асимптомно, их появление можно обнаружить только при ЭКГ-МТ, нагрузочных тестах, ЭФИ. Нет достаточно надежных признаков, предсказывающих проаритмический эффект.

Необходимо знать факторы риска проаритмического действия ААП:

1.Низкая ФВ. Так, при ФВ менее 40% частота побочных эффектов ААП возрастает в 7 раз, а риск проаритмического действия - в 5 раз. Возможными препаратами в этой ситуации считается кордарон, БАБ и соталол.

2.Следующим фактором риска является тяжесть основного заболевания и злокачественность аритмии. То есть, чем тяжелее протекает болезнь и чем злокачественнее НРС, тем больше риск побочных, в том числе - проаритми-

65

ческих эффектов ААП. Фактором риска является удлинение интервала QТ на 20% больше нормы (или на 75 мс), а также уширение QRS во время пробы с физической нагрузкой.

3.Нарушения метаболизма (гипоксия, алкалоз, гипокалиемия, гипомагниемия, ХПН), СД, XH3JI.

4.Комбинация ААП друг с другом и с сердечными гликозидами, а также постоянный прием сердечных гликозидов. Опасным в плане проаритмического действия является быстрое в/в введение высоких доз ААП.

5.Нарушение элиминации ААП и "критическое" повышение содержания препарата в плазме. В этой связи необходимо помнить, что за счет печеночного метаболизма элиминируется кордарон, лидокаин, верапамил, за счет почечного – ритмилен, за счет смешанного - хинидин и новокаинамид.

Кгруппе риска относятся больные, у которых наряду с основным НРС, имеют место другие НРС, требующие противоположных методов лечения, например, СССУ. К группе риска относятся больные с высокой частотой сокращений желудочков (более 150 в мин) при ФП.

11.3 Способы профилактики проаритмических эффектов

Способами профилактики являются: - точная идентификация НРС;

- оценка состояния проводящей системы сердца, что возможно только при электрофизиологическом ислледовании; - адекватное лечение основного и сопутствующих заболеваний;

- соблюдение показаний и противопоказаний к назначению ААП; - устранение факторов риска проаритмического действия ААП.

Желательно не применять максимальные дозы препаратов, начинать лечение со средних доз и, при необходимости, их повышать. Очень осторожно комбинировать ААП, осуществлять тщательный контроль за состоянием больного, принимающего ААП, особенно в первые 3 суток, так как именно в это время чаще развиваются проаритмические эффекты. Тщательный контроль подразумевает длительное мониторирование ЭКГ и выполнение нагрузочных проб (например, тредмил-тест или велоэргометрия) на фоне приема антиаритмического препарата.

66

ГЛАВА 12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Термин "мерцательная аритмия" предложил Г.Ф. Ланг: «…если при аритмии нельзя установить какой-либо правильности в чередовании пульсовых волн, то это почти всегда мерцательная аритмия. Мерцание предсердий, как оно наблюдается в эксперименте на животных, заключается в мелких неправильных сокращениях отдельных пучков мускулатуры предсердий, появляющихся взамен их нормальных сокращений. Эти мелкие движения мускулатуры заметны на обнаженном сердце только по переливающимся отблескам эпикарда - отсюда название мерцание. Электрокардиограмма (ЭКГ) при мерцании предсердий в эксперименте оказалась идентичной по своему характеру с ЭКГ при «постоянной аритмии» у больного человека…» (Г. Ф. Ланг. "Учебник внутренних болезней" Том I, часть 1, "Медгиз", Л., 1938 г.)

В настоящее время под этим термином объединяются две формы аритмии: фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий II типа.

Фибрилляция предсердий (ФП) – это разновидность наджелудочко-вых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции.

ФП диагностируется на основании следующих критериев:

1.«Абсолютно» нерегулярные интервалы RR (интервалы RR не повторяются по продолжительности). Иногда ФП называют arrhythmia absoluta;

2.Отсутствие на ЭКГ з.P перед комплексом QRS. В некоторых отведениях, чаще всего V1, может определяться кажущаяся регулярной электрическая активность предсердий;

3.Длительность предсердного цикла (т.е. интервал между двумя возбуждениями предсердий), если определяется, составляет < 200 мс (> 300 в мин).

Изолиния замещена кривой, представляющей волны f, амплитуда волн f, и расстояние между ними, постоянно изменяются. При амплитуде волн f более 0,5 мм. и их частоте 350-450 в минуту говорят о крупноволновой ФП, при амплитуде волн f менее 0,5 мм и их частоте 600-700 в минуту о мелковол-новой форме ФП.

Нормосистолическая ФП при ЧСС от 60 до 90, при ЧСС менее 60 -

брадисистолическая, при ЧСС более 90 - тахисистолическая.

Трепетание предсердий (ТП) - это быстрая и регулярная активность предсердий, которая характеризуется отсутствием (по крайней мере, в одном отведении ЭКГ) изоэлектрической линии между предсердными комплексами.

67

Рисунок 40

Фибрилляция предсердий

Синусовый ритм с частотой 78 в мин. После нанесения стимула - пароксизм крупноволновой фибрилляции предсердий с частотой 460 в мин. Частота желудочковых ответов 100 в мин.

Рисунок 41

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий I типа, координированная форма 2:1

Нормальные зубцы P на ЭКГ отсутствуют, вместо них регистрируются волны F. ТП 1 типа — частота F 240-340, имеет место постоянная амплитуда волн F и постоянная длина предсердного цикла, это ТП может быть купировано электрокардиостимуляцией с частотой не менее чем на 20% превышающей частоту. ТП II типа — частота F 340-440, характерна несколько непостоянная амплитуда F и изменяющаяся длина предсердного цикла, не купируется электрокардиостимуляцией, эффективна кардиоверсия.

68

ГЛАВА 13. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ И ЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Фибрилляция предсердий – самая распространенная аритмия сердца. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2%. С возрастом (старше 80 лет) частота встречаемости увеличивается до 8%. За последние 20 лет частота госпитализаций по поводу ФП возросла на 66% в результате старения населения, увеличения распространенности хронических заболеваний сердца. В проспективных исследованиях заболеваемость ФП увеличивалась с менее 0,5% в год у людей в возрасте до 40 лет до более 5% - 15% в год в возрасте старше 80 лет. Проблему раннего распознавания ФП осложняют бессимптомные формы, которые встречаются примерно у 1/3 пациентов. В эпидемиологических исследованиях доля пациентов без заболеваний сердца в анамнезе среди больных ФП не превышает 12%. В некоторых исследованиях доля пациентов с изолированной ФП превышала 30%.

В Европе распространенность ФП за следующие 50 лет на фоне постарения населения увеличится в 2,5 раза. У мужчин распространенность ФП, скорректированная по возрасту, значительно выше, чем у женщин. Медиана возраста больных ФП составляет около 75 лет. Примерно 60% больных в возрасте старше 75 лет женщины. ФП ассоциируется с увеличением риска развития инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и общей смертности.

Из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2010г.).

69

13.1 Патогенез фибрилляции предсердий

ФП - это наджелудочковая тахикардия (НЖТ), которая характеризуется нескоординированной активацией предсердий и в последующем нарушением их механической функции. У больных ФП чаще всего обнаруживают фиброз и уменьшение мышечной массы предсердий. Однако фиброз может предшествовать аритмии и развиться в результате апоптоза (структурное ремоделирование предсердий на фоне органических заболеваний), который приводит к замещению миоцитов предсердий. Это приводит к электрической диссоциации мышечных пучков и неоднородности проведения, которые способствуют развитию и сохранению ФП. Электроанатомические изменения обуславливают появление множественных очагов циркуляции возбуждения, которые стабилизируют аритмию.

Дилатация предсердий активирует различные сигнальные пути, включая ренинангиотензиновую систему (РААС). Активация ангиотензина II происходит в ответ на растяжение, в ткани предсердий больных с персистирующей ФП отмечается повышенная экспрессия ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Подавление ангиотензина II может препятствовать развитию ФП за счет уменьшения фиброза. Накапливаются данные, подтверждающие важность РААС в патогенезе ФП и лечение антагонистами ангиотензина II снижает частоту ФП после катетерной абляции.

Механизмы развития фибрилляции предсердий.

Имеются данные, которые свидетельствуют о наличии очаговых триггеров ФП (повышенный автоматизм или множественные очаги циркуляции возбуждения re-entry), которые не исключают друг друга и могут сочетаться.

Идентификация и аблация эктопических очагов позволяют ликвидировать ФП, что подтверждает их роль в развитии аритмии. Источником ФП чаще всего являются изменения легочных вен, хотя очаговые изменения находили также в верхней полой вене, связке Маршалла, задней стенке левого предсердия (ЛП), пограничном гребне (crista terminalis) и коронарном синусе. Роль легочных вен как триггера ФП послужила основанием для изучения их анатомических и электрофизиологических свойств. Ткань предсердий в легочных венах у больных с ФП характеризуется более коротким рефрактерным периодом по сравнению с таковым у пациентов кон-

70