6 курс / Кардиология / КЛИНИЧЕСКАЯ_ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ_С_ОСНОВАМИ_ФАРМАКОТЕРАПИИ

31

32

А) Блокада правой ножки пучка Гиса.

Блокируется проведение по правой ножке пучка Гиса. В результате ход возбуждения изменяется кардинально, т.е. сначала импульс проходит по левой ножке пучка Гиса, а затем навстречу по правой ножке пучка Гиса в обход. На ЭКГ это проявляется изменениями в грудных отведениях, а именно в правых грудных отведениях появляются высокие зубцы R, в левых грудных отведениях глубокие зубцы S. Комплекс QRS больше 0,1 сек.

Блокада правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса (бифасцикулярная блокада).

33

Б) Блокада левой ножки пучка Гиса

34

Ход возбуждения при этом не нарушается, однако возбуждение в левом желудочке идет обходным путем, в результате чего QRS превышает 0,1 сек. На ЭКГ сохраняются небольшие зубцы R в правых грудных отведениях и высокие зубцы R в левых грудных отведениях.

В) Сочетание блокад ножек с инфарктом миокарда.

Блокада левой ножки пучка Гиса и синдром WPW маскируют инфаркт миокарда, при этом диагностика инфаркта миокарда возможна по косвенному признаку – появлению небольшого Q в V5-V6.

В любом случае, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса является показанием для срочной госпитализации с подозрением на инфаркт миокарда.

При блокаде правой ножки пучка Гиса инфаркт миокарда не маскируется. Но трансмуральный инфаркт миокарда может выглядеть как крупноочаговый за счет высокого зубца R в правых грудных отведениях.

Большинство больных в пожилом и старческом возрасте являются коморбидными, наиболее часто сочетание ИБС (в частности нарушения ритма сердца) с гипертонической болезнью. При риске геморрагического инсульта предпочтение отдается сартанам (БРА), так как они в отличие от ингибиторов АПФ вызывают накопление ангиотензина в сосудах головного мозга. Спазм крупных сосудов головного мозга защищает мелкие артериолы от разрывов и развития геморрагического инсульта.

Во избежание полипрагмазии, для решения вопроса о рациональных комбинациях может быть использовано правило «Бирмингемского квадрата».

35

Любая комбинация по сторонам квадрата считается рациональной. В то же время сочетание ингибиторов АПФ с b-адреноблокаторами допустимо, однако при этом гипотензивный эффект не усиливается.

3.2. AV - блокады и синоатриальная блокада.

А) Синоатриальная блокада

На ЭКГ наблюдается полное выпадение комплекса QRS. При этом интервал R-R в два раза больше, чем обычный интервал R-R. Это бывает при лечении В-адреноблокаторами, которые необходимо отменить. При необходимости урежения ритма сердца назначают кораксан (ивабрадин), который блокирует «if»–каналы синусового узла, по 7,5 mg x 2 раза в сутки.

Б) Атриовентрикулярная блокада (AV–блокада)

I степень – удлинение интервала P-Q > 0,2 сек. Не требует отмены В- адреноблокаторов и сердечных гликозидов, не является противопоказанием для их назначения.

II степень (I тип Мобитца) – постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение интервала P-Q (Периоды Самойлова – Венкебаха) с последующим выпадением комплекса QRSТ.

II cтепень (II тип Мобитца) – регулярное (без периодов Самойлова – Венкебаха) выпадение комплексов QRS.

II cтепень (III тип) – значительное удлинение интервалов P-Q с выпадением каждого второго (2:1) или третьего (3:1) комплекса QRS. Это является противопоказанием к назначению В-адреноблокаторов и сердечных гликозидов и показанием к их отмене. Альтернатива – кораксан.

36

III степень (Полная AV-блокада)

Характеризуется полной атриовентрикулярной диссоциацией, т.е. предсердия сокращаются в своем ритме, желудочки – в своем. При этом обязательно измеряются интервалы Р-Р, которые являются одинаковыми, как и интервалы R-R. Могут развиться приступы Морганьи—Адамса—Стокса – потеря сознания с судорогами.

Сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией предсердий называется синдромом Фредерика. При этом выявляется брадикардия, зубцы Р отсутствуют, интервалы R-R становятся одинаковыми. Неустойчивая гемодинамика, развитие синдрома МАС, эта ситуация – абсолютное показание для временной ЭКС с дальнейшей имплантацией постоянного водителя ритма.

При холтеровском мониторировании может выявиться безболевая ишемия миокарда (депрессия S-T), синдром слабости синусового узла (пауза больше 2 сек – показание для ЭКС).

Полная поперечная блокада.

37

3.3. Синдром укороченного P-Q. WPW – синдром.

P-Q < 0,12 сек – при узком комплексе QRS (синдром CLC), при широком комплексе QRS (синдром WPW). При синдроме укороченного P-Q часто возникают нарушения ритма сердца. Нельзя финоптин (может возникнуть по механизму Re-entry фибрилляция желудочков) – препарат выбора – кордарон, b-адреноблокаторы. При наличии противопоказаний к последним (AV-блокады) используют кораксан (ивабрадин – блокатор i-каналов синусового узла).

3.4. Синдром ранней реполяризации желудочков.

Синдром ранней реполяризации желудочков: подъем сегмента S-T с изгибом вниз и точкой J. Не имеет практического значения, так как встречается у здоровых людей. Однако он может быть основанием для нарушения ритма сердца, в частности, экстрасистолии. При этом ЭКГ носит неспецифический характер, в основном изменения сегмента ST и зубца Т, что роли в диагностике не имеет. Симулирует ОКС.

4. Прочее.

ЭКГ при кардиопатиях (т.е. при заболеваниях сердца причины, которых не известны). По классификации Godwin выделяют застойную кардиопатию (дилатация всех полостей сердца); гипертрофическую кардиопатию (ИГСС – идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и рестриктивную. В настоящее время причины этих болезней известны, т.е. термин кардиопатии неправомочен. Застойная КП оказалась результатом перенесенного миокардита Абрамова–Фидлера или алкогольной миокардиодистрофии, аналогичные изменения при климактерической миокардиодистрофии. ИГСС – наследственная патология. Рестриктивная кардиопатия – это амилоидоз сердца (первичный или вторичный, например, при ревматоидном полиартрите).

При алкогольной миокардиодистрофии развивается тяжелая НК. 4-х компонентная схема: дигоксин (только при фибрилляции предсердий, так как крупномасштабное исследование «Dag» в США в рамках доказательной медицины двойным слепым методом показали, что при синусовом ритме смертность от дигоксина выше по отношению к плацебо за счет его аритмогенного действия). В-блокаторы в малой дозе при уменьшении НК – 1/8 полной терапевтической дозы (бисопролол

38

1,25 мг) или анаприлин 10 мг утром и 10 мг днем – мах хроночувствительности. Диуретики, предпочтительно торасемид (так как он сочетает свойства петлевого диуретика и антагониста альдостерона) – 10мг, ингибиторы АПФ (влияют на ремоделирование сердца). В последнее время используются новые лекарственные препараты, в частности «открыватель калиевых каналов» никорандил и метаболический препарат ранолазин. При острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности используют имплантацию ресинхронизаторов, которые убирают диссонанс в работе правого и левого желудочков сердца.

При атеросклеротическом стенозе устья аорты появляется «гигантские» зубцы R в V5-V6, косонисходящая депрессия S-T и отрицательный зубец Т (коронарные зубцы R равносторонние). При этом определяется грубый систолический шум над аортой специфического тембра.

При миокардитах наиболее характерны AV-блокады.

При тиреотоксикозе – синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий. При опухолях головного мозга, ряде инфекций – синусовая брадикардия. При гиперкалиемии (например, при ХПН) – высокие остроконечные зубцы Т.

При гипокалиемии (например, интоксикация) – отрицательные зубцы Т.

ЭКГ при перикардите

Подъем S-T с «вогнутостью вниз» в отличие от ИМ. Низкий вольтаж зубцов (гидроперикард при НК III или перикардит, чаще всего туберкулезной этиологии и аутоиммунной). Показано проведение «диаскин» теста.

Снижение S-T корытообразной формы может свидетельствовать о насыщении сердечными гликозидами в отличие от острой коронарной патологии. При появлении тошноты, рвоты речь может идти о передозировке (сердечные гликозиды необходимо отменить, назначить препараты «К»).

39

III. Архив ЭКГ

(скорость 25 мм/с)

1)

2)

40

3)

4)