6 курс / Кардиология / Кардиогенный_и_гиповолемический_шок_1

Прочие виды шока...

Биомаркеры кардиогенного шока

•Established biomarkers such as BNP, NT proBNP, ST2, and troponins provide insufficient predictive valuein cardiogenic shock. More recent biomarkers, including DPP3, adrenomedullin, angiopoietin 2, and theCS4Pscore are gaining momentum. DPP3showed early prediction of refractory status and survival incardiogenic shock. The CS4Pscore is based on the levels of liver fatty acid binding protein (L FABP), beta 2 microglobulin(B2M), fructose bisphosphate aldolase B (ALDOB), and SerpinG1 (IC1). These proteins are

•not cardiac specific but reflect multiorgan dysfunction, systemic inflammation, and immune activation. TheCS4Pimproved reclassification of 32% of patients compared with the CardShockrisk score.

21

Прочие виды шока...

Гемодинамические профили кардиогенного шока (1)…

1. Классический «холодный влажный» (cold & wet) вариант

•Наиболее частый «классический» вариант.

•Типичен для обширного ОИМ (> 40% площидиЛЖ?), снижение CB менее 1,8–2,2 л/мин/м2 («серая зона», практичность?).

•Комбинация сниженного СИ с признаками органной дисфункции, низкое S(c)vO2, гиперлактатемия.

•Препараты выбора для гемодинамической поддержки :норадреналин в комбинации с добутамином или без такового. Допамин может использоваться при брадикардии но увеличивает риск аритмии (ЭС, пароксизмы МА).

•Могут применяться диуретики и ультрафильтрация.

•ЦВД и давление окклюзии ЛА (ДОЛА) являются более надежными предикторами исхода при КШ, чем СИ!

22

Прочие виды шока...

Гемодинамические профили кардиогенного шока (2)…

2. «Холодный сухой» (Cold & Dry) вариант

•Более редкий вариант. Наиболее типичен для подострой хронической СН и около трети случаев ОИМ, предшествующий ОИМ, ХБП.

•Вазопрессорная и инотропная гемодинамическая поддержка схожи с предшествующим вариантом.

•При декомпенсации ХСН наиболее важные предикторы исхода ЦВД и ДОЛА.

3. Смешанный или вазодилатационный (теплый и влажный / Warm & Wet)

•Это вариант кардиогенного шока часто ассоциирован с системным воспалением (ОИМ, кардиохирургия, искусственное кровообращение, ХСН).

•Низкое ССС как при дистрибутивном шоке. Препарат выбора — норадреналин.

23

Прочие виды шока...

Гемодинамические профили кардиогенного шока (3)…

4. Правожелудочковый шок / недостаточность

•Правожелудочковый кардиогенный шокотносительно редок (около 5%

КШ при ОИМ). Основная цель терапии – снижение постнагрузки на ПЖ, т.е. цель — ДЛА (м. б. полезен КЛА, но риск аритмий (?)).

•Ингаляционные легочные вазодиляторы (NO и простациклин).

•Вазопрессин – препарат выбора (не влияет на ЛСС), может быть использован милринон.

5. Нормотензивныйкардиогенный шок (pre CS, “B” SCAI)

•Вариант пре шока (менее 4 5% случаев) SCAIB (пре шок) — нормотензивнаягипоперфузия. Более высокое ССС, хотя CИ иФЖ низки.

•Ранняя идентификация м. б. улучшена путем применения КЛА (но: рутинное применение не рекомендовано!). Летальность до 43%.

•Риск смерти ниже (?) но выявляемость хуже (нет гипотензии)! В связи с повышением ССС, препарат первого ряда — добутамин.

24

Прочие виды шока...

Гемодинамические профили кардиогенного шока (4)…

5. Кардиогенный шок связанный с диастолической дисфункцией ЛЖ

•Ограниченная сократительная функция при сохраненной глобальной систолической производительности или нарушение заполнения (релаксации) при нормальной преднагрузке.

•КЛАне способен измерить давления в левом желудочке и поток крови через митральный клапан. Оценка диастолической дисфункции

основана на эхокардиографии!

•Ключевые подходы к терапии: поддержание заполнения (титрование жидкости/болюсы), норадреналин (вентрикулоартериальное сопряжение!), атриовентрикулярной синхронии, предупреждение тахикардии для улучшения заполнения (бета блокаторы).

•Инотропыне рекомендованы в качестве терапии первой линии, но при адекватном заполнении, ЧСС, и постнагрузке могут быть использованы препараты с люзитропнымэффектом (левосимендан и милринон).

25

Прочие виды шока...

Гемодинамические профили кардиогенного шока (5)…

6. Кардиогенный шок связанный с клапанными нарушениями

•Аортальный стеноз — зависимость от постнагрузки. Мониторинг СССи

вазопрессоры. В случае снижения СИ может быть установлен КЛА. Инотропыпри снижении ФИЛЖ.

•Аортальная недостаточность (регургитация). Цель — снижение конечно диастолического заполнения ЛЖ. Положительный хронотропныйэффект (ЭКС, допамин).

•Митральный стеноз — зависимость от преднагрузки. Избегать тахикардии! Препараты выбора: вазопрессин (аналоги) и мезатон (фенилэфрин). Возможно применение бета блокаторов (эсмолол).

•Митральная недостаточность(органическое поражение или ОИМ) — снижение постнагрузки на ЛЖ, снижение фракции регургитации. Может быть полезной внутриаортальная баллонная контрпульсация.

26

Прочие виды шока...

Ключевые принципы выбора методов мониторинга

Цели мониторинга при кардиогенном шоке (стадия и этиология!):

•Диагностика кардиогенного шока (?): СВ (СИ), ФИЛЖ, индекс сократимости сердца (ИСС), индекс мощности сердца (CPI), глобальная фракция изгнания (GEF)

•Третичная и четвертичная профилактика: АД, ЦВД / ДОЛА, ИГКДО,

ИВСВЛ, микроциркуляторный и метаболический мониторинг.

•Прогнозирование исхода: ЦВД / ДОЛА, ИВСВЛ, метаболический мониторинг.

•Контроль эффективности и подбор стандартной терапии / обоснование комбинации лечебных методов: АД, УО, СВ (СИ), ЦВД/ДОЛА, ДЛА,

ИГКДО, ИВСВЛ, микроциркуляторный и метаболический мониторинг.

•Контроль методов механической поддержки кровообращения (MCS):

катетеризация легочной артерии: ДЛА /ДОЛА, ЦВД, СВ. Отлучение, прогноз, «мост» для трансплантации сердца.

28

Прочие виды шока...

Некоторые «путевые заметки»…

Простые показатели:

•Градиент системных давлений (системное АД – ЦВД). Цель: повышение!

•Cardiac power output(CPO) = СВ × АД. Критическое снижение CPO –

маркер дисфункции ЛЖ. Снижение CPO менее 0,53 Ватт (W) – предиктор неблагоприятного исхода.

Роль правого желудочка

•Первичное вовлечение (ТЭЛА, острая трикуспидальнаярегургитация, кардиомиопатия ПЖ) и вторичное ― при нарушениях со стороны ЛЖ.

•Плохо переносит рост постнагрузки (это «насос объема» но не «насос давления»). Развитие венозного застоя.

•Индекс пульсации (pulsatilityindex) легочной артерии < 0,9 –

значительная утрата функции ПЖ = ДЛАсист. – ДЛАдиаст. / ДПП.

•Смешение межжелудочковой перегородки и ухудшение условий для ЛЖ.

29