6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Значение нарушений ауторегуляции мозгового кровотока...

пациентов с лакунарными инфарктами, чем в группе конт роля. Множественная логистическая регрессия идентифи цировала мужской пол, возраст и наличие лакунарного ин фаркта при проведении магнитно резонансной томографии головного мозга как существенные и независимые факторы, связанные со снижением цереброваскулярной реактивнос ти. Значения артериальной мозговой реактивности были до стоверно ниже у пациентов с множественными лакунами, чем у больных с единичным повреждением, и в подтвержде ние, также выявлена отрицательная корреляция между ко эффициентами цереброваскулярной реактивности и коли чеством лакунарных инфарктов. В исследованиях S. Miyao и соавт., J.R. Marstrand и соавт. было показано, что уровень АД и нарушение цереброваскулярной реактивности являют ся существенными и независимыми предикторами возник новения лакунарных инфарктов [15, 16]. Таким образом, представленные результаты показали, что у гипертензивных пациентов с перивентрикулярными повреждениями, нали чием лакунарных инфарктов ослаблены резервные возмож ности мозгового кровотока. В то же время в рамках совре менной проблемы определения роли нарушения процессов ауторегуляции вообще и вазодилатации в частности, в том числе СО2 индуцированной, в формировании повреждения вещества головного мозга в настоящий момент опубликова на работа J. Birns и соавт. [17], в которой было показано, что ауторегуляторный индекс коррелирует с уровнем АД, СО2 реактивность – с продолжительностью АГ. У пациентов с длительным стажем заболевания были установлена статис тическая связь ауторегуляторного индекса с ночным сниже нием АД. И ауторегуляторный индекс, и СО2 реактивность были безучастны к объему повреждения белого вещества го ловного мозга, и это позволяет сделать вывод, что более стро

201

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

гий контроль уровня артериального давления и выбор его оп тимальных личных значений, способен у таких пациентов предотвратить ухудшение мозгового микрокровообращения и органические повреждения ткани мозга. Вопросы причин но следственных отношений между описываемыми явлени ями требуют, безусловно, дальнейшего изучения.

Вряде работ было показано, что снижение церебровас кулярной реактивности значительно повышает риск разви тия повторных острых церебральных ишемий у пациентов с гемодинамически значимым поражением внутренней cонной артерии (ВСА) [18, 19, 20] и влияет на функциональ ный исход инсульта [21].

Вработах Lemke H. и соавт., анонсированных в 2009 г., уже представлены данные о том, что депрессия при проспек тивном наблюдении ассоциировалась с развитием инсуль тов, но патофизиологические механизмы, лежащие в осно ве этого процесса неизвестны. В исследовании установле но, что цереброваскулярная реактивность, отражая компен сационную дилататорную вместимость мозговых артериол

ксосудорасширяющим стимулам, есть тот важнейший ме ханизм для обеспечения постоянного мозгового кровотока. Так как, при отсутствии больших артериальных стенозов, повреждение цереброваскулярного резерва ассоциировалось с высоким риском инсульта и установлена связь между из менениями параметров ЦВР (изменение скорости кровото ка мозговых артерий после стимуляции ацетилхолином) с наличием депрессии (Lemke H., Castro A.G. и соавт.).

Всовременных научных исследованиях Sirу P. и соавт. в 2009г. представлено, что развитие микро и макро ангиопа тий, отчетливо проявляющиеся у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом, в том числе при утолщении интимо медиального комплекса сонных ар

202

Значение нарушений ауторегуляции мозгового кровотока...

терий, ассоциируется с нарушением цереброваскулярной реактивности. Т.к. у пациентов с СД 1 го типа по сравнению со здоровыми был толще интимо медиальный комплекс, ре активность сосудов головного мозга после задержки дыха ния была менее интенсивной (СД 1 го типа – скорость кро вотока по средним мозговым артериям 19,3±16,1%; здоро вые – 38,7±22,8%, p<0,01), при гипервентиляционно инду цированном тестировании уменьшение скорости кровотока у диабетиков было менее выраженным (–30,1±13,2%) чем у не диабетиков (–37,6±17,0%, p<0,05).

Еще один весьма интересный и перспективный аспект изучения цереброваскулярного резерва – это изучение фак торов повреждения ауторегуляции и изменение реактивно сти при расстройстве дыхания во сне, который в настоящее время есть независимый показатель развития инсульта. На рушение церебральной ауторегуляции может играть потен цирующую роль в развитии инсульта у пациентов со слип синдромом. Научный интерес в этой сфере подтвержден ак тивным появлением работ в 2009 г., в частности N. Nasr с соавт. обнаружили, что показатели, отражающие процесс це ребральной ауторегуляции (средний ауторегуляторный ин декс, изменение коэффициента корреляции между средней скоростью кровотока и средним АД) были хуже у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне по сравнению со здоровыми и коррелировали с некоторыми показателями расстройства респираторного дыхания во сне, например, с индексом AHI – (apnea hypopnea index) (P=0,003) [22].

Анализируя данные работы, можно сделать вывод о пер спективах использования параметров цереброваскулярного резерва для прогнозирования развития и возможностей вос становления неврологического дефицита, расчета риска ос

203

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

ложнений и рецидивов при различных цереброваскулярных заболеваниях.

Доказательством современного научного интереса к про блеме детального изучения типов и степени нарушений це реброваскулярного резерва, а также определения прогнос тической значимости и возможности выделения маркеров факторов риска мозговых катастроф у пациентов с АГ явля ется то, что планируются и впервые проведено одно из дли тельных проспективных исследований, в частности: Long term changes in dynamic cerebral autoregulation, которое охва тило десятилетие с оценкой динамики ауторегуляторного ин декса в период 1998–2008 гг. и уже показало значимое ухуд шение параметров ауторегуляции (DeltaARI=1,1, P=0,021) с возрастом. На данный момент исследование лишь анон сировано в ведущих журналах по клинической физиологии [23].

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва, современные возможности транскраниальной допплерографии

В основе клинических проявлений доинсульт ных стадий цереброваскулярных заболеваний, к которым относятся начальные проявления недостаточности мозгово го кровообращения и ранние формы дисциркуляторной эн цефалопатии, лежит недостаточное гемодинамическое обес печение функциональной активности мозга, объясняемое неэффективностью компенсаторно приспособительных ре акций [24, 25]. Из этого следует, что понимание патогенети ческой сущности начальных стадий ЦВЗ, от которого зави

204

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

сит успех профилактических мероприятий в отношении ма нифестных форм сосудистых заболеваний мозга и смертно сти, требует изучения системы мозгового кровотока с деталь ной характеристикой ее регуляторных и приспособительных механизмов, т.е оценки цереброваскулярной реактивности и ауторегуляции [26, 27, 29].

Цереброваскулярная реактивность и ауторегуляция явля ются интегративным показателем функционального состо яния системы мозгового кровообращения (Митагвария Н.П., 1984) [30]. Процесс изменения кровотока в ответ на адекват ный раздражитель получил название реактивность, величи на прироста кровотока – резерв мозгового кровообращения, а относительное числовое выражение его – индексы или коэффициенты церебрального перфузионного резерва [31–34].

Функциональный компонент цереброваскулярного ре зерва зависит от адекватности функционирования ауторегу ляторных механизмов, прежде всего, метаболического и миогенного. Количественной характеристикой системы ре активности мозгового кровообращения являются показате ли, которые отражают способность и возможность мозговых сосудов изменять свой диаметр и скоростные показатели, что суммарно определяет объемные значения кровотока, в от вет на воздействие различного рода специфических стиму лов. Следствием этого является обеспечение функциональ ной устойчивости системы мозгового кровообращения, т.е. независимость циркуляторно метаболического обеспечения деятельности головного мозга как при изменении функцио нальной активности его ткани, так и при сдвигах показате лей системной гемодинамики и химизма крови.

Методика исследования цереброваскулярной реактивно сти заключается в оценке фоновых значений скорости кро

205

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

вотока в мозговых артериях с двух сторон, последователь ном проведении функциональных нагрузочных проб, акти вирующих метаболический и/или миогенный механизмы регуляции, и повторной оценке через стандартный времен ной интервал скоростных показателей в исследуемых арте риях. На основании полученных данных рассчитываются индексы реактивности, отражающие положительный или отрицательный прирост параметров кровотока.

Известные способы оценки функционального состояния мозгового кровотока заключаются в определении различны ми методами (контрастная, магнитно резонансная и спи ральная компьтерно томографическая ангиография, компь ютерная томография, радионуклидные и ультразвуковые методы) способности и возможности мозговых сосудов из менять свой диаметр и величину кровотока в ответ на функ циональные нагрузочные стимулы.

Воздействия могут быть:

–физической природы, это чаще всего изменения концен трации газового состава крови (пробы с ингаляцией сме

си с добавлением СО2 или увеличение концентрации кис лорода во вдыхаемом воздухе, либо пробы с задержкой ды

хания и гипервентиляцией) либо компрессионные и ор тостатическая пробы;

–химической природы – с использованием ацетазолами да, нитроглицерина, нимодипина, кетансерина, куранти ла;

–психофизиологической природы – чтение текста, разго вор, счет в уме, запоминание вербальных и зрительных образов, световая и звуковая стимуляция и др.

В таблице 3.1 кратко представлены основные характери

206

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

Таблица 3.1. Методы исследования анатомического и функ# ционального состояния мозгового кровотока

207

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Окончание таблицы 3.1

стики известных и активно применяемых методов изучения функционального состояния мозгового кровотока.

Вдополнение к таблице приведены схематические рисун ки, иллюстрирующие основные описанные методы.

Воснове получения ангиографического изображения ле жит взаимодействие рентгеновского излучения с сосудистой системой организма человека. В основе контрастирования

–искусственное изменение поглощающей способности тка ней. Для контрастирования сосудов применяются позитив ные водорастворимые контрастные вещества, содержащие в своей структуре молекулы иода. В позитивных контраст ных веществах атомы поглощают излучение в 50–1000 раз сильнее, чем атомы, формирующие молекулы организма человека, что и позволяет получать изображение сосудисто го русла методом контрастной ангиографии (рис. 3.3). Ис следование регионарных сосудистых бассейнов, в том числе

208

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

А

Б

Рис. 3.3 А, Б. Методы исследования анатомического и функционального состояния мозгового кровотока.

Иллюстации с изменениями из монографии Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. М., 2004

церебральной сосудистой системы, позволяет одновремен но оценивать артериальный и венозный кровоток. Для оцен ки регионарной гемодинамики возможно непосредственное введение контрастного вещества в исследуемый сосудистый

209

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Рис. 3.3 В. Методы исследования анатомического и функционального состояния мозгового кровотока

210