6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_артериальной_гипертонии_Часть_I_Шугушев_Х
.pdfбелковых фракций (гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия) указы вают на возможность наличия хронического диффузного гломерулонефрита Реже изменения содержания общего белка и его фракций могут наблюдаться при вялотекущем воспалительном процессе (например, аортоартериите, хро ническом пиелонефрите и т.д.).
Недостаточность концентрационной и азотовыделительной функции почек, наличие гиперидя гипокалнемии может свидетельствовать о хрони ческом диффузном гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите. Стойкая гипокалиемия при щелочной реакции мочи в отсутствие недоста точности функции почек у больного артериальной гипертонией может быть характерной для синдрома Конна. Гипергликемия в сочетании с глюкозурией н протеинурией может наблюдаться при диабетическом гломерудосклерозе. Повышение содержания сахара в крови обнаруживается также при гиперто нических кризах у больных феохромоцитомой.
Выраженные изменения в моче (альбуминурия, эритроцитурия, лейкоымтурия) позволяют считать заболевания почек яерояной причиной артери альной гипертонии Малый мочевой синдром может обнаруживаться, однако, как при первичных заболеваниях почек, так и при вторичном их поражении вследствие гипертонической болезни Нередко тот или иной патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается лишь ми нимальными и непостоянными изменениями мочи. При вазореиальной ги пертонии (даже при двустороннем стенозе почечной артерии) заметных из менений мочи, как правило, не отмечается, а незначительные обнаруживают ся менее чем у 50% больных. V большинства больных с гипертонической формой хронического диффузного гломерулонефриті длительно наблюдает ся незначительный мочевой синдром (в некоторых случаях он даже периоди чески отсутствует). При хроническом пиелонефрите, сопровождающемся артериальной гипертонией, мочевой синдром у 50% бальных очень незначи телен Выявление в моче больных артериальной гипертонией белка в количе стве более 1 г/л заставляет предположить наличие хронического диффузного гломерулонефрита.
Исследование мочи с подсчетом форменных элементов осадка по Ка- ковскому-Аддису или Нечипореяко, позволяющее установить соотношение количества лейкоцитов и эритроцитов, выделяемых мочой за определенное время, применяется для дифференциации гломеруло- и пиелонефрита. Значи тельное преобладание числа эритроцитов над числом лейкоцитов свидетель ствует о хроническом гломерулонефрите. Наличие бледных, "плохо" окрашенны\ лейкоцитов при качественном их исследовании с помощью специ альной окраски осадка мочи по Штернгеймеру-Мальбину может указывать на хронический пиелонефрит, хотя отсутствие таких клеток не исключает данного заболевания. Выявление 10і - 10|()микробных тел в 1 мл мочи при ее бактериологическом исследовании свидетельствует о наличии инфекции (пиелонефрит).
L1
В дифференциальной диагностике гипертонической болезни и различ ных форм вторичных артериальных гипертоний особое значение имеет рент генологическое и ультразвуковое исследование, которое проводится после тщательной подготовки больного и начинается с обзорной рентгенографии всего мочевого тракта. На обзорной рентгенограмме видна тень почек, что позволяет определить их расположение, форму, размеры и контуры; при этом можно обнаружить конкременты в почках шга отложения кальция при тубер кулезе надпочечников.
Экскреторная урографня позволяет оценить функцию почек н реытгеноморфологию чашечно-лоханочной системы. При начинающейся почечной недостаточности это исследование можно проводять лишь после снижения с помощью диеты, лекарств и гемодиализа концентрации мочевины а крови до нормального уровня. При гипертонической болезни (в случае удовлетвори тельной концентрационной и азотовыделительной функции почек) на экскре торных урограммах патологических изменений не обнаруживают. Началь ным признаком хронического пиелонефрита является спастическое состояние чашечно-лоханочной системы (сужение шеек чашечек, которые кажутся от деленными от лоланки), возможны дефекты наполнения чашечек в виде уг лубления сводов. Однако эти признаки выявляются довольно редко, чаще удается наблюдать следующую стадию изменений - атоническую (чашечки расширены, нередко деформированы, грибовидной формы, лоханка расши рена и атонична, одновременно отмечается атония мочеточника). При далеко зашедших формах заболевания выявляются сближение деформированных чашечек, истончение коркового слоя. Иногда чашечно-лоханочная система слабо контрасгируется.
При односторонней аплазии почки на экскреторных урограммах видна только одна почка, как правило, большего, чем в норме, размера с соответст венно увеличенной чашечно-лоханочной системой (диагноз подтверждается отсутствием тени второй почечной артерии на аортограмме). При гипоплазии почки на экскреторных урограммах определяете я уменьшенная в размерах почка с уменьшенной чашечно-лоханочной системой. Контрлатеряльная поч ка обычно компенсаторно увеличена. Помимо этого, экскреторная урогрзфяя позволяет диагностировать поясничную, подвздошную или тазовую Дисто пию почек, наиболее частую аномалию развития - подковообразную почку (находящуюся обычно ниже нормального уровня расположения почек), а также патологический нефроптоз. имеющий определенное значение в генезе артериальной гипертонии; сопоставление урограмм, произведенных при го ризонтальном и вертикальном положении болного, дает возможность судить о степени нефроптоза Экскреторная урографня способствует также распо знаванию структурных аномалий почек (чаще всего поликистоза). В этих случаях на урограммах видны увеличенные почки с неровными волнистыми контурами; при удовлетворительной функции почек отмечаются изменения
12
расположения чашечек, формы шеек и чашечек, расширение начального от дела чашечек, сдавление н удлинение лоханки.
Урографическими признаками, косвенно свидетельствующими о нали чии стеноза пачечной артерии, считают отставание кефрограммы и контра стирования чашечно-лоханочной системы в начальные сроки исследования (I-З мин), усиление контрастирования чашечно-лоханочной системы в позд ние сроки исследования (на 15-й, 25-й, 40-й минутах) и уменьшение размеров почки на 1 см и более ка стороне поражения. Выявление этих признаков дает основание предположить развитие стенозирующего процесса в почечной ар терии. При двустороннем стенозе почечных артерий экскреторная урография имеет диагностическое значение только в случаях с неодинаковой степенью сужения почечных артерий. Следует отметить, что на экскреторных урограммах может определяться иногда тень опухоли надпочечника.
Второй этап обследования. Специальные исследования. На II этапе об следования, который выполняется в клинике, у больных артериальной гипер тонией уточняется диагноз, если его не удалось поставил, с уверенностью на I этапе, и определяются показания к хирургическому и медикаментозному лечению. Эти обследования проводят в специализированном медицинском учреждении.
Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:
□возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть АГ позволяют предполагать ее вто ричный характер;
□достаточно быстрое нарастание доброкачественно протекавшей АГ:
Qналичие гипертонических кризов с выраженными вегетативными проявлениями:
□ |
АГ степени и АГ, рефрактерная к медикаментозной терапии: |
□ |
внезапное развитие АГ. |
Необходимость выполнения специальных биохимических и гормо нальных исследований (определение содержания: адреналина, норадреналика. ванилилминдальной кислоты) возникает при крюовом и злокачественном течении артериальной гипертонии. Выявление повышенного уровня этих веществ в моче требует подтверждения или исключения диагноза феохромоцигоиы и парагакглномы. Таким больным показано проведение аортографки, рентгенокомпьютерной н магниторезонансной томографии или ретропневмоперитонеума с томографией надпочечников
Исследование уровней ангиотензина, альдостерона и активности рени на в крови показано больным артериальной гипертонией с преходящими па резами, гнпокалишиен и щелочной реакцией мочи. При наличии гиперлльдостеронемии можно предполагать аденому коркового слоя надпочечников (синдром Конна). Д ія выявления этого заболевания проводят ортостатиче-
П
скую, ДОКА, верошпироновую пробы, тест с фуросемидом Окончательный диагноз устанавливают на основании данных томографии почек и надпочеч ников. рентгенокомпьютерной томографии; изредка применяют селективную флебографию надпочечников.
Все шире внедряется в клиническую практику радионуклидная визуали зация коркового слоя надпочечников - сциитиграфия с 31 l-19'холестерином. Эта методика позволяет определить форму, расположение, а также интенсивность накопления препарата в каждом надпочечнике, что в значительной мере отража ет его функциональное состояние.
Исследование активности ренина в периферической венозной крови необходимо при подозрении на реноваскулярную гипертонию, при стойкой или злокачественной гипертонии, асимметрии функций и размеров почек, выслушивании систолического шума в области брюшной аорты. Выявление гиперренинемии позволяет не только исключать синдром Конна, но и обос новывать необходимость проведения аортографии, а также рентгенокомпью терной томографии; последнее - для выявления возможного наличия рениномы (опухолевидное образование ЮГА),
Аортография и селективная почечная артериография дают возмож ность диагностировать стеноз почечных артерий н нередко помогают опре делить характер патологического процесса (атеросклероз, аортоартериит, фибромышечная дисплазия и гипоплазия). В отдельных случаях (при непере носимости йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ) для уточнения характера поражения аорты (аневризма) и ее магистральных ветвей (особен но почечных) применяют радиоангиографию с альбумином или ДТПК (ди- этилен-триаминопентауксуснсй кислотой), меченными изотопами технеция, либо ультразвуковое двухмерное сканирование брюшной аорты в сочетании с импульсным допплеровским сканированием.
Для определения причинно-следственной взаимосвязи стеноза почеч ной артерия и артериальной гипертонии иногда (особенно при стенозировании менее 60% просвета сосуда) целесообразно определение величин раз дельного почечного кровотока (с помощью кардиогрина, уевсридика или си него Эванса) с селективной катетеризацией почечных артерий и вен; одно временно исследуют активность ренина в крови, оттекающей из каждой поч ки. Значительное снижение кровотока и выраженная гиперренинемия на сто роне стеноза (активность ренина в 1,5-2 и более раз выше, чем на противопо ложной стороне) свидетельствуют о нарушении регионарного кровообраще ния в почке как причине системной гипертонии.
При установлении диагноза вазореиальной гипертонии решают вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. В связи с этим оценивают функциональное состояние обеих почек с помощью радионуклидных методов: рснографии с 1,11-гиппураном и динамической сцингиграфии с 1311-ппптураном
или с '^Тс-ДТПК. Эти методики позволяют визуализировать почки, судить об их форме, расположении, характере распределения и выведения индикатора, а так
14
же состоянии отдельных сегментов; зги методы достаточно приемлемы и для динамического наблюдения за состоянием почек до, во время и после оператив ного вмешательства на почечных артериях. Результаты этих исследований ино гда удается использовать дня прогнозирования успеха операции, ее гипотензив ного эффекта.
Для выявления возможных сопутствующих заболеваний почек при первичном альдостерокизме с целью прогнозирования гипотензивного эф фекта до оперативного вмешательства особое внимание следует сосредото чить на выявлении характера течения гипертонии (злокачественная), измене ниях в моче (альбуминурия, эритроцитурия, лейкоцкгурия), что позволит заподозрить наличие хронического пиелонефрита (гипокалнемическая тубулопатня). Этим больным во время оперативного вмешательства на надпочеч никах целесообразно проведать биопсию почкн, что позволит правильно оп ределить тактику дальнейшего лечения.
Стойкая ремиссия гипертонии у больных после удаления феохромоцитомы не является признаком, исключающим в дальнейшем реиидив опухоли. В связи с этим такие больные должны находиться под постоянным диспан серным наблюдением. Следует иметь в виду, что изменения в анализах мочи (например, ггротеинурия, гематурия), обнаруживаемые иногда при феохромоцитоме, не являются абсолютным признаком сопутствующего паренхима тозного заболевания почек и не влияют на прогноз в отношении нормализа ции АД после удаления опухоли.
Биопсия почек с гистологическим и электронномикроскопическим ис следованием почечной ткани играет важную роль в диагностике некоторых форм артериальной гипертонии. Пункционная биопсия почек может иметь решающее диагностическое значение при двусторонних симметричных па ренхиматозных поражениях, способствуя их дифференциации с гипертони ческой болезнью. В последнее время полученную с помощью пункционкой биопсии почечную ткань используют для иммуноморфологических исследо ваний, обеспечивающих получение дополнительных диагностических дан ных. В клубочках почек больных с хроническим диффузным гломерулонеф ритом накапливается иммуноглобулин и отмечается иммунофлюоресценция, чего не наблюдается при гипертонической болезни.
При клинической картине синдрома Иценко-Купшнга (артериальная гипертония, типичное ожирение, гиперкалиемня, глюкозурия) определяют содержание в моче 17-кетостеровдов, проводят рентгенографию турецкого седла и ретрогшевмопернтокеум с томографией почек и надпочечников
Сочетанные поражения (особенно при злокачественном течении гиперто ник) требуют иногда одновременного проведения реда сложных биохимических и инструментальных исследований, ангиографии и биопсии почек.
Перспективными и атравматичными методами изучения формы почек, диагностики объёмного процесса или конкрементов в почках являются ульт развуковое сканировние и компьютерная томография почек и надпочечников,
15
а также магнитная резонансная томография почек, надпочечников, брюшной аорты, почечных артерий (одномоментная).
В последние годы для диагностики вторичных форм артериальной ги пертонии к оценки патогенетической роли ренин-ангиотензинальдостеро- новой системы применяют специфические ингибиторы ангиотензина. Сни жение АД при введении больному этих препаратов указывает на существен ную роль активности прессорного гормона ангиотензина II в повышении АД Особое значение имеют эти исследования при реноваскуляркой гипертония.
Определенное диагностическое значение имеет и проба с приемом ин гибитора ангиотеизинпревращающего фермента кзптоприла: снижение АД на 25-30% от исходного {систолического и диастолического) в конце 2-го часа после приема 25 мг этого препарата позволяет заподозрить у больного почечную реиннзавнсимую (вазоренальную) гипертонию Необходимо заме тить, что по мере совершенствования отдельных методик и улучшения мате риально-технической базы первичных звеньев системы здравоохранения не которые исследования II этапа обследования будут переходить в категорию обязательных (I этап). Речь идет об определении уровня катехоламинов и их метаболитов в моче, исследовании реннн-ангиотензнн-альдостероновой сис темы, использовании ультразвуковых методов, рентгенокоипьютерной томо графии, радннуклидных исследований мозга, аорты, сердца, почечных арте рий, почек, надпочечников и других органов.
Заключение. Особое внимание необходимо уделять первому этапу ди агностики: кроме сбора анамнеза и выявления наследственных особенностей, а таюке физикального обследования и биохимического исследования крови (креатннин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота) всем больным необходи мо проводить ЭКГ и ультразвуковое исследование экстракраниальных арте рий, аорты, сердца, почек, надпочечников. Обязательно также исследование глазного дна. Такой комплекс исследований (I этап) позволяет диагностиро вать ГБ и отдельные вторичные формы АГ в 60-90% случаев.
Основные причины вторичной артериальной гипертензии;
L Систолическая и диастолнческая
Почечная: ренопарснхнматозиая (острый гломерулонефрит, хрониче ский нефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз, гипоплазия, дистопия, галето- и подковообразная, патологически подвижная почка, амилоидоз почек, инфаркты почек, туберкулез, опухоли), реноваскулярнал (стеноз почечной артерии, интрзренальный васкулит, атрезия и гипо плазия почечных артерий, их аневризмы, артериовеиозные фистулы, атеро склероз, кальциноз, тромбоз, эмболня, фибромышечная дисплазия, аортоартериит, опухоли, сдавливающие магистральные почечные артерии, а также
16
стенозы и тромбозы почечных вен), ренин-продуцирующие опухоли, ренопривная. первичная задержка натрия (синдром Лиддля, синдром Гордока)
Эндокринная: акромегалия, гипотиреовдизм, гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, синдром Кушинга, первичный пшеральдестеронизм, феохромоцнтома, карциноид, экзогенные гормоны (эстрогены, глюкокортиконды. минералкортикоиды. симпатомиметики, пища, содержащая ткамин, ин гибиторы моноаминокс идазы).
Коарктация аорты. Беременность.
Неврологические заболевания: повышенное внутричерепное давление (опухоли мозга, энцефалит, дыхательный ацидоз), ночное апноэ, квадриплегия. острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гиллиана-Барре.
Острый стресс, включая хирургическое вмешательство. Увеличенный объем циркулирующей крови.
Злоупотребление алкоголем н лекарственными препаратами (включая кокаин).
11. Систолическая
Повышенный сердечный выброс (недостаточность аортального клапа на, артериовенозная фистула, открытый Боталлов проток, тиреотоксикозиз: болезнь Пажета, болезнь бери-бери, гиперкинетическое состояние кровооб
ращения).
Ригидность аорты.
Диагностические критерии некоторых наиболее частых причин вто р и ч н о й артериальной гипертензии:
Реноваскулярная гипертензия Клинические признаки
Начало в возрасте менее 30 или более 50 лет.
АД устойчиво к обычному лекарственному лечению.
Внезапное появление тяжелой гипертензии или утяжеление ранее кон тролируемой артериальной гипертензии.
Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия.
Шум в центре эпигастральной обшети, распространяюіщоіся латерально. Her ожирения.
Необъяснимые повторяющиеся эпизоды отека легких.
Специальные исследования
Радиоизстопная ренография. На окклюзирующее заболевание крупной почечной артерии указывает асимметрия кровотока более 40-60% или за держка появления изотопа с одной стороны при хорошей двухсторонней функции концентрации и экскреции.
17
Радиоизотопная ренография с ингибитором ангиотенэинпреврашающего фермента (наиболее важный специальный тест скрининга). После отме ны мочегонных и ингибиторов АПФ на 3-5 дней исследование проводится исходно и через 60-90 минут после приема 25 мг катпоприда или внутривен ного введення 40 мкг/кг (максимально 2,5 мг) эналаприла. В случае наличия стеагаа в почечной артерии отмечается острое снижение фильтрационной фракции на стороне поражения.
Дигжальная субтракцконкая ангиография (с использованием введения контрастного вещества в венозное или артериальное русло) или аоргография.
Соотношение активности ренина плазмы в венозной крови, оттекающей из различных почек (в теж числе после назначения 30 мг каптоприяа внутрь). Используется дія оценки функциональной значимосте выявленного стеноза в почечной артерии. Гемодинамически значимый стеноз в одной из почечных ар терий диагностируется, когда отношение составляет 1,5 и больше.
Активность реняна в плазме через 60 минут после назначения 25 иди 50 мг каптоприла внутрь. Диагностически значимой является активность ре нина более 12 нт/мл/ч, ее увеличение на 10 нг/мл/ч и более или по крайней мере на 150% от исходного.
Дуплексное ультразвуковое сканирование. Магнитная резонансная ангиография.
Ренопаремхиматозная гипертензия
Острое заболевание почек (острый гломерулонефрит): гематурия, протеинурия, периорбшальные отека и/или отеки ног. Часто увеличение размера почек при ультразвуковом исследовании. При выявлении нефротического синдрома или сохранении выраженного снижения функции почек после пер воначального лечения, для определения диагноза, прогноза и выбора метода лечения следует выполнить биопсию почек
Хроническое заболевание почек (уменьшение количества функциони рующих нефронов пря хроническом нефрите): сниженный клиренс креатинина, умеренные протеинурия, гематурия, возможны пиурия, бактеркурия и лейкощггуркя. Обычно уменьшение размера почек и увеличение их эхогенностл при ультразвуковом исследовании (симметричные и гладкие при хро ническом гломерулонефрите, асимметричные и неровные при хроническом пиелонефрите и полнкистозе).
Первичный гиперальдосмероншм (болезнь Койна) Клинические признаки
Спонтанная (ничем не спровоцированная) гипокалиемия (<3,5 мэкв/я). Выраженная гипокалиемия, вызванная мочегонными (<3,0 шкв/л).
Гипернатриемия (144-148 мэкв/л).
Семейный анамнез гшюкалиемии. Необычная ут jMMeMocrb.
18
Необъяснимые парестезии Полиурих.
Специальные исследования
Низкая активность р ен та плазмы крови, не увеличивающаяся в ответ на уменьшение внутрисосудистого объема и переход в вертикальное положение.
Тест подавления альдостерона: после внутривенной ннфузни 2 л фи зиологического раствора в течение 4 ч уровень альдостерона б плазме не ста новится ниже 10 кг/дл (наиболее важный специальный тест скрининга).
Отношение уровня альдостерона в плазме (пг/дл) к активности ренина в плазме (нг/мл/ч) выше 400. Возможно выполнение теста через 2 ч после приема 25 мг каїггоприяа.
Другие тесты, уточняющие характер заболевания (тест подавления с дексаметазономг постуральные изменения содержания альдостерона в плаз ме, уровни IК-гидроксикортикистерона в плазме).
Компьютерная томография и ЯМР томография живота.
Уровень альдостерона в венах надпочечников.
Синдром Кушинга
Клинические признаки
Быстрое увеличение веса.
Ожирение туловища.
Луноподобное лицо с плеторой.
Стрии растяжения (шириной более 1 см, обычно белого цвета).
Подушечки жира над ключицами.
Нарушение толерантности к глюкозе.
Гипокалиемия.
Аспе. особенно не на лице.
Гирсутизм.
Олигоменорея или аменорея до менопаузы.
Специальные исследования
Высокий уровень кортизола в плазме крови (нормальные значения за болевания не исключают).
Повышенное содержание свободного кортизола в моче (наиболее важ ный специальный тест скрининга) в двух или трех последовательных
24-часовых заборах мочи (при экскреции креатинина выше 10 мг/кг в день).
19
Ночной тест подавления с дексаметазоном (нанбояее важный специ альный тест скрининга): отсутствие снижения содержания кортизола в плаз ме крови ниже 5 мкг/дл к 08:00 после приема внутрь 1 мг дексаметазона в
23:00 накануне.
Определение АКТГ в плазме крови и другие тесты для более точной диагностики характера заболевания.
Для поисха первичной опухоли используют компьютерную томогра фию надпочечников и грудной клетки, ЯМР гипофиза, а также определяют содержание АКТГ в вене височной кости
Феихромоцитома
Клинические признаки
Классическая триада симптомов: сильная головная боль, потливость и сердцебиения.
Трудно контролируемая АГ.
Необъяснимая синусовая тахикардия.
Ортостатическая гипотензия.
Возобновляющиеся аритмии.
Неврофиброматоз, пятна "кофе с молоком", болезнь Гиппеля-Ландау,
болезнь Штурга-Вебера, туберозный склероз.
Осложнения анестезии или хирургических вмешательств а анамнезе.
Прессорный ответ на бета-блокаторы.
Семейный анамнез феохромоцитомы, медуллярной карциномы щито видной железы или гиперпаратиреоидизма.
Специальные исследования
Отношение метанефрнна (мкг) к креатинииу (мг) в моче, выделенной в течение 24 ч, больше 1 (наиболее важный специальный тест скрининга).
Повышенное содержание катехоламинов (адреналин, норэдреналин, нормегакефрин), а также догамика в плазме крови в положении лежа ка спи не в покое не менее чем в течение 20 минут до забора крови (наиболее важ ный специальный тест скрининга)
Тест подавления клонпднном: отсутствие существенного уменьшения содержания норадреналика и адреналина в плазме крови через 3 ч после приема 0,3 мг клонидана (тест следует проводить в состоянии покоя у больных, не получающих гипотензивных препаратов).
Патологические результаты компьютерной, ЯМР томографии или ска нирования с мета-йодобентпгуанидином
21)