6 курс / Кардиология / Бокерия Л.А. Аневризмы аорты
.pdfния кровотока в нижней брыжеечной артерии (НБА), которая является |
|
одним из основных источников кровоснабжения |
этого отдела |
кишечника. Имплантация НБА в протез аорты относится к наиболее частой из дополнительно производимых пластик ветвей брюшной аорты (рис. 64). Вопрос о необходимости реконструкции кровотока по
этой артерии до сих пор остается дискута-бельным. Одни авторы |
|
||||||||
рекомендуют имплантировать НБА везде, где это возможно, другие |
|
||||||||
предлагают это делать только при недостаточности коллатерального |
|
||||||||
кровотока по этой артерии, третья |
группа авторов, не отмечая |
||||||||
влияния реконструкции |
НБА |
на |
развитие |
ишемического |
,колита |
||||
вообще предлагает от нее отказаться (Inoue Y. et al., 1997 г.). Рутков и |
|
||||||||
Эрнст (1980 г.) отметили, что в США имеется вероятность ежегодного |
|
||||||||
развития ишемического колита(его клинических и субклинических |
|||||||||
форм) в |
результате |
перевязки |
указанной |
артерии |
во |
время |
|||
реконструктивных операций на брюшной аорте. |
|
|
|
|
|||||
Следует |
подчеркнуть, |
что |
данное осложнение |
может |
|
быть |
|||
предотвращено при |
пристальном |
внимании хирургов к кровооб- |
|||||||
ращению |
кишечника: |
выявлению |
|
поражения |
чревного |
ствола |
и |
||
верхней брыжеечной артерии (ВБА) по данным ангиографии k |
|
|
Рис. 64. Операция резекции аневризмы инфраренального отдел брюшной аорты. Стрелкой указана имплантированная протез нижняя брыжеечная артерия.
УЗИ, выраженности дуги Риолана, обязательной ревизии кишечника в конце операции. Важен тот факт, что течение некроза стенки дистальных отделов толстого кишечника в результате нарушения кровоснабжения в системе НБА стертое. Общее состояние больного ухудшается из-за упорного пареза кишечника. При этом полностью отсутствуют признаки осложнений, характерных для обычной лапаротомии (механическая непроходимость кишечника, «кишечный турникетный синдром», перитонит).
Мы полностью согласны с теми авторами, которые стремятся к активной тактике имплантации при резекции АБА. В частности, А. А. Фокин и соавт. (1992 г.) из 96 операций (из забрюшинного доступа!!) почти в половине из них произвели реплантацию НБА в протез. Тем не менее в 7,2% случаев они обнаружили у оперированных больных
нефатальный парез |
кишечника, в 5,2% — некроз |
левой |
половины |
|||
толстой кишки (все больные погибли). Авторы считают, что это |
||||||
тяжелое |
осложнение |
возникло, когда |
не |
была |
произведена |
|
реплантация НБА или она была выполнена неадекватно. |
|
|||||
Таким |
образом, |
анализ |
литературных |
данных |
показал, |
что ГЭО |
являются важной проблемой хирургического лечения .АБАПоиск дальнейших путей профилактики этих осложнений может позволить улучшить результаты аневризмэктомий.
Местные и сосудистые осложнения
С резекцией АБА и имплантацией сосудистого протеза риск развития различных осложнений у пациента не заканчивается(Hallet
J. W. et al., 1997 г.). Имплантация синтетического сосудистого протеза сама по себе несет новые опасности и осложнения. К ним относятся ранние и поздние послеоперационные осложнения:
—кровотечения;
—тромбоз протеза;
—эмбологенные;
—ранняя и поздняя инфекция сосудистого протеза;
—ложные аневризмы анастомозов;
—протезо-кишечные.
178
В западной литературе все эти осложнения еще называютос ложнениями, связанными с имплантацией протеза. Недавние крупные статистические публикации акцентировали внимание на большом разбросе осложнений, связанных с имплантацией протезов - 1,5-9,4%
(табл. 25).
Из ранних местных осложнений во время |
и после |
операции |
|
довольно частым являетсякровотечение. Кровотечение из устьев |
|||
люмбальных артерий и нижней |
брыжеечной |
артерии в |
момент |
вскрытия аневризматического мешка |
считается штатной ситуацией. |
Однако выраженный кальциноз устьев этих артерий может привести к техническим трудностям при их прошивании и неконтролируемому кровотечению (Franklin H. et al., 1993 г.).
Опасными |
источниками |
кровотечений могут быть венозные |
стволы, повреждаемые на любом из этапов операции, подвздошные |
||
вены, особенно |
в месте их |
слияния в нижнюю полую вену(НПВ), |
поясничное венозное сплетение, левая почечная вена, пересекающая аорту, левая гонадная и левая надпочечниковая вена, отходящие от
почечной |
вены, |
нижняя |
брыжеечная |
.венаОбычно |
вены |
|
повреждаются |
во |
время |
выделения |
аневризмы |
или |
в момент |
пережатия аорты |
и подвздошных артерий. Наиболее |
опасными |
являются кровотечения из сосудистых артериальных, в особенности аортальных, анастомозов. Опасность этих кровотечений заключается в технических трудностях остановки вследствие дегенеративных
изменений в стенке аорты и трудностях визуализации задних полуокружностей анастомозов.
Таблица 25
Частота осложнений резекций АБА, связанных с имплантацией протезов (данные литературы)
Источник |
Год |
Число |
Частота |
|
|
наблюдений |
осложнений,% |
|
|
|
|
Ernst С. В. (обзор литературы) 1993 2
Canadian Aneurysm Study
(Johnston K. W.) 1994 680 1,5
Hallett J. W. 1997 307 9,4
179
По данным литературы, кровотечения в послеоперационном периоде возникают при плановых резекциях АБА примерно2%в
случаев (Ernst С. В., 1993 г.; Hollier L. H. et al., 1992 г.), кровотечения,
связанные именно |
с дефектами |
анастомозов, — в 1,3% случаев |
||
(Hallett J. W. et al., 1996 г.). Более редкая причина при резекциях АБА |
||||
— нарушения свертываемости |
крови. По |
данным |
литературы, |
|
обобщенным H. Franklin и соавт. (1993 г.), коа-гулопатия |
возникла в |
|||
0,3% случаев на 2691 операцию. |
|
|
|
|
Помимо технических аспектов профилактики кровотечений важное |
||||
значение имеет предотвращение опасных последствий массивных |
||||
гемотрансфузий |
(особенно |
в |
плане |
предотвращения |
послеоперационной |
ОПН), в частности |
применение |
аппаратной |
реинфузии крови («sell-saver») (Рагимов А. А., Крапивкин И. А., 1999
г.; Goodnough L. Т. et al., 1996 г.).
Не менее опасными ранними осложнениями являютсяэмбо- |
|
||||||
логенные осложнения, тромбозы протезов^ часто связанная с этими |
|
||||||
осложнениями |
ишемия |
нижних |
конечностей. |
Частота |
ранних |
||
тромбозов протезов, по |
данным литературы, составляет около 2% |
|
|||||
(Hallet J. W. et al., 1997 |
г.). Это значительно ниже, чем такой же |
|
|||||
показатель |
после |
аортобедренных |
реконструкций |
по |
поводу |
окклюзирующих заболеваний. Обычно возникают тромбозы одной из бранш бифуркационного аортоподвздошного или аортобедренного протеза, крайне редко — тромбозы основной бранши или линейного
протеза. Причины тромбозов связаны с окклюзирующими поражениями дистального артериального русла и техническими погрешностями наложения дистальных анастомозов, частности неадекватным выбором зоны наложения дистального анастомоза. В литературе описаны эмбологенные осложнения в артериях нижних конечностей. Они возникают чаще всего при наличии негомогенного, распространенного тромбоза в полости АБА и встречаются 1,5в -2%
случаев (Franklin H., 1993 г.; Ray S. A., Thomas M. H., 1996г.). В
литературе редко приводятся данные о частоте эмбологенных осложнений в висцеральных и почечных артериях при резекциях АБА,
хотя такие осложнения описаны в ряде ранних работ(Thurlbeck W. Ji. M., Castleman В., 1957 г.; Imparato A. M., 1973 г.). По-видимому, это
180
связано с трудностями клинической диагностики указанных состояний. Нельзя исключить, что некоторые случаи ОПН или ишемии кишечника после резекций АБА могут быть объяснены именно эмбологенными осложнениями в указанных артериальных бассейнах(Казанчян П. О.
и др., 1993 г.).
Эмбологенные осложнения и тромбозы протезов в ряде случаев
приводят |
к |
острой ишемии нижних |
|
конечностей. По данным |
литературы, |
это |
осложнение наблюдается |
0,5в —1,2% случаев |
|
резекций АБА (Imparato А. M., 1983 г.; Strom |
J. A. et al., 1984 г.) и |
сопровождается высокой летальностью, достигающей, по некоторым наблюдениям, 70% (Franklin H., 1993 г.).
Тромбозы сосудистых протезов встречаются и в отдаленном послеоперационном периоде. Поданным J. W. Hallett (1996 г.) на 307 операций по поводу АБА, отдаленные тромбозы протезов возникли в 5 наблюдениях (1,6%).
Средний срок тромбоза составил1,4 года (0,34—8,5 лет). Среди них только у одного больного был линейный протез, у остальных — бифуркационные. Во всех случаях отмечены положительные исходы повторных тромбэктомий.
Редким, но очень драматичным осложнением являетсяинфекция сосудистого протеза, которая при реконструктивных сосудистых операциях встречается, по данным различных авторов, в 0,8-6% случаев всех реконструкций(Покровский А. В. и др., 1996 г.;
Затевахин И. И., Комраков В. Е., 1996 г.; FleitcherJ. P. et al., 1991 г.; O'Bnen Т., Collin J., 1992 г.; Clagett G. P. et al., 1993 г.;
Balas P., 1997 г.; Hicks R. С., Greenaigh R. M., 1997 г.). Чаще всего инфицируются аортобедренные эксплантаты и инфекция локализуется на бедре. Инфекция линейных и аортоподвздошных протезов по встречаемости не превышает1 % случаев (Calligaro К. D., Veth F. J., 1991 г.). По этим причинам инфицированные протезы встречаются при резекциях АБА относительно реже, чем при аортобедренных реконструкциях по поводу окклюзирующих поражений. Инфекция в течение первых четырех месяцев после вмешательства, или ранняя инфекция, встречается значительно чаще(90—96% случаев), чем поздняя инфекция. Инфекция сосудистого протеза сопровождается высокой летальностью
181
(33—58%) и большой частотой ампутаций, достигающей 79%. Результатом развития инфекции является деструкция стенки сосуда с разрушением анастомозов. Воспалительный процесс стенки приводит к развитию аневризм сосудов, кровотечениям, образованию фистул.
Смерть наступает от прогрессирования септического процесса и кровотечения.
Бактериальная инфекция является основным типом инфекции сосудистого протеза, а основным бактериальным агентом является Staphylococcus epidermidis, который встречается на сегодняшний день
в 60% всех случаев инфекции. В случаях ранней инфекции часто
идентифицируются |
коагулазопозитивный Staphylococcus |
aureus и |
грамотрицательные |
микроорганизмы — Escherichia coc, |
Proteus, |
Pseudomonas aeruginosa. В случаях поздней инфекции в основном выделяется Staphylococcus epidermidis и очень редко грибки. Ранняя
инфекция |
обусловлена |
более вирулентными микроорганизмами |
и |
||
часто |
проявляется |
септицемией, абсцессами, кровотечениями, |
|
||
лейкоцитозом. Поздняя инфекция маловирулентна |
и |
трудна |
для |
||
диагностики, типичные проявления возникают только |
на |
поздних ее |
|||
стадиях. |
|
|
|
|
|
Инфицирование синтетического протеза может возникнуть на различных стадиях хирургического лечения. Наиболее часто оно возникает во время вмешательства, при этом главенствующую роль играют эндогенные патогены, преимущественно с кожи пациента. Инфицирование происходит путем прямого контакта протеза с кожей или через руки хирурга. Более редкой причиной инфекции протеза является плохая стерилизация или контаминация воздушным путем.
Немалое значение последнее время придают возможности инфицирования гематогенным и лимфо-генным путем из эндогенных источников инфекции в организме. Особо значимым этот механизм считается для позднего инфицирования сосудистого протеза. Именно благодаря этим путям инфицирования больные с наличием гангрены, целлюлита, трофических язв, несанированных зубов, бактериальных очагов в мочеполовой системе подвергаются особой опасности развития инфекции протеза. Микробиологические исследования выявили бактерии в тромбах из полости аневризматического мешка и са-
182
мой стенке аневризмы. Высказываются предположения о возможной
роли |
этих |
патогенов |
в |
развитии инфекции аортального протеза, |
||
однако по существу она пока не доказана. |
|
|
||||
Лечение |
каждого |
случая инфекции |
протеза |
представляется |
||
крайне |
трудной задачей |
и должно быть |
строго |
индивидуальным. |
Существующие методы лечения инфекции протеза в аортальной позиции ниже почечных артерий направлены на:
—удаление источника инфицирования;
—санацию всех гнойных очагов;
—предотвращение ишемии нижних конечностей. Основной
методикой лечения является удаление инфицированного протеза, однако последнее время появляются сообщения и о возможности консервативного лечения инфекции аортальных протезов (Pistolese О.
R. et al., 1997 г.).
Ложные аневризмы анастомозов считаются одним из наиболее частых осложнений, связанных с имплантацией синтетического протеза. Наиболее часто ложные аневризмы возникают в зоне дистальных анастомозов с бедренными артериями. Реже возникают ложные аневризмы аортальных анастомозов, частота которых, по последним литературным данным, колеблется от 0,6 до 5,9%
(Покровский А. В. и др., 1994 г.; Hagino R. Т. et al., 1993 г.;
Sciannameo F. et al., 1993 г.; Hoed P. Т., Veen H. F., 1992 г.;
Hallett J. W. et al., 1997 г.; Broek N. Th., Eikelboom В. С., 1997 г.) в
сравнении с бедренными анастомозами— от 6 до 44%. Причинами образования ложных аневризм анастомозов считаются:
1)инфекция;
2)дегенерация сосудистой стенки;
3)протяженная эндартерэктомия в зоне анастомоза;
4)несоответствие упругоэластических свойств протеза и -аор
тальной стенки, приводящее к повышенным механическимна пряжениям в зонах анастомозов;
5)артериальная гипертензия;
6)деградация шовного материала;
7) технические |
ошибки |
при |
наложении |
анастомозов. |
||
Парадоксальным |
является |
тот |
пока |
необъяснимый , |
чтофакт |
|
аневризмы аортальных анастомозов чаще возникают после опе- |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
183 |
раций по поводу окклюзирующих поражений и реже— после АБА. Сроки выявления ложных аневризм колеблются от1 до 336 мес,
составляя в среднем 10 лет (Hallett J. W. et al., 1997 г.).
Единственно возможным методом лечения ложных аневризм является резекция с реконструкцией анастомоза.
Редким, но крайне тяжелым осложнением имплантации протеза является протезная аортокишечная фистула, которая возникает в
0,3—2% случаев всех реконструкций брюшной аорты(Menawat S. S. et al., 1997 г.).
Приведем выписку из истории болезни больного, у которого имел место прорыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку.
Больной С., 58 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в животе, температуру. При поступлении состояние средней тяжести, температура 38° С. При пальпации живота
определяется |
|
пульсирующее |
образование. В |
период |
|
обследования |
у |
больного |
внезапно |
появились резкие |
боли в |
животе, спине и |
рвота |
кровью. Клинический диагноз: разрыв |
|||
аневризмы |
брюшной аорты в |
двенадцатиперстную . кишку |
|||
Больной оперирован по экстренным показаниям. |
|
При лапаротомии обнаружена аневризма брюшной аорты дистальнее почечных артерий(размер 8х6 см), которая была
сращена |
с |
двенадцатиперстной |
кишкой. При |
отделении |
||
двенадцатиперстной кишки от аневризмы началось массивное |
||||||
кровотечение. |
После |
пережатия |
аорты |
и |
остановки |
кровотечения в стенке аневризмы отмечено два дефекта, которые сообщались с двенадцатиперстной кишкой(размером 2—2 см и 1,5—1 см). Двенадцатиперстная кишка была отведена и изолирована от аневризмы. Произведена резекция аневризмы с боковой пластикой стенки аорты эксплантатом (рис. 65).
Вшитый протез окутан сальником. Затем произведено ушивание дефектов в стенке двенадцатиперстной .кишки Дальнейшее течение операции без особенностей.
Послеоперационный период осложнился перитонитом и почечной недостаточностью, которые явились причиной смерти больного.
184
Рис. 65. Схемы поражения при разрыве аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку и произведенной операции у больного С., 58 лет.
Патогенез развития аортокишечной фистулы малоизучен, однако, основываясь на литературных данных, можно сказать, что имеют значение механические и инфекционные факторы. Предполагается, что петли кишечника припаиваются к аортальным анастомозам (чаще к проксимальным) и образуют единый конгломерат. С течением
времени неинфицированный пульсирующий протез пенетрирует в
стенку |
кишки |
и |
подвергается |
бактериальному |
обсеменению |
||
кишечным |
|
содержимым. Затем |
вовлекается |
проксимальный |
|||
анастомоз и образуется аортокишечная фистула. Альтернативным |
|||||||
механизмом |
может быть абсцедиро-вание в |
зоне |
анастомоза |
||||
вследствие латентной инфекции с дальнейшим образованием ложной |
аневризмы, которая уже затем пенетрирует в кишечник. Большинство фистул являются аорто-дуоденальными (до 90%).
Фистула может образоваться после операции в сроки от1 дня до
27 лет, в среднем 148-151 мес (Champion M. С. et al., 1982 |
г.). |
Основным способом лечения аортокишечных фистул |
является |
удаление протеза, ушивание или резекция участка кишки, санация |
|
|
185 |
всех гнойных |
очагов, ушивание аорты и |
экстраанатомическое |
|
||||||
шун-тирование (Geroulakos G. et al., 1997 г.). |
|
|
|
|
|
|
|||
Вопрос укрытия |
линии |
анастомозов |
при |
протезировании |
|
||||
аорты важен, поскольку развитие аортокишечной |
фистулы |
-яв |
|
||||||
ляется осложнением подобных операций в1% случаев, причем |
|
||||||||
осложнением одним из наиболее тяжелых, а нередко и катаст- |
|
||||||||
рофических. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для профилактики данного осложнения реконструктивной |
|
||||||||
хирургии брюшной аорты предложено несколько вариантовза |
|
||||||||
щиты и изоляции стенки двенадцатиперстной кишки |
от |
линии |
|
||||||
швов, соединяющих аорту с синтетическим протезом: смещение |
|
||||||||
нижней горизонтальной части указанной кишки вправо в интра- |
|
||||||||
абдоминальную |
позицию (Miller |
D. R., 1979 |
г.); |
изоляция |
линии |
|
|||
швов анастомоза сальником или заплатой из политетрафлуоро- |
|
||||||||
этилена (Deriv G. P. et al., 1987 г.). При резекции аневризм брюш- |
|
||||||||
ной аорты возможен своеобразный вариант изоляции линии ана- |
|
||||||||
стомозов с помощью мешка аневризмы. При обычном ушивании |
|
||||||||
стенок этого мешка линия швов анастомозов остается неизоли- |
|
||||||||
рованной (Harper D. R., 1980 г.). Нами успешно применен в кли- |
|
||||||||
нической практике метод Z-образной пластики укрывания протеза |
|
||||||||
стенками аневризматического мешка, предложенный |
в 1991 |
г. |
|
||||||
Nelon и соавт. (см. рис. 43). При такой методике линия швов ана- |
|
||||||||
стомоза полностью закрыта и изолирована от кишечника. |
|
|
|
||||||
Описаны |
|
самые |
различные |
|
способы |
укрытия |
|||
двенадцатиперстной |
кишки (поворот, смещение |
этой |
кишки |
|
|||||
вправо в интрапери-тонеальную позицию, прокладывание области |
|
||||||||
анастомоза |
|
сальником |
или |
|
|
прокладкой |
из |
||
политетрафлуороэтилена). |
|
|
|
|
|
|
|
||
Более редким осложнением является прорыв аневризмы в |
|
||||||||
нижнюю полую вену. Приведем клинический пример. |
|
|
|
|
|||||
Больной М., 66 лет, поступил в отделение с жалобами на |
|
||||||||
|
|
|
боли в животе, сердце, одышку. |
|
|||||
При обследовании с применением ультразвукового, ра- |
|
||||||||
дионуклидного и |
ангиографического |
методов был |
- уста |
|
|||||
новлен диагноз: аневризма брюшной аорты с разрывом в |
|
||||||||
нижнюю полую вену, недостаточность |
кровообращения 116 |
|
|||||||
ст., асцит. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
186 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|