6 курс / Кардиология / Аритмии_сердца_Механизмы,_диагностика,_лечение_в_3_х_томах_Том_3

больных с необъяснимыми обмороками, должна иметь большую клиническую значимость, чем полиморфная нестабильная тахикардия. На это указывают результаты работы Morady и соавт. [21 ], в которой 53 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками были подвергнуты электрофизиологическому тестированию, включающему стимуляцию желудочков с тройными экстрастимулами. Нестабильную (обычно полиморфную) желудочковую тахикардию удалось вызвать у 15 больных (28%), стабильную (обычно мономорфную) желудочковую тахикардию — у 9 больных (17%) и еще у 4 больных (8%) была индуцирована фибрилляция желудочков. У большинства больных стабильная и нестабильная желудочковая тахикардия, а также фибрилляция желудочков вызывалась с помощью тройных экстрастимулов. На основании данных электрофармакологического тестирования больным была назначена антиаритмическая лекарственная терапия. Частота рецидивов обморочных приступов снизилась до 40% за период наблюдения 22±6 мес в группе больных с вызываемой нестабильной желудочковой тахикардией, до 0% — за период наблюдения 30±12 мес в группе больных с вызываемой стабильной желудочковой тахикардией и до 25% — у больных с индуцируемой фибрилляцией желудочков. Прекрасная реакция на лечение в группе больных с вызванной стабильной желудочковой тахикардией свидетельствует о правильном определении причины обмороков и точном выборе терапии (рис. 2.8). Однако 25—40% частота рецидивов у больных с вызванной полиморфной нестабильной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков указывает на то, что по крайней мере у некоторых больных вызываемая аритмия может быть неспецифической реакцией на агрессивную стимуляцию, которая не связана с обмороками (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 170 мс вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с пролапсом митрального клапана и рецидивирующими необъяснимыми обмороками.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, две гисограммы (Гис), электрограмма правого желудочка (ПЖ) и запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). С помощью ЭКГ-мониторинга было подтверждено наличие у больного синусового ритма во время типичного обморока, развившегося после электрофизиологического исследования. Следовательно, вызванная у этого больного ЖТ, скорее всего, была лабораторным артефактом, не имевшим отношения к обмороку. Такой тип полиморфной нестабильной ЖТ часто является неспецифической реакцией на программную стимуляцию с использованием тройных экстра-стимулов.

Клиническое значение желудочковой тахикардии, вызываемой в ходе электрофизиологического тестирования у больных с необъяснимыми обмороками, остается неясным, поэтому особенно важно использовать такую схему стимуляции, которая не только обладает высокой чувствительностью, но и является максимально специфич ной для индукции желудочковой тахикардии. Схема стимуляции включает в себя множество переменных (например, интенсивность стимулов, количество экстрастимулов, количество циклов стимуляции с базовой частотой, число точек стимуляции в правом желудочке, а также использование левожелудочковой

стимуляции). Идеальная схема, учитывающая все эти переменные, пока не разработана. Однако, если исходить из их имеющихся данных, представляется весьма разумным применение стимуляции с относительно небольшой силой тока (между двойным диастолическим порогом и 5 мА) по крайней мере в двух точках правого желудочка, использование не менее двух базовых частот стимуляции и включение левожелудочковой стимуляции в том случае, когда желудочковая тахикардия не индуцируется при правожелудочковой стимуляции, а также при наличии у больного органического заболевания сердца. Последняя рекомендация основывается на том, что вероятность индукции желудочковой тахикардии у больных с необъяснимыми

дополнительные исследования, учитывая возможность смертельного исхода при стимуляции левого желудочка.

Введение изопротеренола повышает чувствительность электрофизиологического тестирования при стимуляции желудочков [48], но влияние препарата на специфичность метода остается неясным. Изопротеренол следует использовать в качестве дополнительного провоцирующего воздействия, особенно у больных, обмороки у которых наблюдаются в условиях повышения уровня катехоламинов (например, во время физической нагрузки или сразу после нее).

Что же касается количества используемых экстрастимулов, то, поскольку однократные и двойные экстрастимулы вызывают неклинические формы желудочковой тахикардии реже, чем тройные, представляется разумным проведение стимуляции желудочков в двух или более точках с помощью однократных и двойных экстрастимулов и применение тройных экстрастимулов только в том случае, когда желудочковая тахикардия не индуцируется меньшим количеством экстрастимулов. Как было показано, такая схема стимуляции минимизирует вероятность индукции неклинических форм желудочковой тахикардии, максимально повышая вероятность возникновения клинических форм [49].

Хотя мономорфная желудочковая тахикардия по сравнению с полиморфной имеет больше шансов стать клинически значимой аритмией при ее индукции у больных с необъяснимыми обмороками, клиническое значение полиморфной желудочковой тахикардии, спровоцированной в каждом конкретном случае, оценить довольно трудно. У некоторых больных полиморфная желудочковая тахикардия является артефактом тестирования, тогда как у других она может быть причиной обмороков; проблема состоит в их дифференциации (рис. 2.10). Основываясь на имеющихся данных о специфичности схемы индукции желудочковой тахикардии, можно предположить, что вероятность полиморфной желудочковой тахикардии как причины обмороков имеет обратную зависимость от числа экстрастимулов, необходимых для инициации желудочковой тахикардии; иначе говоря, чем больше экстрастимулов требуется для индукции полиморфной желудочковой тахикардии, тем менее вероятно, что она служит причиной обмороков. При отсутствии других потенциальных причинных факторов обмороков может быть назначена антиаритмическая терапия, направленная на подавление полиморфной желудочковой тахикардии. Если обмороки сохраняются несмотря на медикаментозное лечение, эффективность которого определена на основании данных электрофармакологического тестирования, то полиморфная желудочковая тахикардия не может рассматриваться как причина обмороков.

Рис. 2.10. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 180 уд/мин вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с застойной кардиомиопатией и повторяющимися обмороками и полуобморочными состояниями. При амбулаторной ЭКГ были зарегистрированы пароксизмы частой полиморфной ЖТ (ДЦ 200 мс), сопровождавшейся предобморочным состоянием.

Показаны (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, а также электрограммы правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ). У данного больного полиморфная нестабильная ЖТ, вызванная тройным экстрастимулом, по-видимому, является клинической аритмией. Однако если бы при ЭКГ-мониторинге у больного не было зарегистрировано аналогичных эпизодов полиморфной нестабильной ЖТ, то ее индукция при ЭФИ могла бы быть ошибочно принята за неспецифическую реакцию на агрессивную схему стимуляции, как в случае, представленном на рис. 2.9.

Отдельного рассмотрения требуют больные с блокадой ножки пучка Гиса, у которых наблюдаются необъяснимые обмороки. Ezri и соавт. [50] сообщили, что им удалось вызвать желудочковую тахикардию у 4 из 13 больных с блоком ножки пучка и необъяснимыми обмороками. При исследовании в группе из 32 больных с блоком ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками Morady и соавт, отметили, что мономорфная желудочковая тахикардия вызывалась у 9 больных (28%); один из них (с непроявляющимися симптомами) умер внезапно, тогда как у остальных 8 больных, леченных антиаритмическими препаратами для подавления желудочковой тахикардии, обмороки больше не наблюдались [51 ]. Сле дует отметить, что у 4 из 9 больных определялся интервал HV > 70 мс, что указывает на вторую возможную причину обмороков: кратковременную АВ-блокаду. Эти результаты показывают, что больных с блоком ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками необходимо обследовать с помощью программной стимуляции желудочков, даже если увеличение интервала HV указывает, что причиной обмороков может быть АВ-блокада. У некоторых больных с блокадой ножки пучка Гиса могут определяться сразу два потенциальных причинных фактора обмороков; в этом случае может потребоваться комплексное лечение (например, имплантация водителя ритма с антиаритмической терапией).

Больные с наибольшей вероятностью положительного результата электрофиз иологич еского исследован ия

Как было показано, диагностическая ценность электрофизиологического тестирования при необъяснимых обмороках у больных с органическим поражением сердца выше, чем у больных без такого заболевания. Akhtar и соавт. [20] сообщили, что желудочковую тахикардию, способную объяснить обморочные приступы, удалось вызвать у 16 из 18 больных, страдающих органическим заболеванием сердца, и лишь у 1 из 12 больных без таких поражений. Gulamhusein и соавт, провели электрофизиологическое тестирование 34 больных с необъяснимыми обмороками или околообморочными состояниями, но без клинического органического поражения сердца [52]. Аномалии при диагностике были выявлены только у 4 больных (12%).

Morady и соавт. [21 ] проанализировали корреляцию между рядом клинических переменных и вызываемостью желудочковой тахикардии у больных с необъяснимыми

обмороками. По их данным, отсутствие органического заболевания сердца независимо коррелирует с невызываемостью желудочковой тахикардии при электрофизиологическом тестировании. Следующие параметры не оказывали независимого влияния на результаты электрофизиологического тестирования: возраст, частота преждевременной деполяризации желудочков при амбулаторном ЭКГ-мониторинге, ранее перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность и электрокардиографические аномалии.

Как и ожидалось,, в группе больных без органического поражения сердца вероятность определения серьезного нарушения ритма в качестве причины необъяснимых обмороков ниже, чем у больных с заболеванием сердца. Однако даже в группе больных с органическим поражением сердца невозможно предопределить лишь на основании анализа простых клинических параметров положительный или отрицательный результат электрофизиологического исследования.

Значение отрицател ьн ых резул ьтатов электрофизиологическ ого тестирования

При исследовании в группе из 34 больных без органического поражения сердца и с необъяснимыми обмороками или предобморочными состояниями Gulamhusein и соавт. [52] отметили, что у 15 из 28 больных (54%) с нормальными результатами электрофизиологического тестирования не было рецидивов обмороков в течение периода наблюдения (от 2 до 44 мес, в среднем 15 мес). Morady и соавт. [21 ] также сообщают о высокой частоте спонтанной ремиссии у больных с нормальными результатами электрофизиологического тестирования; у 7 из 10 больных (70%), не получавших лечения, обмороки не возникали в течение 31±10 мес наблюдения. В группе из 32 больных с блокадой ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками у 8 больных при электрофизиологическом тестировании не было выявлено аномалий; за период наблюдения (от 6 до 41 мес, в среднем 18 мес) рецидивы обмороков отмечены лишь у одного из них [51 ]. Таким образом, у больных с необъяснимыми обмороками и отрицательными результатами электрофизиологического исследования частота рецидивов обмороков может быть, по-видимому, довольно низкой.

Пока неясно, чем объясняется высокая частота спонтанной ремиссии у больных с отрицательными результатами электрофизиологического исследования. Кажущаяся ремиссия может быть следствием спонтанных колебаний частоты: обмороки могут возникнуть вновь, если период наблюдения будет более продолжительным. У некоторых из этих больных обмороки могут иметь психиатрическую или истерическую основу; в таких случаях благоприятное воздействие может оказать плацебо, назначенное после проведения электрофизиологического исследования.

Нормальные результаты электрофизиологического исследования вовсе не исключают аритмической этиологии обмороков у таких больных. У больных с блокадой ножки пучка Гиса и кратковременной внеузловой блокады высокой степени между эпизодами АВ-блокады может определяться нормальный интервал HV [53, 54]. Если обмороки связаны с желудочковой тахикардией, обусловленной аномальным автоматизмом, а не циркуляцией возбуждения, то такую тахикардию обычно не удается вызвать с помощью программной стимуляции желудочков даже при введении изопротеренола. У некоторых больных с поражением коронарных артерий обмороки, обусловленные желудочковой тахикардией, могут возникать только при развитии ишемии миокарда; у таких больных желудочковая тахикардия не индуцируется при программной стимуляции, если во время исследования у больного нет ишемии миокарда. Таким образом, хотя нормальные результаты электрофизиологического тестирования снижают вероятность аритмической этиологии обмороков, они вовсе не исключают такой возможности.

Аналогично этому, благоприятный прогноз не гарантируется отсутствием диагностически значимых аномалий при электрофизио логическом исследовании. У 12 больных с необъяснимыми обмороками и отрицательными результатами электрофизиологического исследования, которым эмпирически была назначена антиаритмическая терапия в связи с желудочковой экстрасистолией, 2 больных (оба с ишемической болезнью сердца) умерли внезапно [21 ]. К сожалению, механизм внезапной смерти этих больных неясен, как и то, способствовала ли их смерти антиаритмическая терапия.

аномалии, которые с высокой вероятностью могут быть причиной обмороков. Повидимому, наиболее значительный вклад электрофизиологического тестирования в оценку больных с органическим поражением сердца и необъяснимыми обмороками состоит в возможности доказательства того, что причиной обмороков может быть желудочковая тахикардия. Поэтому электрофизиологическое тестирование может принести особенно большую пользу при обследовании больных, входящих в группу повышенного риска внезапной смерти.

Следующие аномалии имеют наибольшую диагностическую ценность: вызываемая мономорфная желудочковая тахикардия, значительное увеличение ВВСУ (>3 с), вызываемая наджелудочковая тахикардия, частота которой достаточна для развития гипотензии, значительное увеличение интервала HV (> 100 мс) и возникновение внеузловой блокады предсердно-желудочкового проведения при стимуляции предсердий на фоне нормального внутриузлового проведе ния без стимуляции. Диагностическая ценность этих аномалий возрастает, если при вызываемой аритмии воспроизводятся симптомы, наблюдаемые у больного спонтанно.

Умеренное увеличение ВВСУ, аномальное время синоатриального проведения, умеренное увеличение интервала HV (от 70 до 100 мс) и вызываемая полиморфная желудочковая тахикардия или фибрилляция у некоторых больных могут быть связаны с причиной обмороков; однако во многих случаях они бывают случайными находками или лабораторными артефактами, не имеющими отношения к обморокам.

Несмотря на указанные ограничения, электрофизиологическое тестирование может внести существенный вклад в диагностику и лечение определенной категории больных с необъяснимыми обмороками.

ГЛАВА 6. Интоксикация сердечными гликозидами: обзор

В. Дж. Мандел, X. С. Карагезиан, Т. В. Смит (W.J.Mandel, H.S.Karagueuzian, T.W.Smith)

В 1785 г. William Withering впервые списал клиническое применение сердечных гликозидов [1]; с этого времени начались серьезные исследования механизма действия таких соединений. Хотя детальное обсуждение влияния клеточных механизмов сердечных гликозидов на процесс сокращения выходит за рамки этой главы, следует отметить, что при их действии, по-видимому, происходит высвобождение ионов кальция, накапливающихся в саркоплазматическом ретикулуме (СР), вследствие изменения кальциевого тока. Транзиторное высвобождение кальция в цитоплазму позволяет его ионам взаимодействовать с тропонином С, блокирующим взаимодействие сократительных белков, — актина и миозина. Расслабление наблюдается, когда кальций отходит от тропонина и вновь поглощается СР. Развитие силы сокращения, по-видимому, связано со следующим: 1) величиной кальциевого тока; 2) количеством накопленного и высвобожденного из СР кальция; 3) чувствительностью актина и миозина к ионам кальция [2].

Другой важный аспект действия сердечных гликозидов связан с взаимодействием ионов кальция и натрия, а также с ролью внутриклеточного уровня натрия в модуляции сокращения посредством механизма обмена Na—Са [3]. Считается, что основной клеточный механизм действия сердечных гликозидов состоит в связывании с натрий-калиевой (Na—K) АТФазой и ингибировании натриевого насоса (рис. 6.1). Взаимодействие сердечных гликозидов с натриевым насосом ослабевает при повышении внеклеточного уровня ионов калия и усиливается при снижении уровня калия. При ингибировании Na—К АТФазы сердечными гликозидами внутриклеточная концентрация ионов натрия возрастает, что приводит к повышению уровня ионов кальция в цитоплазме по механизму Na— Са-обмена и, следовательно, к развитию положительного инотропного эффекта [4].

Рис. 6.1. Реакции, катализируемые натриевым насосом [3].

Рис. 6.2. Типичное влияние токсической концентрации сердечных гликозидов на потенциал действия волокна Пуркинье у собаки.

Обратите внимание на следующее:

1)уменьшение потенциала покоя,

2)снижение амплитуды; 3) ускорение реполяризации; 4) уменьшение Vmax;

5)увеличение наклона деполяризации в фазу 4 .

Электрофиз иология сердца

Первые исследования клеточных электрофизиологических проявлений интоксикации сердечными гликозидами были проведены Woodbury и соавт. [5, 6] в начале 50-х годов. Они обнаружили, что под влиянием гликозидов процесс реполяризации сначала замедляется, а затем ускоряется и амплитуда потенциала действия снижается без изменения потенциала покоя (рис. 6.2). В течение следующего десятилетия проводились многочисленные исследования, посвященные действию сердечных гликозидов на различные участки проводящей системы сердца. При воздействии токсических концентраций сердечных гликозидов было отмечено снижение диастолического трансмембранного потенциала в клетках АВ-узла, волокнах Пуркинье, а также в миокардиальных клетках предсердий и желудочков. Это сопровождалось уменьшением амплитуды потенциала действия и скорости его нарастания (Vmax), а также ускорением процесса реполяризации во всех исследованных типах клеток. Однако, по-видимому, наиболее существенным эффектом токсических доз сердечных гликозидов является развитие или ускорение спонтанной деполяризации в фазу 4 потенциала действия (рис. 6.3). Этот эффект легко возникает в клетках АВ-узла и волокон Пуркинье, но не в клетках рабочего миокарда. Последнее указывает на «иерархическое» действие сердечных гликозидов, так как проводящая система более чувствительна к этим соединениям, чем рабочий миокард. Наконец, при продолжительном действии токсических доз сердечных гликозидов развивается полная электрическая невозбудимость миокарда [7—10].

Рис. 6.3. Сравнение автоматической активности и задержанной постдеполяризации в волокнах Пуркинье

усобаки.

А— автоматически активное волокно с деполяризацией в фазу 4 (слева) и активность в волокне, подвергнутом действию токсической концентрации препарата наперстянки (справа). После остановки стимуляции (первая стрелка) наблюдаются колебания мембранного потенциала. После возобновления стимуляции (вторая стрелка) потребовалось несколько возбуждений для восстановления полной амплитуды задержанных постдеполяризаций. Б — влияние стимуляции с высокой частотой на автоматический ритм. Слева: отмечено начало (первая стрелка) и окончание (вторая стрелка) высокочастотной стимуляции; при высокой частоте стимуляции возникает гиперполяризация; затем, после продолжительной паузы наблюдается автоматическая активность. Справа: остановка стимуляции после нанесения трех стимулов; затем два потенциала действия возникают вследствие того, что задержанная постдеполяризация достигает порогового уровня потенциала. Впоследствии наблюдалась подпороговая постдеполяризация, которая через некоторое время также прекратилась.

Считается, что внутриклеточные механизмы действия токсических доз сердечных гликозидов связаны с аккумуляцией калия во внеклеточном пространстве при одновременном повышении внутриклеточной концентрации ионов натрия [11] вследствие ингибирования Na—K АТФазы (см. выше). Более того, уменьшение внутриклеточной концентрации калия и повышение его внеклеточной концентрации имеют непосредственное отношение к потере трансмембранной разности потенциалов, которая еще больше усиливается из-за частичного угнетения тока электрогенного Na—К-насоса, вносящего определенный вклад в мембранный потенциал. При повышении внеклеточной концентрации калия увеличивается калиевая проницаемость мембраны, что вызывает ускорение реполяризации и угнетение фазы плато потенциала действия (фаза 2). Уменьшение скорости нарастания и амплитуды потенциала действия, а также потеря мембранного потенциала покоя могут непосредственно вы зывать замедление и блокаду проведения. Поскольку сердечные гликозиды, кроме того, обладают способностью усиливать высвобождение ацетилхолина (см. ниже), они сильнее угнетают проведение в тканях, более чувствительных к парасимпатическому влиянию (например, синусовый узел, АВ-узел и миокард предсердий). Тахиаритмия, вызванная избытком сердечных гликозидов, в большинстве случаев связана с увеличением наклона деполяризации в фазу 4 (см. рис. 6.3 и табл. 6.1) [8—10]. Подобное усиление деполяризации в фазу 4 до некоторой степени может быть обусловлено возрастанием симпатического влияния на сердце вследствие действия гликозидов на центральную нервную систему (см. ниже).

Таблица 6.1. Сравнительные характеристики ритмической желудочковой активности, вызванной сердечными гликозидами у интактных животных, и задержанной постдеполяризации в препаратах миокарда

За последние десять лет накоплено большое количество данных о том, что сердечные гликозиды влияют не только на деполяризацию в фазу 4, они способны также вызывать осцилляторную активность, т. е. задержанную постдеполяризацию или осцилляторные следовые потенциалы (рис. 6.4; см. также рис. 6.3 и табл 6.1) [10, 12, 13]. Такая задержанная постдеполяризация, по-видимому, является следствием цепочки событий, которая начинается с ингибирования системы Na—К АТФазы. В результате происходит повышение внутриклеточной концентрации кальция по механизму Na—Са-обмена, которое, скорее всего, и запускает транзиторный входящий ток, переносимый преимущественно ионами натрия по каналам, не чувствительным к тетродотоксину (т. е. эти "каналы отличаются от быстрых натриевых каналов) [14]. Этот транзиторный ток, вероятно, является основным фактором, приводящим к развитию задержанной постдеполяризации. У человека такая задержанная постдеполяризация может играть особую роль и в развитии нарушений ритма, не связанных с интоксикацией сердечными гликозидами. Однако результаты детальных электрофизиологических исследований на миокардиальных препаратах