5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело
.pdfчания рвоты. Сестринский диагноз: «Рвота, обусловлен ная менингеальным синдромом и подтверждаемая жало бами пациента на ее неожиданность и отсутствие облегче ния после окончания рвоты».
В дальнейшем медсестра приступает к выполнению независимых и зависимых вмешательств.
Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :
□обеспечение постельного и охранительного режима;
□постоянный контроль за температурой, пульсом, АД, дыханием, состоянием сознания;
□периодический осмотр кожи для выявления новых элементов геморрагической сыпи;
□кормление пациента 4-6 раз в день;
□обеспечение питьевого режима;
□помощь при рвоте;
□помощь при гипертермии;
□систематическая обработка полости рта раствором
фурацилина 1:5000, 2% раствором натрия гидрокарбо ната;
□ профилактика пролежней и пневмонии (протирание кожи разведенным спиртом, расправление складок белья, использование подкладного резинового круга; осторож ное поворачивание больного в постели);
□ смена постельного и нательного белья; □ обеспечение выполнения санитарно-гигиенического
ипротивоэпидемического режима;
□помощь пациенту при умывании и причесывании;
□мягкая фиксация пациента при двигательном воз буждении;
□взятие у пациента материала для бактериологиче ского исследования (слизь из носоглотки, кровь) и свое временная доставка его в лабораторию;
□подготовка инструментария и пациента к люмбаль ной пункции и доставка ликвора в лабораторию;
□ контроль за выполнением дезинфекционного режи ма (кварцевание и проветривание, влажная уборка поме щения, обработка посуды, остатков пищи, белья).
За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :
□обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
□выполнение парентеральных вмешательств;
220
□соблюдение предписанного врачом больничного режима;
□оказание доврачебной помощи при ИТШ и отеке-на бухании головного мозга;
□помощь врачу при люмбальной пункции;
□помощь при консультации пациента другими спе циалистами.
Л е ч е н и е . Госпитализация больных с локализованны ми формами проводится по эпидпоказаниям, а лечение -
антибиотиками внутрь (ампиокс, эритромицин, |
левоми- |
цетин, тетрациклин) проводится в домашних условиях. |
|
Больные с генерализованными формами подлежат обя |
|
зательной госпитализации в специализированное |
отделе |
ние или бокс. При менингите бензилпенициллин вводится внутримышечно в больших дозах (для проникновения через гематоэнцефалический барьер) из расчета 200 ООО - 500 ООО ЕД в сутки на 1 кг массы тела с интервалом между инъекциями 3-4 ч в течение 6-8 дней и более. Отменяется пенициллин на основании клинических и ликворологических данных. При менингококцемии в качестве этиотроп-
ного |
средства |
используется левомицетина сукцинат |
нат |
рия, |
вводимый |
внутримышечно в суточной дозе |
50- |
100 мг/кг в 3-4 приема в течение 6-8 дней. |
|
Патогенетическая терапия назначается одновременно с этиотропной. Дезинтоксикационная терапия проводится путем внутривенного капельного введения кристалло идных (раствор Рингера, 10% раствор глюкозы) и колло идных (гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин) растворов. Параллельно с дезинтоксикационной терапией проводится дегидратационная терапия с помощью парен
терального введения осмодиуретиков |
(маннит, маннитол) |
и петлевых диуретиков (фуросемид, |
лазикс), направлен |
ная на уменьшение внутричерепного давления. |
|
При психомоторном возбуждении |
вводится литиче- |
ская смесь (2% раствор промедола 1 мл, 1% раствор димедрола 1 мл, 50% раствор анальгина 2 мл) внутримы шечно, при судорогах - фенобарбитал, хлоралгидрат в клизмах.
Выписка реконвалесцентов из стационара при генера лизованных формах заболевания проводится после кли нического выздоровления (не ранее 2,5-3 недель пребыва
221
ния в стационаре) и двукратного бактериологического исследования слизи из носоглотки с отрицательным результатом.
После выписки из стационара после генерализованных форм показано трудоустройство в течение 3-6 месяцев с исключением тяжелого физического труда, занятий спор том, работы, связанной с вибрацией, сотрясением тела, умственным перенапряжением.
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов, перенес ших генерализованные формы инфекции, проводится у невропатолога в течение 2-3 лет с периодичностью осмо тров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, а в последую
щем - 1 раз в полгода. |
|
|
|
П р о ф и л а к т и к а . |
Мероприятия, |
направленные |
на |
источник инфекции, заключаются в раннем выявлении
больных |
и бактерионосителей, их изоляции и лечении. |
Меры, |
направленные на механизм заражения, заключа |
ются в |
проведении санитарно-гигиенических мероприя |
тий и дезинфекции. За контактными лицами устанавли вается медицинское наблюдение в течение 10 дней с еже дневной термометрией, осмотром носоглотки, кожных покровов и бактериологическим исследованием слизи из носоглотки.
Мероприятия, направленные на восприимчивые кон тингенты, заключаются в повышении неспецифической резистентности организма (закаливание, полноценное витаминизированное питание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей).
В период эпидемиологического неблагополучия реко мендуется с профилактической целью проводить вакцина цию (в первую очередь детям от 1 года до 7 лет) с помощью менингококковой вакцины группы А, которая вводится однократно подкожно.
Контрольные вопросы и задания
1.Кто является источником менингококковой инфекции?
2.Как происходит заражение?
3.Назовите основные клинические формы менингококковой инфекции.
4.Что входит в триаду клинических симптомов при менингите?
222
5.Какой материал берется от больного для бактериологиче ского исследования и каковы правила его доставки в лабо раторию?
6.В чем заключаются особенности сестринского процесса при менингококковой инфекции?
7.Назовите принципы терапии при генерализованных фор мах.
8.Расскажите о профилатике заболевания.
12.7.ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
12.7.1. Виды герпетической инфекции
Герпетическая инфекция - группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами из семейства герпесвирусов (Herpesviridae), которых объединяет свойство пожизненно сохраняться в организме человека и способ ность вызывать многообразные манифестные формы забо леваний, особенно в условиях возникновения иммуноде фицита.
В настоящее время известно около 80 представителей этого семейства, восемь из них выделены от человека: виру сы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы (опоясывающего лишая), вирус Эпштейна - Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6, 7, 8-го типов. Отдель ные типы герпесвирусов человека вызывают различные заболевания. Так, вирусы герпеса 1-го и 2-го типов вызыва ют простой герпес, вирус 3-го типа - ветряную оспу и опо ясывающий лишай, вирус 4-го типа (Эпштейна - Барр) - инфекционный мононуклеоз, вирус 5-го типа - цитомегаловирусную инфекцию, вирусы герпеса человека 6-го и 7-го типов являются лимфотропными агентами, вирусы 8-го типа - этиологическими факторами саркомы Капоши.
12.7.2. Простой герпес
Простой герпес (ПГ) клинически проявляется пора
жением многих органов |
и тканей, сопровождается |
появлением группирующихся |
пузырьковых высыпаний |
на коже и слизистых оболочках. Он имеет тенденцию к длительному латентному течению с периодическими рецидивами.
223
Э т и о л о г и я . Вирус простого герпеса (ВПГ) содержит ДНК, по антигенным свойствам подразделяется на две группы: ВПГ-1 и ВПГ-2. Раньше считалось, что ВПГ-1 вызывает поражение кожи лица и слизистых оболочек полости рта, а ВПГ-2 - поражение гениталий и менингоэнцефалит. В настоящее время установлено, что оба вируса вызывают поражения той или другой локализации. Гене рализованный герпес чаще вызывается ВПГ-2.
Оба вируса длительное время сохраняются при низ кой температуре и быстро погибают при высокой темпе ратуре.
Э п и д е м и о л о г и я . Инфекция широко распространена среди людей. Первичное инфицирование происходит в первые годы жизни ребенка.
Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Вирус может содержаться в их слюне, носоглоточ ной слизи, слезной жидкости, содержимом везикул, крови, моче, влагалищном секрете, сперме и других био логических жидкостях.
Основной механизм передачи инфекции - контактный (через посуду, игрушки, другие предметы обихода, при поцелуе). Возбудитель передается также воздушно-ка пельным путем, гемоконтактным, половым и вертикаль ным (от матери плоду) путями.
П а т о г е н е з . Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки и кожные покровы. Возбудитель обладает дерматонейротропностью, особенно к клеткам нервных ганглиев. Вирус размножается у входных ворот с формированием герпетических высыпаний. Из мест пер вичной локализации он проникает в регионарные лим фоузлы и кровь, вызывая вирусемию. При локализован ных формах процесс заканчивается местными проявле ниями. При генерализованных формах вирус током крови заносится во внутренние органы и ткани (печень, легкие, селезенку, головной мозг и др.).
После инфицирования вирус герпеса сохраняется в организме человека длительное время (пожизненно) в виде латентной инфекции, которая может переходить в манифестную в результате активации вируса при ослабле нии защитных функций организма (переохлаждение, физическое напряжение и т.п.).
224
К л и н и к а . Инкубационный период длится в среднем 4-5 дней с колебаниями от 2 до 14 дней.
Различают первичную и рецидивирующую герпетиче скую инфекцию, а также латентную (бессимптомное носи тельство) и манифестную. При первичном герпесе, кото рый развивается при первом контакте человека с вирусом,
преимущественно у детей в возрасте |
до 5 лет, клинические |
||
проявления наблюдаются лишь |
в 10-20% |
случаев. |
|
У подавляющего |
большинства инфицированных |
первич |
|
ный герпес протекает бессимптомно. |
|
|
|
В зависимости |
от локализации |
поражений |
различают |
следующие клинические формы: герпетические пораже ния кожи; герпетические поражения слизистых оболочек полости рта; герпетические поражения глаз; генитальный герпес; герпетические поражения ЦНС; висцеральные формы.
Герпетические поражения кожи могут быть локализо ванными и распространенными. Локализованная герпе тическая инфекция обычно сопутствует какому-либо дру гому заболеванию (ОРВИ, пневмония, менингококковая инфекция). Герпетическая сыпь при этой форме распола гается чаще всего вокруг рта, на губах (herpes labialis), на крыльях носа (herpes nasalis).
Общие симптомы отсутствуют или маскируются про явлениями основного заболевания. На месте высыпания отмечается жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На фоне умеренно гиперемированной кожи появляется груп па мелких (диаметром 0,1-0,3 см) пузырьков, заполнен ных прозрачным содержимым. После разрыва пузырька образуется поверхностная эрозия, а позже корочка.
При распространенной форме поражения кожи болезнь начинается остро: температура тела повышается до 3940 °С, сопровождаясь ознобом, развиваются симптомы интоксикации (общая слабость, головная боль, мышеч ные и суставные боли). Через 1-2 дня на различных участ ках кожи одновременно появляются сгруппированные пузырьки (по типу «площадок»), увеличиваются регио
нарные лимфатические |
узлы. Элементы сыпи могут быть |
|
в различных стадиях |
(везикулы, пустулы, эрозии, короч |
|
ки), иногда |
сливаются друг с другом. Длительность болез |
|
ни — до 2-3 |
недель и более. |
8 Зак. 2125 |
225 |
|
Герпетические поражения слизистых оболочек поло сти рта проявляются в виде острого герпетического сто матита, который встречается преимущественно у детей. Начало заболевания острое: гипертермия в пределах 39-40 °С с ознобом, общая слабость, отказ от еды, повы
шенное слюноотделение. |
На слизистых оболочках щек, |
нёба, десен появляются |
группы пузырьков с прозрачным, |
а затем мутным содержимым. Отмечаются жжение и покалывание в области поражения, особенно после обра зования эрозий, появляется регионарный лимфаденит. Продолжительность лихорадки 5-7 дней, а болезни - около 2 недель.
Герпетические поражения глаз (офтальмогерпес) -
наиболее тяжелая форма герпетической инфекции, может развиваться как самостоятельное поражение глаз, так и в сочетании с поражением кожи лица и слизистых оболочек полости рта. На фоне умеренной лихорадки и интоксика ции появляется катаральный, фолликулярный или вези- кулезно-язвенный конъюнктивит с увеличением регио нарных лимфатических узлов. Чаще всего наблюдается одновременное поражение конъюнктивы и век (блефароконъюнктивит), что сопровождается слезотечением, све тобоязнью.
Генитальный герпес - весьма частая форма герпетиче ской инфекции. У взрослых заражение происходит поло вым путем, а у детей поражение половых органов возника ет вторично после других проявлений инфекции через инфицированные руки, полотенце, белье. У беременных может развиться генерализованная инфекция.
У женщин везикулезные и эрозивно-язвенные пораже ния локализуются на больших и малых половых губах, в промежности, на внутренней поверхности бедер, на слизи стой оболочке влагалища и шейки матки. Болезнь сопро вождается лихорадкой, болями в нижней части живота,
жжением в области пораженных |
участков, дизурически- |
|
ми явлениями. |
|
|
У мужчин высыпания появляются на |
внутреннем лист |
|
ке крайней плоти, мошонке, реже |
- на |
слизистой оболоч |
ке уретры. Общее состояние не нарушено. |
|
226
Генитальный герпес, особенно у женщин, отличается упорным и рецидивирующим течением.
Генерализованные формы герпетической инфекции характеризуются поражением ЦНС и внутренних орга нов, развиваются чаще всего у молодых людей с иммуно-
дефицитным состоянием |
и |
являются СПИД-индикатор- |
ными заболеваниями. |
|
|
Герпетические поражения |
ЦНС развиваются вслед |
|
ствие инфицирования мозга |
и |
его оболочек, обусловленно |
го вирусемией. Поражения ЦНС могут проявляться энце фалитом, менингитом и менингоэнцефалитом.
Герпетический энцефалит возникает на фоне герпети ческих поражений других локализаций или развивается как первичная генерализованная инфекция. Заболевание начинается остро или даже внезапно с резкого повышения температуры тела, озноба, сильной головной боли, рвоты. Больные угнетены, сонливы, заторможены, иногда воз буждены, возможны потеря сознания, судороги, парезы и параличи.
При сочетании энцефалита с менингитом появляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, сим птомы Кернига, Брудзинского и др.). В ликворе - умеренный лимфоцитарный цитоз, повышенное содержание белка.
Висцеральные формы герпетической инфекции проте кают по типу пневмонии и гепатита.
Пневмония развивается вследствие активации других форм герпетической инфекции или самостоятельно и про текает почти всегда с наслоением вторичной бактериаль ной флоры.
Герпетический гепатит развивается на фоне высокой температуры тела и выраженной интоксикации с последу ющим появлением желтухи и гепатоспленомегалии. В сыворотке крови увеличен уровень билирубина за счет связанной фракции, повышена активность АлАТ и АсАТ.
Герпетическая инфекция чаще всего характеризуется рецидивирующим течением с обострениями и ремиссия ми. Рецидивирующий герпес по сравнению с первичной инфекцией протекает на фоне субфебрильной или нор мальной температуры тела при умеренно выраженных симптомах интоксикации. У медицинского персонала воз можно развитие герпетического панариция.
227
Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . Основным является обнаружение в крови нарастания титра антител по типу парных сывороток с помощью РСК, РТГА, а также выяв ление вируса в содержимом пузырьков. Для экспресс-ди- агностики применяется метод иммунофлюоресценции, с помощью которого выявляются антигены вируса в содер жимом везикул, соскобов клеток со слизистой полости рта, конъюнктив, гениталий и в мазках-отпечатках с пораженных участков. Обнаружение ДНК вирусов герпе са производится с помощью ПЦР.
С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Строгий постельный режим обязательно показан при поражении ЦНС.
На первом этапе сестринского процесса медсестра прово дит обследование пациента: получает объективные и субъек тивные данные, которые заносит в карту сестринского ухода.
При обследовании медсестра:
□ обращает внимание на имеющуюся на коже поли морфную сыпь (везикулы, пустулы, корочки), эрозии на губах и слизистых оболочках полости рта, слюнотечение, светобоязнь и слезотечение при поражении глаз, харак терную позу при менингите;
□ выясняет жалобы (общая слабость, головная боль, рвота, зуд и жжение в области высыпаний на коже и сли зистых оболочек, боль при приеме пищи);
□ собирает анамнез болезни, жизни, аллергологиче ский и эпидемиологический анамнез;
□ определяет основные изменения функций органов, связанные с заболеванием (болезненное глотание, нару шение зрения, болезненность и жжение при мочеиспуска нии).
В зависимости от клинической формы болезни у паци ента возникают следующие п р о б л е м ы : зуд и жжение в области элементов сыпи; слюнотечение и боль в горле при глотании; светобоязнь и слезотечение; боль и жжение в области малых и больших половых губ; боль при мочеис пускании; резкая головная боль и рвота; желтушность кожи и склер; неуверенность в благоприятном исходе заболевания при поражении гениталий и ЦНС; беспокой ство за здоровье лиц, бывших в контакте с ним; опасение потерять работу при поражении ЦНС.
228
После обследования пациента и изучения его потребно стей медсестра ставит сестринский диагноз на примере дискомфорта у женщины в области наружных половых органов. Неприятные ощущения в области малых и боль ших половых губ обусловлены наличием герпетических высыпаний. Этот факт дополнен жалобами заболевшей на боль, зуд и жжение в области пузырьковых элементов. Формулировка сестринского диагноза: «Дискомфорт в области наружных половых органов, обусловленный гер петическими высыпаниями и подтвержденный жалобами пациента на боль, зуд и жжение в области гениталий».
Другой пример сестринского диагноза: «Нарушение внешнего вида пациента вследствие обильного высыпания на лице, подтверждаемое жалобами на зуд, жжение и невозможность бритья».
При уходе за пациентом медсестра должна учитывать его эпидемиологическую опасность. Для предупреждения воздушно-капельного механизма заражения следует поль зоваться марлевой маской, а контактного механизма - работать в перчатках.
В процессе работы медсестра выполняет независимые и зависимые вмешательства.
Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :
□измерение температуры тела и АД, подсчет пульса;
□обеспечение режима питания (при поражении слизи стых оболочек полости рта пища должна быть жидкой и щадящей);
□обеспечение питьевого режима;
□при наличии афтозного стоматита - регулярная
обработка полости рта путем полоскания отварами шал фея, ромашки, растворами водорода пероксида, борной кислоты;
□ при поражении глаз - промывание 1% раствором
борной |
кислоты, |
закапывание |
в |
конъюнктивальный |
мешок альбуцида; |
|
|
|
□соблюдение чистоты кожи и половых органов;
□регулярная смена нательного и постельного белья;
□систематическое проветривание, кварцевание и влажная уборка помещения;
□соблюдение санитарно-гигиенического и противо эпидемического режима.
229