6 курс / Иммунология / Kazmirchuk_V_E_Kovalchuk_L_B_Maltsev_D_V_Klinicheskaya_immunologia

§1. Принципы оценки иммунного статуса

Главная задача клинического иммунолога заключается в оценке иммунного статуса пациента. Под иммунным статусом поймают комплекс клиниколабораторных показателей, характеризующих состояние иммунной системы человека на момент обследования. Среди обследованных могут встречаться здоровые люди, которые на момент осмотра не имеют нарушений в иммунном статусе, и больные теми или иными дисфункциями иммунной системы. Дисфункцией иммунной системы считают клинически манифестное иммунное нарушение, верифицированное по результатам иммунологических лабораторных исследований в динамике, а также по анамнестическими критериями и данными гениалогического дерева. При постановке диагноза дисфункции иммунной системы следует провести дифференционный диагноз между иммунодефицитным заболеванием (ИДЗ) и иммунной недостаточностью. Иммунодефицитное заболевание является самостоятельной нозологической единицей. В условиях иммунодефицитной болезни все клинические проявления непосредственным или опосредованным образом обусловлены имеющимся стойким иммунным дефектом. Иммунная недостаточность является не самостоятельной болезнью, а патологическим состоянием, своеобразной реакцией иммунной системы на действие ряда неблагоприятных факторов (в том числе — определенной болезни человека). Расстройства иммунитета в условиях иммунной недостаточности не являются стойкими и исчезают после прекращения действия провоцирующих факторов. Следует подчеркнуть, что главным в постановке диагноза дисфункции иммунной системы есть результаты клинического обследования, подкрепленные соответствующими анамнестическими и генеалогическими данными. Лабораторные иммунологические исследования позволяют лишь верифицировать характер иммунных расстройств, детально выяснить поврежденное звено иммунитета. Из вышеупомянутого необходимо сделать важный вывод, что основным в оценке иммунного статуса пациента (а значит, и в работе иммунолога) есть клиническое обследование пациента, сбор иммунологически ориентированного анамнеза и генеалогических данных, т.е. иммунолог по специальности должен быть терапевтом, а не врачом-лаборантом.

Клинические симптомы. Следует отметить, что болезни иммунной системы не имеют определенных патогномонических признаков. Однако комплекс ха-

рактерных клинических симптомов может с высокой степенью достоверности свидетельствовать о тех или иных нарушениях иммунного статуса. При осмотре больного следует обратить вимание на наличие стигм дизэмбриогенеза. Единичные стигмы могут встречаться у вполне здоровых людей. Выраженная стигматизация (более 5-ти стигм) свидетельствует об осложненном для плода течении беременности или о наличии наследственных заболеваний — как иммунодефицитных, так и тех, в состав которых входит синдром иммунной недостаточности. При осмотре оцениваются также антропометрические данные (особо ценная информация у детей), телосложение, степень упитанности π а ц и е нта..Х)тста ван ие ребенка в росте и массе, астеническое телосложение, резкое истощение больного может свидетельствовать о наличии иммунодефицитного заболевания или другой хронической болезни, которая может сопровождаться угнетением иммунной системы вторичного характера.

Следует обратить вимание на состояние кожных покровов. Истинная бледность кожи может свидетельствовать о наличии анемии — одного из наиболее характерных признаков иммунодефицитной болезни. Следует отметить, что механизм развития анемии при ИДЗ имеет комплексный характер и отличается от такого при известных классических формах анемии (железодефицитной, В 12-фолиеводефицитной, постгеморрагической и других).

Наличие везикулярных высыпаний на красной кайме губ свидетельствует о рецидиве герпетической инфекции, вызванной вирусом Herpes simplex 1 типа. Для адекватной оценки иммунного статуса в таком случае необходимо выяснить частоту таких рецидивов, продолжительность их течения и чувствительность к специфической противовирусной терапии. Таким образом, клинические симптомы необходимо оценивать в свете анамнестических данных. Единичные случаи герпетических высыпаний на красной кайме губ могут наблюдаться и у практически здоровых лиц, однако, если такие рецидивы развиваются крайне часто (больше 3-4 раз в год), без определенной очевидной причины, имеют затяжное течение и малую чувствительность к терапии ацикловиром, можно с высокой степенью достоверности утверждать о наличии иммунодефицитного заболевания, клиническим проявлением которого является рецидивная герпес-вирусная инфекция. Очень характерным для ИДЗ является нетипичная, редкая локализация герпетических высыпаний (на крыльях носа, небе, языке и др.) или генерализация высыпаний на коже, особенно если появление сыпи отмечается на фоне относительного благополучия, без связи с действием определенных провоцирующих факторов или в условиях несоответствия между силой неблагоприятного фактора и выразительностью рецидива герпетической инфекции.

Синяки под глазами, иктеричность носогубного треугольника, снижение тургора кожи свидетельствуют о неблагополучии в состоянии здоровья пациента и встречаются почти у всех больных ИДЗ. Полиморфные геморрагические высыпания на коже являются симптомом наследственной формы ИДЗ, которая в свое время получила название синдрома Вискотта-Олдрича. В таком случае на коже отмечаются также проявления экземы. При другой наследственной форме ИДЗ (так называемом синдроме Луи-Барр) имеют место

высыпания на коже в виде телеангиэктазий. Конечно, наследственные ИДЗ встречаются крайне редко, однако фенокопии наследственных синдромов — довольно частое явление в клинической практике врача-иммунолога.

Согласно нашему опыту, нарушение иммунитета чаще всего проявляются в виде рецидивирующей или хронической инфекционной патологии органов дыхания. Для болезней иммунной системы характерно наличие симптомов катарального или гнойного отита, имеющего предыдущее рецидивирующее (не менее 4-х раз в году) или хроническое течение, проявления синуитов (предыдущие рецидивы не менее 4-х раз в году). Особенно характерным является изменение локализации часто рецидивирующего отита (слева — справа) или возникновение последовательных инфекционных поражений в разных дополнительных пазухах носа, что свидетельствует о первичном генезе иммунных расстройств в развитии болезни. Дело в том, что после перенесенного острого одностороннего отита или синуита в пораженной слизистой оболочке барабанной полости или дополнительной пазухи могут сформироваться необратимые морфологические изменения, которые будут содействовать снижению местного иммунитета определенной зоны. В таком случае, вопреки рецидивирующему или хроническому характеру патологии, ИДЗ как общего заболевания иммунной системы нет. Стойкий к терапии парадонтит и часто рецидивирующий паротит также являются характерными признаками нарушений в иммунном статусе.

При отсутствии врожденных аномалий развития бронхо-легочной системы и табакокурения хронический или рецидивирующих бронхит является од им из типичных признаков болезней иммунной системы. При этом очень характерными являются случаи осложнения очередного обострения бронхита пневмонией в условиях традиционного лечения бронхита и соблюдения больным соответствующего режима. Пневмонии, которые встречаются 2 и более раз в году, с высокой степенью достоверности свидетельствуют о серьезных иммунных нарушениях у пациента. Особенно характерным является возникновения пневмоний вне связи с холодной порой года (в конце весны, летом, в начале осени). Пневмонии при ИДЗ обыкновенно имеют вялое течение, сопровождаются слабой температурной реакцией, незначительными проявлениями интоксикации, в связи с чем больные поздно обращаются за помощью, а врачи недооценивают тяжесть состояния таких пациентов. Часто встречается несоответствие между общим состоянием пациента и физикальными или рентгенологическими данными — по результатам перкуссии и аускультации или на рентгенограмме отмечается обширное ..пневмоническое поражение, а общее состояние больного легкой или средней тяжести. Причина указанной ситуации состоит в снижении продукции провоспалительных цитокинов (иммунных медиаторов) при ИДЗ. Как известно, именно провоспалительные цитокини (ИЛ-Ιβ, ИЛ-2, ФНП-α, ИЛ-8 и прочие) обеспечивают формирование симптомов лихорадки (гипертермия + интоксикация). В условиях наличия иммунных дефектов происходит недостаточная активация клеток, задействованных в реализации иммунного ответа, что сопровождается низкой продукцией соответствующих цитокинов. Иногда на-

блюдается противоположная ситуация — вследствие иммунного дефекта теряется контроль синтеза определенных провоспалительных цитокинов, что приводит к формированию их сверхвысоких концентраций. В таком случае проявления интоксикационного синдрома могут существенно превышать выразительность локальных изменений в легких.

Вторым по частоте проявлением болезней иммунной системы являетсяпатология желудочно-кишечного тракта. Хронический или рецидивирующий энтерит, длительно незаживающие язвы слизистых оболочек, стойкий синдром мальабсорбции, а также лямблиоз и гельминтозы с рецидивирующим течением-являются характерными симптомами ИДЗ. Реже встречаются рецидивирующие гнойно-септические поражения: фурункулы, карбункулы, парапроктиты, абсцессы, стафило— и стрептодермии, пиури неясного генеза, остеомиелит, сепсис, однако в структуре смертности именно им принадлежит первое место.

Все больные с хронической или рецидивирующей лихорадкой неясного генеза должны быть проконсультированы клиническим иммунологом. Особое вимание следует уделить персистирующей молочнице и другим грибковым поражениям кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. В условиях ИДЗ может наблюдаться грибковый сепсис, крайне резистентный к лечению традиционными средствами.

О наличии иммунных нарушений красноречиво свидетельствует состояние лимфоидных органов пациента. Лимфаденопатия с ранней декомпенсацией (тонзиллэктомия, аппендэктомия), стойкий гепатолиенальный синдром неясного генеза являются типичными признаками болезней иммунной системы. Особую группу больных ИДЗ составляют лица после спленэктомий (например, после травматического разрыва селезенки), у которых формируется стойкий иммунных дефект, довольно резистентный к терапии иммунотропными средствами. При обследовании иммунологически скомпрометированных больных клинический иммунолог может встречаться с гиперили гипоплазией тимуса, гипо— или аплазией лимфоидной ткани, что, особенно во время воспалительных процессов, может быть надежными признаками ИДЗ.

Иногда важными для постановки диагноза являются не сами клинические проявления болезни, а чувствительность заболевания к определенному лечению. Необходимость в продолжительном использовании антибиотиков для лечения инфекции (до 2-х месяцев и более), а также потребность в их внутривенном введении могут свидетельствовать в пользу болезни иммунной системы.

Анамнестические данные. Для адекватной оценки иммунного статуса необходимо выяснить некоторые данные относительно течения родов и особенностей постнатального развития. Все выявленные клинические признаки на момент осмотра необходимо интерпретировать в свете собранных анамнестических данных. Поскольку методика сбора анамнеза в иммунологии охватывает не все вопросы относительно состояния здоровья, а лишь обеспечивает сбор иммунологически ориентированных данных, предложено называть такой анамнез иммунологическим.

Антенатальный иммунологический анамнез должен включать опрос относительно перенесенных вирусных и бактериальных заболеваний матери на протяжении первого триместра беременности, относительно применения на протяжении беременности медикаментов (в частности, препаратов глюкокортикоидов и половых гормонов, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, антигистаминных и нестероидных противовоспалительных средств), которые оказывают иммуносупрессорное действие. Следует выяснить, не находилась ли беременная под влиянием неблагоприятных экологических факторов, вредных факторов производства и быта. Отдельно необходимо остановиться на перенесенных ранних гестозах (в срок, когда происходит закладка и особенно активное становление органов иммунной системы) и угрозах прерывания беременности в ранние сроки, что сопровождается продолжительным применением прогестинов.

Следует установить, были ли нарушения в питании беременной, имели ли место обострения хронических заболеваний матери во время беременности, не сопровождалась ли беременность значительными стрессовыми нагрузками. Незаурядное значение имеет патологическое течение родов, поскольку это отражается на функционировании иммунной системы на протяжении первых дней жизни, когда она чрезвычайно чувствительна к действию неблагоприятных факторов.

При сборе анамнеза жизни следует обратить вимание на факт возникновения заболеваний с раннего возраста, раннее появление рецидивирующих инфекций: бронхо-легочных (бронхиты, пневмонии), гнойных отитов, синуитов, диареи, экземы, фурункулеза, абсцессов, герпетической сыпи, остеомиелита, пиури неясной этиологии, что может свидетельствовать о наследственном или врожденном характере ИДЗ. Ценную информацию могут предоставить данные о тяжести заболеваний, продолжительном субфебрилитете, склонности к генерализированным процессам и реакциям, неэффективности применения традиционной терапии, что может свидетельствовать о скомпрометированности иммунной системы. Следует учитывать факты развития аутоиммунных и неопластических заболеваний, побочные реакции на вакцинацию, аллергические реакции на медикаменты, аллергические заболевания, в основе которых, без сомнения, лежат иммунопатологические процессы. Ценную информацию о генезе имеющихся иммунных расстройств могут предоставить данные о продолжительном применении больным глюкокортикоидов, цитостатиков, сульфаниламидов, антигистаминных препаратов, особенно в раннем детском возрасте. -г.

Генеалогические данные. За счет генеалогических данных можно выяснить наследственный характер имеющегося ИДЗ или наследственную предрасположенность к развитию заболеваний иммунной системы. Схема генеалогического дерева, которая применяется в клинической иммунологии, отличается от классической, используемой в генетике. Классическое медицинское генеалогическое дерево предусматривает выяснение характера наследования (аутосомнодоминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с полом и т.п.) определенной болезни, которая имеется у пробанда. Иммунологическое дерево имеет

скрининговый характер и выясняет не характер наследования определенной патологии, а факт наличия у родственников пробанда в нескольких ближайших поколениях определенных состояний и болезней, в основе развития которых ведущую роль играют иммунологические расстройства (схема 6).

Схема 6. Схема родословной в клинической иммунологии

Состояние здоровья родителей Иммунологический анамнез. Частые инфекционные заболевания в детстве, частые слу-

чаи ОРВИ в последнее время; факт удаления аденоидов, миндалин, аппендикса; наличие хронического тонзиллита и гайморита, респираторных заболеваний (бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы), сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия, миокардит, ревматизм), психических заболеваний, заболеваний органов пищеварения (гастрит, язва, холецистит, ЖКБ, панкреатит, гепатит); заболеваний почек (пиелонефрит, МКБ, гломерулонефрит), патологии системы крови (анемии, геморрагический синдром); эндокринопатий (сахарный диабет, патология щитовидной железы), туберкулеза, мигрени; наличие онкологических заболеваний, патологии половой сферы, аутоиммунных болезней, вредных привычек (курение, алкоголизм) и производственных вредностей; случаи

мертворождения или смерти ребенка в раннем возрасте.

Аллергологический анамнез. Наличие аллергических заболеваний: дерматит, экзема, бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, отек Квинке, пищевая аллергия; побочные реакции на определенные лекарства, пищевые ингредиенты и бытовые вещества.

Лабораторные данные. При проведении общего анализа крови о наличии ИДЗ может свидетельствовать лимфопения (количество лимфоцитов меньше 1,0х109/л) или немотивированный лимфоцитоз, нейтропения, тяжелая гемолитическая или апластическая анемия, тромбоцитопения, эозинопения, замедленная СОЭ при бактериальных инфекциях. Из биохимических анализов следует обратить вимание на наличие гипоглобулинемии, особенно за счет γ-фракции, к которой, как известно, принадлежат антитела (иммуноглобулины). Поскольку активированные иммунокомпетентные клетки и фагоциты синтезируют цитокины, регулирующие пролиферацию и созревание клеток крови в красном костном мозге (ИЛ-1 β, ГМ-КСФ, М-КСФ, Г-КСФ и прочие), все больные с лейкемоидными реакциями должны быть проконсультированы клиническим иммунологом.

Данные иммунограммы (см. "Принципы интерпретации данных иммунограммы в практике клинического иммунолога").

§2. Лабораторные методы оценки иммунного статуса

1. Диагностические уровни лабораторной оценки иммунного статуса

Согласно современным представлениям, иммунная система выполняет не только уникальную функцию иммунитета, но и выступает в роли одной из наиболее интеграционных систем в организме, обеспечивая через цитокины связь между нервной и эндокринной системами.

Иммунодиагностика является важнейшей методической основой клинической иммунологии, с помощью которой даётся характеристика отдельных звеньев иммунной системы и их функционального состояния. Индивидуальная оценка иммунного статуса ребёнка — одна из самых важных и сложных проблем детской клинической иммунологии, которая и до настоящего времени ещё во многом не оптимизирована.

Одной из важнейших задач, непосредственно затрагивающих интересы врачей различных специальностей, является оценка состояния иммунной системы ребёнка.

Для объективной оценки состояния иммунной системы человека введено понятие об иммунном статусе. ^

Иммунный статус — это совокупность количественных и функциональных показателей, отражающих состояние иммунной системы человека в данный момент времени.

Оценку иммунного статуса проводят с целью:

1.Полной оценки состояния здоровья.

2.Выявления дисфункций иммунной системы.

3.Выявления различных заболеваний, в патогенезе которых возможны иммунные нарушения.

4.Выявления генетически опосредованных дефектов иммунной системы.

5.Контроль действия "факторов вредности".

6.Изучения состояния до и после вакцинации в группах риска.

7.Контроля иммуномодулирующей, иммуносупрессивной и цитостатической терапии.

8.Изучения острых и хронических инфекций различной этиологии, в том числе СПИД.

9.Выявления аутоиммунных, иммунокомплексных, аллергических болезней.

10.Выявления лимфопролиферативных и других злокачественных новообразований.

11.Обследования реципиентов до и после трансплантации.

На сегодняшний день известно большое количество методов оценки отдельных звеньев иммунной системы. Это позволяет практикующему врачуиммунологу выбрать наиболее адекватные из имеющихся методов для конкретных диагностических и прогностических целей, для проведения иммунологического мониторинга и т.д. В этом отношении очень полезной была и остается до сих пор двухэтапная система оценки иммунного статуса человека (Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Чередеев А.Н. и др., 1984).

Все существующие в настоящее время иммунологические тесты разделяют на тесты I и II уровня.

С помощью тестов первого уровня можно выявить грубые дефекты в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, а также в системе фагоцитов.

Тесты I уровня — это ориентирующие тесты. К ним относятся:

1.Определение относительного и абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (лейкограмма).

2.Определение относительного и абсолютного количества Т- и В-лим- фоцитов.

3.Определение концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG).

4.Определение фагоцитарной активности лейкоцитов.

5.Определение титра комплемента (не всегда).

Указанные методы в большинстве своем доступны обычным лабораториям клинической иммунологии. Использование этих тестов в повседневной практике клинического иммунолога дает возможность подтвердить или опровергнуть предположения о нарушении функционирования иммунной системы.

Тесты II уровня — аналитические. Следует отметить, что во многих лабораториях методы розеткообразования фактически потеряли актуальность и заменены более современными и объективными методами определения фенотипа Т- и В-клеток.

Аналитические тесты рекомендуется применять для углубленного анализа состояния иммунной системы, определения уровня и выраженности нарушений в иммунной системе. Эти тесты доступны лишь хорошо оснащенным, специализированным иммунологическим лабораториям. К ним относятся:

1.Определение основных популяций лимфоцитов и субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител.

2.Тест торможения миграции лейкоцитов.

3.Оценка пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов на митогены, антигены, аллогенные клетки (РБТЛ).

4.Оценка активности киллерных лимфоцитов (К— и ЕК-клетки).

5.Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

6.Определение различных компонентов комплемента.

7.Оценка различных этапов фагоцитоза и рецепторного аппарата фагоцитов.

8.Тесты по определению медиаторов иммунной системы, в том числе продукции и рецепции интерлейкинов.

9.Анализ генов, ответственных за экспрессию иммунологически значимых молекул.

10.Определение специфических Ig Ε.

11.НСТ-тест.

12.Другие исследования состояния иммунной системы.

2. Лабораторные методы исследования лимфоцитов

Как правило, исследование лимфоцитов в лаборатории включает этап выделения фракции мононуклеарных лейкоцитов из периферической крови. С этой целью используют метод градиентного центрифугирования. Кровь больного (кровь берут из вены в раствор гепарина) разводят в 2 раза забуференным изотоническим раствором натрия хлорида, не содержащим ионов Mg++ и Са++, и осторожно наслаивают на раствор фиколла. В последний, для увеличения его плотности, добавляют рентгеноконтрастный препарат для внутривенного введения (например: верографин, гипак, триозил и др.). В результате между плазмой и раствором фиколла образуется ступенчатый градиент плотности. После центрифугирования эритроциты и гранулоциты проходят сквозь фикол и оседают на дно, а мононуклеары (лимфоциты и моноциты) остаются

ввиде кольца в интерфазе. Клетки собирают пипеткой, отмывают, переносят

вкультуральную среду и исследуют с помощью различных методов.

Все методы исследования лимфоцитов можно разделить на изучение поверхностных маркеров и функциональные тесты. В 1983 г. Первое международное рабочее совещание по антигенам дифференцировки лейкоцитов ввело в практику клинической иммунологии термин "clusters of dijferirrtiation (кластеры дифференцировки, сокращёно CD), а в 1989 г. Четвёртое совещание приняло рабочую номенклатуру (табл. 21).

Количественные методы, основанные на выявлении поверхностных маркеров.

В настоящее время для идентификации поверхностных структур лимфоцитов

иряда других клеток в основном используют 3 группы методов:

•розеткообразование;

•методы иммунофлюоресценции;

•иммуноферментные методы.

Таблица 21. Основные дифференцировочные антигены лимфоцитов человека

Наиболее дешёвым и, в тоже время, достаточно точным методом определения численности популяции Т-лимфоцитов является метод розеткообразования. Метод основан на наличии сродства между рецептором CD2 и гликопротеинами мембраны эритроцита барана. Рецепторы к эритроцитам барана экспрессируются уже на ранних стадиях дифференцировки и не утрачиваются при задержке дифференцировки и созревания Т-клеток. При смешивании лимфоцитов с эритроцитами барана образуются фигуры, получившие название розеток. Количество таких розеткообразующих клеток (Ε-РОК) соответствует количеству Т-лимфоцитов, для которых характерна экспрессия на поверхности С02-антигена.

Другая модификация метода розеткообразования (ЕАС-розетки) используется для идентификации В-клеток. Известно, что на поверхности В-лимфоцитов имеется рецептор для СЗ-компонента комплемента. Для выявления этого рецептора лимфоциты смешивают с эритроцитами быка, последовательно об-