5 курс / Хирургия детская / Моска 5 глава_перевод

Рисунок 5-18. Ранее оперированная косолапость с тыльным подвывихом в таранно-ладьевидном суставе A. Клинически высокий подъем (кавус) и укороченная стопа

B. Рентгенография стопы, боковая проекция: тыльный подвывих ладьевидной кости относительно головки таранной кости и избыточное подошвенное сгибание первого луча стопы, включая плюсневую, клиновидную и ладьевидную кости

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней, боковой и косой проекциях;

b.КТ стоп и голеностопных суставов во всех трех проекциях с 3D реконструкцией у детей старшего возраста и подростков

4. Естественное развитие деформации

a.Стойкая деформация с болью по тыльной поверхности среднего отдела стопы и/или проблемы с подбором обуви из-за высокого подъема и относительно короткой стопы

5. Консервативное лечение

a.Удобная обувь

6. Показания к хирургическому лечению

a.Боль по тыльной поверхности среднего отдела стопы и/или проблемы с подбором обуви из-за высокого подъема и относительно короткой стопы;

b.Импиджмент переднего отдела голеностопного сустава между ладьевидной костью и дистальным эпифизом большеберцовой кости с болевым синдромом 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Операция третьей улицы (разделение медиальной и латеральной колонны - 3rd street procedure – прим. Перев.) (см. Глава 7) – выполняется у детей в возрасте 6 лет

b.Артродез таранно-ладьевидного сустава – выполняется у более старших детей и подростков

c.Резекция соударяющейся части дорсально смещенной ладьевидной кости (см. Глава 8) - выполняется при импиджменте переднего отдела голеностопного сустава с болевым с изолированным болевым синдромом у детей старшего возраста и подростков

d.Трѐхсуставной артродез (см. Глава 8) - выполняется у детей старшего возраста и подростков, если подвывих/вывих ассоциируется с тяжелыми деформациями и дегенеративным артритом других сочленений подтаранного суставного комплекса

Рисунок 5-19. Стопа девочки 15 лет после хирургического лечения косолапости с импиджментом переднего отдела голеностопного сустава с болевым синдромом

A.Уплощенная таранная кость с пологим/отсутствующим углублением на тыльной поверхности шейки (и небольшой гетеротопической косточкой), обусловливающим импиджмент переднего отдела голеностопного сустава и болевой синдром

B.КТ, сагиттальная плоскость: КТ картина подтверждает наличие патологических изменений

Передний импиджмент голеностопного сустава

1. Определение – деформация

a. Ятрогенный импиджмент между тыльной поверхностью шейки таранной кости (или ладьевидной костью) и передней поверхностью дистального эпифиза большеберцовой кости, ограничивающего тыльное сгибание

Причины:

ятрогенное уплощение таранной кости после гипсования и/или повреждения купола таранной кости во время хирургического вмешательства (рис. 5-19);

ятрогенное уплощение таранной кости в результате аваскулярного некроза, развившегося после хирургического вмешательства (рис. 5-20);

ятрогенное замыкание зоны роста задней части дистального эпифиза большеберцовой кости с прогрессирующей прокурвационной деформацией и патологической сгибательной конфигурацией голеностопного сустава

(рис. 5-21)

ятрогенный тыльный подвывих таранно-ладьевидного сустава (см. выше:

тыльный подвывих/вывих в таранноладьевидном суставе)

Рисунок 5-20. Аваскулярный некроз таранной кости после хирургического лечения косолапости с передним импиджментом и болевым синдромом на фоне уплощения купола и шейки таранной кости

2. Компоненты деформации

a.Уплощение купола таранной кости с углублением или плоской тыльной поверхностью шейки таранной кости;

b.Или, редко, прокурвационная деформация дистального отдела большеберцовой кости с патологической сгибательной конфигурацией голеностопного сустава;

c.Или, тыльный подвывих ладьевидной кости относительно головки таранной кости

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп стоя в переднезадней и боковой проекциях

b.Рентгенография голеностопных суставов стоя в переднезадней, боковой и mortisе проекциях

c.КТ стоп с захватом голеностопных суставов в трех плоскостях и с 3D реконструкцией у детей старшего возраста и подростков

4. Естественное развитие деформации

a.Сохраняющаяся или прогрессирующая деформация с болью в переднем отделом голеностопного сустава, усиливающейся при тыльном сгибании – в некоторых случаях

5. Консервативное лечение

a.Обувь с каблуком

b.Ортопедические подпяточники

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативного лечения, сохранение боли, усиливающейся при тыльном сгибании в голеностопном суставе 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Дебридмент/ремоделирование тыльной поверхности шейки таранной кости (см. Глава 8) – выполняется при дорсально выступающей шейке таранной кости и относительно нормально сформированном куполе таранной кости у подростков со зрелым скелетом

(см. рис 5-19);

b.Дистальная передняя закрытоугольная/задняя смещающая, сгибательная остеотомия большеберцовой и малоберцовой костей (см. Глава 8) – выполняется у подростков с плоским куполом таранной кости и зрелым скелетом

c.Метод управляемого роста, установка пластины с винтами на переднюю поверхность дистального эпифиза большеберцовой кости с ориентацией сустава на рекурвацию (см. Глава 8) – выполняется у подростков с плоским куполом таранной кости и зрелым скелетом;

d.Задняя резекция физарной перемычки дистальной зоны роста большеберцовой кости с последующим заполнением зоны резекции жировой тканью и одновременной дистальной открытоугольной остеотомией большеберцовой кости с задним основанием клина (см. выше);

e.Не удлиняйте ахиллово сухожилие! Это лишь усилит проявления импиджмента

Рисунок 5-21. Послеоперационная косолапость у мальчика 5 лет, у которого наблюдалось прогрессирующее ограничение тыльного сгибания с сопутствующей импиджмент-подобной болью в переднем отделе голеностопного сустава.

A. Рентгенография в боковой проекции: широкая зона ареста задней части дистальной ростковой пластины большеберцовой кости (между стрелками). Чѐрная линия - линия ареста зоны роста Парк-Харриса (ParkHarris growth arrest line). В результате прокурвационной деформации дистального отдела большеберцовой кости, несмотря на нормальную анатомическую форму таранной кости, развился вторичный импиджмент переднего отдела голеностопного сустава.

B. Рентгенография в переднезадней проекции: зона ареста располагается примерно между стрелками C. МРТ, сагиттальная плоскость: обширная, плотная задняя физарная перемычка (между стрелками) D. МРТ, коронарная плоскость: зона патологических изменений

E. Рентгенография в боковой проекции сразу после резекции физарной перемычки с заполнением дефекта жировой тканью (фиолетовый овал) и одновременной открытоугольной остеотомией большеберцовой кости с задним основанием клина (фиолетовый клин)

F.То же в переднезадней проекции

G.и H. Рентгенография в боковой и переднезадней проекциях через 9 лет: линия Парк-Харриса (чѐрная) расположена параллельно и на удалении от физарной пластины. Нормальный наклон в 10° дистальной суставной поверхности большеберцовой кости в сагиттальной плоскости был восстановлен.

Деформация по типу «Dorsal Bunion»

1. Определение – деформация

a. деформация стопы, характеризующаяся

разгибательной контрактурой первого предплюсне-плюсневого сустава, сгибательной контрактурой первого плюсне-фалангового сустава и проявляющейся

вположении стоя элевацией головки первой плюсневой кости (рис. 5-22)

Ятрогенна деформация, обычно после хирургического лечения косолапости;

Иногда встречается у детей с тяжѐлой спастической тетраплегией на фоне первичного мышечного дисбаланса или после хирургического лечения

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – супинация

Тыльное сгибание медиального (1-го) луча переднего отдела стопы – мобильное или ригидное;

Избыточное подошвенное сгибание большого пальца в 1-м плюсне-фаланговом суставе – мобильное или фиксированное

b.Средний отдел стопы – нейтральное положение, отведение или приведение;

c.Задний отдел стопы – нейтральное положение, или вальгус (наружная трансляция)

Тугоподвижный или ригидный;

C правильным или допустимым соотношением в таранно-ладьевидном суставе;

d.Мышечный дисбаланс (противоположный дисбалансу при кавоварусной деформации стопы) (см. Кавоварусная деформация стопы, рис. 5-6, эта глава)

Сильная передняя большеберцовая мышца;

Слабая длинная малоберцовая мышца;

Как следствие, длинный сгибатель большого пальца сильнее длинного разгибателя большого пальца

Рисунок 5-22. Деформация по типу «dorsal bunion» у подростка

A. Рентгенография в боковой проекции: тыльное сгибание 1-го луча/ плюсневой кости и подошвенное сгибание большого пальца в 1-м плюснефаланговом суставе. Задний и средний отделы стоп имеют правильное соотношение

B. Клиническая картина: головка 1-й плюсневой кости не касается земли при опоре. Имеется гиперемия кожи с образованием мозоли и боль по тыльной поверхности в проекции головки 1-й плюсневой кости и по подошвенной поверхности дистальной фаланги большого пальца

C. Рентгенография стоя, в переднезадней проекции: правильное соотношение среднего и заднего отделов стопы, но нарушение соосности в 1-м плюснефаланговом суставе с выраженным подошвенным сгибанием в нѐм

D. Внешний вид стопы

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп в переднезадней и боковой проекциях

b.Рентгенография голеностопных суставов в переднезадней, боковой и mortisе проекции

c.КТ стоп с захватом голеностопных суставов во всех трех проекциях с 3D реконструкцией у детей старшего возраста и подростков

4. Естественное развитие деформации

a. Сохраняющаяся деформация с болью и повреждением кожи в местах избыточного давления (воспаление, формирование мозолей, изъязвления) по тыльной поверхности в проекции головки 1-й плюсневой кости и по подошвенной поверхности дистальной фаланги большого пальца – в месте его контакта с поверхностью

5.Консервативное лечение a. Удобная обувь

6.Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативного лечения с сохраняющимися болью и контактным повреждением кожного покрова по тыльной поверхности в проекции головки 1-й плюсневой кости и по подошвенной поверхности дистальной фаланги большого пальца – в месте его контакта с поверхностью 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим

техникам для каждой отдельной процедуры

a.Комбинация процедур (рис. 5-23):

Закрытоугольная разгибательная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина или открытоугольная разгибательная остеотомия медиальной клиновидной кости с тыльным основанием клина (см. Глава 8) – с учѐтом сочетанного приведения или отведения среднего отдела стопы (см.

Лечебный принцип №19, глава 4)

Пересадка передней большеберцовой мышцы на 2-ю (промежуточную) клиновидную кость (см. Глава 7)

Обратная пересадка длинного сгибателя большого пальца на шейку 1-й плюсневой кости по Джонсу (Jones) (см. Глава 7)

Возможна подошвенная капсулотомия 1-го плюснефалангового сустава

b.Задний отдел, часто бывает тугоподвижным, но сохраняет удовлетворительное соотношение костей. При нарушении взаиморасположения структур заднего отдела стопы необходимо осуществить коррекцию с помощью соответствующей остеотомии (см. Глава

8)

Рисунок 5-22.

А. Рентгенография в переднезадней проекции: соотношение в таранно-ладьевидном суставе удовлетворительное

B. Рентгенография в боковой проекции: соотношение на уровне подтаранного сустава удовлетворительное, но 1-й луч в положении избыточного тыльного сгибания. Фиолетовый треугольник – схематическое изображение закрытоугольной разгибательной остеотомии медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина, которая была выполнена для коррекции деформации переднего отдела стопы. Чѐрная линия – схематическое изображение подошвенной капсулотомии 1-го плюснефалангового сустава

C и D. Вид стоп до операции

E. Послеоперационная рентгенография в переднезадней проекции: внутренний фиксатор (скоба), использованный при остеотомии медиальной клиновидной кости. Фиолетовые точки – исходное место прикрепления и место транспозиции сухожилия передней большеберцовой мышцы

F. Рентгенография в боковой проекции, 10 лет спустя: внутренний фиксатор (скоба), использованный при остеотомии медиальной клиновидной кости. Фиолетовые точки - исходное место прикрепления и место транспозиции сухожилия длинного сгибателя большого пальца (обратная транспозиция по Джонсу)

G. и H. Вид стопы через 10 лет после операции

IV. ВРОЖДЁННОЕ ВЕРТИКАЛЬНОЕ/ КОСОЕ СТОЯНИЕ ТАРАННОЙ КОСТИ

Врождѐнное вертикальное стояние таранной кости

1.Определение – деформация

a.Врождѐнный дорсолатеральный вывих ладьевидной кости относительно таранной с выраженной эверсией на уровне подтаранного сустава и ригидным подошвенным наклоном таранной кости с формированием стопы-качалки. Таранная кость характеризуется вертикальной соосностью с большеберцовой костью (рис. 5-24)

b.Этиология неизвестна или деформация ассоциируется с нейромышечными или хромосомными аномалиями

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – супинация;

b.Средний отдел стопы

Отведение

Медиальная колонна – вывих

дорсолатеральный вывих ладьевидной кости относительно таранной

Латеральная колонна – подвывих (или нарушение соотношения)

дорсолатеральный подвывих и/или нарушение соотношения на уровне пяточно-кубовидного сустава

c.Задний отдел стопы – вальгус/эверсия

d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)

Рисунок 5-24.

A. Вид стопы с внутренней стороны при врождѐнном вертикальном стоянии таранной кости (деформация по типу «персидской туфли»)

B. Рентгенография стопы, боковая проекция: вертикальная соосность таранной и большеберцовой костей. Подошвенное сгибание пяточной кости. Ось 1 плюсневой кости проходит через купол, а не головку таранной кости

3. Визуализация

a.Рентгенография стоп в переднезадней проекции, с имитацией опоры (рис. 5-25)

b.Рентгенография стопы в боковой проекции с максимальным тыльным сгибанием (рис

5-26В)

Таранная кость сохраняет вертикальную соосность с большеберцовой костью и может менять свое положение в сторону тыльного сгибания не более чем на несколько градусов. Пяточная кость не достигает нужного угла тыльного сгибания относительно большеберцовой кости. Ось 1-й плюсневой кости смещается дорзально относительно тела таранной кости, указывая, таким образом, на тыльное смещение ладьевидной кости.

c. Рентгенография стопы с максимальным подошвенным сгибанием в боковой проекции

(Рис 5-26D)

При форсированном подошвенном сгибании стопы ладьевидная кость не соосна таранной. Это проявляется сохраняющейся тыльной трансляцией и ангуляцией оси 1-й плюсневой кости относительно оси таранной кости

4.Естественное развитие деформации

a. Сохраняющаяся деформация с болевым синдромом, нарушением функции и невозможностью ношения обычной обуви

5. Консервативное лечение

a.Этапная гипсовая коррекция по Доббсу (Понсети наоборот)

6. Показания к хирургическому лечению

a.Неэффективность консервативных мероприятий 7. Хирургическое лечение со ссылками на раздел книги, посвященный хирургическим техникам для каждой отдельной процедуры

a.Ахиллотомия (см. Глава 7) и ограниченная открытая капсулотомия таранноладьевидного сустава с ретроградной фиксацией спицей (метод Доббса) – выполняется если удалось достигнуть хорошего соотношения в таранно-ладьевидном суставе этапным гипсованием по Доббсу (Понсети наоборот), но с сохраняющимся эквинусным компонентом. Здесь не выполняется медиальная пликация тканей, а обеспечивается визуализация таранно-ладьевидного сустава при проведении спицы

b.Тыльный релиз при врожденном вертикальном и косом стоянии таранной кости (см. Глава 7) - выполняется при неэффектвиности этапной гипсовой коррекцией по Доббсу (Понсети наоборот)

Рисунок 5-25. Рентгенография стопы, переднезадняя проекция, врождѐнное вертикальное стояние таранной кости: средний отдел в положении отведения, на что указывает угол между пяточной и 4-й плюсневой костями угол, который в норме и в большинстве случаев мобильного плоскостопия составляет 180º. Значительная эверсия подтаранного сустава, на что указывает угол между 1-й плюсневой кости и таранной костью. Центр ротации и ангуляции стопы (CORA) (см. Оценочный принцип №18, глава 3) при врожденном вертикальном стоянии таранной кости часто располагается не в головке таранной кости, где обычно он находится при мобильном плоскостопии. Этому есть два объяснения: (1) проекционный артефакт, обусловленный тыльным вывихом в таранно-ладьевидном суставе, и (2) длинная медиальная колонна стопы

Врождѐнное косое стояние таранной кости

1.Определение – деформация

a.Общепринятого определения не существует

b.Врождѐнный дорсолатеральный подвывих ладьевидной кости относительно таранной

с умеренно выраженной эверсией на уровне подтаранного сустава и умеренно ригидным подошвенным наклоном таранной кости с формированием лѐгкой формы стопы-качалки. Полная инверсия подтаранного сустава невозможна (рис. 5-27)

с. Идиопатические состояние или деформация ассоциирована с нейромышечными или хромосомными аномалиями

Рисунок 5-26. Рентгенография стопы, боковая проекция, в норме и при врождѐнном вертикальном стоянии таранной кости, с максимальным тыльным и подошвенным сгибанием

A. Рентгенография здоровой стопы, боковая проекция, максимальное тыльное сгибание: таранная кость перпендикулярна большеберцовой кости. Угол между таранной и 1-й плюсневой костью равен 0°, но несколько градусов тыльного сгибания переднего отдела стопы относительно заднего являются нормой. Пяточная кость в позиции тыльного сгибания и превышает перпендикулярное положение относительно большеберцовой кости

B. Рентгенография стопы с вертикальным стоянием таранной кости, боковая проекция, максимальное тыльное сгибание: таранная кость очень незначительно меняет положение полного подошвенного сгибания. Пяточная кость всего лишь перпендикулярна большеберцовой кости. Ось первой плюсневой кости смещена дорзально, а центр ротации и ангуляции стопы CORA (см. Оценочный принцип №18, глава 3) расположен в теле таранной кости, что указывает на тыльный вывих ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе

C. Рентгенография здоровой стопы, боковая проекция, максимальное подошвенное сгибание: подошвенное сгибание таранной кости не превышает 45º. Подошвенное сгибание пяточной кости немногим больше перпендикуляра к большеберцовой кости. Ось 1-й плюсневой кости в положении небольшого подошвенного сгибания, а центр ротации и ангуляции CORA располагается на уровне таранно-ладьевидного сустава

D. Рентгенография стопы с вертикальным стоянием таранной кости, боковая проекция, максимальное подошвенное сгибание: вертикальные оси таранной и большеберцовой костей коллинеарны. Пяточная кость в положении подошвенного сгибания, значительно больше перпендикуляра к большеберцовой кости. Ось 1-й плюсневой кости остается в положении дорзального смещения, а центр ротации и ангуляции CORA расположен в теле таранной кости, что подтверждает фиксированный тыльный вывих ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе.

Рисунок 5-27. Врождѐнное косое стояние таранной кости справа. Как и при врождѐнном вертикальном стоянии таранной кости здесь имеется только одна глубокая задняя пяточная складка, тогда как слева – одна глубокая складка и множество мелких. Продольный свод правой стопы имеет небольшую подошвенную выпуклость, что обусловливает вид «стопы-качалки»

2. Компоненты деформации

a.Передний отдел стопы – супинация;

b.Средний отдел стопы

Отведение

Медиальная колонна – подвывих

дорсолатеральный подвывих ладьевидной кости относительно таранной

Латеральная колонна – подвывих (или нарушение соотношения)

дорсолатеральный подвывих и/или нарушение соотношения на уровне пяточно-кубовидного сустава

c.Задний отдел стопы – вальгус/эверсия

d.Голеностопный сустав – подошвенное сгибание (эквинус)

Рисунок 5-28. Рентгенография стопы с врождѐнным косым стоянием таранной кости. А. Рентгенография в переднезадней проекции: плоская стопа, но центр ротации и ангуляции стопы CORA (см. Оценочный принцип №18, глава 3) находится дистальнее головки таранной кости

B. Рентгенография с нагрузкой, боковая проекция: тыльное смещение оси 1-й плюсневой кости, пересекающей шейку/тело таранной кости. Это указывает на тыльный подвывих в таранно-ладьевидном суставе

C. При максимальном тыльном сгибании стопы таранная кость не полностью переходит в положение тыльного сгибания, в то время как пяточная кость осуществляет тыльное сгибание вокруг таранной кости за счет избыточной эверсии. Ось 1 плюсневой кости, по-видимому, еще больше смещена к тылу, чем при рентгенографии с нагрузкой

D. При максимальном подошвенном сгибании стопы таранная кость приобретает практически

вертикальную соосность с большеберцовой костью при хорошем подошвенном сгибании пяточной кости. Ось же 1-й плюсневой кости сохраняет небольшое тыльное смещение по отношению к таранной, подтверждая неполное вправление ладьевидной кости в таранно-ладьевидном сочленении. В боковой проекции центр ротации и ангуляции стопы (CORA) должен находиться в головке таранной кости с выпуклым к тылу углом между линиями (см. рис. 5-26А, С)

3. Визуализация (рис. 5-28)

a.Рентгенография стопы в переднезадней проекции с имитацией опоры

b.Рентгенография стопы в боковой проекции с максимальным тыльным сгибанием (рис.

5-28С)

Таранная кость частично, но никогда полностью, переходит в положение тыльного сгибания, в то время как пяточная кость принимает избыточное тыльное сгибание вокруг таранной кости за счет выраженной эверсии. Похожие признаки присутствуют при мобильном плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия, но при врожденном косом стоянии таранной кости ось 1-й плюсневой кости смещена к тылу, а центр ротации и ангуляции стопы (CORA) (см. Оценочный принцип №18, глава 3) располагается в шейке/теле таранной кости, а не в еѐ головке.

c.Рентгенография стопы в боковой проекции с максимальным подошвенным сгибанием (рис. 5-28 D)

Неполная соосность таранной и ладьевидной костей. Ось 1-й плюсневой кости остается смещѐнной к тылу относительно оси таранной кости