5 курс / Хирургия детская / Mosca_foot_translation_глава 2
.pdf
пронации вертлужной впадины стопы относительно головки таранной кости
– «вверх и кнаружи». Статическое положение подтаранного сустава при инверсии описывается, как варус, а статическое положение подтаранного сустава при эверсии – как вальгус заднего отдела стопы (рис. 2-4 и 2.7).
Рис. 2-8. Ось подтаранного сустава
Большеберцовая и таранная кости в первой половине опорной фазы ходьбы ротируются кнутри, в то время, как подтаранный суставной комплекс переходит в положение эверсии. Дорсифлексия вертлужной впадины стопы по отношению к таранной кости является компонентом эверсии. Стопа становится мягкой или «разблокированной» и свод её уплощается. В течение следующей половины фазы опоры, большеберцовая и таранная кости разворачиваются кнаружи, в то время как подтаранный суставной комплекс переходит в положение инверсии. Вертлужная впадина стопы переходит в положение подошвенной флексии относительно таранной кости (компонент инверсии) и снова поддерживает головку таранной кости. Подтаранный сустав и, поэтому, вся стопа становится жёсткой или «блокируется» (рис. 2- 9).
Стопа функционирует как наиболее продуктивный и эффективный рычаг, генерирующий усилие в фазу отталкивания, когда подтаранный сустав находится в положении инверсии/ блокирования, а стопа направлена непосредственно вперёд, то есть перпендикулярно поперечной оси коленного сустава. В этом заключается концепция работы плеча рычага. Снижение функциональности плеча рычага обусловливается его укорочением и/ или ослаблением трёхглавой мышцы голени. Плечо рычага укорачивается, когда
стопа ротируется кнаружи относительно сагиттальной плоскости коленного сустава. Это становится возможным вследствие эверсии/разблокирования подтаранного сустава и/ или наружной торсии большеберцовой кости. Силовая связь (сила x расстояние до центра оси движения, то есть длина плеча рычага) может и дальше уменьшаться за счёт слабости трёхглавой мышцы голени. Это может происходить, когда трёхглавая мышца чрезмерно удлинена и, таким образом, ослаблена (рис. 2-10).
Рис. 2-9. Разблокирование и блокирование подтаранного сустава при ходьбе А. При опоре на пятку большеберцовая/ малоберцовая/ таранная кости ротируются кнутри, тогда как подтаранный сустав переходит в положение эверсии («вверх и кнаружи») (фиолетовые полукруглые стрелки). Вертлужная впадина стопы, относительно таранной кости занимает положение дорсифлексии (чёрные стрелки). Подтаранный сустав становится мобильным или «разблокируется» для осуществления амортизирующего контакта с поверхностью.
В. По мере развития фазы опоры направление ротации компонентов меняется.
С. В фазу отталкивания большеберцовая/ малоберцовая/ таранная кости ротируются кнаружи, тогда как подтаранный сустав переходит в положение инверсии («вниз и внутрь»). Вертлужная впадина стопы, таким образом, занимает положение подошвенной флексии относительно таранной кости (чёрные стрелки). Таранный сустав «блокируется», обеспечивая возможность стопе функционировать в качестве жёсткого рычага, который с помощью трёхглавой мышцы голени используется для генерирования энергии при отталкивании (рис. 2.10).
Рис. 2-10. А. Недостаточность плеча рычага. Мышцы всегда работают в системе пары сил (сила х расстояние до центра оси движения). Поэтому эффективность пары сил подошвенное сгибание/разгибание в коленном суставе (PE/KE) зависит от правильной соосности и жёсткости стопы. Если эти условия не соблюдены, разгибательный момент на уровне коленного сустава будет недостаточным, даже при адекватной силе трёхглавой мышцы голени.
В. Чёрные стрелки указывают динное плечо рычага стопы при нейтральном бедренно-стопном угле. Наружная ротация стопы укорачивает плечо рычага (расстояние от центра до оси движения – розовая стрелка). Наружная ротация может осуществляться на уровне подтаранного сустава (в качестве компонента эверсии), за счёт наружной торсии большеберцовой кости или в обоих случаях.
Предплюснеплюсневые суставы также являются стабильными сочленениями, функция которых немного шире, чем передача движений. Такая особенность обеспечивается за счёт замкового характера соединения 2-й плюсневой и 2-й клиновидной кости. Гипермобильность на уровне 1-й плюсневой – медиальной клиновидной костей может являться причиной болевого синдрома.
Принцип № 8 Форма нормальной стопы обусловлена формой и взаиморасположением
костей, взаимодействием сил и эластичностью связок. Мышцы обеспечивают баланс, способствуют адаптации стопы к неровной поверхности, предохраняют связки от перегрузки и обеспечивают движение тела вперёд.
Басмаджиан (Basmajian) выполнял электромиографию мышц стопы и голени, которая показала, что в условиях физиологической нагрузки на стопу в статическом положении мышечная активность выражена незначительно или отсутствует. Мышечная активность может быть зафиксирована только при очень высокой нагрузке. Исследователь пришёл к заключению, что высота продольного свода стопы обусловлена связочно-костным комплексом и что мышцы обеспечивают баланс, способствуют адаптации стопы к неровной поверхности, предохраняют связки от чрезмерных нагрузок и обеспечивают движение тела вперёд. Сторонники этой костно-лигаментарной теории убеждены в том, что высота продольного свода при статической нагрузке обусловлена взаиморасположением костей в совокупности с прочностью и эластичностью связок. Харрис и Бит (Harris and Beath) решительно придерживаются этой позиции, приводя анатомические аргументы в поддержку своей теории. Они не смогли определить, является ли изменение формы костей при длительно существующем плоскостопии у пациента первичным или вторичным.
Рис. 2-11. На основании представлений Антонио Скарпа о сходстве подтаранного (В) и тазобедренного (А) суставов, пяточно-кубовидный сустав можно сравнить с поперечным плечом Y – образного хряща. Если провести более глубокую аналогию, то пяточно-ладьевидная тарзальная коалиция также может рассматриваться в качестве поперечного плеча Y – образного хряща вертлужной впадины стопы.
Большинство современных авторов сходятся во мнении, что избыточная эластичность связок является при мобильном плоскостопии первичной аномалией, тогда как костные деформации вторичны. Мышцы необходимы для обеспечения функции и поддержания баланса, но не для сохранения структурной целостности. Ман и Инмен (Mann and Inman) подтвердили, что для поддержания свода стопы в условиях весовой статической нагрузки участие мышц не требуется. Они также выяснили, что внутренние мышцы являются основными стабилизаторами стопы и для стабилизации поперечного предплюсневого и подтаранного сустава у людей с плоскостопием требуется их большее напряжение, нежели у индивидов со среднестатистической высокой свода.
Принцип № 9 Подтаранный сустав по умолчанию находится в вальгусном положении/ в эверсии (Рис. 2-12).
Насколько я знаю, это явление не изучено, однако обусловлено, по большей мере, формой фасеток подтаранного сустава и положением пяточной кости, относительно таранной. Срединная сагиттальная ось пяточной кости расположена кнаружи от срединной сагиттальной оси таранной и большеберцовой костей (рис. 2-13).
Рис. 2-12. А. Медиальный мягкотканный релиз при каво-варусной деформации стопы позволяет перевести подтаранный сустав из положения инверсии в положение эверсии.
В. При нейтральном положении заднего отдела стопы, релиз всех связок вокруг подтаранного сустава приведёт к эверсии, то есть плоскостопию. Подтаранный сустав не будет находиться в положении инверсии.
С. Латеральный мягкотканный релиз при плоскостопии никак не повлияет на вальгусную деформацию/ положение эверсии
Клиническая значимость и релевантность этого феномена должна учитываться при коррекции каво-варусной деформации стопы (варус заднего отдела) и плоскостопия (вальгус заднего отдела). Тогда как медиальный мягкотканный релиз является важным первым этапом при корреции каововарусной деформации, вмешательство на мягких тканях с латеральной стороны не обеспечивает коррекции плосковальгусной деформации (см.
Принципы лечения 16 и 17, глава 4).
Принцип №10 Вальгусная деформация заднего отдела стопы может рассматриваться,
как совокупность связанных между собой явлений.
Здесь я не беру во внимание ригидное плоскостопие при тарзальных коалициях, поскольку это аномалия развития, а не истинная деформация. Этиология и развитие истинных вальгусных деформаций различны, однако вальгусная/ эверсионная деформация заднего отдела стопы рассматривается во взаимосвязи с выраженностью эверсии, мобильностью эверсии и контрактурой ахиллова сухожилия. Вальгусная деформация может варьировать от лёгкой, мобильной физиологической до ригидной патологической (рис. 2-14).
Хорошо известно, как развивается болевой синдром при мобильном плоскостопии, мобильном плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия и при врождённом вертикальном стоянии таранной кости. Понимания о том, как развивается болевой синдром при врождённом косом стоянии таранной кости нет, поскольку отсутствует само определение этой деформации. Поэтому необходимо принимать анамнез заболевания, основываясь на том, какое место занимает деформация в ряду вальгусных отклонений (рис. 2-15).
Рис. 2-13. КТ и рентгенография стопы при средненормальном положении заднего отдела стопы. Здесь имеются две: пяточно-ладьевидная и тараннопяточная тарзальные коалиции, однако положение заднего отдела стопы остаётся нормальным.
А. 3D КТ реконструкция. Вид сверху: нормальное положение стопы.
В. Рентгенография стоя. Переднезадняя проекция: нормальное положение стопы С. Рентгенография стоя. Боковая проекция: нормальное положение стопы
D. 3D КТ реконструкция. Вид сзади: нормальное положение стопы. Красная линия показывает срединную сагиттальную ось таранной и большеберцовой костей, то есть ось силы тяжести. Жёлтая линия показывает срединную сагиттальную ось пяточной кости, которая проходит кнаружи от срединной сагиттальной оси таранной и большеберцовой костей. Поэтому подтаранный сустав, после подошвенно-медиального мягкотканного релиза примет положение эверсии (большой красный крестик). Он также быстро перейдёт в положение эверсии после резекции таранно-пяточной коалиции на уровне средней фасетки (маленький красный крестик) если подтаранный сустав до резекции находился в вальгусном положении Е. КТ срез. Корональная плоскость: изображение подтверждает написанное в разделе D
F. Рентгенография. Аксиальная проекция по Харрису (Harris) подтверждает написанное в D
Рис. 2-14. Вальгусная деформация может рассматриваться в качестве совокупности явлений. Этиология и развитие таких состояний могут быть различными, но вальгусная деформация заднего отдела стопы может быть представлена физиологической, нормальной мобильной плосковальгусной стопой (А) мобильной плосковальгусной стопой с укорочением ахиллова сухожилия (В), врождённым косым стоянием таранной кости (С) и врождённым вертикальным стоянием таранной кости (D). Такая концепция может помочь в понимании формирования болевого синдрома и функциональных нарушений, особенно когда речь идёт о малоизученном врождённом косом стоянии таранной кости
Принцип № 11 Кавус означает впалый, пустой или углублённый и проявляется
подошвенным сгибанием переднего отдела стопы относительно заднего. В подошвенном сгибании может находиться медиальная колонна или весь средний отдел целиком. Подтаранный сустав может занимать варусное, нейтральное или вальгусное положение. Голеностопный сустав может находиться в положении подошвенного сгибания (эквинус), нейтральном положении или в тыльном сгибании (пяточная стопа). Также возможна комбинация этих деформаций (рис. 2-16).
Кавусный компонент характерен для довольно большой группы деформаций, которые объединены одной особенностью. Часть или даже все состояния, характеризующиеся подошвенным сгибанием переднего отдела стопы относительно заднего, визуально характеризуются высоким сводом.
Принцип № 12 Деформация стопы может быть первичной или формироваться на фоне
существующего заболевания, например, при нейромышечных расстройствах. Важное значение здесь имеет дифференциальная диагностика (см Принцип оценки № 3, глава 3)
Рис. 2-15. Динамика появления болевого синдрома при вальгусных/ эверсионных деформациях хорошо известна для всех состояний, за исключением врождённого косого стояния таранной кости, поскольку это заболевание в целом малоизучено. Если рассматривать врождённое косое стояние таранной кости в ряду вальгусных деформаций, то можно прогнозировать развитие болевого синдрома и при этом состоянии.
Рис. 2-16. А. Каво-варусная деформация В. Эквино-каво-варусная деформация
С. Пяточно-кавусная деформация (транстарзальная кавусная деформация) D. Эквино-кавусная деформация
Е. Пяточно-каво-вальгусная деформация
Вершина продольного свода указывает, как правило, в направлении первичной проблемы (рис. 2-17).
При кавусной деформации стопы вершина свода направлена дорсально и указывает в направлении мышц, нервов, позвоночника и головного мозга. Кавоварусная деформация стопы является результатом нейромышечного расстройства, пока не доказано обратное. Важно помнить об этом, поскольку поддающиеся лечению нейромышечные заболевания, такие как, синдром фиксированного спинного мозга или спинальная опухоль не всегда очевидны во время обращения ребёнка с кавоварусной деформацией стоп. Такое заболевания, однако, должны быть выявлены и пролечены до устранения деформации стопы. Прогрессирование стойких нейромышечных расстройств должно быть остановлено как можно быстрее. При плоской стопе вершина продольного свода направлена в подошвенную сторону, указывая на самоё стопу. Плоскостопие, чаще всего, является либо анатомическим вариантом нормы, либо первичным патологическим состоянием. Примером последнего может служить мобильная плоская стопа с укорочением ахиллова сухожилия, тарзальная коалиция, врождённое вертикальное стояние таранной кости или серповидная стопа. Плоскостопие также может быть связано с нейромышечными заболеваниями, как например, церебральный паралич, однако в таких случаях основная проблема, как правило, очевидна.