4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

рубцов или формирование келоида. Отзывы пациентов сравнивались с результатами исследователей, и во всех случаях между ними наблюдалась корреляция. На третьем месяце периода последующего наблюдения один из пациентов отметил уменьшение эффекта и сокращение достигнутого улучшения и не отмечал дальнейшего улучшения даже на шестом месяце наблюдения. У этого пациента были многочисленные сколотые рубцы, расположенные очень близко друг к другу. У других пациентов улучшение продолжалось.

Обсуждение результатов исследования

Лечение постугревых рубцов в принципе остается сложной задачей и требует комбинирования многих методик, таких как субцизия, иссечение, пункционная пересадка, дермабразия или лазерная шлифовка, химический пилинг и использование кожных наполнителей для различных типов рубцов. Лечение атрофических сколотых постугревых рубцов является еще более трудной задачей, так как они проникают глубоко в дерму вплоть до подкожных тканей. Поэтому такие методики, как лазерная шлифовка и дермабразия, не всегда являются успешными. Кроме того, они часто сопровождаются значительными осложнениями и всегда характеризуются длительным периодом восстановления.

Нанесение ТСА, являющейся каустическим средством (т. е. средством с высоким раздражающим действием), на кожу в концентрации 90% вызывает преципитацию белков, коагуляционный некроз клеток эпидерми-

са и некроз коллагена в сосочковом слое и верхней части ретикулярного слоя дермы, как было показано Brodland с сотрудниками на коже свиней. Yug с соавт. показали, что ремоделирование коллагена дермы может продолжаться в течение семи месяцев. Объем кожи увеличивается, когда наблюдается повышение продукции коллагена и количества глюкозаминогликанов, фрагментация и реорганизация эластина. При применении методики CROSS процесс заживления происходит быстрее и сопровождается меньшим числом осложнений, так как при этом не затрагиваются прилежащие нормальные ткани и придатки кожи.

Lee с соавт. сообщали, что у 27 из 33 пациентов (82% из группы, где применялась 65% ТСА) и у 30 из 32 пациентов (94% из группы, где использовалась 100% ТСА) наблюдался хороший клинический ответ. Более быстрый и значительный ответ наблюдался в группе, где применялась 100% ТСА. У всех пациентов из группы 100% ТСА, у которых было проведено пять или шесть курсов лечения с перерывами в один месяц, отмечались отличные результаты. При этом не было отмечено значительных осложнений у пациентов с темной кожей. Лишь у одного пациента наблюдалась временная гипопигментация, сохранявшаяся в течение семи дней. В исследовании результаты были достигнуты в значительно более короткие сроки по сравнению с другими исследованиям сразу по окончании четвертой сессии. Уменьшение эффекта через три и шесть месяцев периода последующего наблюдения, зафиксированное у одного пациента, возможно, было связано с уменьшением отека кожи и отсроченным или слабым образованием коллагена.

Всравнительном исследовании с нанесением разных препаратов на разные половины лица, в котором на одной стороне лица проводились процедуры со 100% ТСА по методике CROSS два раза с 12-недельными интервалами, а на другой стороне — воздействие фракционным лазером Er:Glass три раза с интервалами в шесть недель, было показано, что методика CROSS более эффективна в случае сколотых рубцов, а фракционный лазер Er:Glass — в случае закругленных рубцов. Хотя процедуры с лазером Er: Glass были более болезненными, период реабилитации после них был короче по сравнению с таковым после использования методики CROSS.

Вдругом пилотном исследовании проводилось сравнение трех методов: методики CROSS (в этом исследовании называемой точечным пилингом), субцизии и шлифовки фракционным лазером при лечении атрофических постугревых рубцов у десяти пациентов. Смысл такой комбинации заклю-

чается в том, чтобы на сколотые рубцы воздействовать ТСА, для улучшения текстуры кожи и лечения неглубоких рубцов использовать 1550 нм фракционный лазер Er:Glass, который имеет ограничения в лечении сколотых и прямоугольных рубцов и широте обработки, а для лечения углубленных прямоугольных рубцов и закругленных рубцов использовать метод субцизии. В среднем степень тяжести постугревых рубцов сократилась на 55,3%. В данном исследовании ТСА наносили дважды с интервалом в два–три месяца.

Cho с соавт. под местной анестезией проводили лечение 12 пациентов с атрофическими постугревыми рубцами и расширенными порами с помощью фракционного лазера Er:Glass в течение трех сессий с перерывами в один месяц. Они сообщали, что у трех пациентов (25%) отмечалось сокращение постугревых рубцов на 76–100%, у пяти (41,6%) — улучшение на 51–75%, в то время как у двоих пациентов (16,7%) отмечалось среднее или минимальное улучшение вплоть до его отсутствия. Таким образом, хотя результаты процедур с фракционными лазерами были скромными, их можно рассматривать в качестве лечебной методики. Результаты нашего исследования указывают на то, что увеличение частоты процедур с использованием методики CROSS способствовало увеличению терапевтического эффекта и сокращению продолжительности лечения без развития значительных побочных эффектов. Более того, предварительная подготовка кожи в течение двух недель до процедуры способствовала сокращению распространенности поствоспалительной гиперпигментации, появление которой стоило бы ожидать после использования ТСА в высоких концентрациях у пациентов с темной кожей.

Резюме

Методика CROSS с применением 100% ТСА является безопасной, рентабельной, минимально инвазивной технологией для косметологического лечения сколотых постугревых рубцов. Большим преимуществом данной методики наряду с высокой эффективностью является возможность безопасного применения у людей с темной кожей IV и V типа по Фитцпатрику.

Однако у некоторых пациентов раннее улучшение может быть следствием отека кожи, приводящего к частичному сглаживанию рубцов. Сокращение эффекта через три и шесть месяцев периода наблюдения может быть связано с отсроченным формированием коллагена. Необходимо проведение дальнейших исследований с участием большего числа пациентов,

предпочтительно с количественным и качественным патогистологическим анализом для оценки и подтверждения (валидации) отсроченных результатов данной методики.

Источники и рекомендуемая литература

Alster T.S. Cutaneous resurfacing with CO2 and erbium: YAG Lasers: Preoperative, intraoperative and postoperative considerations. Plast Reconstr Surg. 1999; 103: 619–632.

Brodland D.G., Cullimore K.C., Roenigk R.K., Gibson L.E. Depths of chemicoexcision induced by various concentrations and application techniques of trichloroacetic acid in a porcine model. J Dermatol Surg Oncol. 1989; 15: 967–971.

Cho S.B., Lee J.H., Choi M.J., Lee K.Y., Oh S.H. Efficacy of the fractional photothermolysis system with dynamic operating mode on acne scars and enlarged facial pores. Dermatol Surg. 2009; 35: 108–114.

Dewandre L. The chemistry of peels and a hypothesis of action mechanisms. In: Rubin MG, editor.Chemical peels: Procedures in cosmetic dermatology. New Delhi: Elsevier Inc; 2009. pp. 1–12.

Fabbrocini G., Cacciapuoti S., Fardella N., Pastore F., Monfrecola G. CROSS technique: Chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Ther. 2008; 21: S29–32.

Jacob C.L., Dover J.S., Kaminer M.S. Acne scarring: A classification system and review of treatment options. J Am Acad Dermatol. 2001; 45: 109–117.

Kang W.H., Kim Y.J., Pyo W.S., Park S.J., Kim J.H. Atrophic acne scar scar treatment using triple combination therapy: Dot peeling, subcision and fractional laser. J Cosmet Laser Ther. 2009; 11: 212–215.

Khunger N. Trichloroacetic acid. Step by step chemical peels. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Medical Publishers; 2009. pp. 90–110.

Kim H.J., Kim T.G., Kwon Y.S., Park J.M., Lee J.H. Comparison of a 1,550nm Erbium: Glass fractional laser and a chemical reconstruction of skin scars (CROSS) method in the treatment of acne scars: A simultaneous split-face trial. Lasers Surg Med. 2009; 41: 545–549.

Lee J.B., Chung W.G., Kwahck H., Lee K.H. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: Chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg. 2002; 28: 1017–21.

Rivera A.E. Acne scarring: A review and current treatment modalities. J Am Acad Dermatol.2008; 59: 659–676.

Yug A., Lane J.E., Howard M.S., Kent D.E. Histologic study of depressed acne scars treated with serial high-concentration (95%) trichloroacetic acid. Dermatol Surg. 2006; 32: 985–990.

Себоцит как мишень для антигистаминных веществ

Основной причиной угревой сыпи считают колонизацию кожи бактерией Propionibacterium acne, но эта колонизация становится возможной только при наличии других факторов (эндогенных и экзогенных), способствующих возникновению очагов поражения и воспаления. Схема лечения должна учитывать полиэтиологическую природу заболевания, в противном случае терапия будет малоэффективной. Так, в комплексном лечении угревой сыпи используют антибактериальные свойства бензоилпероксида, кератолитическую активность салициловой кислоты, противовоспалительное действие гидрокортизона. При угревой сыпи сальные железы работают в режиме перепроизводства себума, поэтому важно снизить их продуктивную способность. Одними из наиболее эффективных себорегуляторов являются ретиноиды. Увы, их безопасность оставляет желать лучшего, поэтому поиск эффективной и безопасной альтернативы продолжается.

Недавние исследования показали наличие на себоцитах гистаминовых рецепторов Н1, что навело ученых на мысль — попытаться повлиять на биосинтез себума через них.

Себоциты — основные клетки сальных желез кожи, ответственные за производство кожного сала. По мере созревания эти клетки накапливают липиды в таком количестве, что в конечном итоге мембрана клетки разрывается, и ее содержимое вместе с «обломками» клеточной мембраны попадает в проток железы. Если кожного сала слишком много, а его дренаж наружу происходит недостаточно быстро, то скапливающийся жировой секрет начинает мешать процессу кератинизации, в результате происходит закупорка поры и образование угрей и очагов воспаления, являющихся основными проявлениями акне. Следовательно, если бы была возможность сдерживать продукцию кожного сала в определенные периоды развития акне, можно было бы минимизировать закупорку пор и облегчить течение заболевания.

В научной литературе встречаются статьи, авторы которых работали на себоцитах, изолированных из сальных желез. К сожалению, лишившись своего привычного окружения, клетки в условиях ex vivo быстро погибают, что сильно ограничивает возможность их изучения.

Впрочем, недавно эта проблема была преодолена: путем трансфекции «обычных» себоцитов плазмидой с большим Т-антигеном вируса обезьян SV-40 была создана бессмертная клеточная линия SZ95, лишенная недо-

статков себоцитов, выделяемых непосредственно из кожи. Геномодифицированные себоциты можно относительно просто культивировать и получать практически любую требуемую плотность культуры и титр клеток. Идентичность клеток SZ95 «природным» себоцитам подтвердили путем анализа липидного профиля, уникального для клеток сальных желез.

Димедрол: блокатор Н1-рецепторов

Дифенгидрамин (ДФГ), в России известен под торговым названием «димедрол» — антигистаминный препарат 1-го поколения. ДФГ является одним из основных представителей группы антигистаминных препаратов, блокирующих Н1-рецепторы. Обладает вы-

раженной антигистаминной активностью. Кроме того, он оказывает местное анестезирующее действие, расслабляет гладкую мускулатуру, в результате непосредственного спазмолитического действия блокирует в умеренной степени холинорецепторы вегетативных нервных узлов.

В дерматологии ДФГ применяют в основном при лечении крапивницы, зудящих дерматозов, аллергических осложнений от приема различных лекарств, в том числе антибиотиков.

Иногда ДФГ применяют в виде крема или мазей (3–10%), изготовляемых в аптеке, для смазывания кожи при зудящих дерматозах. Следует при этом учитывать, что ДФГ всасывается через кожу, и при смазывании больших поверхностей может вызвать интоксикацию: сухость во рту, затруднение дыхания, возбуждение, спутанность сознания.

Использование этой клеточной модели позволило коллективу ученых из США и Германии идентифицировать не описанные ранее в себоцитах гистаминовые рецепторы Н1, а также исследовать влияние антагониста этих рецепторов на синтез сквалена — одного из основных компонентов кожного сала.

Во время иммунологической реакции медиатор воспаления — гистамин — в больших количествах выбрасывается в межклеточную среду тучными клетками и базофилами и в меньшей степени — кератиноцитами. Одно из наиболее распространенных безрецептурных антигистаминных средств, используемых при аллергии и легком воспалении, — дифенгидрамин (ДФГ) — блокирует выброс гистамина и является антагонистом гистаминовых рецепторов. Из четырех классов рецепторов гистамина ДФГ селективно блокирует Н1-рецептор, предотвращая его связывание с гистамином.

H1-рецепторы — «регуляторы» активности себоцитов?

Основываясь на предварительных неопубликованных данных о снижении количества липидов в роговом слое кожи после местного применения ДФГ, было изучено влияние этого антагониста на культивируемые себоциты. Установлено присутствие Н1-рецептора в мембранах этих клеток и измерена их реакция на добавление ДФГ. Далее, чтобы подтвердить возможность реального использования в медицине, определили наличие Н1-рецепторов и в «обычных» (содержащихся в сальных железах) себоцитах.

Полученные результаты говорят в пользу перспективности использования антигистаминных средств в терапии акне.

В культуральных себоцитах присутствуют H1-рецепторы

Как известно, все клетки содержат идентичный набор генов (за исключением половых и таких особенных случаев, как клетки иммунитета), но «рабочие тела» (белки) в разных клетках разные. Объясняется это различной активностью (экспрессией) генов, а определить, какой белок в клетке присутствует, а какой нет, можно разными биохимическими и биофизическими способами, а именно:

•идентифицировать сам белок (например, по специфической иммунной реакции);

•найти мРНК, соответствующую данному белку и его гену. Первоначально присутствие Н1-рецептора было подтверждено на уров-

не мРНК при помощи методики, называемой полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Однако наибольшую надежность дает, конечно, обнаружение самого белка: это было сделано с помощью методики иммунофлуоресцентного анализа, когда образцы себоцитов на

Рис. II-40. Иммунофлуоресцентный анализ подтверждает наличие гистаминовых

рецепторов H1 в мембранах себоцитов

Специальная обработка клеток флуоресцентномеченными моноклональными антителами к Н1рецептору позволяет выявить наличие этих рецепторов на клеточной поверхности. Клетки, у которых эти рецепторы присутствуют, начинают светиться.

стеклянной микроскопической подложке сначала «прокрашивали» моноклональными антителами к Н1-рецептору, а потом обрабатывали другим антителом, несущим прикрепленный через молекулу биотина флуоресцентный зонд.

Врезультате все светящиеся молекулы адсорбировались на поверхности рецепторов Н1, находящихся в мембране клеток, что замечательно видно во флуоресцентном микроскопе (рис. II-40а).

Вотличие от рецептора H1, рецептора H2 в себоцитах обнаружено не было.

Сальные железы содержат Н1-рецепторы

Одно только то, что какой-то белок присутствует в клеточной линии (такой, как линия «бессмертных» себоцитов SZ95), еще не говорит о том, что он обязательно синтезируется и в «породившей» эту линию ткани живого организма: механизм регуляции работы генов теоретически может запустить синтез белка в том месте, где его никогда раньше не было.

Чтобы исключить эту возможность, был проведен иммуногистохимический эксперимент с окраской образцов из сальной железы антитела-

ми кН1-рецептору (точно так же, как это делали для себоцитов из культуры клеток). Этот эксперимент подтвердил, что в «натуральных» себоцитах Н1-рецептор вырабатывается в не меньших количествах, чем в клетках SZ95 (рис. II-40б).

Сквален: краткое досье

Сквален (от лат. squalus — акула) — тритерпеноидный углеводород из группы каротиноидов, промежуточный метаболит биосинтеза стероидов, в том числе и холестерина; участвует в обмене веществ.

Химические свойства

Сквален — бесцветная вязкая жидкость. Легко растворим в петролейном эфире, диэтиловом эфире, ацетоне. Плохо растворим в уксусной кислоте и этаноле. В воде нерастворим. Присоединяет галогеноводороды с образованием кристаллических продуктов, при гидрировании образует сквалан.

Нахождение в природе

Впервые обнаружен в 1916 году в печени акулы. Впоследствии он был также найден в некоторых растительных маслах (оливковом, хлопковом, льняном), масле из зародышей пшеницы, во многих растительных и животных тканях, в ряде микроорганизмов. Сквален, найденный в природе, представляет собой транс- изомер.

Биосинтез

Биосинтез сквалена производится из мевалоновой кислоты. В процессе биосинтеза мевалоновая кислота превращается в фарнезилпирофосфат, который под действием скваленсинтетазы в присутствии тиамина переходит в сквален.

ДФГ уменьшает количество сквалена в себоцитах

Для изучения эффекта ДФГ на содержание липидов в себоцитах, клетки в течение ночи инкубировали с этим антагонистом в концентрациях 50 и 100 мкМ. После этого липиды из стандартного числа клеток (1 млн) экстрагировали с помощью растворителя — смеси хлороформ/метанол (2:1). Растворитель потом выпаривали, а сухой остаток повторно ресуспендировали в специальной смеси ацетонитрила/2-пропанол (1:1) для дальнейшего анализа при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Присутствие сквалена регистрировали спектрофотометрически в УФ-диапазоне — в 1 млн «контрольных» себоцитов количество сквалена было 6,27 ± 0,73 нМ. В то же время при обработке ДФГ (в концентрациях 50 и 100 мкМ) количество сквалена было примерно в три раза меньше: 2,37 ± 0,24 нМ и 2,03 ± 0,97 нМ, соответственно (рис. II-41).

Липиды из стандартного числа (1 млн) себоцитов экстрагировали смесью хлороформ/метанол (2:1), экстракт высушивали и ресуспендировали в органическом растворителе. ДФГ эффективно снижал концентрацию сквалена в экстрактах в зависимости от дозы антагониста:

норма — 6,27 ± 0,73 нМ; при добавлении 50 мкМ ДФГ — 2,37 ± 0,24 нМ;

при добавлении 100 мкМ ДФГ — 2,03 ± 0,97 нМ. (Вероятность ошибки при 4-кратном повторении измерений: * — p<0,08;

** — p<0,03 по двухвыборочному критерию Стьюдента в предположении неравных дисперсий.)