4 курс / Дерматовенерология / Тропические_болезни_в_практике_д
.pdf
Рисунок 9. Комар - Phlebotomus.
Рисунок 10. Поздно изъязвляющийся кожный лейшманиоз.
Рисунок 11. Зоонозный тип лейшманиоза.
Лечение. Общее: выявлена значительная активность в лечении
21
мономицином и аминохинолом. Мономицин назначается взрослым внутримышечно по 250000 3 раза в сутки, всего на курс 8-10 млн. ЕД. Аминохинол – взрослым внутрь по 0,2 г 3 раза в день, на курс лечения 1112 г. Показано лечение метранидозолом по 0,25 в день 10 дней (3 курса с перерывом в 1 нед.).
При множественных поражениях, сопровождающихся обычно обширными явлениями, при инфицировании пиококками назначают антибиотики, сульфаниламиды, аутогемотераппю, внутривенные вливания препаратов сурьмы (5% раствор солюсурьмина ежедневно от 2 до 10 мл в день, № 25), противомалярийные препараты.
Наружное лечение зависит от типа и стадии заболевания.
При городском типе кожного лейшманиоза лучшие результаты получают при лечении в первые 1-2 мес. развития начального бугорка. Такой бугорок можно удалить хирургическим путем или при помощи диатермокоагуляции. Последняя дает хорошие результаты при небольших, преимущественно неизъязвившихся лейшманиомах. При наличии крупной язвы диатермокоагуляция не достигает цели. Криотерапия эффективна при поверхностных лейшманиомах.
Хорошие результаты дает обкалывание бугорков мономицином (100000 ЕД на инъекцию в 0,5% растворе новокаина) ежедневно в течение 1-2 нед. 40% водным раствором уротропина, дигидрострептомицином.
При сельском типе кожного лейшманиоза в связи с быстрым развитием изъязвления оборвать процесс не удается. Поскольку при этом типе лейшманиоза образуются обширные язвы, и имеет место вторичная инфекция, прибегают к наружной терапии, применяя дезинфицирующие мази. Повязки с ними можно накладывать каждые 2-3 дня. При этом рекомендуется чередовать наложение мази с влажными повязками, а иногда и с присыпками. Применяются также аппликации коллагеномицинового комплекса.
Узловатые лимфангиты и вызываемые ими отеки лечат диатермией, соллюксом.
Профилактика болезни Боровского должна проводиться одновременно в нескольких направлениях. Предусматриваются меры в отношении источника инфекции (человек – при антропонозном типе, грызуны – при зоонозном типе) и ее переносчика (москиты). Важны соблюдение мер личной профилактики и более раннее выявление и лечение больных.
Оправдала себя рекомендация о наложении на очаги лейшманиоза на- клейки из лейкопластыря: подобным путем удается предотвратить перенос комарами возбудителя от больного к здоровому.
Таблица 2
22
Особенности двух типов кожного лейшманиоза
|
Первый тип (городской) |
Второй тип (сельский) |
Инкубация |
Длительная: обычно 2-6 |
Короткая: обычно 1-4 нед. |
|
мес., нередко 1-2 года |
|
Начальные |
Небольшая папула |
Значительный |
явления |
|
островоспалительный, |
|
|
часто фурункулоподобный |
|
|
инфильтрат |
Развитие |
Медленное |
Быстрое |
процесса |
|
|
Лимфангиты |
Редки |
Часты |
Бугорки |
Относительно редки |
Часты |
обсеменения |
|
|
Локализация |
На лице чаще, чем на |
На нижних конечностях |
|
нижних конечностях |
чаще, чем на лице |
Длительность |
Год и больше |
2-6 мес. |
процесса |
|
|
рубцевания |
|
|
Сезонность |
Первичное заболевание |
Первичное заболевание |
|
возможно на протяжении |
возможно только в летне- |
|
всего года |
осенние мес. (июль- |
|
|
октябрь) |
Эпидемические |
Наблюдаются редко |
Легко развиваются |
вспышки |
|
тяжелые вспышки |
Хранитель |
Человек |
Грызуны |
вируса |
|
|
Места |
Преимущественно в |
В сельских поселках, на |
распространения |
городах |
окраинах городов, в |
|
|
пустынных местностях |
Количество |
Много |
Мало |
паразитов в |
|
|
лейшманиомах |
|
|
Вирулентность |
Малая |
Большая |
для белых |
|
|
мышей |
|
|
Перекрестный |
Перенесшие данный тип |
Перенесшие данный тип |
иммунитет |
кожного лейшманиоза |
кожного лейшманиоза |
|
могут заболеть вторым его |
могут заболеть первым его |
|
типом |
типом |
Возбудитель |
L. tropica minor |
L. tropica major |
|
|
Таблица 3 |
|
|
23 |
Особенности тропических лейшманиозов
Разновидность |
Американский |
Суданский |
Эфиопский |
тропических |
|
|
|
лейшманиозов |
|
|
|
Географическое |
Бразилия и др. |
Египет, Судан, |
Эфиопия, |
распространение |
страны Латинской |
Кения, Сомали, |
Боливия, |
|
Америки |
Ливия, Уганда |
Венесуэла |
Начальные |
Единичные или |
Единичные или |
Плотные |
явления |
множественные |
множественные |
инфильтраты, |
(первичные |
мелкие |
мелкие папулы, |
сливающиеся |
элементы) |
эритематозные |
быстро |
в бляшки |
|
пятна, быстро |
превращающиеся |
|
|
превращающиеся в |
в узлы |
|
|
папулы |
|
|
Длительность |
1-2 мес. |
1-2 мес. |
2-3 года |
существования |
|
|
|
элементов |
|
|
|
Склонность к |
Через 2-3 мес. |
Наблюдается |
Не склонны к |
изъязвлению |
|
редко |
изъязвлению |
Поражение |
Поражаются часто |
Поражаются |
Поражаются |
слизистых |
|
редко |
редко |
оболочек |
|
|
|
Локализация |
Открытые участки |
Открытые |
Открытые |
|
тела, особенно на |
участки тела |
участки тела |
|
лице |
|
|
Вовлечение в |
Поражаются |
Не поражаются |
Не описаны |
процесс |
|
|
|
лимфоузлов |
|
|
|
Течение |
Злокачественное (с |
Доброкачественн |
Доброкачеств |
заболевания |
распадом тканей) |
ое |
енное |
Возбудитель |
L. braziliensis |
L. nilotica |
L. braziliensis |
|
Vianna |
|
pifanoi |
Резервуар |
Грызуны-агути, |
Не определен |
Не определен |
возбудителя |
пака, |
|
|
|
александрийская |
|
|
|
крыса, колючая |
|
|
|
крыса, а также |
|
|
|
собаки и лошади |
|
|
Переносчики |
Москиты из рода |
Не изучены |
Не изучены |
возбудителя |
Phlebotomus и |
|
|
|
чаще Р.intermeclius |
|
|
Очень важно проведение мер по уничтожению грызунов.
24
Немаловажное значение имеют и мероприятия по уничтожению москитов: применение инсектицидов, дезинфекция жилых домов и хозяйственных помещений. Рекомендуется применение репеллентов.
С целью индивидуальной профилактики получили широкое применение прививки живой культуры телец Боровского, особенно зоонозного типа, обеспечивающие быстрое развитие иммунитета.
Естественного иммунитета к болезни Боровского не существует. Перенесенное заболевание обычно оставляет иммунитет и повторные заражения встречаются редко (2% случаев при зоонозном типе и 10-12% – при антропонозном).
НЕВЕНЕРИЧЕСКИЕ ТРЕПАНЕМАТОЗЫ
Удельный вес тропических трепанематозов в общей заболеваемости населения большинства стран Азии, Африки и Латинской Америки велик. Вызываются они возбудителями, весьма сходными с возбудителем сифилиса, – бледной трепонемой, имеют некоторые общие черты в течении заболеваний, поэтому знание клиники и дифференциальной диагностики с сифилисом фрамбезии, беджель и пинты им весьма необходимы.
ФРАМБЕЗИЯ
Возбудителем фрамбезии является Treponema pertenue Castellani. Это подвижная, имеющая 8-20 завитков штопорообразная трепонема.
Дифференциальная диагностика с сифилисом отражена в таблице 4. К тяжелым проявлениям фрамбезии относятся «Гунду» и «Гангоза».
Гунду начинается с головных болей, вскоре появляются скудные, затем обильные выделения из носа, одновременно с которыми с одной или по обе стороны носа развиваются болезненные костные опухолевидные образования.
Гангоза начинается с ринита, затем возникает разрушение мягких тканей и костей носа, мягкого и твердого неба.
Таблица 4
Дифференциальная диагностика фрамбезии и сифилиса
|
Заболевание |
|
|
фрамбезия |
сифилис |
Возбудитель |
Treponema pertenue |
Treponema pallidum |
|
Castellani |
|
Путь передачи |
Преимущественно |
Преимущественно |
|
бытовой |
половой |
Распространение |
В условиях теплого и |
Повсеместно |
25
|
влажного климата |
|
|
|
|
|
||
Возраст, в котором |
Преимущественно у |
|
Преимущественно у |
|||||
встречается |
детей (60-80%) |
|
взрослых |
|
|
|
||
Способы передачи |
Прямой контакт и через |
То же |
|
|
|
|||
|
предметы домашнего |
|
|
|
|
|
||
|
обихода |
|
|
|
|
|
|
|
Факторы, |
Низкий культурный |
|
Случайные половые |
|||||
способствующие |
уровень, |
|
|
|
связи, несоблюдение |
|||
передачи |
антисанитарные |
|
гигиенических норм |
|||||
|
условия быта, |
|
|
|
|
|
|
|
|
несоблюдение личной |
|
|
|
|
|
||
|
гигиены |
|
|
|
|
|
|
|
Инкубационный |
3-4 недели |
|
|
3-4 нед., до 4 мес. |
|
|||
период |
|
|
|
|
|
|
|
|
Продромальный период |
Выражен: недомогание, |
Редко |
|
|
|
|||
|
головная боль, боли в |
|
|
|
|
|||
|
костях, |
|
суставах, |
|
|
|
|
|
|
желудочно-кишечные |
|
|
|
|
|||
|
расстройства, |
озноб, |
|
|
|
|
||
|
повышение |
|
|
|
|
|
|
|
|
температуры |
тела |
до |
|
|
|
|
|
|
38°С |
|
|
|
|
|
|
|
Первые проявления |
Фрамбезиома |
|
|
Эрозивный, |
или |
|||
|
(пианома) – папула, |
язвенный |
шанкр- |
|||||
|
быстро |
|
|
|
дефект |
|
правильной |
|
|
превращающаяся |
в |
округлой |
|
формы |
или |
||
|
пустулу, |
на |
месте |
овальной, |
|
|
||
|
которой |
развивается |
блюдцеобразные |
края, |
||||
|
дефект размером с 10- |
полого |
спускающиеся |
|||||
|
15-копеечную монету с |
ко дну, дно желтого |
||||||
|
папилломатозными |
|
или |
мясо-красного |
||||
|
разрастаниями, |
в |
цвета с |
лакированным |
||||
|
развитом |
состоянии |
блеском, |
|
основание – |
|||
|
напоминает |
малину, |
плотноэластической |
|||||
|
постепенный |
распад |
с |
консистенции |
|
|||
|
формированием язвы, |
|
|
|
|
|||
|
основание |
которой |
|
|
|
|
||
|
мягкой |
консистенции. |
|
|
|
|
||
|
Вокруг |
– |
шанкры- |
|
|
|
|
|
|
сателлиты |
|
|
|
|
|
|
|
Регионарные |
Небольшое увеличение, |
Размеры |
|
различные, |
||||
лимфатические узлы |
болезненность |
|
|
порой до 5 см в |
||||
|
|
|
|
|
диаметре, |
подвижные, |
||
|
|
|
|
|
безболезненные, |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
26 |
|
|
|
|
|
|
плотноэластической |
|
||
|
|
|
|
|
|
консистенции |
|
|
|
Продолжительность |
2-3 нед. до нескольких |
4-6 недель |
|
|
|
||||
первичного периода |
месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
Переход во вторичный |
Через 1-2 мес. |
|
Непосредственно |
|
за |
||||
период |
|
|
|
|
|
первичным (2-й месяц) |
|||
Проявления |
Эритематозно- |
|
Розеола, |
папулы, |
|||||
вторичного периода |
сквамозные |
|
пятна, |
пустулы. |
|
|
|
||
|
папуло-бугорки, |
Продолжительность |
– |
||||||
|
везикулопустулезные |
6-8 недель |
|
|
|
||||
|
элементы. |
|
Наиболее |
|
|
|
|
||
|
типична |
|
|
папула, |
|
|
|
|
|
|
которая |
покрывается |
|
|
|
|
|||
|
веррукозными |
|
|
|
|
|
|||
|
разрастаниями. |
|
|
|
|
|
|||
|
Консистенция |
мягкая. |
|
|
|
|
|||
|
Продолжительность – |
|
|
|
|
||||
|
2-3 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рецидивы при |
Строгой |
цикличности |
Строгая цикличность |
|
|||||
вторичном периоде |
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность |
От нескольких месяцев |
До 2-х лет |
|
|
|
||||
вторичного периода |
до 1,5-2-х лет |
|
|
|
|
|
|
||
Третичный период |
Наступает через 15-25 |
Через 2 и более лет |
|
||||||
|
лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
Проявления третичного |
Гуммы мягкие, |
исходят |
Гуммы плотные |
При |
|||||
периода |
из |
подкожно-жировой |
разрушении – |
язва |
|||||
|
клетчатки |
или |
костей. |
округлых |
очертаний |
с |
|||
|
При разрушении – язвы |
отвесно |
|
|
|
||||
|
с |
нависающими |
спускающимися ко дну |
||||||
|
краями, дно |
покрыто |
краями. |
Гуммозный |
|||||
|
грануляциями. |
|
стержень. |
Рубцевание |
|||||
|
Рубцевание |
|
через |
через |
несколько |
||||
|
несколько мес. или 1 -2 |
месяцев. |
|
|
|
||||
|
года. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Поражение внутренних |
Нет |
|
|
|
|
Висцеральный |
|
и |
|
органов |
|
|
|
|
|
нейросифилис |
чаще, |
||
|
|
|
|
|
|
чем поражение кожи и |
|||
|
|
|
|
|
|
костей |
|
|
|
РМП |
Положительные через 3 |
То же |
|
|
|
||||
|
нед. |
после |
появления |
|
|
|
|
||
|
пианом, |
|
|
резко |
|
|
|
|
|
|
положительные |
при |
|
|
|
|
|||
|
вторичном сифилисе и |
|
|
|
|
||||
|
проявляют |
склонность |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27 |
|
к |
негативации |
в |
|
|
|
третичном периоде |
|
|
|
|
Спинномозговая |
Не изменена |
|
Изменяется часто |
|
|
жидкость |
|
|
|
|
|
Врожденные формы |
Отсутствуют |
|
Имеются |
|
|
Лечение |
Эффективен |
|
Эффективны |
|
|
|
пенициллин – 10-12 |
|
антибиотики |
|
|
|
млн. при ранних |
|
пенициллинового ряда. |
||
|
формах, 13-15 млн – |
|
Лечение |
по |
|
|
при поздних. С |
|
существующим |
|
|
|
профилактической |
|
методическим |
|
|
|
целью – 5 млн ЕД. |
|
указаниям |
|
|
|
Эффективны также |
|
|
|
|
|
тетрациклин, |
|
|
|
|
|
эритромицин, |
|
|
|
|
|
левомицетин и другие |
|
|
|
|
|
антибиотики |
|
|
|
|
|
|
БЕДЖЕЛЬ |
|
|
|
Возбудителем беджель является Treponema Bebjel. Заболевание носит отчетливо выраженный эпидемический характер. Часто встречается в арабских странах.
Дифференциальная диагностика с сифилисом представлена в таблице 5.
Таблица 5
Дифференциальная диагностика беджель и сифилиса
|
Заболевание |
|
|
беджель |
сифилис |
Возбудитель |
Treponema Bcbjel |
Treponema pallidum |
Пути передачи |
Преимущественно |
Преимущественно |
|
бытовой |
половой |
Распространенность |
В условиях теплого и |
Повсеместно |
|
влажного климата |
|
Возраст, в котором |
Дети, особенно в |
Преимущественно |
встречается |
возрасте |
взрослые |
|
2-10 лет. Взрослые |
|
|
заражаются от |
|
|
больных детей |
|
Способы передачи |
Прямой контакт. Через |
Тоже |
|
предметы домашнего |
|
|
обихода |
|
|
|
28 |
Инкубационный |
2-4 недели |
3-4 недели, до 2-х |
период |
|
месяцев |
Первичный период |
Обычно остается |
Первичная сифилома |
|
незамеченным |
выражена эрозией или |
|
|
язвой, существует 5-6 |
|
|
недель |
Лимфоузлы |
Выражены |
Выражен регионарный |
|
незначительно |
лимфаденит |
Высыпания вторичного |
Розеола, папулы, |
Тоже |
периода |
пустулы |
|
Наиболее типичные |
Кондиломы в углах |
Тоже |
проявления вторичного |
рта, вокруг ануса и на |
|
периода |
половых органах |
|
Продолжительность |
8-12 мес., 1,5 года |
5-6 недель |
высыпаний при |
|
|
вторичном периоде |
|
|
Третичный период |
Наступает через 1-5 лет |
Через 2 года, чаще |
|
после исчезновения |
спустя 3-5 лет после |
|
вторичных проявлений, |
заражения |
|
а порой и на фоне |
|
|
ранних проявлений |
|
Проявления третичного |
Гуммы подкожные в |
Бугорки и гуммы |
периода |
костях, |
различной локализации |
|
преимущественно в |
на коже и слизистых |
|
носоглотке, костях |
|
|
лица |
|
Поражение внутренних |
Не поражаются |
Поражаются часто |
органов |
|
|
Врожденная передача |
Отсутствует |
Имеется |
Первичная диагностика |
Нахождение |
Нахождение в |
|
трспонемы беджель в |
отделяемом бледной |
|
отделяемом. КСР |
трепонемы. КСР |
|
положительные с |
положительные с |
|
низким титром |
высоким титром |
|
реагинов |
реагинов |
Лечение |
Пенициллин 5-7-10 |
Лечение по |
|
млн. ЕД с целью |
методическим |
|
профилактики – 5 млн. |
указаниям |
|
ЕД. |
|
ПИНТА
29
Возбудителем пинты является Treponema carateum. Она имеет спиралеобразную форму, 7-20 мкм, 10-15 завитков с заостренными краями. Хорошо красится по Романовскому-Гимза. Встречается пинта, главным образом, в странах Южной и Центральной Америки.
Дифференциальная диагностика сифилиса и пинты дана в таблице 6.
Таблица 6
Дифференциальная диагностика пинты и сифилиса
|
Заболевание |
|
|
|
|
пинта |
сифилис |
|
|
Возбудитель |
Treponema carateum |
Treponema pallidum |
|
|
Пути передачи |
Бытовой, при низких |
Преимущественно |
|
|
|
культурно-бытовых |
половой |
|
|
|
условиях жизни |
|
|
|
Инкубационный |
1-3 недели |
3-4 недели |
|
|
период |
|
|
|
|
Первичный период |
На месте внедрения |
Первичная |
сифилома |
|
|
трепонемы – папула 0,5- |
выражена эрозией или |
||
|
1 см в диаметре, |
язвой. |
|
|
|
окруженная ярко- |
Продолжительность |
5- |
|
|
красным ободком. |
8 недель |
|
|
|
Постепенно |
|
|
|
|
увеличивается до 10-15- |
|
|
|
|
копеечной монеты с |
|
|
|
|
шелушением на |
|
|
|
|
поверхности. Вокруг |
|
|
|
|
мелкие высыпания – |
|
|
|
|
сателлиты. |
|
|
|
|
Продолжительность – 3- |
|
|
|
|
7 месяцев |
|
|
|
Вторичный период |
Генерализованные |
Розеола, |
папулы, |
|
|
папуло-эритематозные |
пустулы. |
|
|
|
высыпания, склонные к |
Продолжительность |
5- |
|
|
эксцентричному росту, |
8 недель |
|
|
|
сопровождающиеся |
|
|
|
|
зудом. Заканчивается |
|
|
|
|
появлением |
|
|
|
|
гиперпигментированных |
|
|
|
|
пятен с фиолетовым или |
|
|
|
|
оранжевым оттенком. У |
|
|
|
|
некоторых лиц в местах, |
|
|
|
|
подвергшихся |
|
|
|
|
|
|
|
30 |