4 курс / Дерматовенерология / Пузырные_дерматозы_Федотова_Л_Н_2013

Принципы терапии истинной пузырчатки

До настоящего времени этиология пузырчатки неизвестна, поэтому лечение этой группы заболеваний остается патогенетическим, направленным на подавление синтеза аутоантител к белкам десмосомальных связей шиповатых клеток эпидермиса. Главным средством лечения больных истинной пузырчаткой в настоящее время являются глюкокортикостероидные гормоны (ГК)., Несмотря на многочисленные и разнообразные осложнения, возникающие при лечении ГК, не существует абсолютных противопоказаний к лечению ими пузырчатки, так как только ГК предотвращают смерть больных. ГК назначают самостоятельно (монотерапия) или в сочетании с цитостатиком (комбинированная, сочетанная терапия с азатиоприном или метатрексатом, циклофосфамидом, циклоспорином А). Цитостатические препараты не могут полностью заменить ГК. С их помощью удается снизить дозу ГК. Сочетанную терапию применяют при лечении пузырчатки, резистентной к высоким дозам глюкокортикостероидов, и при необходимости уменьшить их суточную дозу (ударную или поддерживающую).

ГК и цитостатики в адекватных дозах приводят к ремиссии заболевания. Успех лечения зависит от суточной дозы препаратов и сроков начала лечения. Согласно единодушному мнению, начинать лечение больных пузырчаткой следует с ударных

доз ГК, лучше преднизолона или преднизона. В литературе дискутируется вопрос о величине ударных доз ГК. В США применяют дозы от 150 мг до 360 мг преднизона. По данным отечественных дерматологов, эти дозы могут быстрее приводить к развитию побочных эффектов и значительно осложнять терапию больных. По результатам исследований ведущих дерматологических клиник нашей страны, доза преднизолона в

120 мг в сутки в большинстве случаев является адекватной ударной дозой, которая позволяет прекратить образование пузырей и ускорить эпителизацию эрозий. Если в

течение недели не удается подавить образование пузырей, суточную дозу преднизолона увеличивают на 1/3, а при необходимости ее можно удвоить. Терапию следует начинать в максимально ранние сроки развития заболевания.

В настоящее время имеется большой арсенал таблетированных синтетических ГК (преднизолон, преднизон, метилпреднизолон, фторсодержащие препараты - триамцинолон и его аналоги — кенакорт, полькортолон; производные бетаметазона (целестон). Они оказались более эффективными в лечении больных, чем эквивалентные дозы водорастворимых ГК, так как более длительно не выводятся из организма.

При назначении глюкокортикоидной терапии необходимо помнить, что эффективность лечения повышается, если су точная доза гормона распределяется в соответствии с физиологическим ритмом секреции гормонов корой надпочечников. Максимальную дозу ГК (обычно 2/3 суточной дозы) дают после еды в утренние часы, остальную 1/3 - днем. Терапию следует начинать в дерматологическом стационаре после всестороннего клинического обследования больного и верификации диагноза (биопсия пораженной кожи, иммунологические исследования). Особенно важно выяснить состояние желудочно-кишечного тракта, наличие хронических очагов инфекции и других сопутствующих заболеваний. В лечении выделяют 3 этапа (табл. 4):

I. Назначение "ударных" суточных доз ГК в начале лечения, которыми достигают оптимальных результатов, обычно в течение 3-6 недель (прекращение образования новых пузырей, полная эпителизация эрозий на коже).

П. Постепенное медленное снижение суточной дозы ГК до поддерживающей (продолжительность этапа - около 4 месяцев).

III. Длительное (пожизненное) амбулаторное лечение больного поддерживающими дозами глюкокортико-стероидного гормона при тщательном диспансерном наблюдении. Исключительно важное значение в терапии больных пузырчаткой имеют продолжительность применения ударных доз глюкокортикостероидов и тактика их снижения. Большинство авторов единодушны в том, что начальная адекватная "ударная" доза ГК должна оставаться неизменной до полной эпителизации эрозий на коже.

21

Сохранение небольших эрозий на слизистой оболочке полости рта не является препятствием для начала снижения суточной дозы препарата, так как в этой локализации эпителизация обычно наступает значительно медленнее. В среднем лечение на I этапе длится от 3 до 6 недель.

Снижение суточной дозы ГК начинают в среднем на 13% от исходной "ударной" дозы в первую неделю снижения, на 10% от оставшейся суточной дозы - во вторую неделю, на 8% — в третью неделю. Дальнейшее снижение ГК проводят очень медленно (в среднем - на 5 мг преднизолона в семь - десять дней) до поддерживающей дозы. Поддерживающей дозой ГК считают ту минимальную дозу, которая сдерживает у конкретного больного образование пузырей. Эта доза "оттитровывается" врачом с учетом конкретных клинических данных - до появления свежего пузыря или эрозии. У каждого

больного поддерживающая доза ГК индивидуальна и обычно колеблется около 20 мг преднизолона в сутки. К сожалению, пока нет строгих объективных критериев, помогающих определить эту дозу. Лишь величина титров аутоантител к белкам десмосом

вкрови больных позволяет в какой-то степени ориентироваться в адекватности терапии. II этап лечения ГК длится обычно около 4 месяцев. Поэтому при снижении

суточной дозы преднизолона ниже 50 мг больных обычно переводят на диспансерное лечение, где они и "оттитровывают" поддерживающую дозу. Амбулаторно крайне медленно и осторожно снижают суточную дозу преднизолона (по 1/2 или даже 1/4 таблетки в 10-15 дней).

Наступает самый продолжительный в лечении больных III этап. Поддерживающую терапию ГК приходится проводить годами даже при развитии осложнений, вызванных их применением. Иногда амбулаторно, вопреки рекомендации врача, больные самовольно полностью прекращают лечение поддерживающими дозами ГК (или быстро снижают дозу), полагая, что они излечились. В большинстве таких случаев наступает рецидив заболевания, которое протекает еще более злокачественно. В этой ситуации необходима повторная госпитализация и возобновление лечения ударными дозами ГК, но величина суточной дозы должна превышать применявшуюся на 30-40%.

22

В таких случаях возможна также сочетанная терапия ГК и цитостатиком (азатиоприн 2,5 мг/кг веса в день или ме тотрексат 35-50 мг в неделю) (А.Л.

Машкиллейсон и соавт., 1977). Применение цитостатиков целесообразно при развитии у больных латентной пузырчаткой тяжелых осложнений на фоне длительного применения поддерживающей терапии ГК. Присоединение иммунодепрессанта возможно на разных этапах лечения. Величину суточной дозы ГК и возможность его сочетания с иммунодепрессантами определяет врач с учетом клинической формы пузырчатки, ее стадии, эффективности предшествовавшей терапии ГК, а также вида и значимости сопутствующих заболеваний.

При себорейной пузырчатке эффективным является сочетание ГК с производными хлорхинолина (делагил, резохин, плаквенил). Один из этих препаратов назначают 7-10-дневными циклами по 0,25x2 раза в день с 3-5-дневными промежутками на фоне продолжающегося приема ГК.

Таким образом, применение адекватной иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидными гормонами самостоятельно или в сочетании с цитостатиком приводит к ремиссии пузырчатки, на многие годы продлевает жизнь пациентов и сохраняет в ряде случаев их трудоспособность. Случаи прекращения лечения почти закономерно завершались рецидивом заболевания, а отсутствие проявлений пузырчатки отмечено лишь у единичных больных.

Наружная терапия при пузырчатке имеет ограниченное значение. Ее цели по существу те же, что и при наружном лечении других буллезных дерматозов. Рационально применение противомикробных (при локализации в складках - и противогрибковых) препаратов, "вяжущих" и оказывающих местное обезболивающее действие. Имеет значение предохранение эрозивных поверхностей от дополнительной травматизации (при контактах с нательным и постельным бельем, при приеме пищи и др.). При назначении наружной терапии следует учитывать большую способность всасывания лекарственных препаратов с эрозивных поверхностей. Очаги поражения смазывают растворами анилиновых красителей (2% раствор бриллиантового зеленого, раствор фукорцина (Кастеллани)), припудривают дерматолом. На крупные эрозии, обычно локализующиеся на местах давления, прикладывают салфетки с нанесенным на них тонким слоем 5-10% дерматолового крема. Для более быстрого регресса отдельные очаги поражения на лице и конечностях (над венами) можно смазывать мазями с фторированными ГК и антибиотиком (целестодерм с гентамицином или дипрогент). Больным полезны также периодические теплые ванны со слабым раствором перманганата калия (1:10000) или с детергентами (шампуни). При эрозиях на слизистой оболочке рта применяют полоскание рта 1-2% раствором соды с добавлением 0,5% новокаина. При развитии кандидозного стоматита и глоссита применяют разнообразные противокандидозные препараты в форме раствора, геля и крема (орошение раствором амфотерицина-Б, нанесение на эрозии 2% геля дактарина или крема пимафуцина, клотримазола).

Ксожалению, нет таких препаратов, которые избирательно подавляли бы образование только аутоантител пемфигуса, не подавляя одновременно биосинтез многих других, защитных антител. К тому же противовоспалительное и антипролиферативное действия ГК вызывают целый ряд других нежелательных побочных эффектов, наиболее тяжелые из которых могут привести больного к смерти.

Кглавным осложнениям стероидной терапии относятся:

1.Экзогенный (медикаментозный) синдром Иценко-Кушинга со всеми его проявлениями. Их выраженность уменьшается при переходе на поддерживающие дозы ГК.

2.Иммунодепрессивное состояние, которое проявляется присоединением (обострением) гнойной, грибковой или вирусной инфекции. Это обстоятельство делает необходимым тщательный гигиенический уход за кожей, использование стерильного белья, асептических палат, применение наружно антисептиков. В ряде случаев

23

возникает необходимость применить общую терапию антибактериальными антибиотиками, противогрибковыми или противовирусными препаратами.

3.Нарушение водно-солевого баланса в организме:

-гипокалиемия проявляется в нарушении проводимости мышцы сердца (ЭКГ), поэтому одновременно с ГК назначают препараты калия (аспаркам, панангин, оротат калия и

др.);

-гипокальциемия может вызвать у больного парестезии, судороги поперечно-полосатых

тирокальцитонин (кальцитрин) подкожно;

- задержка солей натрия способствует развитию стероидной гипертонии и отеков,

поэтому периодически назначают гипотензивные средства и калийсберегаю-щие

мочегонные.

4.Гипопротеинемия, развивающаяся вследствие катаболизма белка, может проявляться безбелковыми отеками из-за снижения онкотического давления плазмы. В

связи с этим больным назначают анаболические гормоны (ретаболил или неробол

внутримышечно раз в 2 - 3 недели).

5.Гастрит, эзофагит, язва желудка и 12-перстной кишки, что может привести к грозным осложнениям - желудочному кровотечению или прободению язвы. Это обстоятельство обусловливает необходимость соблюдения щадящей диеты и профилактического применения антацидных препаратов, блокаторов Н-

рецепторов. Возникновение пептической язвы на фоне лечения больного пузырчаткой ГК резко ухудшает прогноз заболевания. Возникает настоятельная необходимость снизить суточную дозу гормона при одновременном назначении цитостатика, перейти на инъекционное введение ГК.

6.Сахарный диабет: развивается из-за стимуляции глюконеогенеза и периферического антиинсулинового действия ГК. Поэтому больного переводят на гипоуглеводную диету (стол 9а), при выраженной гипергликемии назначают помимо диеты рекомендованные эндокринологом антидиабетические средства (таблетированные, инсулин).

7.Нарушение психики больного (бессонница, эйфория, возбуждение, иногда стероидный психоз). Назначают снотворные и седативные препараты, при необходимости - консультируют у психоневролога.

8.Атрофия мышц, ломкость сосудов (пурпура), гиперкоагуляционный (реже - гипокоагуляционный) синдром, атрофические полосы на коже, стероидные acne и др.

Не все перечисленные выше осложнения терапии глюкокортикостероидами развиваются обязательно. Умение врача предусмотреть и своевременными назначениями их предупредить или ослабить во многом определяет успех лечения, длительность ремиссии заболевания. Поэтому на фоне лечения большими дозами ГК (на I и II этапах терапии) важна достаточная длительность стационарного лечения, когда ежедневный тщательный контроль опытного врача, консультации врачей других специальностей, своевременная медикаментозная коррекция создают благоприятные предпосылки для регресса проявлений болезни при минимальных осложнениях. Для сокращения суточной дозы ГК и уменьшения осложнений иногда в стационаре используют плазмаферез и гемосорбцию, которые позволяют временно снизить уровень циркулирующих аутоантител у больных.

Тактика лечения больных пузырчаткой при сопутствующей патологии желудочнокишечного тракта

В клинической практике чаще стали встречаться больные буллезными дерматозами, у которых сопутствующей патологией являются заболевания желудочнокишечного тракта (эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, энтерит, колит и т.д.), что создает определенные

24

трудности в проведении патогенетической терапии пузырных заболеваний. В тех случаях, когда диагноз акантолитической пузырчатки подтвержден соответствующими лабораторными данными, решение назначить ГК становится неизбежным. Другой реальной альтернативы ГК пока нет. Это в равной степени относится и к больным, у которых пузырчатка сочетается с наиболее серьезной сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта, какой является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. У части больных эту патологию диагностируют задолго до возникновения кожного заболевания, у других - при обследовании в дерматологическом стационаре. Массивная стероидная терапия необходима больным пузырчаткой по жизненным показаниям, несмотря на реальную перспективу усугубить заболевания желудочнокишечного тракта. Избежать применения ГК больным акантолитической пузырчаткой при существовании одновременно и язвенной болезни пока не удается. Врач вынужден искать пути уменьшения негативного действия ГК на желудочно-кишечный тракт. Для достижения этой цели необходимо выполнение двух первоочередных условий: 1) избежать негативного воздействия ГК непосредственно на слизистую оболочку желудка; 2) уменьшить отрицательное резорбтивное воздействие ГК на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.

Первое условие достигается изменением традиционного перорального способа введения препаратов ГК. Их вводят внутримышечно, так как при внутривенном введении ГК быстро выводятся из организма и не оказывают на пузырчатку необходимое морбистатическое действие. Для достижения второго условия больным назначают соответствующую активную гастропротекторную терапию. При выборе препаратов ГК ряда следует учитывать мнение некоторых авторов о менее выраженном ульцерогенном действии новых фторированных препаратов (бетаметазон, триамцинолон).

До начала лечения пузырчатки у больного необходимо в сжатые сроки тщательно обследовать ЖКТ, включая рентгенологическое и фиброскопическое исследования. Это необходимо даже в тех случаях, когда нет никаких анамнестических данных о патологии ЖКТ или наблюдалась длительная ремиссия. Полученные результаты обследования позволяют составить исходное представление о существующих у больного морфологических и функциональных изменениях ЖКТ, назначить необходимую протекторную терапию. Следует отметить, что появление ( или усиление) болей в эпигастральной области во время терапии ГК является тревожным симптомом, свидетельствующим о недостаточной защищенности ЖКТ. В то же время отсутствие болей в области желудка или кишечника не исключает возможности существования "немой" язвы или другой скрытой патологии. Возникновение язвенной болезни или ее обострение на фоне лечения ГК является наиболее серьезным осложнением, которое может привести к фатальным последствиям. Поэтому во время лечения больных ГК необходимо регулярно контролировать состояние слизистой пищевода, желудка и 12перстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия), наличие в кале скрытой крови, содержание гемоглобина. Это позволяет своевременно диагностировать начальные стадии язвенной болезни и ее грозные осложнения (кровотечение, перфорацию и др.). Общие принципы терапии больных истинной пузырчаткой ГК остаются едиными и при сочетании пузырчатки с заболеваниями ЖКТ. Изменяется лишь способ введения ГК, особенно во время терапии "ударными" дозами. Средствами выбора могут быть пролонгированные препараты бетаметазона и триамцинолона. Ударная доза суспензии бетаметазона (дипроспана) составляет 2 мл внутримышечно через 2 дня или 2 мл через день триамцинолона (кеналог-40) в течение 4 педель. Обычно такая доза пролонгированного ГК, который вводят внутримышечно утром, оказывается достаточной. Она позволяет добиться прекращения образования акантолитических пузырей, а затем - эпителизации эрозий на коже и видимых слизистых оболочках. Через 4 недели после зала лечения при регрессе клинических проявлений пузырчатки доза пролонгированного ГК уменьшается. Это достигается вначале увеличением промежутков между инъекциями

25

дипроспана (или кеналога-40), а затем - и уменьшением количества вводимого внутримышечно фторированного ГК. Так 2 мл дипроспана начинают вводить внутримышечно через 3 дня в течение 9 дней, затем - по 1 мл через 2 дня также 9 дней. Если не отмечают признаков активности пузырчатки, то 1 мл дипроспана вводят уже через 3 дня, затем - через 4 дня также в течение 9 дней. В дальнейшем врач должен решить - продолжить дальнейшее снижение дозы пролонгированного стероидного гормона или перейти на прием таблетированного гормона. Наш опыт позволяет считать предпочтительной вторую возможность, если не выявлены веские причины продолжить дальнейшее снижение дозы вводимого внутримышечно дипроспана до поддерживающей. Такими причинами могут быть обнаруженные при контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии изъязвление слизистой пищевода, желудка или 12перстной кишки, недавно проведенная (или предстоящая) операция на желудке или кишечнике и др. Вместе с этим необходимо отметить, что у большинства больных буллезными дерматозами, которые получали поддерживающую терапию в виде внутримышечных инъекции дипроспана по 1 мл 12-15 дней, в течение 1-го года болезни возникали рецидивы заболевания. Они были обусловлены недостаточной суточной поддерживающей дозой пролонгированного ГК. Это связано с большими трудностями в определении суточной дозы пролонгированного ГК, в особенности на 2-ой и 3-ей неделе после его внутримышечного введения. Этому способствуют неравномерное всасывание препаратов из депо в мышце, и отсутствие у больного определенного стереотипа в лечении, что приводит к пропуску очередных внутримышечных введений ГК. После того, как доза дипроспана составит 1 мл в 5 дней, больного целесообразно переводить на лечение таблетированным преднизолоном в дозе 40 мг. Препарат следует принимать в размельченном порошкообразном состоянии после приема антацидов и пищи, запив водой. Суточная доза ГК распределяется так: 2\3 дозы больной принимает после завтрака, 1\3-после обеда. В дальнейшем суточную дозу преднизолона снижают так же медленно, как и у остальных больных пузырчаткой, не имеющих патологии желудочно-кишечного тракта. Больные должны быть под постоянным наблюдением дерматолога и гастроэнтеролога. Перед выпиской из клиники больному необходимо провести контрольные лабораторные исследования, включая фиброэзофагогастродуоденоскопию. Полученные результаты, как и рекомендации дальнейшей терапии, вносят в выписную справку.

Такая врачебная тактика в большинстве случаев позволяет избежать во время лечения больного ударными дозами ГК наиболее грозных осложнений со стороны ЖКТ. Однако у отдельных больных все же могут возникать тяжелые последствия прогрессирующей язвенной болезни желудка и другой патологии. При этом врачу необходимо учитывать, что на фоне массивной стероидной терапии тяжелые осложнения со стороны ЖКТ, например, перфорация язвы, протекают атипично с минимальными болевыми ощущениями. Дерматолог должен информировать об этом хирурга и терапевта при решении вопроса о необходимости перевода больного в терапевтическое или хирургическое отделение. При необходимости хирургического вмешательства (перфорация язвы или кровотечение) для профилактики рецидива пузырчатки целесообразно временно увеличить суточную дозу инъекционного ГК. Оперативное вмешательство желательно проводить наименее травматичным способом (например, с помощью лапароскопа). Учитывая все вышеизложенные обстоятельства, госпитализировать больных пузырчаткой при сопутствующей патологии ЖКТ необходимо в дерматологические стационары крупных многопрофильных больниц, где возможно наиболее быстрое оказание специализированной терапевтической или хирургической помощи.

26

выраженный неравномерно, своеобразный акантолиз приводит к разрывам в эпидермисе, что напоминает картину "полуразрушенной кирпичной стены". Некоторые акантолитические клетки находятся в состоянии ороговения, они сморщены, приобрели вид зерен. Дерма умеренно инфильтрирована, ее сосочки удлинены, гипертрофированы и внедряются в дно пузыря в виде пальцевидных выростов.

Иммунологические исследования. Прямая и непрямая ИФ не выявляют аутоантител к белкам десмосом.

Дифференциальный диагноз. ХДП следует дифференцировать от вульгарной пузырчатки, кандидоза крупных складок, микробной экземы, импетиго, буллезной формы болезни Дарье, герпетиформного дерматоза Дюринга.

Лечение. Все известные методы лечения дают лишь временный эффект. Часто удается ограничиться наружным применением противомикробной терапии (1% анилиновые красители в форме водных и спиртовых растворов, эмульсионные кремы с антибиотиками, антисептические присыпки) в сочетании с глюкокортикостероидами в форме аэрозоля и крема.

Рационально назначение полусинтетических антибиотиков парентерально в течение 10-12 дней. Ряд авторов обращают внимание на положительный эффект ароматических ретиноидов (тигазон, неотигазон) и сульфонов. В особо упорных случаях и при значительном распространении высыпаний назначают 2-3-недельный курс терапии глюкокортикостероидными гормонами в максимальной суточной дозе 30-40 мг преднизолона или в эквивалентной дозе другого ГК. Эту терапию обычно сочетают с антибиотиком. Дозу ГК медленно снижают до полной отмены. Ни один из известных методов терапии не предупреждает рецидивов заболевания.

ПЕМФИГОИДЫ

В группу пемфигоидов объединена часть буллезных дерматозов, которые имеют клиническое сходство с вульгарной пузырчаткой и которые раньше с ней не всегда четко различали. У заболеваний этой группы пузыри возникают не в результате акантолиза, а из-за субэпидермальной отслойки эпидермиса от дермы (эпидерколиза), обусловленной нарушением связи между ними. Так как явление акантолиза отсутствует, акантолитические клетки в основании пузыря при этих дерматозах не обнаруживают ни цитологически, ни гистологически. Субэпидермальная отслойка эпидермиса возникает в результате образования аутоантител к определенным белкам базальной мембраны (буллезного пемфигоида антитела - БПА). Они могут быть обнаружены при всех заболеваниях этой группы. В биопсированной пораженной коже БПА обнаруживают с помощью прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), а в сыворотке крови большинства больных с помощью непрямой иммунофлюоресценции. К пемфигоидам относят буллезный пемфигоид, рубцующий пемфигоид и герпес беременных (Herpes gestationis).

Буллезный пемфигоид (W. Lever, 1953)

Буллезный пемфигоид (БП) - это редкий, обычно хронически протекающий, относительно доброкачественный бул-лезный дерматоз, который поражает прежде всего пожилых людей. Стойкие, напряженные пузыри возникают под эпидермисом из-за расслоения базальной мембраны.

БП встречается реже, чем истинная (акантолитическая) пузырчатка, поражает обычно людей преклонного возраста (около 60-70 лет), хотя может изредка возникать и у детей ювенильный пемфигоид.

28

Этиология и патогенез. Этиология БП неизвестна. Патогенез заболевания аутоиммунный. В его основе -- аутоиммунная реакция с образованием аутоантител к белку с моле-кулярным весом 230^сД.;Этот белок является составной ча стью базальной мембраны многослойного плоского эпителия и синтезируется кератиноцитами базального слоя. Эти ауто-антитела были названы антителами буллезного пемфигоида (БПА), они обнаруживаются у 80-90% больных БП и относятся к классу иммуноглобулинов G. Фиксированные поло-совидно на базальной мембране аутоантитела активируют фактор комплемента, что приводит к высвобождению лей-котриена В4 из тучных клеток, обусловливает хемотаксис эозинофильных, нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Высвобождаемые ими протеолитические ферменты приводят к разрушению верхних слоев базальной мембраны, разделению эпидермиса и дермы, формированию субэпителиального пузыря.

У части больных БП возникает как паранеопластическое заболевание. Так, у 16-20% преимущественно пожилых пациентов в начале заболевания или позднее обнаруживают злокачественные опухоли (карциномы предстательной или молочной желез, бронхов или желудка). Описано также возникновение БП после лечения лекарственными препаратами (салазосульфапиридазином, пенициллином, фуросемидом, диазепамом и др.). Возможно также развитие БП после локального применения 5-фторурацила, УФили рентгеновского облучения.

Клинические проявления. Заболевание проявляется развитием напряженных пузырей разной величины: от нескольких миллиметров до 5-10 см диаметром и больше. Они возникают на видимо не измененной коже или на фоне отечной эритемы и сопровождаются выраженным зудом. Пузыри имеют серозное или серознокровянистое содержимое из-за повреждения поверхностных капилляров дермы при субэпидермальной отслойке. При группировке пузыри иногда образуют очаги причудливых очертаний, располагаются на фоне эритемы и весьма напоминают проявление герпетиформного дерматита. В ряде случаев волдыри и эритематозные пятна могут предшествовать появлению пузырей. Высыпания обычно распространенные, симметрично расположенные, хотя изредка встречаются и локализованные варианты БП. Частыми местами поражения являются область шеи, паховые складки, сгибательные поверхности конечностей и верхняя часть живота. Иногда БП начинаются с пузырей на ладонях и подошвах и напоминают проявление многоформной эксудативной эритемы. При вскрытии пузырей образуются эрозии без тенденции к переферическому росту, которые покрываются серозными и серознокровянистыми корками, сравнительно быстро эпителизируется, оставляя пигментацию. Таким образом, при БП имеет место как истинный, так и эволютивный полиморфизм высыпаний. Появление многочисленных свежих высыпаний сопровождается повышением температуры, потерей аппетита, нарастанием зуда, ухудшением общего самочувствия больного.

Краевой симптом Никольского может быть слабо положительным, в то время как на неизмененной коже рядом с очагом поражения симптом Никольского обычно отрицательный.

Слизистая оболочка рта при БП поражается сравнительно редко (около 10-20%), обычно при распространенных высыпаниях на коже. На слизистой оболочке твердого неба, щек или десен обнаруживают мелкие напряженные пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. В отличие от вульгарной пузырчатки, пузыри при БП сохраняются на слизистой рта в течение нескольких дней из за большой глубины залегания и толстой покрышки. При их вскрытии образуются болезненные,

29

метко отграниченные эрозии без фибринозного налета, которые эпителизируются быстрее, чем при пузырчатке. Очень редко помимо кожи может поражаться слизистая оболочка глотки, гортани, гениталий, глаза.

Заболевание может протекать хронически с обострениями и ремиссиями разной длительности (месяцы, годы). Без лечения смертность меньше, чем при вульгарной пузырчатке (около 40%). Больные могут погибнуть от при соединения вторичной инфекции (бронхопневмония, сепсис и др.) или от декомпенсации имевшихся болезней.

У больных БП развиваются вторичная анемия, лейкоцитоз с умеренной эозинофилией, увеличивается СОЭ, повышается содержание в сыворотке иммуноглобулинов Е.

В последние 20-30 лет выделены дополнительно еще 4 более редких клинических варианта БП: 1 - локализованный, П - везикулезный, IП - вегетирующий и IV - себорейный.

При локализованном варианте БП пузыри возникают преимущественно на нижних конечностях; при везикулезном БП более мелкие пузыри группируются на туловище и конечностях, сопровождаются сильным зудом и весьма напоминают проявления герпетиформного дерматоза. При вегетирующем БП помимо буллезных высыпаний на туловище и конечностях очаги поражения в крупных складках вегетируют, что, вероятно, связано с присоединением вторичной инфекции. Клинически - проявления в складках весьма напоминают вегетирующую пузырчатку. Себорейный вариант БП клинически весьма напоминает проявления эритематозной пузырчатки, но гистологическое исследование кожи обнаруживает субэпителиальный пузырь.

Цитодиагностика. В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии обнаруживают большое количество эозинофилов (2030% и более), акантолитические клетки отсутствуют.

Гистологические изменения. Обнаруживают субэпидермальную полость. с многочисленными эозинофилами. Положительная зона базальной мембраны расщеплена и прослеживается как в основании пузыря, так и в его покрышке. В дерме имеется отек сосочков и инфильтрат, состоящий в основном из эозинофильных гранулоцитов.

Иммунологические исследования. С помощью прямой ИФ в биопсированных участках пораженной кожи больных БП обнаруживают гомогенное полосовидное отложение иммуноглобулинов G и Сз-комплемента в зоне базальной мембраны. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови и пузырной жидкости у 80-900/0 больных обнаруживают антителакласса Ig G к белку, входящему в состав базальной мембраны (БПА). Их титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят с вульгарной пузырчаткой, буллезной формой герпетиформного дерматоза Дюринга, буллезной формой полиморфной экссудативной эритемы и буллезной токсидермией.

Терапия. Подробно обследуют больных для выявления злокачественных опухолей и других сопутствующих заболеваний. Исключают лекарственные препараты и воздействия, которые могут провоцировать БП.

Основой является патогенетическая терапия иммуносупрессантами (ГК самостоятельно или в сочетании с азатиоприном или ДДС). Преднизолон (или другой ГК в эквивалентной дозе) назначают в средних дозировках (40-60 мг в день) до получения выраженного клинического эффекта (обычно 2-3 недели). Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10-15 мг преднизолона в сутки). Если в течение последующих 3-6 месяцев терапии поддерживающей дозой не появятся высыпания, ГК можно полностью отменить. При наличии противопоказаний для

30