4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

воротничком отслаивающегося рога, за пределами которого в периоды обострения процесса можно наблюдать появление но­ вых пузырьков, напоминающих саговые зерна. Постепенно уве­ личиваясь в размерах, очаг поражения может перейти на тыл кисти или стопы, где воспалительный процесс принимает уже типичную для обычной экземы клиническую картину с высыпа­ нием микровезикул.

Чаще всего в результате расчесывания экзема может ослож­ ниться пиогенной инфекцией; тогда на поверхности очага экземы образуются рыхлые бугристые медово-желтые или зеленоватого цвета корки, лишь по отхождении которых обнаруживается ти­ пичная картина экземы. Такая, так называемая импетигинозная, экзема особенно часто наблюдается у детей.

Микробная экзема возникает обычно вследствие вторичной экзематизации поверхностных пиококковых поражений кожи (импетиго, хроническая диффузная стрептодермия), поэтому очаги поражения носят черты как экземы, так и основного пиококкового процесса. Клинически они характеризуются резкой ограниченностью и круглыми или крупнофестончатыми очерта­ ниями. По периферии очагов нередко отмечается воротничок отслаивающего рога. Пораженный участок кожи нередко покрыт пластинчатыми корками, по удалении которых обнаруживается мокнущая поверхность розового цвета с синюшным оттенком. На этом фоне отчетливо выявляются экзематозные колодцы, от­ деляющие каплями серозный экссудат. Наиболее частой локали­ зацией является кожа голеней, тыла кистей, волосистой части головы. Вслед за первичным очагом экземы нередко возникает ее диссеминация, характеризующаяся появлением симметрично расположенных новых очагов. По-видимому, разновидностью микробной экземы является и так называемая нуммулярная эк­ зема, характеризующаяся образованием резко ограниченных очагов поражения правильно округлой формы диаметром 1,5—3 см и более, слегка возвышающихся над уровнем нормаль­ ной кожи. На их поверхности, окрашенной в синюшно-красный цвет, отмечается обильное капельное мокнутие. Чаще всего нум­ мулярная экзема локализуется на тыле кистей, но в отдельных случаях процесс может иметь и диссеминированный характер. Эта разновидность экземы трудно поддается лечению и склонна к рецидивам.

Экзематид. Представляет собою своеобразную, абортивную форму микробной (нуммулярной) экземы. Характеризуется вы­ сыпанием различной величины розовых пятен, неправильной круглой или овальной формы, поверхность которых сплошь, до самой границы со здоровой кожей, покрыта либо отрубевидными, либо мелкопластинчатыми чешуйками. Иногда по их периферии отмечается узкая каемка отслаивающегося рогового слоя. В ря­ де случаев среди чешуек обнаруживаются отдельные точечные серозные корочки. При поскабливании поверхности пятен скаль­

185

ных изменений ее реактивности. Механизм развития этих измене­ ний, иначе говоря, патогенез экземы, до настоящего времени окончательно не установлен. Начиная с 20-х гг. этого столетия, большинство как зарубежных, так и отечественных дерматоло­ гов, сближая экзему с сенсибилизационными дерматитами, рас­ сматривают ее как аллергическую реакцию. В последние годы на основании биохимических и иммунологических исследований предполагается возможность участия в патогенезе экземы ауто­ аллергического компонента. Теорию аллергического патогенеза можно считать наиболее обоснованной в отношении микробной

своеобразный невроз кожи, проявляющийся чувствительными и трофическими расстройствами. Еще в 1894 г. Т. П. Павловым было показано, что у больных экземой не только на пораженных, но и на непораженных участках кожи можно обнаружить повы­ шение элёктрокожной, электроболевой и тактильной чувствитель­ ности, предшествующее развитию экзематозного процесса. В дальнейшем, в особенности за последние годы, путем примене­ ния новейших физиологических методов исследования, были вы­ явлены и другие функциональные изменения со стороны непора­ женной кожи экзематозных больных. Так, было установлено удлинение чувствительной хронаксии и укорочение реобазы, инертность терморегуляционного рефлекса и сосудистых реакций, понижение сопротивляемости кожи электрическому току, а так­ же, о чем упоминалось выше, повышенная чувствительность (а возможно, как предполагают некоторые исследователи, пони­ женная сопротивляемость) кожи к различным химическим раз­ дражителям. Все эти функциональные изменения предшествуют возникновению экземы, сопутствуют ей и по мере улучшения кожного процесса ослабевают. Однако полное восстановление нормальных функций кожи, даже при излечении экземы, дости­ гается не во всех случаях, являясь тогда предвестником наступ­ ления рецидива заболевания.

Указанные выше функциональные изменения, предшествующие развитию на коже экзематозного процесса, возникают рефлекторно, в результате функциональных нарушений со стороны нерв­ ной системы. Причины последних могут быть различны. Во мно­ гих случаях, как это показывают повседневные клинические наблюдения, они возникают под влиянием эмоциональных фак­ торов, тяжелых психических переживаний. Возможность такого механизма возникновения функциональных изменений кожи доказана М. К. Петровой, наблюдавшей подобные нарушения у собак с экспериментально вызванными неврозами. В других слу­

191

чаях их причиной являются патологические состояния внутрен­ них органов, в частности органов брюшной полости (холецистит, холангит, перидуоденит, камни почек и др.), служащие источ­ ником патологических висцерокутанных рефлексов. Возмож­ ность их образования была показана И. П. Павловым в экспери­ ментах на собаках при операциях на брюшной полости. Наконец, у отдельных больных, и это является особенно убедительным, экзема может возникнуть как следствие повреждения перифери­ ческих нервов. Примером являются так называемые «посттравматические экземы», возникающие после ранений, в результате которых создается постоянное раздражение отдельных ветвей кожных нервов (образование невром, зажатие нерва в рубец), приводящее к образованию патологического кожно-кожного рефлекса с последующим развитием функциональных наруше­ ний в коже дистальнее места травмы. Снятие этих раздражений путем нейрохирургического вмешательства (удаление невром, иссечение рубца), как правило, приводит к нормализации функ­ ционального состояния кожи и излечению экземы.

В патогенезе экземы, обусловленном, как видно из сказанного, сложными нейро-гуморальными изменениями, имеют также зна­ чение наследственные, конституциональные факторы.

Д и а г н о з . Клинические признаки, отличающие экзему от дер­ матитов, в частности аллергических, были указаны выше. От хронической диффузной стрептодермии и распространенного длительно протекающего импетиго (в частности, у детей) экзему отличает характер мокнутия. В то время как при экземе мокну­ тие имеет мелкокапельный характер, экссудат отделяется через мелкие точечные эрозии, при указанных заболеваниях мокнутие представляется сплошным, так как оно образуется на поверхно­ сти крупных эрозий, возникающих в результате вскрытия слива­ ющихся между собой фликтен. О дифференциальной диагностике хронической экземы и нейродермита см. в главе «Нейродермит».

Экзематид следует дифференцировать от розового лишая, на пятнах которого шелушение отмечается только в центральной части и никогда не доходит до периферии; от псориаза, себорей­ ной экземы (см. соответствующие разделы).

Л е ч е н и е . В остром периоде, при наличии резкого мокнутия, назначаются холодные, часто сменяемые, примочки или влажновысыхающие повязки из вяжущих растворов (Aq. Plumbi, Sol. Resorcini 1% и т. д.). В подостром периоде, при незначительном мокнутии и превалировании шелушения, показано назначение нафталиновой или ихтиоловой (2—5%) пасты. Хороший эффект как в остром, так и подостром периоде оказывают мази и кремы с кортикостероидами: синалар, локакортен, фторокорт, преднизолоновая мазь и др.

В хронических случаях, при выраженной инфильтрации пора­ женных участков кожи, рекомендуются разрешающие средства, в частности препараты дегтя, АСД, в форме паст или мазей, а

192

также тепло в виде горячих ванночек, или согревающих компрес­ сов из тех же вяжущих растворов. При упорно рецидивирующей и часто обостряющейся экземе иногда можно прибегнуть к мест­ ной рентгенотерапии или освещению лучами Букки.

В начальном периоде экзематида применяются водные или спиртовые растворы анилиновых красок, в дальнейшем — мази и кремы, содержащие кортикостероидные гормоны и антибиоти­ ки (оксикорт, локакортен с неомицином и др.), затем — 2% их­ тиоловая, 5% борно-нафталановая, 2—5% дегтярная пасты. При наличии очагов инфекции необходимо их лечение. Больные экзематидом, особенно в начальном периоде заболевания, плохо пе­ реносят ванны и души, которые следует назначать с большой осторожностью.

Общее лечение заключается в назначении больным седатив­ ных средств: препаратов брома, валерианы, хлоралгидрата, транквилизаторов (триоксазин, хлордиазепоксид и др.). П оказа­ ны также внутривенные вливания 10% раствора хлорида каль­ ция, глюконата кальция, назначение антигистаминных препара­ тов (димедрол, диазолин, дипразин, супрастин и др.), витаминов (Вь С и др.); при хронической экземе — инъекций пирогенала, гистаглобулина. Рекомендуются нормализация и удлинение сна путем назначения небольших доз снотворных, электросон, гипно­ терапия. Целесообразна перемена обстановки, отдых в еанаторных условиях, лучше в летне-осенний сезон на Черноморском побережье Крыма или Кавказа.

При установлении связи заболеваний экземой с каким-либо общим заболеванием или заболеванием того или иного внутренне­ го органа необходимо одновременно лечение последних.

В случаях очень острой или распространенной экземы, не под­ дающейся обычному лечению, можно провести на протяжении 2—3 нед лечение кортикостероидными гормонами, начиная с 20—30 мг преднизолона (или соответствующих доз его анало­ гов), постепенно снижая дозировку. Назначение внутрь кортико­ стероидных препаратов детям нецелесообразно.

Больным экземой следует ограничивать себя в приеме жидкос­ ти, легко усвояемых углеводов (сахар, варенье, мед, сдоба и пр.), соли, острых пищевых веществ (копчености, перец, горчица, чес­ нок, лук), алкогольных напитков.

Больные экземой должны находиться под диспансерным наб­ людением.

ПСОРИАЗ, ИЛИ ЧЕШУЙЧАТЫЙ ЛИШАЙ (PSORIASIS VULGARIS)

Чешуйчатый лишай — хроническое, склонное к частым рециди­ вам заболевание кожи. Заболевание может начаться в любом возрасте, не исключая и ранний детский, но чаще всего возникает в возрасте 16—25 лет.

бляшки, с которой в форме крупной пленки соскабливается по­ следний слой роговых клеток,— это так называемый «симптом терминальной пленки». По удалении последней образуется сса­ дина, на поверхности которой вследствие травмирования отдель­ ных капилляров сосочков выступают капельки крови — «симп- г том кровяной росы».

Достигнув определенной, различной у разных больных, вели­ чины, бляшки останавливаются в своем росте и развитии и при­ нимают стабильный характер. В таком виде они могут сущест­ вовать, при отсутствии соответствующего лечения, несколько ме­

пятен.

Таким образом, в развитии чешуйчатого лишая можно наблю­ дать три периода: 1) прогрессирующий (острый); 2) стационар­ ный и 3) период разрешения.

Определение в каждом конкретном случае периода болезни имеет важное практическое значение для назначения правильно­ го лечения. Особенностью псориатической сыпи в остром пери­ оде является прежде всего наличие большого числа свежих мел­ ких высыпных элементов, а также характер шелушения: в то время как в стационарном периоде чешуйки покрывают всю по­ верхность бляшки, в остром периоде шелушение не достигает границ здоровой кожи, а оставляет на периферии бляшек узкую розовую нешелушащуюся каемку. Кроме того, в остром периоде псориаза может наблюдаться так называемая изоморфная реак­ ция (симптом Кёбнера), выражающаяся в образовании псориатических папул на месте даже незначительной травмы кожи, на­ пример по ходу царапины, расчеса и т. д.

Ощущение зуда при чешуйчатом лишае не обязательно, одна­ ко оно наблюдается нередко, особенно в остром периоде. Псориатические бляшки могут возникать на любом участке кожного покрова, как правило — симметрично. Наиболее часто они лока­ лизуются на разгибательной поверхности верхних и нижних ко­ нечностей, в особенности локтях и коленях, затем в области кре­ стца и волосистой части головы. Здесь псориатические бляшки существуют обычно особенно долго («дежурные бляшки»). Реже всего поражается кожа лица, ладоней и подошв. Иногда чешуй­ чатый лишай высыпает на очень ограниченных участках кожного покрова, особенно часто на волосистой части головы, у мужчин также на половых органах. Реже изолированно поражаются ла­ дони и подошвы. У отдельных больных бывают изолированно поражены псориазом крупные складки — пахово-бедренные, под­ мышечные, под молочными железами у женщин. Ввиду отсутст­ вия на этих участках вследствие повышенной влажности выра-

женного шелушения, поражение кожи весьма напоминает стрептококковую или дрожжевую опрелость. При локализации псориаза на волосистой части головы волосы на бляшках не пора­ жаются и не выпадают.

Поражение ногтей наблюдается при псориазе довольно часто. В большинстве случаев оно выражается в образовании на ногте­ вой пластинке множественных точечных углублений, как на наперстке. При поражении ногтевых валиков наблюдается в об­ ласти луночки разрыхление ногтевой пластинки, которая кро­ шится; все это напоминает поражение ногтей, вызванное дрож­ жевыми грибами. При локализации псориатических бляшек на кончиках пальцев с последовательным распространением их на ногтевое ложе происходит разрыхление ногтевой пластинки со свободного края, весьма напоминающее грибковое поражение ногтей. Оно отличается от последнего просвечиванием через ног­ тевую пластинку розовой полоски, окаймляющей пораженную часть ногтя. Поражение видимых слизистых оболочек наблюда­ ется при псориазе очень редко. Оно выражается в образовании на слизистой щек и губ нерезко ограниченных участков разрых­ ления эпителия, серовато-белого цвета, окруженного розовым венчиком.

Общее состояние больных чешуйчатым лишаем в его обычно!? форме не страдает.

Т е ч е н и е п с о р и а з а отличается хронически-рецидивирую- щим характером. Вспышки заболевания возникают чаще в осен­ нее и зимнее время (зимняя форма), значительно реже летом (летняя форма) и длятся несколько месяцев, но оставленный без лечения чешуйчатый лишай может находиться в стационарном состоянии в течение нескольких лет. Перерывы между отдель­ ными вспышками длятся обычно несколько месяцев, очень ред­ ко — несколько лет.

От описанной выше обычной клинической картины и течения псориаза могут, хотя и редко, наблюдаться отклонения, дающие основание выделить особые формы чешуйчатого лишая. К ним относятся:

Экссудативный псориаз. У некоторых больных псориатические высыпания отличаются в остром периоде значительной серозной экссудацией. Экссудат, пропитывая наслаивающиеся на поверх­ ности бляшек чешуйки, образует пластинчатые корко-чешуйки желтоватого цвета, по удалении которых обнажается мокнущая и легкокровоточащая поверхность. В отдельных случаях накап­ ливающиеся корко-чешуйки, ссыхаясь, могут образовать на по­ верхности бляшек массивные плотные наслоения в форме устрич­ ных раковин, создавая картину так называемого рупиоидного псориаза.

Артропатический псориаз. В ряде случаев псориаз сопровож­ дается поражением суставов, преимущественно мелких суставов кистей и стоп, реже — крупных суставов. Вначале оно выражает­

196