4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_02

Yanysheva AV. Metabolic disorders in patients with psoriatic arthritis. The Sib Medical J. 2009;2:25-28. (In Russ.)

4.DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT). Diabetes Care. 1998;11:725-732.

5.Gottlieb AB, Chao C, Dann F. Psoriasis comorbidities. J Dermatolog Treat. 2008;19(1):5-21.

21.Azfar RS, Gelfand JM. Psoriasis and metabolic disease: epidemiology and pathophysiology. Current Opinion in Rheumatology. 2008;20(4):416-422.

22.Bhandary S, Karki P, Sinha B. Malignant otitis externa: a review. Pacific Health Dialog. 2002;9(1):64-67.

23.Sashikumar R, Kannan R. Salivary glucose levels and oral candidal carriage in type II diabetics. J Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2010;109(5):706-711.

litus: a review of pathogenesis. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16:27-36.

7.Tanmay Padhi G. Metabolic syndrome and skin: psoriasis and beyond. Indian J Dermatol. 2013;58(4):299-305.

8.McDonald CJ, Calabresi P. Psoriasis and occlusive vascular disease. Br J Dermatol. 1978;99(5):469-475.

9.Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, Peserico A, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case — control study. Br J Dermatol. 2007;157(1):68-73.

10.Praveenkumar U, Ganguly S, Ray L, Nanda SK, Kuruvila S. Prevalence of metabolic syndrome in psoriasis patients and its relation to disease duration: a hospital based case — control study. J Clin Diagn Res JCDR. 2016;10(2):1-5.

11.Kokpol C, Aekplakorn W, Rajatanavin N. Prevalence and characteristics of metabolic syndrome in South-East Asian psoriatic patients: a case—control study. J Dermatol. 2014;41(10):898-902.

12.Henseler T, Christophers E. Disease concomitance in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1995;32(6):982-986.

nigricans: A screening test for insulin resistance — An important risk factor for diabetes mellitus type-2. Journal of family medicine and primary care.

2017; 6(1):43.

25.Hermanns-Lê T, Scheen A, Piérard GE. Acanthosis nigricans associated with insulin resistance. American Journal of Clinical Dermatology. 2004;5(3): 199-203.

26.Margolis J. Letter: Skin tags in diabetes mellitus. N Engl J Med. 1976;294: 1184.

27.Burrows NP. Disorders of connective tissue. NP Burrows, CR Lovell. In: Rook’s Textbook of Dermatology. T Burns, S Breathnach, N Cox, eds. 8th edition. Wiley-Blackwell, Ltd; 2010;45:54-56.

28.Калус А.А., Чин Э.Дж., Олеруд Дж.Е. Сахарный диабет и другие эндокринные заболевания / Под ред. А.А. Кубановой и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3-х томах. М.: Бином; 2012:1594-1604.

Kalus AA, Chien AJ, Olerud JE. Sakharnyj diabet i drugie endokrinnye zabolevaniya. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine: in 3 vol. Ed. AA Kubanova, et al. M.: Binom; 2012:1594-1604.

Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2006;55(5):829-835.

14.Meziane M, Kelati A, Najdi A, Berraho A, Nejjari C, Mernissi FZ. Metabolic syndrome in Moroccan patients with psoriasis. Int J Dermatol. 2016; 55(4):396-400.

15.Itani S, Arabi A, Harb D, Hamzeh D, Kibbi AG. High prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis in Lebanon: a prospective study. Int J Dermatol. 2016;55(4):390-395.

16.Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2002;46(1):1-23.

17.Zindancı I, Albayrak O, Kavala M, Kocaturk E, Can B, Sudogan S, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis. J Sci World. 2012;9(1):312-463.

18.Ganzetti G, Campanati A, Molinelli E, Offidani A. Psoriasis, non-alcohol- ic fatty liver disease, and cardiovascular disease: three different diseases on a unique background. World J Cardiol. 2016;8(2):120-131.

19.Miller IM. Comorbidities in inflammatory dermatological diseases. Psoriasis, hidradenitis suppurativa, and cardiovascular risk factors. J Dan Med. 2015;62(9).

20.Borska L, Kremlacek J, Andrys C, Krejsek J, Hamakova K, Borsky P, et al. Systemic inflammation, oxidative damage to nucleic acids, and metabolic syndrome in the pathogenesis of psoriasis. Int J Mol Sci. 2017;18(11):2238.

changes in patients with diabetes mellitus. Journal of the American Academy of Dermatology. 2003;49(1):109-111.

30.Sawatkar G, Kanwar A, Dogra S, Bhadada S, Dayal D. Spectrum of cutaneous manifestations of type 1 diabetes mellitus in 500 south Asian patients.

British Journal of Dermatology. 2014;171(6):1402-1406.

31.Gerrits EG, Landman GW, Nijenhuis-Rosien L, Bilo HJ. Limited joint mobility syndrome in diabetes mellitus: A minireview. World journal of diabetes. 2015;6(9):1108.

32.Abate M, Schiavone C, Pelotti P, Salini V. Limited joint mobility in diabetes and ageing: recent advances in pathogenesis and therapy: SAGE Publications Sage UK. London, England; 2010.

33.Frost D, Beischer W. Limited joint mobility in type 1 diabetic patients. Diabetes care. 2001;24(1):95-99.

34.Pavicic T, Korting HC. Xerosis and callus formation as a key to the diabetic foot syndrome: dermatologic view of the problem and its management.

JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2006;4(11): 935-941.

35.Radtke MA, Mrowietz U, Feuerhahn J, et al. Early detection of comorbidity in psoriasis: recommendations of the National Conference on Healthcare in Psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2015;13(7):674-960.

Поступила в редакцию 12.07.19

Received 12.07.19

Принята к печати 03.03.20

Accepted 03.03.20

Автор, ответственный за переписку: Загртдинова Р.М. — e-mail: kafedra.derma@yandex.ru

Corresponding author: Zagrtdinova R.M. — e-mail: kafedra.derma@yandex.ru

Атопический дерматит (АД) — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения [1]. Это одно из наиболее распространенных заболеваний (от 20 до 40% в структуре кожных заболеваний), встречающееся во всех странах у лиц обоего пола в разных возрастных группах [1].

Вреализации АД важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая:

— к нарушению кожного барьера;

— к дефектам иммунной системы (стимуляция Тh2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE);

— к гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassesia furfur);

— к дисбалансу вегетативной нервной системы

сповышением продукции медиаторов воспаления (например, эозинофильных лейкоцитов) [1].

Несмотря на то что педиатры и дерматологи в своей практической деятельности ежедневно сталкиваются с этой патологией, ошибки в диагностике и ведении больных АД продолжают встречаться.

Подтверждением этому служат следующие клинические примеры.

1. Девочка, 1 год 8 мес, из района Удмуртии, поступила в детское отделение РКВД с диагнозом «АД, осложненный вторичной инфекцией». Состояние тяжелое, поражение кожи приближается к 100%. Патологический процесс представлен обширными очагами эритемы, множественными эрозиями. Пораженные участки сплошь покрыты гноем, гнойными и гнойно-геморрагическими корками (рис. 1).

Вобщем анализе крови: Hb 178 г/л, эр. 5,3·1012/л, тр. 212·109/л, л. 12,8·109/л, п. 0, с. 43%, э. 8%, лимф. 32%, мон. 14%; СОЭ 13 мм/ч.

С учетом тяжести кожного процесса назначены системные кортикостероиды и антибиотики, местное лечение.

Через 4—5 дней очаги очистились от гноя, но ожидаемого эффекта от системной кортикостероидной терапии врач не увидела.

Состояние остается тяжелым. Имеются многочисленные обширные эрозии. Поражена кожа промежности, межпальцевых промежутков стоп, что не характерно для АД (рис. 2).

Выставлен диагноз: энтеропатический акродерматит; назначено патогенетическое лечение. Через 3 мес терапии мать девочки направила фото

(рис. 3).

2.Мальчик, 1,5 года, в течение года наблюдается в поликлинике у педиатра с диагнозом АД. Со слов матери, эффекта от назначаемого лечения нет. При осмотре эритематозные очаги с инфильтрацией на коже периоральной области, коже промежности, ягодиц, межпальцевых промежутков стоп, что соответствует энтеропатическому акродерматиту (рис. 4). Назначено патогенетическое течение.

3.В детское отделение РКВД поступили 2 брата в возрасте 4 и 6 лет с диагнозом АД. Анамнеза по ато-

Рис. 1. Девочка, 1 год 8 мес. При поступлении в отделение.

Fig. 1. Girl, 1 year 8 months. Upon admission to the department.

Рис. 2. Девочка, 1 год 8 мес. После антибиотикотерапии, на фоне лечения системными кортикостероидами.

Диагноз: энтеропатический акродерматит.

Fig. 2. Girl, 1 year 8 months. After antibiotic therapy, under systemic corticosteroids treatment.

Diagnosis: enteropathic acrodermatitis.

пии нет. При осмотре папуловезикулезные высыпания, экскориации на коже бедер, живота, предплечий, груди, спины, межпальцевых промежутков кистей. У младшего ребенка клиника более выражена, он заболел первым (рис. 5).

У матери отмечены парные папуловезикулезные высыпания, экскориации на коже живота, вокруг ореолы сосков, внутренних поверхностей бедер, межпальцевых промежутков кистей (рис. 6). Диагноз: чесотка; назначено патогенетическое лечение, рекомендовано всем членам семьи пройти обследование и лечение.

При ведении пациентов с АД встречаются случаи необоснованного назначения антигистаминных препаратов первого поколения. Антигистаминные препараты второго поколения назначают на очень короткий срок (7—10 дней), завышают их суточные дозы (2—3 раза в день) без показаний для этого.

Назначают фторированные кортикостероиды (фторокорт и др.) на длительный срок, на обширные участки, на кожу лица и складок, необоснованно назначают комбинированные топические кортикостероиды, системные кортикостероиды, их неадекватные дозы.

Дают рекомендации не купать ребенка.

Рис. 3. Девочка, 1 год 8 мес. На фоне патогенетической терапии в течение 3 мес.

Fig. 3. Girl, 1 year 8 months. With pathogenetic treatment for 3 months.

Рис. 4. Мальчик, 1,5 года. Диагноз: энтеропатический акродерматит.

Fig. 4. Boy, 1.5 years old. Diagnosis: enteropathic acrodermatitis.

4. Женщина, 24 года. Диагноз: АД, бронхиальная астма. В течение многих лет пользуется ингаляторами со стероидами 3—4 раза в сутки. В наружной терапии периодически использует кортикостероиды (фторокорт, синафлан, акридерм), причем на обширные участки.

При осмотре кожа сухая, вокруг глаз, рта, сгибательных поверхностей локтевых суставов, лучезапястных суставов, на коже шеи выражена лихенизация, экскориации.

Рис. 5. Мальчик, 6 лет. Диагноз: распространенная чесотка.

Fig. 5. Boy, 6 years old. Diagnosis: common scabies.

Рис. 6. Мать ребенка (см. рис. 5). Диагноз: чесотка.

Fig. 6. Mother of the child (see Fig. 5). Diagnosis: scabies.

Принципиально важным при лечении больных АД является устранение триггерных факторов, а также санация очагов хронической инфекции, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта [1].

При обострении АД топические глюкокортикостероидные препараты (ТГКС) являются препаратами выбора для местной противовоспалительной терапии, они дают выраженный эффект в отношении кожного процесса по сравнению с плацебо-эф- фектом [1].

Из всех существующих глюкокортикоидов у метилпреднизолона ацепоната оптимальный терапевтический индекс — хорошее соотношение риска побочных эффектов и терапевтической эффективности [2].

Метилпреднизолона ацепонат — это негалогенизированный стероид последнего поколения, активен прицельно в очаге поражения и не влияет на здоровую кожу, имеет оптимальный терапевтический индекс и высокий профиль безопасности благодаря минимальной системной абсорбции, быстрой и полной инактивации. Метилпреднизолона ацепонат подавляет воспаление и аллергические кожные реакции (покраснение, отек, мокнутие), уменьшает зуд, раздражение и боль [2–4].

Терапия метилпреднизолона ацепонатом приводит к улучшению общего состояния, в частности устраняет расстройства сна, что важно при ведении детей, страдающих АД [2]. В исследованиях Н. Zaumseill, H. Furman и соавт. (1992) показано, что после нанесения значительного количества метилпреднизолона ацепоната (40 г/сут) на обширные поверхности кожи не отмечалось нарушения функции надпочечников: уровень кортизола в плазме крови и его циркадный ритм оставались в пределах нормы. Высокая безопасность метилпреднизолона ацепоната позволяет применять его в случае необходимости длительно — до 12 нед у взрослых и до 4 нед у детей [2, 3].

Наиболее часто для топической терапии обострений атопического дерматита у детей мы применяем препарат компании «Акрихин» Комфодерм К, разработанный с учетом особенностей детской атопичной кожи. Кроме метилпреднизолона ацепоната Комфодерм К содержит концентрированные и высокоочищенные керамиды, что расширяет фармакологические свойства препарата, способствуя восстановлению кожного барьера [5, 6].

При очень сухой коже мы применяем метипреднизолона ацепонат в виде мази Комфодерм, содержащей двойную эмолентную основу, которая способствует дополнительному смягчению и увлажнению кожи [1, 2].

У взрослых местное лечение обострений АД начинаем с препарата Комфодерм М2. Преимуществом данного средства является содержание в его составе мочевины — уникального увлажняющего ком-

понента, способствующего активному проникновению основного действующего вещества в очаг воспаления [4].

Топические глюкокортикостероиды следует применять в течение короткого периода. Детям в возрасте до 6 лет обычно назначаем их на 5—6 дней, от 6 до 12 лет — на 8—10 дней, старше 12 лет — на 12—15 дней. При необходимости рекомендуем использование препаратов данной группы 1—2 раза в неделю в течение месяца, хотя при лечении метипреднизолона ацепонатом (Комфодерм) необходимость в интермиттирующей схеме встречается редко.

Для дальнейшей терапии после снятия островоспалительных явлений назначаем препарат из группы топических ингибиторов кальциневрина (такролимус). Такролимус отличается избирательным иммуномодулирующим действием и выраженной противовоспалительной активностью, сопоставимой с таковой у глюкокортикостероидов средней силы [7—11]. Механизм действия такролимуса связан с ингибированием активации и пролиферации Т-лимфоцитов (СD4+), подавлением продукции провоспалительных цитокинов, снижением экспрессии комплекса «иммуноглобулин Е + антиген», ингибированием высвобождения медиаторов воспаления из тучных клеток. Сродство к роговому слою такролимуса объясняется его высокой молекулярной массой (более 500 Да) и значительной липофильностью, в связи с чем он обладает ограниченной пенетрацией [1].

Абсорбция такролимуса не зависит от окклюзии и значительно выше при его нанесении на поврежденную кожу (40 нг/см2 в 1 ч), поэтому в ходе местной терапии кожа пациента по мере его выздоровления будет абсорбировать все меньшее количество такролимуса. Подобная способность к саморегуляции является большим преимуществом такролимуса, так как уменьшает риск развития нежелательных лекарственных реакций в течение курса лечения [12—16]. Во многих исследованиях, в том числе при длительном применении (до 4 лет), зафиксированы высокий уровень безопасности и высокая клиническая эффективность такролимуса, в частности при АД без риска развития атрофии кожи и других побочных эффектов [8, 10, 14—16]. Хорошо зарекомендовала себя эмульсионная мазь компании «Акрихин» Такропик, в состав которой входит такролимус в количестве 0,03% для детей с 2 лет и 0,1% для взрослых. Пациенты отмечают приятную текстуру, удобство применения и относительно невысокую стоимость Такропика.

Всем больным АД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначают средства базового ухода за кожей [1]. В настоящее время представлен хороший выбор для выполнения данной цели. Особого внимания заслуживает

ского дерматита у детей. Медицинский совет. 2017;1:45-49.

Zaitseva SV. The role of emollients in the pathogenetic therapy of atopic dermatitis in children. Medical Council. 2017;1:45-49. (In Russ.)

4.Zaumseil RP, Fuhrman H, et al. Methylprednisolone aceponate — an effective topical corticoid therapy with few side effects. Jabrbuch der Dermatologie. 1992;3:247-263.

5.Chamlin SL, Kao J, Frieden IJ, Sheu MY, Fowler AJ, Fluhr JW, Williams ML, Elias PM. Ceramide-dominant barrier repair lipids Ceramide-domi- nant barrier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis: changes in barrier function provide a indicator of disease activity. J Am Acad dermatol. 2002;47(2):198-208.

6.Клеменова И.А., Есенин С.А. Эволюция применения глюкокортикостероидных препаратов для местного лечения в дерматологической практике. Клиническая дерматология и венерология. 2011;5:46-50.

Klemenova IA, Esenin SA. The evolution of the use of glucocorticosteroid drugs for local treatment in dermatological practice. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2011;5:46-50. (In Russ.)

7.Бауманн Л. Косметическая дерматология. Принципы и практика. М.: МЕДпресс-информ; 2012.

Baumann L. Cosmetic dermatology. Principles and practice. M.: MEDpressinform; 2012. (In Russ.)

8.Корсунская И.М., Невозинская З.А., Мельниченко О.О. Такролимус в топической терапии атопического дерматита. Клиническая дерматология и венерология. 2011;5:2.

лечении атопического дерматита. Клиническая дерматология и венерология. 2012;3:58.

Fayzullina EV, Fayzullin VA, Fayzullin YaV. Tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 201243:58. (In Russ.)

11.Lawrence I.D. Tacrolimus (FK506): experience in dermatology. Dermatol Ther. 1998;5:74-84.

12.Хлебникова А.Н., Петрунин Д.Д., Молочков А.В. Липиды человеческого эпидермиса (фундаментальные сведения и клинические имплементации). Учебное пособие. М. 2015.

Khlebnikova AN, Petrunin DD, Milk AV. Lipids of the human epidermis (fundamental information and clinical implementation). Textbook. M. 2015. (In Russ.)

13.Zielinska F, Novak I. Kwasy tluzczowe w olejach roslinnich i ich znaczenie w kosmetike. Chemik. 2014;68(2):103-110.

14.Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield L, Clark RA, Korman N, Weinstein G, et al. UST acrolimus Ointment Study Group. Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2005;53(2):S186-194.

15.Ruzichka T, Assmann T, Homey B. Tacrolimus: the drug for the turn of the millennium? Arch Dermatol. 1999;135(5):574-580.

16.Martin Ezquerra G, Sánchez Regaña M, Herrera Acosta E, Umbert Millet P. Topical tacrolimus for the treatment of psoriasis on the face, genitalia, intertriginous areas and corporal plaques. J Drugs Dermatol. 2006;5(4):334-336.

17.Polanska A, Danczak-Pazdrowska A, Adamski Z. Zastosowanie wielonienasyconych kwasow tluszczowych w prawidlowym funkjonjwaniu bariery naskorkowej na przykladzie oleju lnianego. Dermatolodgia praktyczna. 2014; 6:13-17.

18.Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Бахтина С.М. Роль основы в глюкокортикостероидных препаратах: оптимальный состав и механизм действия. Вестник дерматовенерологии. 2010;2:64-69.

Araviyskaya ER, Sokolovsky EV, Bakhtina SM. The role of the base in glucocorticosteroid preparations: optimal composition and mechanism of action. Bulletin of Dermatovenereology. 2010;2:64-69. (In Russ.)

Поступила в редакцию 30.01.20

Received 30.01.20

Отправлена на доработку 07.02.20

Revision received 07.02.20

Принята к печати 10.03.20

Accepted 10.03.20