4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

112

разитов из кожи ногтями, окрашенные/прижженные растворами конвенциональ-

ных антисептиков «укусы» насекомых.

Обращаясь к анализу соотношений сенсопатий и дерматозойного бреда в представленном наблюдении, необходимо обратить внимание на следующие осо-

бенности, указывающие на «первичный» характер сенсопатий, представляющих собой базисные расстройства. Становлению дерматозойного бреда предшествовал длительный (около года) продромальный период, картина которого определялась кожными сенсациями, сопоставимыми с описаниями соматформного зуда (зуд,

жжение, кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции – отеч-

ность, преходящая эритема), а также явлениями тревоги о здоровье в отсутствие бредовых представлений относительно паразитарной инвазии. Сходную законо-

мерность формирования дерматозойного бреда вслед за этапом «недифференци-

рованных» кожных сенсаций59 (преимущественно – зуда) отмечает целый ряд ав-

торов [14; 45; 59; 121; 219]. Более того, на зависимость бреда от сенсопатий также указывает манифестация собственно паранойяльной убежденности по типу «бре-

дового озарения» [92; 121; 242; 318; 367] лишь непосредственно вслед за услож-

нением сенсопатий – при присоединении к зуду дифференцированного тактиль-

ного галлюциноза и зрительных обманов восприятия: больная только тогда осо-

знала, что заражена паразитами, когда те «обнаружили свою живую природу».

Таким образом, с моментом усложнения сенсопатий сопряжено становление фе-

номена анимации – синдромообразующего признака, возникновение которого обусловлено объединением галлюцинаторных с производными бредовыми рас-

стройствами и отражает последовательную трансформацию психопатологической

59Квалификация таких кожных ощущений в литературе значительно варьирует – парестезии, кожные сенестопатии, дизестезии, зуд per se. Согласно же результатам настоящего исследования, иллюстрируемым приведенным клиническим наблюдением, эти возникающие в отсутствие объективно диагностируемого кожного/паразитарного заболевания нарушения соотносятся с проявлениями кожного органного невроза, психопатологическая структура которого, объединяющая кожные коэнестезиопатии по типу соматоформного зуда и анксиозные расстройства ипохондрического содержания, детально проанализирована в Главе 3. Такой патокинез, проявляющийся сменой синдрома невротического регистра (соматоформный зуд) симптомокомплексом бредового уровня (коэнестезиопатической паранойей) в динамика заболевания одной и той же больной, может служить дополнительным подтверждением обсуждаемому в Главе 3 положению о континууме психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова и утяжеляющихся от невротического полюса к психотическому.

113

симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости парази-

тами, наделяемыми свойствами живых существ.

Еще одним аргументом в пользу обсуждаемой здесь закономерности соот-

ношения сенсорных и идеаторных расстройств являются выявленные у больной особенности обратного развития бредового симптомокомплекса под действием проводимой терапии. Первичность сенсопатий демонстрирует характерая дина-

мика редукции компонентов симптомокомплекса: в результате проводимой тера-

пии сперва редуцируются обманы восприятния, включающие тактильные и зри-

тельные сенсопатии (вторая неделя лечения), и только затем «распадается» бре-

довая фабула. Сходную связь базисных и производных психопатологических рас-

стройств у пациентки демонстрирует и имевшее место в период катамнестическо-

го наблюдения кратковременное обострение заболевания: возобновление сенсо-

патий с последующей актуализацией бреда при попытке отмены поддерживаю-

щей терапии и идентичная динамика обратного развития психопатологических расстройств. Сходную динамику редукции бреда лишь вслед за исчезновением сенсопатий при обсуждаемом симптомокомплексе демонстрируют и ранее прове-

денные исследования, послужившие исходным пунктом для выделения «коэне-

стезиопатической параной» [97, 98, 121]. (Воспроизводимость результатов упомя-

нутых работ в настоящем исследовании может служить дополнительным под-

тверждением валидности полученных данных относительно «классической» фор-

мы дерматозойного бреда – коэнестезиопатической паранойи.)

Обращаясь к обсуждению нозологической принадлежности рассматривае-

мого бредового расстройства, необходимо привести аргументы в пользу его ква-

лификации в рамках паранойи. Соответственно нуждаются в оценке преморбид-

ный склад и предшествовавшие манифестации коэнестезиопатической паранойи психопатологические нарушения.

Бред одержимости кожными паразитами развивается у личности c гипопа-

раноической конституцией [310]. Пацентка в течение всей жизни обнаруживает стойкие «паранойяльные черты»: прямолинейность, принципиальность, нетерпи-

мость к несправедливости, – констелляция которых, однако, не достигают степе-

114

ни выраженности паранойяльной психопатии (не приводит к социаль-

ной/семейной дезадаптации, не влияет на «профессиональный маршрут»). Сход-

ные данные о сопоставимости преморбидной структуры личности у больных дер-

матозойным бредом с гипопараноической конституцией представлены в работах некоторых отечественных авторов [14; 47; 121; 103; 129].

Дебют заболевания приходится на 32 года, когда аутохтонно манифестиро-

вал паранойяльный малосистематизированный бред ревности. Состояние паци-

ентки на протяжении следующих двух десятилетий определялось стойким моно-

тематическим бредом и соответствующим бредовым поведением. Такой бред,

фактически сопоставимый с бредом «обыденных отношений» [35], направленный на конкретного человека из непосредственного окружения больной (мужа) и но-

сящий правдоподобный характер, не обнаруживал признаков усложнения психо-

патологической структуры (существующая многие годы в неизменном виде пара-

нойяльная система), не сопровождался изменениями семейного статуса, профес-

сиональной дезадаптацией, нарастанием негативных расстройств, не являлся по-

водом для обращения за психиатрической помощью. Напротив, параноид, опре-

делявшийся идеями ревности, обнаруживает признаки обратного развития в ин-

волюционном возрасте – на момент первичного обследования бредовое поведе-

ние, направленное на предотвращение «измен», редуцировалось, а идеи супруже-

ской неверности носят исключительно резидуальный характер.

Однако стереотип развития заболевания с преобладанием бредовых рас-

стройств паранойяльной структуры остается неизменным – в возрасте 55 лет от-

мечается аутохтонная манифестация, на этот раз монотематических идей парази-

тарной инвазии. Затем на протяжении 5 лет персистирует дерматозойный бред без признаков (как и при бреде ревности), генерализации бредовых расстройств, ви-

доизменения клинической картины, заметной прогредиентности и нарастания ши-

зофренического дефекта. Сходство обнаруживает и динамика обратного развития обоих бредовых симптомокомплексов с формированием резидуального бреда.

Представленное клиническое наблюдение фактически одновременно иллю-

стрирует оба описанных в литературе механизма бредообразования, свойствен-

115

ных паранойе и последовательно прослеживающихся в анамнезе заболевания од-

ной и той же больной. Во-первых – становление паранойяльного бреда на базе ка-

татимного комплекса (здесь – сверхценого отношения к супругу), выделяемого при «классической» паранойе [178; 319; 339], и во-вторых – на основе сенсопатий

(здесь – преимщуственно коэнестезиопатий), что в свою очередь типично для ко-

энестезиопатической паранойи [97; 121]. При этом наблюдается не усложнение одной фабулы бреда идеями иного содержания, что могло бы рассматриваться в качестве признака прогредиентности заболевания (усложнение позитивных рас-

стройств), а напротив – лишь смена одного денотата другим, при неизменности паранойяльной структуры симптомокомплекса, что может быть интерпретирова-

но в плане единства клинического пространства паранойи, объединяющего «клас-

сическую» и коэнестезиопатическую формы.

Резюмируя представления о коэнестезиопатической паранойе, следует от-

метить следующее. Сходную представленному клиническому наблюдению дина-

мику заболевания, манифестирующего в среднем возрасте бредом паранойяльной структруры, демонстрирует 53,3% случаев (8 из 15 набл.). В остальных 7 наблю-

дениях этой группы выявить в анамнезе бредовые расстройства не удалось, что соотносится с ранее приводимыми описаниями пациентов с гипопаранойической конституцией [121], у которых дебют паранойи приходится на инволюционный возраст и определяется дерматозойным бредом (коэнестезиопатическая пара-

нойя).

Коэнестезиопатическая парафрения [102; 104] (13 набл.; 11 жен., 2 муж.)

отличается от коэнестезиопатической паранойи широким набором базисных пси-

хопатологических нарушений, не ограничивающихся тактильным галлюцинозом и зрительными обманами восприятия, а вовлекающих все сенсорные модально-

сти: коэнестезиопатии (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцина-

ции, сенестопатии, проявления соматоформной вегетативной дисфункции), зри-

тельные (включая аутовисцероскопические), слуховые и обонятельные галлюци-

нации. Производные от коэнестезиопатий идеаторные нарушения представлены систематезированным парафренным бредом.

116

При коэнестезиопатической парафрении телесные сенсации проецируются во внутреннее пространство организма, что отражает более глубокое по сравне-

нию с коэнестезиопатической паранойей поражение соматопсихики [511]. Кроме того, в 5 наблюдениях дебют расстройства определяется острыми – длительно-

стью от 3 до 14 дней – проявлениями, соответствующими картине транзиторного соматопсихоза [13; 21; 511]. Последние включают внезапный наплыв коэнесте-

зиопатий (висцеральные галлюцинации, сенестопатии, сенестезии), сопровожда-

ющихся генерализованной тревогой, а также общие соматические симптомы (по-

теря аппетита, инсомния) и проявления соматоформной вегетативной дисфункции

(гипертермия, гипергидроз, диффузная эритема кожи).

Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической парафрении (как и при коэнестезиопатической паранойе) носят трансдермальный характер, но отли-

чаются односторонней направленностью кинетических характеристик – ощуще-

нием движения паразитов сквозь кожу изнутри наружу. Кожный покров в этих случаях выступает не столько «местом обитания», сколько выполняет «транзит-

ную» функцию для паразитов, в представлениях и ощущениях больных заселяю-

щих внутренние органы.

Энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации ограничиваются элемен-

тарными характеристиками движения/жизнедеятельности паразитов (шевеление,

ползанье в подреберье, укусы в кишечнике и т.п.) и лишены «осязаемых» дискри-

минативных предметных свойств – объем, размеры, форма, плотность паразитов недоступны висцеральной перцепции.

Сенестопатии при коэнестезиопатической парафрении могут быть квали-

фицированы как «сенестопатии с внутренней проекцией тактильных ощущений»

[36]: диффузный, тягостный, нестерпимый зуд, ощущаемый в полостях тела и/или в мышцах. Проецируясь за пределы кожного покрова, патологические телесные сенсации воспринимаются пациентами как одно из проявлений активности пара-

зитов во внутренних органах.

Картина коэнестезиопатических расстройств дополняется симптоматикой,

объединяющей соматоформные (органоневротические) нарушения ЖКТ, респи-

117

раторной, сердечно-сосудистой системы и кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции (трофические нарушения, расстройства вазомоторики,

эритема, уртикароподобная сыпь, ангионевротический отек и др.).

Зрительные обманы восприятия при коэнестезиопатической парафрении отличаются гротескностью фантастических визуальных галлюцинаций. Пациенты

«видят», как насекомые, гнездящиеся в глазах, свисают с ресниц, вертятся на кон-

чиках волос, «выстреливают из-под кожи, как из пулемета». Зрительные галлю-

цинации проецируются не только на кожный покров, но и во внешнюю среду.

Больные описывают, как паразиты, распространяясь, выделяются в воздух над поверхностью кожи («пылят над головой), говорят, что они заметны в слюне,

мокроте, экскрементах.

В 13 набл. отмечаются аутовисцероскопические (эндоскопические) галлю-

цинации [82] – паразиты визуализируются во внутреннем пространстве организ-

ма. При этом в части случаев (8 набл.) над признаками артропод в описаниях па-

циентов преобладают характеристики, свойственные червям (пушистые гельмин-

ты, личинки, напоминающие по форме сачок для ловли бабочек и т.п.). Кроме то-

го, в одном из наблюдений на поверхности кожи, наряду с выделением из нее па-

разитов, «видны» то появляющиеся, то исчезающие геометрические узоры и рас-

тительный орнамент (проявляющиеся на лице «треугольники», обвивающие ко-

нечности «лианы», распускающиеся на коже «цветы»).

Слуховые галлюцинации, представлены элементарными обманами восприя-

тия – акоазмами, также проецирующимися во внутренне пространство тела и от-

носимыми больными к проявлениям паразитарной активности. Пациенты слышат доносящееся изнутри шуршание, пронзительный писк паразитов. Последние до-

полняются обонятельными галлюцинациями, также интерпретируемыми в каче-

стве признака жизнедеятельности паразитов.

Ассоциированные с сенсопатиями психопатологические расстройства пред-

ставлены бредом тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и эн-

терозойный бред [464]) по типу фантастической парафрении [320]. Бредовые идеи обнаруживают тенденцию к систематизации, что сближает расстройство не

119

Рисунок 12. Фото артифициальных проявлений при коэнестезиопати-

ческой парафрении у больного М., 68 лет. На коже спины ниже левой лопатки опре-

деляется линейный очаг поражения, представленный серозно-гнойной коркой размерами

0,5х4,5 см, окруженной венчиком ниперемии шириной 3 мм и расположенной на инфильтриро-

ванном основании. Со слов больного, данное самоповреждение он нанес паяльником самостя-

тельно при помощи зеркала с целью выжигания «хода, в котором обитают паразиты».

Особенности коэнестезиопатической парафрении иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Пациент М.Н.К. (68 лет).

Наследственность психопатологически отягощена.

Мать. Известно, что в возрасте 40 лет покончила с собой в период депрессии,

спровоцированной уходом из семьи мужа (ввела себе летальную дозу инсулина).

Работала медсестрой. По характеру малообщительная, впечатлительная, обидчи-

вая, принимавшая все неприятности «близко к сердцу». Отец умер в 57 лет от инфаркта миокарда. Кадровый военный, фронтовик. С молодости злоупотреблял спиртным, отмечались редкие запои. По характеру недоверчивый, вспыльчивый,

авторитарный. Ревнивый, скандалил с женой, подозревая в изменах, прибегал к

120

рукоприкладству. В то же время сам заводил романы на стороне, в 45 лет развелся с супругой ради очередного увлечения.

Пациент. Родился от нормальной беременности и родов. Отличаясь хоро-

шим здоровьем и выносливостью, получал удовольствие от физических нагрузок,

занятий спортом (хоккей, футбол).

По характеру с детства был сдержанный, надменный избегал открытых про-

явлений чувств. Соблюдал дистанцию не только со сверстниками, но и родствен-

никами; «самодостаточный», близких друзей никогда не имел.

Легко осваивал моторные навыки. Имел множество технических увлечений,

был «мастером на все руки». Дома постоянно что-то «чинил», «улучшал». С

младших классов занимался авиамоделированием, затем посещал радиокружок,

самостоятельно собирал приемники, увлекался сваркой, позднее – ремонтом ав-

томобилей. В подростковом возрасте по собственному чертежу сконструировал рабочую модель пистолета. В течение жизни всегда сам занимался домашним ре-

монтом, включая электрику и сантехнику, чем немало гордился.

В школу пошел своевременно. Адаптировался с трудом, среди однокласс-

ников слыл заносчивым зазнайкой. Упрямый, спорил с учителями, считал, что ему намеренно, из неприязни занижают оценки. Учился посредственно – в основ-

ном на «тройки», несколько лучше давались точные науки, особенно физика.

Окончил политехнический институт, став инженером, неоднократно вносил рацпредложения, получал благодарности, премии. На работе был деятельным,

энергичным, неутомимым. В коллективе держался обособленно, самоуверенно,

знал себе цену, не раз конфликтовал с руководством. Так, в 30 лет, посчитав не-

справедливым лишение его премии, поругался с начальником (во время конфлик-

та ударил его), отказался не только работать под его началом, но и оставаться в должности инженера.

Интерес к противоположному полу с подросткового возраста, уверенный в себе, без труда знакомился. Женился в 33 года. Спокойно отнесся к тому, что у жены не может быть детей. По ее словам, никогда не проявлял ревности. В браке