4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Клинические_рекомендации_Под_редакцией

Болезни кожи и придатков кожи

Дифференциальная диагностика

Себорейный дерматит необходимо дифференцировать с псориазом, импетиго, дерматофитиями волосистой части головы, лица, туловища, аллергическим дерматитом, бляшечным парапсориазом.

Лечение

Заболевание требует регулярного лечения на протяжения длительного времени и направлено в первую очередь на уменьшение воспалительных проявлений. В дальнейшем основной задачей лечения будут профилактика рецидивов заболевания и увеличение длительности ремиссии.

Антигистаминные препараты

Вострой стадии целесообразно применение антигистаминных препаратов 1-го поколения, при выраженном зуде, нарушениях сна применяют инъекционные формы:

Хлоропирамин в/м 0,020 (1 мл) 1–2 р/сут в течение 5–10 сут, или Хлоропирамин внутрь 0,025 1–2 р/сут в течение 10–20 сут, или

Клемастин в/м 1 мг/мл (2 мл) 1 р/сут в течение 5–10 сут, или Клемастин внутрь 0,001 мг 1–2/сут в течение 10–20 сут, или

Мебгидролин внутрь 0,1 2 р/сут в течение 10–20 сут.

Вдальнейшем используются препараты 2-го и 3-го поколений: Цетиризин внутрь 0,01 1–2 р сут в течение 10–20 сут, или Эбастин внутрь 0,01 1–2 р/сут в течение 10–20 сут, или

Лоратадин внутрь 0,01 1 р/сут в течение 10–20 сут, или

Фексофенадин внутрь 120–180 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут. При наличии экссудации:

Кальция глюконат 10% в/м 10 мл 1 р/сут в течение 10 сут, или Кальция пантотенат внутрь 0,1 х 3 р/сут в течение 10–20 сут.

При наличии распространенных очагов с выраженным воспалением:

Бетаметазона динатрия фосфат/бетаметазона дипропионат в/м однократно 2 мг/5 мг (1 мл),

Вегетотропные средства

Фенобарбитал/эрготамил/сумма алкалоидов красавки внутрь 1 таб. 3 р/сут 1–4 нед.

Седативные средства

Гвайфенезин/комплекс экстрактов лекарственных растений внутрь 5 мл 3 р/сут во время еды или 1 таб. х 3 р/сут.

Ферментные препараты

При выявлении ферментативной недостаточности продолжительность курса устанавливается индивидуально.

Панкреатин внутрь 250 мг 2–3 р/сут во время еды, или

Панкреатин/холевая кислота/пепсин/гидрохлориды амино­ кислот/соляная­ кислота внутрь по 1 драже 2–3 р/сут. во время еды,

или Панкреатин/экстракт бычьей желчи/гемицеллюлоза внутрь

по 1 драже 2–3 р/сут. во время еды.

Наружное лечение

Для наружного лечения применяемые средства должны обладать противовоспалительным, дезинфицирующим действием, а также уменьшать выраженность зуда.

231

Себорейный дерматит

Болезни кожи и придатков кожи

К противовоспалительным средствам для местного применения относятся препараты, обладающие вяжущим действием (в виде примочек):

танина р-р 1% местно 1–2 р/сут в течение 4–7 сут, или

серебра азотнокислого р-р 0,25% местно 1 р/сут в течение 4–7 сут,

или борной кислоты р-р 2% 1–2 р/сут в течение 4–7 сут.

В качестве дезинфицирующих средств используют 1–2% спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, фукорцин).

Глюкокортикостероиды

При остром воспалении основными противовоспалительными препаратами для наружного применения служат глюкокортикостероиды.

При выраженном воспалении с гиперемией, мокнутием целесообразно применение средних, сильных, реже — очень сильных глюкокортикостероидных препаратов (ГКП). По мере уменьшения выраженности воспаления используют средние и слабые ГКП:

Бетаметазона валерат 0,1% местно 1 р/сут в течение 7–14 сут, или Бетаметазона дипропионат 0,025% % местно 1 р/сут в течение

7–14 сут, или

Дексаметазон 0,05% % местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или

Гидрокортизона бутират 0,1% % местно 2 р/сут в течение 7–14 сут,

или Метилпреднизолона ацепонат 0,1% % местно 1 р/сут в течение

7–14 сут, или

Мометазона фуроат 0,1% % местно 1 р/сут в течение 7–14 сут, или Триамцинолона ацепонид 0,1% местно 2 р/сут в течение

7–14 сут.

Также возможно применение:

Пиритион цинк активированный 0,2% аэрозоль, крем 2 р/сут 10–14 сут.

При присоединении вторичной инфекции используют мази или по показаниям аэрозоли с содержанием антибиотиков:

Окситетрациклина гидрохлорид/гидрокортизона ацетат аэрозоль местно 2 р/сут в течение 7–14 сут,

или Окситетрациклина гидрохлорид/гидрокортизона ацетат мазь

местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или

Триамцинолона ацетонид/тетрациклина гидрохлорид аэрозоль местно 2 р/сут в течение 7–14 сут,

или Гидрокортизон + Фузидовая кислота крем местно 2 р/сут в те-

чение 7–14 сут.

В дальнейшем используют ГКП слабого и среднего класса: Алклометазон местно 1 р/сут в течение 7–14 сут, или

Гидрокортизона бутират 0,1—1 % местно 2 р/сут в течение 7–14 сут.

Эффективной альтернативой наружным глюкокортикостероидам может быть применение 1% пимекролимуса.

Пасты, содержащие 2–3% березового дегтя, нафталана, 0,5–1% серы.

На волосистую часть головы используют шампуни с содержанием 2% кетоконазола, дегтя, пиритион цинка.

В тяжелых случаях, при неэффективности вышеперечисленной терапии, возможно проведение системной противогрибковой терапии:

Итраконазол внутрь 100 мг 1–2 р/сут 1–2 недели, или Флуконазол внутрь 150 мг 1 р/сут 1–2 недели.

Немедикаментозная терапия

СФТ 20–25 процедур 4–5 раз в неделю.

Требования к результатам лечения

Улучшение общего состояния больного, уменьшение выраженности воспаления, прекращение экссудации и зуда.

233

Себорейный дерматит

Классификация

Классификации синдрома Стивенса – Джонсона не существует.

Клиническая картина

При синдроме Стивенса – Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.

Синдром Стивенса – Джонсона развивается остро, сопровождается повышением температуры тела до 38–39 °С, артралгией, слабостью.

Кожные проявления характеризуются появлением на туловище, конечностях и лице багрово-красных пятен с синюшным оттенком. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах

235

Синдром Стивенса-Джонсона

Болезни кожи и придатков кожи

формируются пузыри. Размер их — до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные, ярко-красные, эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей («эпидермальный воротник»).

Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках. На слизистых оболочках полости рта, носа, красной кайме губ, коже и слизистых половых органов и перианальной области появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита.

Поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38...40 °С), головной болью, коматозным состоянием, диспепсическими явлениями и др.

Пациенты жалуются на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, тревожность, светобоязнь, болезненное мочеиспускание, отказываются от приема пищи. Высыпания при синдроме Стивенса – Джонсона локализуются преимущественно на коже лица и туловища и характеризуются появлением множественных полиморфных высыпаний в виде папул, пузырьков, мишеневидных очагов, пузырей.

Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темнокрасные пятна с геморрагическим компонентом.

Алгоритм обследования

Диагноз синдрома Стивенса – Джонсона ставится на основании анамнеза, клинических данных. При проведении общего анализа крови — анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком. При необходимости проводят гистологическое исследование кожи, в результате которого отмечается некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.

Лечение

При диагностировании синдрома Стивенса – Джонсона врач, независимо от его специализации, обязан оказать больному неотложную медицинскую помощь и обеспечить его транспортировку

вожоговый центр (отделение) либо в реанимационное отделение. Несмотря на то что скорее всего кортикостероиды (в/в или

внутрь) не влияют на прогноз, яркая клиническая картина, сопровождающаяся болезненными эрозиями на слизистых оболочках, требует неотложной медицинской помощи. Рекомендуется для лечения синдрома Стивенса–Джонсона: использование инъекционных форм глюкокортикостероидов:

■■ преднизолон в дозе 50–80 мг в сутки в/м или в/в, или

■■ дексаметазон в дозе 7–10 мг в сутки в/м или в/в.

Проводят инфузионную терапию для восполнения потери воды и электролитов, в связи с чем назначают один из нижеприведенных препаратов (допустимо чередование различных схем):

■■ калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл в/в капельно № 5–10;

■■ натрия хлорид 0,9% 400 мл в/в капельно № 5–10; ■■ кальция глюконат 10% 10 мл в/м 1 р/сут № 8–10; ■■ тиосульфат натрия 30% 10 мл в/в 1 р/сут № 8–10.

Также является оправданным проведение процедур гемосорбции, плазмафереза.

При возникновении инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты с учетом возбудителя, его чувствительности к антибиотикам и тяжести клинических проявлений.

237

Синдром Стивенса-Джонсона

Болезни кожи и придатков кожи

Наружная терапия синдрома Стивенса – Джонсона заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Для этого используют растворы антисептиков: 1% раствор перекиси водорода, 0,06% раствор хлоргексидина либо раствор перманганата калия. Для туширования эрозий применяют анилиновые красители (метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый). При поражении глаз местно применяют эритромициновую мазь, при необходимости обращаются за консультацией к офтальмологу.

Немедикаментозная терапия

Важно выявить причину, вызвавшую развитие синдрома Стивен- са — Джонсона. Если причиной развития заболевания явился лекарственный препарат, необходима его отмена. Пациентам назначаются обильное питье, щадящая термически обработанная пища.

Критерии эффективности лечения

Клиническое выздоровление, предупреждение рецидивов.

Показания для госпитализации

Все пациенты с синдромом Стивенса–Джонсона должны быть госпитализированы.

Профилактика

Профилактика синдрома Стивенса – Джонсона заключается в ис­ ключении лекарственных препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием конкретных лекарственных препаратов.

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ (ОГРАНИЧЕННАЯ) СКЛЕРОДЕРМИЯ

МКБ-10: шифр L94

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Локализованная (ограниченная) склеродермия — хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением кожи и подлежащих тканей, характеризующееся появлением очагов склероза на фоне воспалительных явлений (эритемы,

Выделяют две основные формы локализованной склеродермии: бляшечную и линейную. Линейную склеродермию подразделяют на несколько клинических разновидностей: полосовидную (ленто­ образную) форму, саблевидную форму («удар саблей») и прогрессирующую гемиатрофию лица Парри — Ромберга. К более редким формам относят склероатрофический лихен Цумбуша, идиопатическую атрофодермию Пазини-Пьерини, генерализованную, подкожную, узловатую (келоидоподобную), буллезную и пансклеротическую инвалидизирующую склеродермию. У некоторых больных могут наблюдаться проявления нескольких форм заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Больные могут предъявлять жалобы на зуд, болезненность, чувство покалывания и стянутости кожи, ограничение движений

всуставах, изменение объема и деформацию тканей в пораженных участках тела.

Очаги склеродермии в своем развитии проходят три стадии: эритемы и отека, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. В типичных случаях заболевание начинается с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпигментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда с явлениями отека. В стадию склероза из пятен образуются очаги уплотнения и утолщения кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным восковидным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-фиолетового цвета, являющийся показателем активности процесса. В местах поражения кожа плохо собирается

вскладку, потоотделение уменьшено или отсутствует, нарушаются функция сальных желез и рост волос. С течением времени

239

Локализованная (ограниченная) склеродермия