5 курс / Госпитальная педиатрия / Situatsionnaya_zadacha_2_NK
.docx
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ |
|
Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.
Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем, ребенок был госпитализирован в стационар. Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии развивалась соответственно возрасту. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с максимумом в III—IV межреберье слева от грудины. При проведении эхокардиографии диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. При поступлении: состояние больной тяжелое, очень бледная, пастозность лица, вялая, отмечается одышка в покое до 30 в минуту. В легких влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации выслушивается диастолический шум вдоль левого края грудины с максимумом во II-м межреберье слева от грудины. Также выслушивается систолический шум с максимумом в III-IV межреберье слева от грудины. Тоны сердца глухие, ЧСС 110 в минуту, АД - 115/40 мм.рт.ст., Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. При пальпации печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Общий анализ крови: гемоглобин - 93 г/л, эритроциты - 4,0х1012/л, лейкоциты -13,0х109/л, п/я - 7%, с/я - 50%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 37%, моноциты - 3%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ мочи: реакция щелочная, удельный вес - 1018, белок, сахар – отрицательный, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки систолической перегрузки левого желудочка. |
1 |
Предположите наиболее вероятный диагноз. |
|
Инфекционный эндокардит тяжелой степени, возвратный, с преимущественным поражением сократительной способности сердца, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана Сердечная недостаточность 2 Б степени, преимущественно правожелудочковая, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки. Поражение аортального клапана, острое течение. Анемия легкой степени тяжести
|
2 |
Обоснуйте поставленный Вами диагноз. |
|
Жалоб на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит Анамнеза: данные жалобы появились после удаления кареозного зуба 4 недели назад, самолечение жаропонижающими, лихорадка, слабость сохранялись. Данных объективного осмотра: признаки правожелудочковой СН: очень бледная, пастозность лица, вялая, отмечается одышка в покое до 30 в минуту, в легких влажные хрипы в нижних отделах. Расширение границ сердца влево (кардиомегалия)- при пальпации верхушечный толчок на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, левая граница сердца при перкуссии- на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации выслушивается диастолический шум вдоль левого края грудины с максимумом во II-м межреберье слева от грудины. Тоны сердца глухие, ЧСС 110 в минуту. Гепатомегалия. На ЭКГ- признаки систолической перегрузки левого желудочка. Признаки воспалительной реакции: лейкоцитоз, ускорение СОЭ Вторичный- развился на фоне имеющегося дефекта межжелудочковой перегородки Дефект межжелудочковой перегородки выставлен в возрасте 1 месяц был выслушан систолический шум с максимумом в III—IV межреберье слева от грудины. При проведении эхокардиографии диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В настоящий момент: выслушивается систолический шум с максимумом в III-IV межреберье слева от грудины. Анемия легкой степени тяжести, гипохромная |
3 |
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. |
|
ЭКГ, ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, a2-глобулины, c-глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК). 1)исследование биохимических и иммунных маркеров миокардиального повреждения- исследование тропонина и его изоферментов в острый период считают высоко информативным I (ТнI, референсные величины 0-1нг/мл) и тропонин Т (ТнТ, референсные величины 0-0,1нг/мл). При отсутствии клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии, возрастание уровней ТнI или ТнТ в крови указывает на повреждение (некроз) некоронарогенного генеза. определение тропонинов I и Т при этих состояниях характеризует наличие провоспалительного цитокининдуцированного повреждения и энергетический дефицит. 2)исследование активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК) с отдельным исследованием сердечной фракции - Повышение активности сердечных изоферментов КФК-МВ (4-6% от уровня КФК, или менее 5мкг/л), ЛДГ1 (от 14-26% от общей активности ЛДГ) и ЛДГ2 (от 29-39% от общей активности ЛДГ) 3)Проведение серологического обследования, молекулярно-биологического исследования (ПЦР) позволяют с той или иной степенью точности установить бактериальную или вирусную этиологию общего инфекционного процесса 4)выявление хронического очага инфекции, дополнительно проводятся исследования антистрептолизина-О (АСЛО), посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам 5)рентгенографии органов грудной клетки определяется увеличение размеров сердца (с увеличением кардиоторакального индекса (КТИ) > 0,5, при кардиомегалии - > 0,6-0,7). Характерно изменение конфигурации сердца со сглаженностью контуров и развитием сферичности («шарообразности»), могут определяться признаки венозного застоя в легких, умеренный плевральный выпот 6)проведение Холтеровского мониторирования снижение вольтажа зубцов QRS; выраженность признаков перегрузки (гипертрофии) левых отделов сердца вариабельна; признаки перегрузки обоих предсердий и правого желудочка сердца; отмечаются преходящие нестойкие неспецифические изменения реполяризации в виде депрессии сегмента ST, при сочетании с перикардитом - в виде подъема сегмента ST более чем в 3-х отведениях, а также уменьшение амплитуды, изоэлектричность, инверсия зубца T. Псевдоинфарктные изменения и выраженные признаки субэндокардиальной ишемии могут быть признаками коронариита. У 60% детей регистрируются нарушения ритма в виде экстрасистолии, реже - пароксизмальной тахикардии, трепетания предсердий. Появление экстрасистолии высоких градаций, желудочковых аритмий, аллоритмий при выраженной дисфункции миокарда прогностически неблагоприятно, иногда аритмия может быть единственным проявлением миокардита. Патологические изменения ЭКГ в остром периоде быстро изменяются, часто сочетаются, при благоприятном течении могут полностью нивелироваться. 7)проведение эхокардиографии с допплерографией для выявления дилатации полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, локальных гипокинезов, признаков отека миокарда при остром миокардите Обратимая концентрическая гипертрофия ЛЖ с нарушением его локальной сократимости вследствие интерстициального отека наблюдается у 15% больных, чаще при фульминантной форме. и регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне адекватной кортикостероидной терапии.
|
4 |
Представьте тактику ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью. |
|
1)Оксигенотерапия Придать больному возвышенное положение — полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха. Постельный режим. 2)При невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном артериальном давлении можно дать нитроглицерин под язык 1/8—1 таблетку в зависимости от возраста, ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл на год жизни, можно использовать дротаверин, ксантинола никотинат). 3)Мочегонные средства: фуросемид 1% раствор в разовой дозе 1—2 мг/кг массы тела. 4)Кардиотрофические препараты рибоксин, элькар, 5)Инотропная поддержка (сердечные гликозиды) в фазу насыщения Дигоксин 0,02-0,04 мг/кг, в фазу поддерживающей перапии 1/5-1/7 от дозы насыщения |
5 |
Составьте план лечения данному пациенту, обоснуйте свой выбор. |
|
Стационарная фаза: Режим постельный, диета № 10 Полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли Питьевой режим рекомендуется контролировать диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл, меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни Этиотропное лечение: цефалоспорины 3 поколения (min 2 препарата широкого спектра действия) курс 4 недели. Лечение анемии- Феррум Лек 5 мг/кг/сут, курс 6 месяцев В иммуновоспалительную фазу наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов (найз, бруфен, метиндол, вольтарен и др.) в обычных возрастных дозировках. Преднизолон 0,5 мг/кг. Антикоагулянты – гепарин. Препараты с иммуномодулирующим, противовирусным действием: циклоферон в дозе 1-2мл 12,5% раствора в/м через день, курсом 5 инъекций, далее через 2 дня, курсом 5 инъекций или внутрь по 1-2 табл. 1 раз в сутки в течение 1 месяца. Санация очагов инфекции. Лечение сердечной недостаточности (дигоксин, капотен, лазикс). |