3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

вирусных вакцин, кипятят в течение 60 мин (сибиреязвенной - 2 часа) или заливают одним из имеющихся в наличии дезинфицирующих растворов, или автоклавируют. Остаток неиспользованных ампул с препаратами, не подлежащих применению (истечение срока годности, неправильное хранение и т.п.) следует направлять на уничтожение в территориальный центр Госсанэпиднадзора.

Особое внимание следует уделить физическому уничтожению использованных одноразовых игл, шприцов и скарификаторов с тем, чтобы предотвратить их повторное использование. Соответствующие возможности следует создать в каждом прививочном кабинете, поскольку именно здесь используется максимум шприцев и игл. Сейчас в мире есть несколько приспособлений для удаления одноразовых инструментов - саморазрушающиеся шприцы, закрытые боксы, которые уничтожают вместе с выброшенными в шприцами и иглами. Внедрение подобной техники особенно важно сейчас, когда число инъекционных вакцин в календаре возросло.

Составление плана профилактических прививок.

Планирование мероприятий по созданию искусственного иммунитета населения к инфекционным заболеваниям является частью комплексных планов противоэпидемических мероприятий. В эти планы входит в частности:

а) определение и обоснование показаний к проведению иммунизации, исходя из местной эпидемической обстановки (так называемые прививки по эпидемиологическим показаниям);

б) работа с кадрами, проводящими иммунизацию; в) санитарно-просветительная работа по вопросам иммунизации;

г) подготовка помещений для производства прививок, обеспечение медицинских учреждений бланками, необходимой документации;

д) обеспечение правильного хранения бактерийных препаратов и контроль за проведением иммунизации;

е) в необходимых случаях проверка напряженности прививочного иммунитета, изучение эффективности тех или иных методов иммунизации.

Однако, помимо этих организационных мероприятий, направленных на обеспечение правильного проведения иммунизации, лечебные и противоэпидемические учреждения производят расчеты численности контингентов, подлежащих вакцинации. Они должны планироваться исходя из местных эпидемиологических показаний.

121

Прививки, проводимые по внезапно возникшим показаниям, которые отсутствовали в момент составления плана. К этим прививкам могут относиться все виды иммунизации, о которых говорилось выше. Что касается серо - и фагопрофилактики, то они проводятся только по внезапно возникшим показаниям. Антирабическая иммунизация – в группах риска (Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных; Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты; вирусологи).

Логически прививки по внезапно возникшим эпидемиологическим показаниям заранее планироваться не могут, почему их часто называют «внеплановыми», в отличие от прививок I и II групп, которые именуются «плановыми». Но медицинская служба должна быть готова к их осуществлению и, в частности, должны быть созданы необходимые запасы бактерийных препаратов.

Планирование прививок каждой из названных выше групп имеет свои особенности, поэтому целесообразно рассмотреть их отдельно.

Руководители учреждения обеспечивают планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в центр Госсанэпиднадзора.

Сводный план профилактических прививок и потребность лечебно - профилактических учреждений в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с центром Госсанэпиднадзора и передается в вышестоящую организацию для обобщения.

План профилактических прививок на детей и подростков составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками лечебно - профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы - интерната, высшего и среднего учебного заведения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Планирование прививок, проводимых всем гражданам РФ по достижении ими определенного возраста.

Планирование вакцинаций

Вакцинации против полиомиелита, туберкулеза, гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка (последние, как правило, одновременно с вакцинацией против дифтерии ассоциированными препаратами) проводятся на первом году жизни. Поэтому число планируемых

122

вакцинаций может быть получено или путем определения средней арифметической от количества родившихся за последние 3 года, или можно исходить из числа родившихся за прошлый год. Следует иметь в виду, что некоторое число новорожденных детей будет вывезено из данного населенного пункта, однако если миграционные процессы не превышают обычных, то можно полагать, что и в этом населенном пункте примерно на такое же число увеличится количество детей до 1 года, нуждающихся в вакцинации и родившихся в других местах.

Аналогичные соображения можно высказать и в отношении детей с противопоказаниями к вакцинации: не все дети, подлежащие вакцинации в данном году, могут быть привиты, так как у некоторых будут временные противопоказания. Однако в том же году будут вакцинированы дети, подлежавшие вакцинации в предыдущем, но не подвергшиеся ей из-за временных противопоказаний Можно полагать, что число и тех и других будет примерно одинаковым.

В тех случаях, когда планирование проводится «сверху», соответствующие данные берут в органах статистического управления. При отсутствии картотечного учета прививок к аналогичному приему приходится прибегать и при планировании ревакцинаций детям до 15 лет.

Планирование прививок на будущий год исходя из местной эпидемиологической обстановки или проводимых определенным

профессиональным контингентам.

Показания к планированию прививок населению тех или иных областей, городов, районов, сельских населенных пунктов, отдельных участков и т п. могут быть различными.

Чаще всего ими являются высокая заболеваемость населения некоторыми инфекционными болезнями (кишечные инфекции, клещевой энцефалит, столбняк и др.), эпизоотологическое неблагополучие (бруцеллез, туляремия, сибирская язва), санитарное неблагополучие (кишечные инфекции), данные иммунологических тестов, свидетельствующие о недостаточности иммунной прослойки (дифтерия)

При планировании прививок данной группы первоочередной задачей является определение территории, на которой они должны проводиться, и установление контингентов (возрастных, профессиональных) иммунизируемых. Исходя из этого определяется численность контингентов, подлежащих иммунизации. При планировании прививок в отдельных микрорайонах или сельских населенных пунктах необходимые данные можно собрать при подворных обходах. Если прививки планируются на более значительных территориях и иммунизации подлежат определенные возрастные группы, то их численность

123

устанавливается по данным статистических управлений. Если иммунизации подвергаются определенные профессиональные контингента, то их численность определяется по данным отделов кадров соответствующих предприятий и ведомств

К плановым прививкам относится также иммунизация некоторых профессиональных контингентов, прививаемых вне зависимости от места их жительства, т.е. независимо от местной эпидемической обстановки. Сюда относятся взрослые из групп риска: работники очистных сооружений, инфекционных больниц и бактериологических лабораторий и т.п. Вакцинация показана туристам и работникам, выезжающим в страны, где высока заболеваемость брюшным тифом.

Таковыми, в частности, могут быть прививки против брюшного тифа. Для определения численности этих контингентов прибегают к запросам в соответствующие учреждения.

При этом следует иметь в виду, что в последние годы брюшной тиф в России встречается не часто. Прививки осуществляются по эпидемическим показаниям, начиная с 3-7-летнего возраста в зависимости от типа вакцин в местностях, неблагополучных по этой инфекции.

Если на какой-то территории иммунизация будет проводиться исходя из местных эпидемиологических показаний и, кроме того, при этой инфекции иммунизации подлежат определенные профессиональные контингента вне зависимости от местных условий, то надо избежать дублирования этих групп. Например, в городе Х решено подвергнуть иммунизации против брюшного тифа все население от 7 до 55 лет, которое, по данным учета, составляет 12500 человек. Здесь же проживают 800 лиц, иммунизация которых в отношении брюшного тифа является обязательной вне зависимости от местных условий (пищевики работники очистных сооружений и т д.). Очевидно, что при суммации этих контингентов и числа лиц в возрасте 7—55 лет план прививок будет завышен, ибо соответствующие профессиональные контингента входят в общее число населения от 7 до 55 лет.

Что касается срока проведения прививок этой группы, то его определяют обычно, с одной стороны, исходя из времени, когда искусственный иммунитет будет наиболее напряженным, а с другой — учитывают периоды года, когда заражение наиболее вероятно (сезонность инфекции). Иными словами, иммунизацию проводят с таким расчетом, чтобы к моменту, наиболее опасному в смысле возможности заражения, у привитых была наибольшая напряженность иммунитета. Эти соображения следует учитывать в том случае, если иммунитет, создаваемый данным препаратом, непродолжителен (брюшной тиф, бруцеллез, клещевой энцефалит). При тех же видах иммунизации, которые создают стойкий иммунитет на длительный срок (оспа, туляремия полиомиелит), время иммунизации может быть любым

124

Прививки, проводимые по внезапно возникшим эпидемиологическим показаниям, отсутствовавшим в момент составления плана. Как указывалось выше, эти прививки не планируются, но необходимо создание запасов бактерийных препаратов и других необходимых материалов на случай, если иммунизация будет показана. При определении необходимого количества бактериальных препаратов исходят, прежде всего, из опыта работы предыдущих лет и, кроме того, учитывают складывающуюся эпидемическую обстановку.

Примечание: Техника прививок, противопоказания к вакцинации, и надзор за качеством медицинских иммунобиологических препаратов представлены в приложениях № № 1-4.

1. Календарь профилактических прививок России

Каждая страна пользуется своим национальным календарем профилактических прививок, предусматривающим проведение плановой массовой вакцинации населения. Обязательность таких прививок устанавливается законодательством. В России плановая вакцинопрофилактика детей и подростков предусматривает соблюдение определенных сроков и схем, совокупность которых и составляет национальный календарь прививок. Его построение зависит как от частоты и тяжести инфекций, так и от наличия эффективных, безопасных вакцинных препаратов и их доступности. Также на сроки и схемы вакцинации влияют различные возрастные особенности формирования иммунитета и возможность развития побочных реакций, влияние материнских антител, риск развития поствакцинальных осложнений и пр. Появление в последние годы нового поколения вакцин (усовершенствованных, генно-инженерных, субъединичных, комбинированных), изменения в тактике специфической профилактики потребовали совершенствования календаря профилактических прививок.

Это и было осуществлено с участием экспертов. Новый календарь был утвержден Приказом МЗ РФ №229 от 27.06.2001г. и введенного в

действие с первого января 2002г. Важное изменение - совмещение всех положенных по возрасту ребенку прививок, что соответствует рекомендациям ВОЗ и практикуется во всем мире. В календарь входит семь вакцин против 11 инфекционных заболеваний. В него включены прививки против краснухи и вирусного гепатита В. Приказ предусматривает проведение прививок в сроки, установленные календарем, совмещая указанные для каждого возраста вакцины.

125

Таблица № 40

Примечания:

1. Иммунизацию в рамках национального календаря профилактических прививок проводят вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

126

2.Детям, родившимся от матерей-носителей вируса ВГВ или больных ВГВ в третьем триместре беременности, вакцинацию проводят против ВГВ по схеме 0-1-2-12 месяцев.

3.Вакцинацию против ВГВ в 13 лет проводят ранее не привитым.

4.Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим только одну прививку.

5.Ревакцинацию против туберкулеза проводят не инфицированным возбудителем туберкулеза туберкулиноотрицательным детям.

6.Ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет проводят не инфицированным возбудителем туберкулеза туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в семь лет.

7.Применяемые в рамках национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом один месяц.

8.При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по применению препаратов.

Несмотря на прогрессивные изменения в календаре России он по ряду параметров все еще отличается от календарей других стран. Так, в большинстве развитых стран массовая вакцинация БЦЖ не проводится. У нас ее сохранение диктуется сложной ситуацией по туберкулезу.

В календаре РФ не предусмотрена прививка против инфекции, вызванной Нaemophilus inflluenzae типа b (Хиб инфекции), роль которой и в нашей стране, судя по ряду исследований, возрастает. Однако зарегистрирована вакцина АктХиб, которую следует использовать для защиты детей от этой инфекции. В отсутствие отечественной вакцины против краснухи следует использовать вакцины Рудивакс и MMR.

Особенности планирования прививок против отдельных инфекций

Гепатит В (ВГВ).

Вирусная антропонозная инфекция с перкутанным механизмом заражения; характеризуется преимущественным поражением печени и протекает в различных клинических вариантах от вирусоносительства до прогрессирующих форм с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и гепатомы. ВГВ – антропонозная инфекция с

127

перкутанным механизмом заражения.

Профилактика вирусных гепатитов по-прежнему остается одной из главных проблем медицинской науки и здравоохранения России. Показатель заболеваемости достигает 27 на 100 0000 населения с тенденцией к росту. Это свидетельствует о постоянном действии факторов, способствующих распространению вируса, а также подключении новых, ранее не игравших существенной роли. Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее часто заболевания регистрируются среди детей первого года жизни и среди людей старших возрастных групп. Значительно увеличивается доля больных, заражающихся при введении наркотических средств. До 60% больных ВГВ в возрасте 15-29 лет употребляли наркотики внутривенно. При наличии значительного количества лиц, употребляющих наркотики внутривенно, можно ожидать, что заболеваемость ВГВ будет и впредь расти, если только не удастся приостановить процесс распространения наркомании. Увеличение заболеваемости острым ВГВ в дальнейшем проявится ростом числа хронических форм инфекции, на долю которых приходится около 10% общей заболеваемости гепатитами. Это в свою очередь к увеличению инвалидизации населения, росту смертности от циррозов печени и, кроме того, к увеличению числа источников инфекции и активизации распространения инфекции на территории России. Основными задачами по борьбе с ВГВ является осуществление вакцинации групп с высоким риском заражения, вакцинации детей первого года жизни, усиление противоэпидемических мероприятий в медицинских учреждениях, внедрение новых, более специфичных и чувствительных средств диагностики ВГВ.

В 1998 г. группа советников Европейского бюро ВОЗ приняла в качестве цели по борьбе с ВГВ следующее: К 2005 г все страны должны достичь 90% охвата тремя прививками против ВГВ в группах, подлежащих поголовной вакцинации. Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем прививок, и СП 3.1.958-00 а именно: в первые 12 часов после рождения, в 1 месяц, в 6 месяцев и в 13 лет (раннее не привитым по схеме 0-1-6 мес.). Дети, родившиеся от матерей – носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в третьем триместре беременности прививаются по схеме 0-1-2-12 мес. Существует два вида вакцин против ВГВ – плазменная и генно-инженерная. В РФ лицензированы следующие генно-инженерные рекомбинантные инактивированные вакцины:

•Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая ЗАО НПК Комбитекс, РФ;

128

•Вакцина против гепатита В ДНК рекомбинантная дрожжевая жидкая, фирмы ФГУН НПО «Вирион», РФ

•«Энджерикс - В» фирмы ГлаксоСмитКлян-Биомед, РФ

•Бубо-М, дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, ЗАО НПК Комбитекс, РФ

•Бубо-Кок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, ЗАО НПК Комбитекс, РФ

•Эбербиовак НВ фирмы Эбер Биотек, Куба

•H-B-Vax-II, фирма Мерк, Шарп, Доум, США

•Энджерикс В фирмы ГлаксоСмитКлляйн, Англия

•Эувакс В фирмы LG Кемикал Лтд Корея, под контролем фирмы Авентис Пастер;

•Шенвак-В, фирмы Шанта Биотекникс ПТВ Лтд, Индия;

•Твинрикс – вакцина ВГА и ВГВ фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия

•Тританрикс НВ – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия

•Гексавак – коклюшно (бесклеточная) - дифтерийно-столбнячная- полиомиелитная (инактивированная)- гемофильная-гепатитная В вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция

Назначение рекомбинантной дрожжевой жидкой вакцины в профилактике ВГВ у взрослых и детей. Иммунопрофилактике подлежат контингенты ‘риска’- работники служб переливания крови; лица, занятые в производстве биологических препаратов из донорской и плацентарной крови; работники клинических лабораторий; медицинский персонал хирургических отделений и отделений гемодиализа, больные гемофилией, лица, контактировавшие с носителями ВГВ или с частыми переливаниями крови и т.п.

Вакцинации проводят с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством России следующим контингентам:

Детям первого года жизни. В первую очередь новорожденным, родившимся у матерей-носителей вируса или больных ГВ в III триместре беременности.

Детям, в семьях которых есть носитель вируса или больной хроническим вирусным гепатитом.

Детям, находящимся в домах ребенка и интернатах.

129

Детям, регулярно получающим кровь и ее препараты, а также находящимся на хроническом гемодиализе.

Подросткам в возрасте 13-14 лет.

Больным, получившим повторные гемотрансфузии или находящимся на хроническом гемодиализе.

Членам семей в окружении больных хроническим ГВ и носителей вируса.

Больным наркоманией, употребляющим наркотики инъекционным путем.

В соответствии с перечнем работ, утвержденным постановлением Правительства РФ от 15.07.99 N 825, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями, подлежат обязательной вакцинации:

Медицинские работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью больных;

Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови;

Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники).

Вакцинация против гепатита В рекомендуется всем гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний к проведению прививки.

Вакцину против гепатита В можно сочетать со всеми вакцинами Национального календаря прививок.

Туберкулез.

Составляет серьезную проблему для здравоохранения России. Среднегодовая заболеваемость за последнее десятилетие резко выросла (почти в 2 раза) и составила 66,3 на 100 000 населения. Среди детей этот показатель составляет 12,9. Вакцинация против туберкулеза осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года) и Приказу №109 от 21.03.2003 года "О

совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ”.

Вакцинация обеспечивает защиту от форм первичного туберкулеза, она наиболее эффективна при введении до момента инфицирования.

130