6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии

симптом может отсутствовать, да и толстую кишку не всегда удается осмотреть на всем протяжении.

Диагноз хронического дивертикулита может быть поставлен на основании анамнестических и клинико-лабораторных данных. Длительные боли, упорные запоры, поносы, появляющиеся внезапно или при обострении заболевания, подозрительны на наличие хронического дивертикулита. Озноб, повышение температуры тела в анамнезе, дизурия, постоянная болезненность при пальпации и уплотнение участка кишки с дивертикулами, инфильтрат в брюшной полости, изменения крови подтверждают этот диагноз.

В экстренных ситуациях, особенно если отсутствует информация о наличии у больного дивертикулов в толстой кишке, диагностика острого дивертикулита чрезвычайно трудна. При развитии у пожилого или старого больного картины, сходной с острым аппендицитом, но с локализацией воспаления слева, следует заподозрить острый дивертикулит сигмовидной ободочной кишки. В случаях воспаления в дивертикулах других участков толстой кишки возникают боли иной локализации, которая соответствует локализации дивертикулита. Этот факт в сочетании с отсутствием специфических симптомов еще в большей мере затрудняют диагностику острого дивертикулита.

Дифференцировать острый дивертикулит с другими заболеваниями, относящимися к группе «острого живота», можно лишь с помощью инструментальных методов исследования. Но при подозрении на острый воспалительный процесс в кишке колоноскопия и бариевая клизма рискованны из-за опасности перфорации как сами по себе, так и в связи с подготовкой к этим исследованиям. Эти инструментальные методы можно применять не ранее 7–10 дней после начала консервативного лечения (при отсутствии показаний к неотложному хирургическому вмешательству) при стихании воспалительного процесса.

Алгоритм диагностики при подозрении на острый дивертикулит следующий.

1.Анализ анамнестических и клинико-лабора- торных данных.

2.Обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения кишечной непроходимости и свободной перфорации; свободный газ в брюшной полости при перфорации дивертикула может не обнаруживаться вследствие преобладания микроперфораций и прикрытых перфораций.

3.Ректальное, а у женщин и гинекологическое обследование для исключения поражения прямой кишки и тазовых органов.

4.Ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения свободного газа и жидкости в брюшной полости, кишечной непроходимости и оценки состояния органов брюшной полости, почек, а по показаниям – гениталий.

Российский журнал

Ультразвуковые признаки, подозрительные на развитие дивертикулита: локальное утолщение кишечной стенки (более 4 мм), отек перикишечного жира, локальная болезненность при исследовании. Сами дивертикулы выявляются редко как эхогенный фокус в утолщенной кишечной стенке или как выбухание кишечной стенки в виде кармана в перикишечные ткани.

5. Компьютерная томография (КТ), позволяющая увидеть внутри- и внепросветные компоненты кишечного заболевания и подобно УЗИ дающая возможность за одно исследование оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

КТ-признаки, подозрительные на наличие дивертикулита: локальное утолщение кишечной стенки (от 5 мм), неоднородность перикишечного жира, расширение сосудов брыжейки и отек ее корня.

КТ- и УЗ-симптомы, подозрительные на дивертикулит, неспецифичны. Сходные изменения могут определяться при ишемическом колите, карциноме. Нередко окончательный диагноз ставится во время неотложного хирургического вмешательства.

Болевой симптом при остром дивертикулите имеет некоторые особенности:

1)боли начинаются незаметно, нарастают постепенно (при отсутствии перфорации), и больной обращается к врачу не ранее чем через сутки;

2)отсутствует миграция болей, характерная для аппендицита;

3)иррадиация болей наблюдается редко (в поясницу, крестец, паховую область), отличается от иррадиации, свойственной другим заболеваниям органов брюшной полости;

4)отсутствуют тошнота, рвота, анорексия, по крайней мере в начале заболевания; эти симптомы могут появиться лишь с развитием интоксикации.

Острый дивертикулит нередко сопровождается развитием внутристеночного микроабсцесса, прикрытой микроперфорации, при которых активная консервативная терапия может быть успешной. Поэтому чрезвычайно важно распознать дивертикулы еще до появления осложнений. Тогда

вслучаях развития острого дивертикулита либо рецидива хронического становится более вероятной постановка правильного диагноза.

Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика при подозрении на дивертикулярную болезнь толстой кишки:

– опухоль толстой кишки;

– рак, ворсинчатая опухоль и др.;

– неспецифический язвенный колит;

– болезнь Крона;

– ишемический колит;

– тромбоз брыжеечных вен;

– расслаивающая аневризма брюшной аорты;

– инфаркт миокарда;

–острый аппендицит;

–заболевания придатков матки – тубоовариальный абсцесс, перекрут кисты яичника и пр.;

–почечнокаменная болезнь;

–кишечные инфекции;

–язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

–острый или хронический холецистит, в том числе калькулезный;

–острый и хронический панкреатит;

–ангиодисплазия толстой кишки;

–синдром раздраженной толстой кишки. Лечение. Тактика лечения больных с диверти-

кулярной болезнью определяется ее формой и особенностями течения, характером и выраженностью двигательных нарушений толстой кишки и сопутствующих заболеваний.

Свободная перфорация дивертикула, диффузный перитонит, массивное кишечное кровотечение, не купирующиеся консервативными мероприятиями, острая кишечная непроходимость –

показания для экстренного хирургического лечения.

В плановом порядке операция проводится при невозможности исключения опухоли толстой кишки, частичной кишечной непроходимости, частых рецидивах хронического или повторных эпизодах острого дивертикулита, повторных массивных дивертикулярных кровотечениях, образовании свища, абсцесса и неэффективности их консервативного лечения.

Консервативное лечение. Лица с бессимптомным дивертикулезом толстой кишки для предупреждения прогрессирования патологии нуждаются в увеличении в рационе количества пищевых волокон.

При неосложненной дивертикулярной болезни толстой кишки больной получает полноценное сбалансированное питание с обязательным включением клетчатки, лишь с временным ограничением ее при поносе, с ограничением газообразующих овощей, фруктов, с исключением цельного молока при его непереносимости и при поносе, отказом от семечек, зерен плодов, кожуры и очень грубой клетчатки.

Желательно отказаться от очистительных клизм и слабительных средств, которыми эти больные обычно злоупотребляют (повышается внутрикишечное давление). При необходимости используются отруби, морская капуста. Из послабляющих средств допустимы препараты набухающего действия типа мукофалька и метилцеллюлозы.

При метеоризме назначаются адсорбенты – смекта, каолин, активированный уголь. При болях используются спазмолитические препараты – метеоспазмил, особенно при сочетании с метеоризмом, дицетел, мебеверин, при отсутствии противопоказаний – холинолитические (бускопан) средства, при дисбактериозе – пробиотики (молочнокислый бифидум бактерин).

Часто больные нуждаются в назначении седативных средств, витаминотерапии, лечебной физкультуры.

Больные с острым дивертикулитом/рецидивом хронического нуждаются в госпитализации из-за необходимости многократного в течение суток обследования (для своевременного распознавания прогрессирования болезни) и проведения инфузионной терапии. Оральный прием пищи ограничивается (легко усвояемая диета типа 4-го стола). При необходимости полного покоя кишки назначается парентеральное питание.

При тошноте, рвоте, вздутии живота вводится назогастральный зонд.

Проводится дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы и др.).

Сразу же назначаются антибиотики широкого спектра действия, эффективные по отношению к кишечной микрофлоре и хорошо проникающие в ткани: цефокситин (2 г внутривенно каждые 6 ч) или гентамицин (1 – 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч), или тобрамицин (1 – 1,5 мг/кг каждые 8 ч) в сочетании с метронидазолом (500 мг внутривенно каждые 6 ч). Это общепринятые режимы лечения при резко выраженном воспалительном процессе.

Столь же эффективны многие другие схемы лечения. Дозы антибиотиков подбираются индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания. Обычная продолжительность такого лечения – 7–10 дней. После стихания симптомов постепенно восстанавливается питание больного.

При умеренно выраженном воспалительном процессе (при отсутствии интоксикации, признаков раздражения брюшины, при нормальной или субфебрильной температуре тела) проводится лечение оральными антибиотиками. Затем назначаются противоинфекционные средства второго ряда: нитрофурановые препараты либо метронидазол, либо водорастворимые сульфаниламиды.

В последующем для предупреждения рецидивов воспалительного процесса необходимо следить за регулярностью стула, обогащать рацион пищевыми волокнами, не допуская выраженного метеоризма. В этих целях следует употреблять овощи и фрукты дробно, по показаниям – после кулинарной их обработки, при необходимости использовать адсорбенты, воздействовать на кишечную микрофлору, при абдоминальных болях

–принимать спазмолитические средства.

Таким образом, дивертикулярная болезнь тол-

стой кишки – весьма распространенное заболевание, особенно у людей пожилого и старческого возраста. В связи с демографическими изменениями, происходящими в мире, предполагается дальнейшее увеличение ее распространенности, поэтому ее можно отнести к заболеваниям XXI века.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки при отсутствии осложнений в большинстве случаев

Российский журнал

имеет клиническую симптоматику. Клиническое значение этого заболевания состоит в возможности развития осложнений, в том числе угрожающих жизни.

Несмотря на отсутствие специфических симптомов, диагностика неосложненной дивертику-

лярной болезни не представляет больших трудностей. В то же время распознавание ее при развитии острого дивертикулита и его осложнений – задача непростая и подчас решаемая лишь на операционном столе. Поэтому крайне важна ранняя диагностика этой патологии.

1.Герман С.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика // Клин. геронтол. – 1995. – № 3. –

С.44–51.

2.Classen M. Dickdarmdivertikel // Klinische

Gastroenterologie / Ed. L. Demling, S. Domschke – 1984. – Bd 1. – S. 569–576.

3. Telford G.L., Appel D. Diverticulitis // Gastrointestinal emergencies / Ed. M.B. Taylor.

– 1997. – P. 571–576.

Вирусный гепатит В (ГВ) занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии населения всех стран мира, в том числе России. Он характеризуется широ-

ким распространением с выраженной тенденцией к росту заболеваемости, тяжелым клиническим течением, частым формированием хронического гепатита и его осложнений – цирроза и первичного рака печени.

Hаиболее перспективным средством профилактики этой инфекции является вакцинация.

В период, предшествующий вакцинации (до 1988–1989 гг.), Чувашская Республика занимала второе место по уровню заболеваемости в России. Заболеваемость в республике в эти годы обычно превышала 80 на100 тыс. населения (рис. 1).

Вакцинация против ГА проводилась в 1990–1992 гг. Наряду с медицинскими работни-

ками и другими «группами риска» были привиты и новорожденные.

Всего трехкратными прививками было охвачено 39 492 новорожденных, или 70% к числу родившихся. Первую прививку проводили в роддоме в течение 24 ч с момента рождения, затем через 1 и 6 мес. Кроме того, были привиты: медработников – 8151, студентов медицинских училищ

– 3593, студентов медицинского факультета Чувашского государственного университета – 4991.

Сцелью определения опасности вертикального пути передачи в довакцинальный период обследованы 1309 беременных на маркеры HBV методом иммуноферментного анализа. HBsAg выявлен в 3,90±0,55% случаев, в 40% антигенположительных сывороток определялся HBeAg. АнтиНBcor выявлены в 25,00±0,45% случаев. В 6,5% сывороток, содержащих HBsAg и анти-НВсог, определялись HBcor IgM.

Сучетом уровня носительства HBsAg Чувашия может быть отнесена к территориям со средней эндемичностью. Хотя показатели инфицированности беременных женщин в Чувашии уступают таковым на гиперэндемичных территориях, они в сочетании с высоким уровнем заболеваемости аргументировали важность широкого охвата вакцинацией новорожденных.

Местные и общие реакции на введение вакцины (болезненность, гиперемия в месте инъекции, субфебрильная температура) отмечались редко (10%), преимущественно после первой прививки. Приведенные данные позволили прийти к заключению о безопасности и слабой реактогенности вакцины.

Иммуногенность вакцины оценивалась у 131 новорожденного через месяц после завершения прививок. Анти-HBs в протективных титрах (более 10 МЕ/л) определялся в 83,20±3,27%.

На фоне иммунизации и в последующий период повсеместно отмечалось снижение заболеваемости (рис. 1).

Если в 1988–1989 гг. в Чувашии заболеваемость ГВ превышала 80 на 100 тыс. населения, то

–проведение эпидемиологического анализа случаев профессионального инфицирования;

–организация адекватных противоэпидемических мероприятий.

Следует учитывать высокую устойчивость HBV, крайне малую инфицирующую его дозу (0,0000001 мл), а также сходство путей передачи HBV, HCV, HDV и ВИЧ-инфекции. Поэтому оценка инфицированности ГВ является чувствительным индикатором потенциального риска инфицирования указанными инфекциями.

Анализ риска инфицирования ГВ в лечебнопрофилактических учреждениях может быть использован для выявления неблагополучных подразделений с последующим совершенствованием

мероприятий по снижению возможности профессионального заражения медицинских работников и внутрибольничного инфицирования больных перечисленными инфекциями. Кроме того, анализ инфицированности ГВ медицинских работников позволяет обосновать выбор среди них приоритетных для вакцинации контингентов.

Довакцинальный скрининг с включением трех специфических маркеров HBV (HBsAg. антиHBs и анти-HBcor) является важным элементом санитарно-эпидемиологического надзора не только за гепатитом В, но и гепатитами С, D и ВИЧинфекцией. Проведение его наиболее целесообразно при первичной организации вакцинации на территории.

Язвенная болезнь (ЯБ) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. Ее распространенность среди взрослого населения дости-

гает 6–10% [5]. За последние 5 лет в возрастной группе старше 50 лет отмечено увеличение числа лиц, страдающих ЯБ [2]. Вместе с тем в последние годы появилось большое число работ, в которых ценность многих объективных симптомов,

типичных для ЯБ, ставится под сомнение, а иногда и вообще отвергается какое-либо их диагностическое значение.

Так, J. Myren [7] обнаружил, что только половина больных с рентгенологически и эндоскопически подтвержденными язвами предъявляла жалобы, характерные для ЯБ. Безболевые формы течения ЯБ составляют 1,1–20,0% всех случаев этой болезни и нередко клинически проявляются

чинами представлялось наличие гнойной инфекции.

При повторном рентгенологическом исследовании 25 декабря органов грудной клетки отмечено высокое стояние правого купола диафрагмы; под ее куполом – полость с уровнем жидкости, что позволяло предположить наличие абсцесса. Рентгенологические данные подтверждены результатами ультразвукового исследования (рис. 2).

В этот же день больной переведен в факультетскую хирургическую клинику ММА им. И.М. Сеченова, где ему проведена экстренная срединная лапаротомия.

При ревизии органов брюшной полости в петлях подвздошной и толстой кишки обнаружено большое количество измененной крови, в сигмовидной ободочной кишке – каловые камни. Под правой долей печени – налеты фибрина и около 20 мл сгустков крови с фибрином. Над правой долей печени определялся абсцесс с формирующейся полостью размерами 10Њ8Њ10 см, стенками которого являлись диафрагма и поверхность 6, 7 и 8-го сегментов печени. Из полости абсцесса удалено 300 мл мутного гноя, на его стенках – рыхлые налеты фибрина. В остальных отделах брюшной полости изменений не было. Мобилизована двенадцатиперстная кишка. После этого установлено, что на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва диаметром 1 см с воспалительным валом и прикрытым перфорационным отверстием диаметром около 2 мм.

Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; подпеченочный и надпеченочный абсцессы; состоявшееся кишечное кровотечение.

Через перфоративное отверстие выполнена гастропилородуоденотомия с частичным иссечением язвы. Выполнена пилоропластика по Гейне- ке–Микуличу на атравматической игле. Установлены двухпросветные дренажи: справа верхний

– над печенью, нижний – под печенью, слева – в малый таз. Промывание брюшной полости растворами антисептиков. Ушивание раны.

Послеоперационный период протекал тяжело. Отмечалась выраженная гнойная интоксикация на фоне разлитого гнойного перитонита. Несмотря на неоднократные программированные промывания брюшной полости по поводу перитонита, массивную инфузионную, гемостатическую и антибактериальную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось. На фоне нарушения функций сердечно-сосудистой системы 23 января 1998 г. больной умер.

Клинический диагноз.

Конкурирующие заболевания:

1)язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки;

2)гипертоническая болезнь III стадии; остаточные явления нарушения мозгового кровообра-

Российский журнал

щения (инсульт в 1997 г.); атеросклероз аорты, сосудов сердца, мозга, почек; постинфарктный кардиосклероз в области задней стенки левого желудочка.

Осложнения основного заболевания:

–перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с формированием над- и подпеченочных абсцессов;

–состояние после операций 25.12.1997 г. – лапаротомии, вскрытия надпеченочного и подпеченочного абсцессов, иссечения перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, пилоропластики по Гейнеке–Микуличу;

–разлитой перитонит, неоднократные эвентрации; состояние после операций: 29.12.1997 г. – промывание брюшной полости, ушивание апоневроза, 04.01.1998 г. – релапаротомия, ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки, промывание

иредренирование брюшной полости, 09.01 и 12.01.1998 г. – этапные промывания брюшной полости и ее редренирование;

–двусторонний гнойный трахеобронхит, двусторонняя пневмония;

–состояние после трахеостомии и длительной ИВЛ;

–двусторонний пиелонефрит;

–сепсис;

–печеночно-почечная недостаточность;

–эрозивно-язвенный гастродуоденит;

–постгеморрагическая анемия;

–реанимационные мероприятия.

Сопутствующие заболевания: пневмоскле-

роз, эмфизема легких.

Патологоанатомический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Сочетанные заболевания: атеросклероз с поражением аорты (фиброзные бляшки, осложненные поражения), венечных артерий сердца (фиброзные бляшки, незначительно суживающие просвет сосудов), почечных артерий (фиброзные бляшки в устьях обеих почечных артерий), артерий головного мозга (фиброзные бляшки, суживающие просвет сосудов до 50%); артериальная гипертензия (клинически) – эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, правого желудочка – 0,5 см); умеренно выраженный атероартериолосклеротический нефросклероз; небольшой рубец в задней стенке левого желудочка; мелкие кисты в области подкорковых ядер левого полушария, кнаружи от внутренней капсулы.

Осложнения: перфорация хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с формированием над- и подпеченочных абсцессов; состояние после операций 25.12.1997 г. – лапаратомии, вскрытия над- и подпеченочных абсцессов; иссечения перфорированной хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, пилоропластики по Гейнеке–Микуличу; распространенный перитонит; неоднократные эвентрации, релапарото-

мии (29.12.1997 г., 04.01, 09.01 и 12.01.1998 г.) по поводу эвентраций; фибринозный перитонит в верхнем этаже брюшной полости; септикопиемия: спавшиеся стенки над- и подпеченочных абсцессов, острые абсцессы в IV и X сегментах левого легкого; эмболический гнойный нефрит; острая гиперплазия селезенки (350 г); длительная ИВЛ; реанимационные мероприятия.

Заключение о причине смерти. Смерть больного К., 50 лет, страдавшего язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании с атеросклерозом, осложнившейся перфорацией язвы и образованием абсцессов в брюшной полости наступила на 29-й день после ушивания язвы и вскрытия абсцессов и на 13-й день после 4-й операции по поводу эвентрации от развившейся септикопиемии.

Особенностями данного клинического наблюдения являются:

1)клиническая картина ЭКГ, лабораторные показатели, свидетельствующие в пользу повторного инфаркта миокарда, обусловливались экстракардиальными причинами (подтверждено на секции отсутствием свежих очаговых изменений

всердечной мышце);

2)у лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения, амнезия и афазия значительно затрудняют диагностику сопутствующих заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта, и диктует необходимость постоянного динамического контроля за показателями красной крови, лейкоцитарной формулы и копрограммы, а также

проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Ретроспективно анализируя анамнез заболевания, можно предположить, что при поступлении больного К. имелись перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечное кровотечение, что симулировало картину острого инфаркта миокарда. В связи с этим гиповолемический шок был расценен клиницистами как кардиогенный.

Стабилизация гемодинамических показателей и состояния больного на фоне терапии вазопрессорами и нитратами и одновременное повышение уровня активности кардиоспецифических ферментов укладывались в картину инфаркта миокарда. Выявленные впоследствии стремительно нарастающий лейкоцитоз, прогрессирующее снижение показателей красной крови вследствие же- лудочно-кишечного кровотечения из эндоскопически подтвержденной язвы двенадцатиперстной кишки заставляли настойчиво искать очаг гнойной инфекции. Тяжесть состояния больного, затрудненный контакт с ним вследствие нарушения речи, назначение наркотических анальгетиков маскировали развившееся осложнение.

Данный клинический случай подчеркивает трудности дифференциальной диагностики между язвенной болезнью, клинически проявившейся только развитием осложнений, и острой ишемией миокарда, имевшей инфарктоподобную картину.