6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (68)
.pdfСодержание |
|
|
|
|
|
|
5, 2011 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
Я.С. Циммерман |
|
|
|
|
|
|
|
Современные методы исследования функций желудка |
|
|
|
||||
и их диагностические возможности................................................................................. |
|
|
|
|
|
4 |
|
С.Ю. Кучумова, Е.А. Полуэктова, А.А. Шептулин, В.Т. Ивашкин |
|
||||||
Физиологическое значение кишечной микрофлоры.......................................................... |
|
|
17 |
||||
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
В.И. Казакевич, Л.А. Митина, С.О. Степанов |
|
|
|
|
|
||
Возможности чрескожного ультразвукового исследования шеи |
|
||||||
и средостения при раке верхней трети пищевода............................................................. |
|
|
28 |
||||
С.Г. Шаповальянц, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, Р.В. Плахов, |
|
|
|
||||
Л.М. Михалева, З.В. Галкова, Е.В. Иванова, А.Е. Сергеенко |
|
|
|
||||
Непосредственные результаты лечения больных с неэпителиальными опухолями |
|
||||||
желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением............................................ |
35 |
||||||
Гепатология |
|
|
|
|
|
|
|
Л.Ю. Ильченко, В.И. Решетняк |
|
|
|
|
|
|
|
Клинико-лабораторные критерии диагностики первичного билиарного |
|
||||||
цирроза и современная терапия..................................................................................... |
|
|
|
|
|
41 |
|
М.Л. Зубкин, Е.П. Селькова, Ф.К. Кокоева, T.A. Семененко, В.И. Червинко, |
|
||||||
А.Н. Коломоец, Э.М. Балакирев, А.В. Фролов, Т.П. Некрасова |
|
|
|
||||
Опыт применения энтекавира для лечения хронического гепатита В |
|
||||||
у реципиентов почечного трансплантата. |
........................................................................ |
|
.RU |
52 |
|||
Д.Ю. Константинов, Е.А. Константинова, Л.Л. Попова, |
|
||||||
|
|
|
|||||
Е.А. Стребкова, А.А. Суздальцев |
|
VESTI |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
Применение дикарбамина в лечении больных |
|
|
|
|
|||
хроническим гепатитом С............................................................................................. |
|
|
- |
|
|
|
58 |
|
|
|
|
|
|
|
|
А.В. Матвеев, Е.И. Коняева, Н.В. Матвеева |
M |
|
|
|
|
||
Эффективность силимарина при хронических. |
диффузных |
|
|||||
заболеваниях печени |
WWW |
|
|
|
|
64 |
|
|
|
|
|
|
|
||
Новости колопроктологии |
|
|
|
|
|
|
|
К.А. Великолуг, Е.К. Баранская, Ж.М. Сизова |
|
|
|
|
|
||
Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов с воспалительными |
|
||||||
заболеваниями кишечника. |
........................................................................................... |
|
|
|
|
|
70 |
А.М. Кузьминов, Л.П. Орлова, И.В. Зароднюк, В.Ю. Королик, |
|
|
|
||||
Ю.А. Джанаев, Ш.Т. Минбаев |
|
|
|
|
|
|
|
Эндоректальная циркулярная проктопластика в лечении ректоцеле................................... |
75 |
||||||
П.В. Царьков, В.М. Лебезев, В.И. Стамов, В.В. Никода, А.Ю. Кравченко, |
|
||||||
Е.Д. Любивый, Б.Н. Башанкаев, М.А. Данилов |
|
|
|
|
|
||
Экстирпация прямой кишки по поводу рака у больного с декомпенсированным |
|
||||||
циррозом печени и портальной гипертензией (Клиническое наблюдение)........................... |
82 |
||||||
Информация |
|
|
|
|
|
|
|
Резюме диссертаций: информация из ВАК России........................................................... |
|
|
90 |
||||
Правила для авторов................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
92 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
1 |
|
Соntents |
|
|
|
|
|
5, 2011 |
|
|
|
|
|
|
|
|
The lectures and reviews |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ya.S. Tsimmerman |
|
|
|
|
|
|
|
Up-to-date methods of stomach functions investigation |
|
|
|
|||
|
and their diagnostic potentials....................................................................................... |
|
|
|
|
4 |
|
|
S.Yu. Kuchumova, Ye.A. Poluektova, A.A. Sheptulin, V.T. Ivashkin |
|
|
|
|||
|
Physiological value of intestinal microflora |
..................................................................... |
|
|
17 |
||
|
Original investigations |
|
|
|
|
|
|
|
V.I. Kazakevich, L.A. Mitina, S.O. Stepanov |
|
|
|
|
|
|
|
Potentials of transcutaneous ultrasound investigation of neck |
|
|||||
|
and mediastinum at cancer of the upper third of esophagus............................................... |
28 |
|||||
|
S.G. Shapovalyants, A.I. Mikhalev, Ye.D. Fedorov, R.V. Plakhov, L.M. Mikhaleva, |
|
|||||
|
Z.V. Galkova, Ye.V. Ivanova, A.E. Sergeyenko |
|
|
|
|
||
|
Short-term results of treatment of non-epithelial gastro-intestinal tumors |
|
|||||
|
complicated by bleeding.............................................................................................. |
|
|
|
|
|
35 |
Gepatology |
|
|
|
|
|
|
|
|
L.Yu. Il’chenko, V.I. Reshetn’yak |
|
|
|
|
|
|
|
Primary biliary cirrhosis: clinical and laboratory criteria |
|
|
|
|||
|
of diagnostics and up-to-date treatment.......................................................................... |
|
|
|
41 |
||
|
M.L. Zubkin, Ye.P. Sel’kova, F.K. Kokoyeva, T.A. Semenenko, V.I. Chervinko, A.N. Kolomoyets, |
|
|||||
|
E.M. Balakirev, A.V. Frolov, T.P. Nekrasova |
|
|
|
|
|
|
|
Experience of entecavir in renal graft recipients with chronic hepatitis B............................ |
52 |
|||||
|
D.Yu. Konstantinov, Ye.A. Konstantinova, L.L. Popova, |
.RU |
|
||||
|
E.A. Strebkova, A.A. Suzdaltsev |
|
|
|
58 |
||
|
|
|
|
|
|||
|
Application of dicarbamin in treatment of patients by a chronic hepatitis C........................ |
||||||
|
O.V. Matvieiev, O.I. Konyaeva, N.V. Matvieieva |
|
|
|
|
||
|
Efficacy of silymarinum at chronic diffuse liver diseases................................................... |
|
|
64 |
|||
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
||
|
News of coloproctology |
|
M |
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
K.A. Velikolug, Ye.K. Baranskaya, Zh.M. Sizova |
|
|
|
|
||
|
Medical and social rehabilitation of patients and disabled persons |
|
|||||
|
|
WWW |
|
|
|
70 |
|
|
with inflammatory bowel diseases ................................................................................ |
|
|
|
|
||
|
A.M. Kuzminov, L.P. Orlova, I.V. Zarodnyuk, V.Yu. Korolik, |
|
|
|
|||
|
Yu. A. Dzhanayev, Sh.T. Minbayev |
|
|
|
|
|
|
|
Transrectal circular proctoplasty in treatment rectocele.................................................... |
|
|
75 |
|||
|
P.V. Tsarkov, V.M. Lebezev, V.I. Stamov, V.V. Nikoda, A.Yu. Kravchenko, |
|
|||||
|
Ye.D. Lyubivy, B.N. Bashankayev, M.A. Danilov |
|
|
|
|
||
|
Extirpation of rectum for cancer in patient with decompensated |
|
|||||
|
liver cirrhosis and portal hypertension (Clinical case)...................................................... |
|
|
82 |
|||
|
Information |
|
|
|
|
|
|
|
Thesis abstracts: information from the Higher attestation commission................................. |
90 |
|||||
|
Rules for authors........................................................................................................ |
|
|
|
|
|
92 |
2 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии
№ 5 • Том 21 • 2011
Russian Journal of
Gastroenterology,
Hepatology,
Coloproctology
Volume 21 • № 5 • 2011
Учредитель:
Российская
гастроэнтерологическая
ассоциация
Издатель:
ООО «ГАСТРО»
Периодичность издания:
1 раз в 2 месяца
Тираж: 3000 экз.
Подписной индекс: 73538
Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.
(Регистрационный № 013128)
Информация о журнале
находится в Интернете на сайтах
www.gastro-j.ru, www.m-vesti.ru
Адрес:
119146, г. Москва, а/я 31, «ГАСТРО», Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии
Эл. почта: editorial@gastro-j.ru
Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Министерства образования и науки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук
Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя
Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
Состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала
Главный редактор |
|
Editor-in-chief |
|
|
В.Т.Ивашкин |
|
|
V.T.Ivashkin |
|
Исполнительный директор проекта |
Production Manager |
|
||
Г.Г.Пискунов |
|
|
G.G.Piskunov |
|
Ответственный секретарь |
Editorial Manager |
|
||
Т.Л.Лапина |
|
|
T.L.Lapina |
|
(Эл. почта: editorial@gastro-j.ru) |
(E-mail: editorial@gastro-j.ru) |
|||
Редакционная коллегия |
Editorial board |
|
||
Е.К.Баранская |
|
|
Ye.K.Baranskaya |
|
А.О.Буеверов |
|
|
A.O.Bueverov |
|
С.А.Булгаков |
|
|
S.A.Bulgakov |
|
П.С.Ветшев |
|
|
P.S.Vetshev |
|
О.М.Драпкина |
|
|
O.M.Drapkina |
|
А.В.Калинин |
|
|
A.V.Kalinin |
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
А.В. Кононов |
|
|
A.V. Kononov |
|
З.А.Лемешко |
|
|
Z.A.Lemeshko |
|
А.Ф.Логинов |
|
|
A.F.Loginov |
|
И.В.Маев |
|
|
I.V.Mayev |
|
М.В.Маевская |
|
|
M.V.Mayevskaya |
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
И.Г.Никитин |
|
|
I.G.Nikitin |
|
А.В.Охлобыстин |
|
A.V.Okhlobystin |
|
|
Ю.М.Панцырев |
|
|
Yu.M.Pantsyrev |
|
С.И.Рапопорт |
|
.RU |
|
|
|
|
S.I.Rapoport |
|
|
А.П. Серяков |
|
|
A.P. Seryakov |
|
Ю.В.Тельных |
|
VESTI |
Yu.V.Tel’nykh |
|
А.С.Трухманов |
|
A.S.Trukhmanov |
|
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
П.В.Царьков |
|
- |
P.V.Tzar’kov |
|
|
M |
S.A.Chernyakevich |
|
|
С.А.Чернякевич |
|
|
||
А.А.Шептулин. |
|
A.A.Sheptulin |
|
|
WWW |
|
(deputy editor-in-chief) |
|
|
(зам. главного редактора) |
|
|||
О.С.Шифрин |
|
|
O.S.Shifrin |
|
Редакционный совет |
Editorial council |
|
||
С.А.Алексеенко |
|
Хабаровск |
S.А.Alexeyenko |
Khabarovsk |
О.Я.Бабак |
|
Харьков |
O.Ya.Babak |
Kharkov |
Э.И.Белобородова |
Томск |
E.I.Byeloborodova |
Tomsk |
|
Э.Г.Григорян |
|
Ереван |
E.G.Grigoryan |
Yerevan |
А.Р.Златкина |
|
Москва |
A.R.Zlatkina |
Moscow |
Г.Ф.Коротько |
|
Краснодар |
G.F.Korot’ko |
Krasnodar |
С.А.Курилович |
|
Новосибирск |
S.A.Kurilovich |
Novosibirsk |
В.А.Максимов |
|
Москва |
V.A.Maximov |
Moscow |
С.Н.Маммаев |
|
Махачкала |
S.N.Mammaev |
Machachkala |
Ю.Х.Мараховский |
Минск |
Yu.Kh.Marakhovsky |
Minsk |
|
Г.А.Минасян |
|
Ереван |
G.A.Minasyan |
Yerevan |
О.Н.Минушкин |
|
Москва |
O.N.Minushkin |
Moscow |
И.А.Морозов |
|
Москва |
I.A.Morozov |
Moscow |
Ю.Г.Мухина |
|
Москва |
Yu.G.Mukhina |
Moscow |
А.И.Пальцев |
|
Новосибирск |
A.I.Pal'tsev |
Novosibirsk |
Л.К.Пархоменко |
Харьков |
L.K.Parkhomenko |
Kharkov |
|
В.Д.Пасечников |
Ставрополь |
V.D.Pasyechnikov |
Stavropol |
|
С.Д.Подымова |
|
Москва |
S.D.Podymova |
Moscow |
Г.В.Римарчук |
|
Москва |
G.V.Rimarchuk |
Moscow |
В.И.Симоненков |
Санкт-Петербург |
V.I.Simonenkov |
Saint-Petersburg |
|
А.В.Ткачев |
|
Ростов-на-Дону |
A.V.Tkachev |
Rostov-on-Don |
Е.Д.Федоров |
|
Москва |
Ye.D.Fedorov |
Moscow |
И.Л.Халиф |
|
Москва |
I.L.Khalif |
Moscow |
Г.В.Цодиков |
|
Москва |
G.V.Tsodikov |
Moscow |
А.В.Шапошников |
Ростов-на-Дону |
A.V.Shaposhnikov |
Rostov-on-Don |
|
|
|
|
|
3 |
Лекции и обзоры |
5, 2011 |
УДК 616.33-072.7
Современные методы исследования функций желудка и их диагностические возможности
Я.С. Циммерман
(Пермская медицинская академия им. Е.А.Вагнера)
Up-to-date methods of stomach functions investigation and their diagnostic potentials
Ya.S. Tsimmerman
Цель обзора. Показать особенности примене- |
The aim of review. To demonstrate features of |
ния современных методов оценки различных функ- |
application of up-to-date methods of evaluation of vari- |
ций желудка в клинической практике. |
ous functions.RUof the stomach in clinical practice. |
|
VESTI |
Основные положения. В обзоре обсуждаются |
Original positions. In the review qualities and faults |
достоинства и недостатки аспирационно-зондового |
of tube aspiration method of stomach secretory func- |
- |
tion investigation at continuous (complete) extraction |
метода исследования секреторной функции желуд |
|
M |
of gastric juice are discussed as well as advantages of |
ка при непрерывном (полном) извлечении желудоч |
|
ного сока и преимущества различных методов. |
various methods of intragastric pH-metry. Advantages |
WWW |
of modern multichannel рН-meters, potential of acquir- |
интрагастральной рН-метрии. Анализируются |
|
достоинства современных многоканальных рН-мет |
ing of the supplemental information by original methods |
ров, возможности получения дополнительной ин- |
of intragastric рН-grams analysis with application of |
формации с помощью разработанных автором мето- |
various pharmacological and stimulaion tests are ana- |
дов анализа интрагастральных рН-грамм с исполь |
lyzed. Methods of studying of gastric juice proteolytic |
зованием различных фармакосекреторных проб. |
activity are compared. Diagnostic descriptive value of |
Сопоставляются методы изучения протеолитической |
methods of electrogastrography and methods of math- |
активности желудочного сока. Рассматриваются |
ematical analysis of electrogastrograms developed by |
диагностическая информативность методов элек- |
the author, and potential of radionuclide methods are |
трогастрографии и разработанные автором мето- |
reviewed. Advantages of transillumination functional |
ды математического анализа электрогастрограмм, |
hemomotordynamic monitoring of the stomach and |
а также возможности радионуклидных методов. |
intragastric impedance measurement at studying func- |
Показаны достоинства трансиллюминационного |
tions of the stomach are shown. |
функционального гемомотородинамического мони- |
Conclusion. The up-to-date methods of investiga- |
торинга желудка и интрагастральной импедансоме- |
tion used in clinical practice, allow to receive complete |
трии при изучении функций желудка. |
information on functional state of the stomach. |
Заключение. Современные методы исследо- |
Key words. the stomach, methods of studying of |
вания, применяющиеся в клинической практике, |
stomach functions – secretory, motor and evacuatory. |
позволяют получить достаточно полную информа- |
|
цию о состоянии функций желудка. |
|
Ключевые слова: желудок, методы изучения его |
|
функций – секреторной, моторной эвакуаторной. |
|
|
|
Циммерман Яков Саулович – доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ. Контактная информация для переписки: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, Пермская медицинская академия им. Е.А. Вагнера
4 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
5, 2011 |
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
иагностическое |
значение исследования |
ным слоем и мышечной пластинкой (muscularis |
|||
основных функций желудка (секреторной, |
mucosae), образующей складки (рельеф СОЖ), |
||||
Дмоторной, эвакуаторной и др.) при раз- |
желудочные поля и желудочные ямки (до 3 млн), |
||||
личных заболеваниях верхних отделов пищевари- |
где локализованы выводные протоки желудочных |
||||
тельного тракта трудно переоценить. |
|
желез. В собственном слое СОЖ находятся труб- |
|||
Показаниями для изучения указанных функ |
чатые желудочные железы, состоящие из обкла- |
||||
ций являются все так называемые кислотоза- |
дочных (париетальных) клеток, вырабатывающих |
||||
висимые заболевания |
– |
гастроэзофагеальная |
хлористоводородную кислоту; главных (пепсино- |
||
рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь |
вых) клеток, продуцирующих неактивную форму |
||||
желудка и двенадцатиперстной кишки – ЯБЖ и |
протеолитического фермента – пепсиноген, и |
||||
ЯБДПК, болезнь Золлингера–Эллисона), а также |
добавочных (слизистых) клеток, где образуется |
||||
неатрофические и атрофические формы хрониче- |
желудочная слизь. Кроме того, слизь синтези- |
||||
ского гастрита (ХГ), рак желудка (РЖ), опе- |
руется слизистыми клетками, расположенными |
||||
рированный желудок (после органосохраняющих |
в слое поверхностного (покровного) эпителия |
||||
операций и субтотальной резекции желудка), дуо- |
желудка. |
||||
деногастральный рефлюкс (ДГР) и т. п. |
Полноценный желудочный сок, содержащий |
||||
Между тем интерес к данной проблеме у |
хлористоводородную кислоту и пепсиноген, про- |
||||
клиницистов |
неуклонно |
снижается, |
что ничем |
дуцируют только фундальные желудочные желе- |
|
не оправдано. О недооценке роли функциональ- |
зы. В пилороантральном отделе образуется слизь, |
||||
ных нарушений желудка в патогенезе различных |
но очень мало пепсиновых клеток (гландулоци- |
||||
заболеваний |
верхних отделов пищеварительного |
тов) и отсутствуют обкладочные клетки, выра- |
|||
тракта свидетельствует, в частности, такой факт. |
батывающие соляную кислоту; в кардиальном |
||||
В современной классификации ХГ, известной как |
отделе тоже имеются слизистые клетки, но очень |
||||
«Сиднейская |
система», |
|
полностью |
отсутствует |
мало главных и обкладочных. |
раздел (рубрика) функциональной характеристи- |
Поверхность СОЖ покрыта непрерывным |
ки желудка [1]. Мы в свое время были вынужде- |
тонким слоем слизистого геля, состоящего из |
||||||||||||
ны дополнить эту классификацию функциональ- |
.RU |
|
|||||||||||
гликопротеинов, а под ним располагается слой |
|||||||||||||
ным разделом, обозначив его (в духе «Сиднейской |
бикарбонатов, |
прилежащих |
к поверхностному |
||||||||||
системы») грамматическим термином «флексия» |
эпителию СОЖ. Вместе они образуют слизисто- |
||||||||||||
(окончание) [2], в котором предлагается разли |
бикарбонатный барьер (СББ) желудка, защи- |
||||||||||||
чать: ХГ с сохраненной (в том числе повышенной)-VESTIщающий эпителиоциты от |
агрессии кислотно- |
||||||||||||
секрецией и ХГ с секреторной недостаточностью.M |
пептического фактора (рис. 1). |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW |
Мышечная оболочка желудка состоит из |
||||
(умеренной, выраженной, тотальной). |
|||||||||||||
Краткий анатомо-физиологический очерк. |
3 слоев гладких мышц: наружного – продоль- |
||||||||||||
В желудке |
различают: |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
1) пилороантральный отдел, |
|
|
|
H+ |
H+ |
H+ |
H+ |
||||||
включающий |
антрум |
и |
|
|
|
|
|
|
Просвет желудка |
||||
|
|
|
|
pH 2 |
|
|
|||||||
пилорический канал, |
кото- |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
pH 3 |
|
|
|||||||
рый |
заканчивается |
пило- |
|
|
|
|
pH 4 |
|
Гель слизи |
||||
|
|
|
|
pH 5 |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рическим |
жомом |
(сфинкте- |
|
|
|
|
pH 6 |
|
|
||||
ром); 2) фундальный отдел, |
|
|
|
|
|
|
Слой бикарбонатов |
||||||
в состав |
которого |
входят |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
тело и дно (свод) желуд- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ка, и 3) кардиальный отдел, |
|
|
|
|
|
|
Поверхностные |
||||||
прилежащий |
к |
пищеводу. |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
эпителиальные |
|||||||
Выделяют |
обычно еще |
две |
|
|
|
|
|
|
клетки |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
интермедиарные |
(переход- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
ные) зоны на границе фун- |
|
|
|
|
|
|
Капилляры |
||||||
дального отдела с пилоро- |
|
|
|
|
|
|
слизистой оболочки |
||||||
антральным и кардиальным |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
отделами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артерии |
|
Желудок |
имеет |
|
три |
|
|
|
|
|
|
подслизистого слоя |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
оболочки: слизистую с под- |
|
|
|
|
|
|
Подслизистое |
||||||
слизистым |
слоем |
(осно- |
|
|
|
|
|
|
сплетение |
||||
вой), мышечную и сероз- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ную. Слизистая |
оболочка |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
желудка (СОЖ) образована |
Рис. 1. Схематическое изображение слоя слизи, бикарбонатов, клеток поверхно |
||||||||||||
однослойным |
цилиндриче- |
стного эпителия и кровоснабжения слизистой оболочки желудка (Richardson C.T., |
|||||||||||
ским |
эпителием, |
собствен- |
1985) |
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
5 |
Лекции и обзоры |
5, 2011 |
ного, среднего – циркулярного и внутреннего – |
гастрин-релизинг-пептида и ионов кальция (Са2+). |
|||||||||||
косого. |
|
|
|
|
|
|
Ингибирующий эффект на гастриновые клетки |
|||||
Кровоснабжение желудка |
осуществляется |
оказывают: низкий уровень рН (<2,0) в антруме |
||||||||||
внутриорганными сосудистыми сетями (сплетени- |
желудка и некоторые интестинальные гормо- |
|||||||||||
ями), образованными желудочными и желудочно- |
ны, прежде всего соматостатин, вырабатываемый |
|||||||||||
сальниковыми |
артериями. Желудочные |
вены |
Д-клетками. В норме соотношение гастриновых и |
|||||||||
сопутствуют артериям, а капилляры лимфатиче- |
соматостатиновых гормональных клеток в СОЖ |
|||||||||||
ских сосудов располагаются непосредственно под |
равно 8:1. |
|
|
|
|
|||||||
покровным эпителием [3–5]. |
|
|
|
Стимулирующий G-клетки эффект ацетил- |
||||||||
Иннервация |
желудка |
обеспечивается |
тремя |
холина связан с активацией фермента Н+/К+ |
||||||||
интрамуральными нервными сплетениями (ган- |
АТФазы в мембране обкладочных клеток, а также |
|||||||||||
глиями): подслизистым (мейсснеровым), содержа- |
с повышением концентрации Са2+-ионов и увели- |
|||||||||||
щим большое количество рецепторов афферент- |
чением в цитозоле клеток содержания цикличе- |
|||||||||||
ных нервных волокон; межмышечным (ауэрба- |
ского гуанозин-монофосфата (цГМФ). При этом |
|||||||||||
ховым) и субсерозным. Все 3 нервных сплетения |
ионы кальция и цГМФ обусловливают фосфори- |
|||||||||||
связаны длинными пучками нервных волокон как |
лирование белков-мишеней благодаря действию |
|||||||||||
между собой, так и с экстрамуральными нервами, |
протеинкиназ (ПК). |
|
|
|||||||||
принадлежащими главным образом к парасимпа- |
Гистамин, помимо выполнения медиаторной |
|||||||||||
тическому отделу вегетативной нервной систе- |
роли для гастрина, стимулирует кислую желудоч- |
|||||||||||
мы (ВНС). Симпатическая иннервация желудка |
ную секрецию путем воздействия на специфические |
|||||||||||
обеспечивается нервными волокнами, идущими в |
гистаминовые (Н2) рецепторы на мембране парие- |
|||||||||||
составе вагосимпатических стволов блуждающего |
тальной клетки. В механизме стимулирующего |
|||||||||||
нерва и брыжеечных волокон чревных нервов. |
влияния гистамина на кислую секрецию желудка |
|||||||||||
Внеорганная нервная регуляция функций желуд- |
участвует система «аденилатциклаза – цикличе- |
|||||||||||
ка обеспечивается парасимпатическим и симпа- |
ский аденозинмонофосфат» (АЦ – цАМФ). При |
|||||||||||
тическим отделами |
ВНС, |
а |
также |
нейронами |
этом циклические нуклеотиды (цГМФ и цАМФ) |
|||||||
центральной нервной системы (ЦНС), которые |
|
.RU |
внутриклеточных посредников |
|||||||||
выполняют роль |
|
|||||||||||
образуют рефлекторные дуги на различных уров- |
(вторых мессенджеров) действия гастрина, гиста- |
|||||||||||
нях – от желудка до корково-подкорковых обра- |
мина и ацетилхолина (рис. 2). |
|
||||||||||
зований. Все ткани желудка обладают большим |
Ингибиторами кислой желудочной секреции |
|||||||||||
количеством хемо-, баро- и механорецепторов [3,-VESTIвыступают некоторые |
интестинальные |
гормоны, |
||||||||||
6–8]. |
|
|
|
|
.M |
образующиеся в |
ДПК |
при поступлении в нее |
||||
|
|
|
WWW |
кислого пищевого химуса: секретин, холецисто- |
||||||||
Кроме того, в ДПК (в основном в межмышеч- |
||||||||||||
ном нервном сплетении) локализуются клетки |
кинин–панкреозимин (ХЦК–ПЗ), вазоактивный |
|||||||||||
пептидергической нервной системы (ПНС), ока- |
интестинальный пептид, желудочный ингибирую- |
|||||||||||
зывающей свое регулирующее (преимущественно |
щий пептид [10]. Ингибирующий эффект неко- |
|||||||||||
ингибирующее) действие на функции желудка с |
торых интестинальных гормонов на желудочную |
|||||||||||
помощью нейропептидов [9]. |
|
|
|
секрецию получил наименование «дуоденального |
||||||||
Гормональное |
звено |
регуляции |
функций |
тормозного механизма». |
|
|||||||
желудка представлено гастриновыми |
клетками, |
Желудочный сок, являющийся продуктом дея- |
||||||||||
расположенными главным образом в наружных |
тельности желудочных желез, вырабатывается в |
|||||||||||
слоях антрума желудка. На базолатеральной |
количестве 2,0–2,5 л/сут. Основным неорганиче- |
|||||||||||
мембране париетальной клетки локализованы раз- |
ским компонентом желудочного сока является |
|||||||||||
дельные рецепторы для гастрина (G), гистамина |
хлористоводородная кислота. Уровень кислот- |
|||||||||||
(Н2) и ацетилхолина (М3), а также простагланди- |
ности |
определяется концентрацией водородных |
||||||||||
нов (PgE2). |
|
|
|
|
|
|
ионов (Н+) – величиной рН. |
состава |
||||
Гастрин стимулирует |
кислую желудочную |
По |
теории |
двухкомпонентного |
||||||||
секрецию, воздействуя как непосредственно на |
желудочного сока Павлова–Бабкина–Hollander, |
|||||||||||
G-рецепторы обкладочных клеток, так и при уча- |
обкладочные клетки желудочных желез выраба- |
|||||||||||
стии гистамина, образующегося в энтерохромаф- |
тывают хлористоводородную кислоту постоянной |
|||||||||||
финных (ЕСL)-клетках СОЖ, который выпол- |
концентрации (160 ммоль/л); одновременно в |
|||||||||||
няет роль посредника (мессенджера). Образуясь |
желудке образуется и щелочной (непариетальный) |
|||||||||||
в антруме желудка, гастрин поступает в кровь, |
секрет, тоже имеющий постоянную концентрацию |
|||||||||||
воздействуя на ЕСL-клетки, вырабатывающие |
(45 ммоль/л натрия бикарбоната). Уровень кис- |
|||||||||||
гистамин, который оказывает местное стимулиру- |
лотности в полости желудка в каждый избранный |
|||||||||||
ющее влияние на париетальные клетки с помощью |
момент определяется соотношением кислого и |
|||||||||||
паракринного |
механизма. |
Выработка гастрина |
щелочного компонентов желудочного сока [11]. |
|||||||||
увеличивается также под воздействием ацетил- |
Основной органический компонент желудоч- |
|||||||||||
холина, при растяжении желудка, под влиянием |
ного сока – пепсиноген вырабатывается главными |
6 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
5, 2011 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
протеидов – своеобразной мозаики из белков и |
||||||||||||
|
Р е г у л я ц и я |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
фосфолипидов [13]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
паракринная |
|
нейрокринная |
эндокринная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Таким |
образом, |
стимуляция |
желудочной |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
секреции обеспечивается секретогенами, в каче- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
стве которых выступают гастрин, гистамин и |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ацетилхолин. |
Через |
внутриклеточные |
канальцы |
|||||||||
Гистамин |
Ацетилхолин |
|
Гастрин |
|
париетальных |
клеток |
желудочный |
сок |
поступает |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
в межклеточное пространство, а затем в полость |
|||||||||||||
Н2 блокаторы |
|
|
|
|
Проглумид |
|
||||||||||||||
|
Атропин |
|
желудка, |
где |
под |
влиянием |
хлористоводородной |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
кислоты пепсиноген превращается в активный |
||||||||||||
|
АТФ |
|
|
|
|
|
пепсин. Этот процесс обеспечивается транспорт- |
|||||||||||||
Аденилат |
Простагландины |
Са++ |
|
|
ной системой, состоящей из «протонного насоса» |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
(фермента Н+/К+ АТФазы из семейства АТФаз |
|||||||||||||
циклаза |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Р-типа), который обусловливает АТФ-зависимый |
||||||||||||
|
|
|
цАМФ |
|
|
|
обмен внутриклеточных Н+-ионов на внеклеточные |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ионы К+ (против электрохимического градиента). |
||||||||||||||
|
|
|
ПК |
|
|
|
||||||||||||||
|
АТФ |
|
АДФ |
|
|
В последующем К+-ионы перемещаются цикли- |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
чески из париетальной клетки наружу и обратно |
||||||||||||
|
Протеин |
Протеин Р |
|
|
через ее базолатеральную мембрану при участии |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
анионного обменника. Ион НСО –, который обра- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зуется в париетальной клетке при участии фермен- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
та карбоангидразы, обеспечивает синтез Н2СО3 из |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
углекислого газа и воды. При диссоциации Н2СО3 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
образуются Н+-ионы, которые выделяются «про- |
||||||||||||
Омепразол |
Н+/К+ |
К+ |
«Протонная |
|
тонным насосом» в люминальное пространство |
|||||||||||||||
(омез) |
|
|
|
помпа» |
|
[8]. Все эти процессы обеспечиваются адекватным |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
.RU |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
АТФаза |
|
|
|
|
|
кровоснабжением желудка. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
Желудочную |
секрецию |
подразделяют |
на |
|||||||||||
|
|
|
К+ |
|
|
|
||||||||||||||
|
Н+ |
|
|
|
Cl– |
|
|
базальную (межпищеварительную) и стимули- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
Блокада (торможение) |
|
рованную |
(пищеварительную). |
Стимуляция |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
-VESTIжелудочной секреции осуществляется нервным |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Рис. 2. Концептуальная модель париетальной клетки..M |
(рефлекторным) |
и |
гуморальным |
(гормональ- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Рецепторы для гистамина, ацетилхолина и гастрина |
ным) путями, |
которые |
взаимодействуют между |
|||||||||||||||||
локализуются на основании клетки – напротив апикаль |
собой. Нервным стимулятором секреции желудка |
|||||||||||||||||||
но расположенной «протонной помпы» |
||||||||||||||||||||
является блуждающий нерв, окончания которого |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
выделяют нейромедиатор ацетилхолин, непосред- |
||||||||||||
клетками желудочных желез и является предше- |
ственно воздействующий на ацетилхолиновые |
|||||||||||||||||||
ственником пепсина. Трансформация пепсиногена |
(М3) рецепторы париетальных клеток желудоч- |
|||||||||||||||||||
в пепсин происходит в кислой среде желудка. |
ных желез, расположенные на их базолатераль- |
|||||||||||||||||||
Желудочный сок обладает бактерицидными |
ной мембране. Симпатические нервы, напротив, |
|||||||||||||||||||
свойствами благодаря присутствию соляной кис- |
снижают объем желудочной секреции и содержа- |
|||||||||||||||||||
лоты, пепсина и непротеолитического фермента |
ние ее основных компонентов. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
лизоцима, который, как полагают, вырабатыва- |
Моторная и эвакуаторная функции желудка |
|||||||||||||||||||
ется покровным эпителием СОЖ. Однако только |
регулируются как нервными, так и гуморальными |
|||||||||||||||||||
у 10% здоровых людей среда в желудке остается |
механизмами. После приема пищи происходит |
|||||||||||||||||||
стерильной. У остальных можно обнаружить |
пищевая |
релаксация |
(расслабление) |
желудка. |
||||||||||||||||
различные виды бактерий (12–15), приспособив- |
Затем моторная функция усиливается начиная от |
|||||||||||||||||||
шихся к существованию в кислой среде (<103– |
кардиального отдела, где по большой кривизне |
|||||||||||||||||||
104 КОЕ/г). Это Helicobacter pylori, стафило- |
расположен водитель ритма, генерирующий пери- |
|||||||||||||||||||
кокки, стрептококки, микрококки, лактобациллы, |
стальтические |
волны, |
распространяющиеся |
со |
||||||||||||||||
энтеробактерии, грибы рода Candida и др. [12]. |
скоростью 1 см/с и частотой 3 импульса в минуту |
|||||||||||||||||||
Гликопротеины |
слизи, |
являющиеся частью |
(каждые 20 с). Эти фазовые волны (А) имеют |
|||||||||||||||||
СББ желудка, постоянно разрушаются активным |
перистальтический характер, обеспечивая переме- |
|||||||||||||||||||
желудочным соком, но у здоровых людей между |
шивание пищевого химуса в желудке. Тонические |
|||||||||||||||||||
скоростью их разрушения и обновления существу- |
волны (В) отличаются большей продолжительно- |
|||||||||||||||||||
ет динамическое равновесие. Защитная функция |
стью и имеют пропульсивный характер, обуслов- |
|||||||||||||||||||
покровного эпителия осуществляется за счет его |
ливая порционную эвакуацию желудочного содер- |
|||||||||||||||||||
непрерывной физиологической |
регенерации, а |
жимого в ДПК; более отчетливо они выражены в |
||||||||||||||||||
также наличия на его клеточной мембране липо- |
пилороантральном отделе желудка [14]. |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Лекции и обзоры |
5, 2011 |
Блуждающий |
нерв |
увеличивает амплитуду |
гистаминовый тест A.W.Kay) и пентагастрином. |
||
перистальтических волн и ускоряет эвакуацию |
Пентагастрин представляет собой пентапептид, |
||||
пищевого химуса в ДПК, а симпатический – |
содержащий t-бутил-оксикарбоксил-β-аланин и |
||||
урежает ритм и снижает силу гладкомышечных |
С-терминальный тетрапептид; вводится подкож- |
||||
сокращений желудка. |
|
|
|
но в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела (м.т.) [19]. |
|
Гастрин существенно замедляет темп эвакуа- |
Согласно нашим данным [16], стимулирующие |
||||
ции в ДПК, особенно при исходном ускорении, |
эффекты максимального гистаминового и пен- |
||||
но фактически не влияет на моторную активность |
тагастринового тестов дают в целом совпадаю- |
||||
[15, 16]. Мотилин стимулирует моторную функ |
щие результаты. Однако гистаминовый тест Кау |
||||
цию, а нейротензин тормозит ее. Аналогичное |
сопровождается серьезными побочными явления- |
||||
действие на моторику оказывают секретин и |
ми, требующими предварительного профилактиче- |
||||
ХЦК–ПЗ. Грелин – гормон, который синтези- |
ского парентерального введения антигистаминных |
||||
руется главным образом в СОЖ, стимулирует |
средств. Пентагастриновый тест лишен побочных |
||||
моторику желудка и его эвакуаторную функцию, |
эффектов, и потому предпочтительнее [19]. |
||||
действуя через гипоталамические нейроны [3]. |
Более информативен аспирационно-зондовый |
||||
Важная роль в регуляции моторно-эвакуаторной |
метод с непрерывной (полной) вакуум-аспирацией |
||||
функции желудка принадлежит ионам кальция |
желудочного сока и определением ряда количе- |
||||
(Са2+). На клеточном уровне они ответственны |
ственных и качественных показателей желудоч- |
||||
за генерацию медленных перистальтических волн |
ной секреции: |
||||
и сокращение гладкомышечных волокон. В клет- |
– объема (в мл) базального и стимулированно- |
||||
ке Са2+-ионы взаимодействуют с кальмодули- |
го секрета желудка (в мл/ч); |
||||
ном, образуя активный комплекс, участвующий |
– уровня кислотности (ммоль/л) и дебит-часа |
||||
в фосфорилировании |
сократительных |
белков. |
хлористоводородной кислоты (ммоль/ч) в базаль- |
||
В гладких мышцах объединены цАМФ, цГМФ и |
ном (базальная кислотная продукция – БКП) и |
||||
Са2+-зависимые ПК, участвующие в фосфорили- |
стимулированном (максимальная кислотная про- |
||||
ровании белков. Миозин в фосфорилированной |
дукция – МКП) секретах желудка; |
||||
форме взаимодействует с актином, вызывая |
.RU |
||||
– переваривающей (пептической) активности |
|||||
сокращение гладких мышц [17, 18]. |
|
желудочного сока (мг/мл) и дебит-часа пепсина |
|||
Методы исследования секреторной функции |
(мг/ч) в базальном и стимулированном секретах; |
||||
желудка и их сравнительная информативность. |
– соотношения кислого и щелочного секретов |
||||
Как известно, последние 20–25 лет в |
клинике-VESTI(в %) путем математического расчета [16, 20, 21]. |
||||
пользовались в основном двумя методами.исслеM- |
Кроме того, зная величину дебит-часа хлори- |
||||
|
|
|
WWW |
стоводородной кислоты в стимулированном секре- |
|
дования желудочной секреции – аспирационно- |
|||||
зондовым с извлечением желудочного сока и |
те желудка, можно вычислить массу функцио- |
||||
внутрижелудочной рН-метрией. |
|
нирующих обкладочных клеток (МОК), исходя |
|||
I. При аспирационно-зондовом методе желу- |
из данных A.J. Cox [22] и M.I. Grossman [23] |
||||
дочный сок извлекают через тонкий зонд (длина |
о том, что 1 млрд обкладочных клеток при мак- |
||||
1,5 м, диаметр просвета 3–5 мм), который вводят в |
симальной стимуляции (пентагастрин, гистамин) |
||||
желудок через рот. В извлеченном желудочном соке |
вырабатывает за 1 ч 23 ммоль соляной кислоты. |
||||
определяют его количественные параметры и биохи- |
Согласно нашим данным, число МОК у здоровых |
||||
мические свойства в лабораторных условиях. При |
людей в возрасте 20–40 лет варьирует в преде- |
||||
этом оценивают раздельно: натощаковое содержи- |
лах 0,95–1,26 млрд (в среднем 1,09) у мужчин и |
||||
мое желудка, дающее ориентировочное представ- |
0,69–0,91 млрд (в среднем 0,82) у женщин [16]. |
||||
ление о ночной желудочной секреции, базальную |
К основным недостаткам аспирационно- |
||||
секрецию и стимулированную секрецию. |
|
зондового метода изучения желудочной секре- |
|||
В разное время в качестве стимуляторов секре- |
ции относятся следующие. |
||||
торной функции желудка использовали различные |
1. Непрерывная (полная) аспирация желудоч- |
||||
«пробные завтраки» (пищевые и фармакологи- |
ного сока нарушает механизмы физиологической |
||||
ческие): мясной бульон (Зимницкий), капустный |
саморегуляции желудочной секреции, что приво- |
||||
отвар (Петрова и Рысс), алкоголь (Эрман), кофе- |
дит к избыточному образованию гастрина в антру- |
||||
ин (Катч и Кальк), эуфиллин [55] и многие дру- |
ме желудка, гипергастринемии, а также к пол- |
||||
гие. Их общие недостатки: 1) нестандартность |
ному «выключению» «дуоденального тормозного |
||||
и несопоставимость результатов исследования; 2) |
механизма» желудочной секреции. В результате |
||||
относительная слабость стимулирующего эффекта. |
происходит избыточное образование желудочного |
||||
В конце XX века для стимуляции желу- |
секрета с повышенной кислотностью и дебит- |
||||
дочной секреции стали пользоваться в основ- |
часом хлористоводородной кислоты и пепсина. |
||||
ном строго дозированными |
физиологическими |
2. Полученный при аспирации желудочный |
|||
стимуляторами – |
гистамином |
(субмаксимальный |
сок является «усредненным»: его исследуют вне |
||
гистаминовый тест A. Lambling и максимальный |
желудка (в лабораторных условиях), а результа- |
8 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
5, 2011 |
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
ты частично зависят от степени его дисперсности |
мического анализа [29]. Полагаем, что нет смысла |
||||
и наличия в нем различных примесей (слюна, |
возвращаться к этому вопросу. |
|
|||
желчь, кровь), изменяющих показатели титраци- |
Что касается отсутствия корреляции между |
||||
онной кислотности. |
показателями кислотообразования |
в желудке, |
|||
3. Желудочный резиновый зонд имеет значи- |
полученными при аспирационно-зондовом мето- |
||||
тельный диаметр, вводится через рот и длитель- |
де (БКП и МКП) и при |
интрагастральной |
|||
ное время (2,5 ч) остается в желудке, создавая |
рН-метрии, на что указывает В.А. Горшков, |
||||
значительные неудобства для больного. |
ссылаясь на наши данные 15-летней давности |
||||
В последние 10–15 лет интрагастральная |
[31], то такой корреляции и не должно быть, так |
||||
рН-метрия повсеместно «вытесняет» аспира |
как аспирационно-зондовый метод дает заведомо |
||||
ционно-зондовый метод исследования желудоч- |
искаженные данные об объеме секреции и кисло- |
||||
ной секреции. Так, в последнем «Руководстве |
тообразования, причины чего мы уже обсудили. |
||||
по гастроэнтерологии» (2010) в разделе о мето- |
Вместе с тем внутрижелудочная рН-метрия |
||||
дах исследования функций желудка подробно |
не лишена недостатков. Этим методом нельзя: |
||||
обсуждаются различные виды внутрижелудочной |
1) установить количественные показатели желу- |
||||
рН-метрии, а об аспирационно-зондовом методе |
дочной секреции (БКП, МКП) и 2) оценить |
||||
даже не упоминается [24]. |
ферментативную |
активность |
желудочного сока. |
||
II. Внутрижелудочная рН-метрия. Совре |
Ю.Я. Лея напоминает, что при различных пато- |
||||
менные авторы считают, что именно интрагастраль- |
логических процессах в желудке (прежде всего |
||||
ная рН-метрия является наиболее объективным и |
атрофических), в первую очередь, страдает кис- |
||||
информативным методом оценки кислотообразую- |
лотообразование, поскольку обкладочные клетки |
||||
щей функции желудка в повседневной врачебной |
располагаются более поверхностно, чем главные: |
||||
практике, позволяя получить максимум полез- |
сначала развивается ахлоргидрия, а позднее – |
||||
ной информации [25–28, 31, 35–43]. Даже наи- |
желудочная ахилия [26, 27]. |
|
|
||
более непримиримый критик внутрижелудочной |
В настоящее время применяют несколько |
||||
рН-метрии В.А. Горшков в последних публикаци- |
видов интрагастральной рН-метрии в зависи- |
||||
ях вынужден признать, что «достигаемый с помо- |
.RU |
|
|
||
мости от цели и задач исследования: суточный |
|||||
щью интрагастральной рН-метрии результат |
мониторинг уровня рН с графической регистра- |
||||
значим и весом» [44]. Постоянно совершенствуют- |
цией результатов исследования; кратковременную |
||||
ся аппаратура для внутрижелудочной рН-метрии |
(2–3 ч) рН-метрию с графической регистрацией; |
||||
и методы анализа ее результатов [24–31, 33, 34].-VESTIтопографическую |
экспресс-рН-метрию в течение |
||||
Преимущества интрагастральной рН.M-мет |
15–20 мин; эндоскопическую рН-метрию желудка |
||||
|
WWW |
(в течение 5 мин), сочетанную с гастроскопией. |
|||
рии: 1) получение немедленной и объективной |
|||||
информации об уровне рН в желудке; 2) определе- |
Уровень рН измеряют электрохимическим спо- |
||||
ние в течение короткого времени кислотообразую- |
собом. Показатель рН – это десятичный лога- |
||||
щей и кислотонейтрализующей зон; 3) возможность |
рифм от концентрации Н+-ионов (в ммоль/л), но |
||||
длительной (до 24 ч) непрерывной графической |
взятый с обратным знаком: рН = – lg Н+ (чем |
||||
регистрации рН; 4) возможность использования |
ниже уровень рН, тем выше кислотность). |
||||
различных фармакосекреторных проб (щелочной, |
Для регистрации рН используют оригиналь- |
||||
пентагастриновый тесты и др.) и любых других |
ные рН-микрозонды диаметром 2 мм с тремя |
||||
стимуляторов и ингибиторов кислой желудочной |
или четырьмя |
измерительными |
сурьмяными |
||
секреции с визуальной и математической оценкой |
рН-электродами. Более надежны миниатюрные |
||||
их эффекта; 5) определение (по величине «щелоч- |
стеклянные электроды, поскольку сурьмяные в |
||||
ного времени») количества хлористоводородной |
определенных условиях (прежде всего при дли- |
||||
кислоты в любой избранный момент времени; |
тельной рН-метрии) могут неточно отражать уро- |
||||
6) оценка различных дополнительных показа- |
вень рН в связи с их окислением в кислой среде |
||||
телей, характеризующих секреторную функцию |
желудка (разница может достигать 0,5–1,0 ед. |
||||
желудка, путем математического расчета темпа |
рН), о чем мы писали еще в 1991 г. [29]. |
||||
секреции Н+-ионов, кинетической функции кисло- |
Благодаря небольшому диаметру (2 мм) элек- |
||||
тообразования и др. [25, 27–31, 33]. |
троды могут вводиться в желудок не только через |
||||
Утверждения В.А. Горшкова [44–47], будто |
рот, но и трансназально, что значительно облегча- |
||||
внутрижелудочная рН-метрия регистрирует толь- |
ет их введение и создает меньше дискомфорта для |
||||
ко кислотность, но не измеряет кислотообразова- |
больных (меньше обременяет их). |
|
|||
ние в желудке и неадекватно реагирует на измене- |
Трехоливные рН-зонды позволяют измерять |
||||
ние желудочного кислотообразования, являются |
уровень рН одновременно в разных отделах |
||||
необоснованными. Как мы показали ранее, эти |
желудка – кардиальном, фундальном и антраль- |
||||
утверждения обусловлены допущенными автором |
ном. Контроль за правильным расположением |
||||
элементарными ошибками в расчетах, игнориро- |
зондовых олив осуществляют рентгеноскопически |
||||
ванием принципов потенциометрии и электрохи- |
или (хуже) при УЗИ желудка. |
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
9 |
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5, 2011 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Наиболее современным отечественным аппа- |
кислого секрета в желудке в момент исследова- |
|||||||||||||||||||||
ратом для длительной (часы, сутки) рН-метрии |
ния. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
является выпускаемый серийно «Гастроскан-24» |
Нами |
предложены |
дополнительные |
критерии |
||||||||||||||||||
с диапазоном измерений рН от 1,0 до 9,3. Из |
оценки секреторной функции желудка: 1) опреде- |
|||||||||||||||||||||
зарубежных аналогов можно назвать шведский |
ление темпа (скорости) секреции водородных |
|||||||||||||||||||||
четырехканальный аппарат «Digitrapper МК-III» |
(Н+) ионов (ТСВИ); 2) определение кинетиче- |
|||||||||||||||||||||
(фирма «Medtronic-Synetics АВ») для суточного |
ской |
функции |
кислотообразования |
(КФК) и |
||||||||||||||||||
мониторирования рН. Создан также комбиниро- |
3) определение «щелочной площади» (ЩП). |
|||||||||||||||||||||
ванный аппарат «Гастроскан-ГЭМ», в котором |
1. ТСВИ характеризует количество активно |
|||||||||||||||||||||
сочетаются внутрижелудочная рН-метрия и элек- |
функционирующих париетальных клеток, их реак- |
|||||||||||||||||||||
трогастрография. Кислотонейтрализующую функ |
тивность и энергетические ресурсы. Определяют |
|||||||||||||||||||||
цию антрального отдела определяют по разнице |
ТСВИ следующим образом. После проведения |
|||||||||||||||||||||
между максимальной величиной рН в антруме и |
«щелочного теста» Ноллера восстановление исхо- |
|||||||||||||||||||||
минимальным уровнем в теле желудка (в норме |
дного уровня рН в желудке происходит у разных |
|||||||||||||||||||||
она ≥4,0) [24]. |
людей с различной скоростью, зависящей от |
|||||||||||||||||||||
Для повышения информативности длительной |
темпа (скорости) выработки хлористоводородной |
|||||||||||||||||||||
(2–3 ч) интрагастральной рН-метрии с непре- |
кислоты |
обкладочными |
клетками |
желудочных |
||||||||||||||||||
рывной графической регистрацией результатов |
желез: чем выше скорость образования Н+-ионов, |
|||||||||||||||||||||
и использованием «щелочного теста» [49] мы |
тем больше угол (α) на участке восстановления |
|||||||||||||||||||||
предложили и обосновали методы определения |
кислотности, и наоборот. |
|
|
|
||||||||||||||||||
дополнительных критериев оценки секреторной |
Для определения ТСВИ необходимо измерить |
|||||||||||||||||||||
функции желудка [29–31, 33, 34]. «Щелочной |
тангенс угла (α) наклона линии, проведенной на |
|||||||||||||||||||||
тест» Ноллера (введение в полость желудка через |
участке восстановления исходного уровня рН |
|||||||||||||||||||||
30 мин после начала исследования 1 г натрия |
после «щелочного теста». Расчет проводится по |
|||||||||||||||||||||
гидрокарбоната, растворенного в 30 мл теплой |
формуле: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
кипяченой воды) вызывает немедленное «ощела- |
ТСВИ = tg α = (рН2 – рН3) / (t4 – t3) (ед. |
|||||||||||||||||||||
чивание» интрагастральной среды (рис. 3). |
|
.RU |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
рН/мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Основным показателем, регистрируемым при |
Критерий ТСВИ можно использовать с целью |
|||||||||||||||||||||
проведении пробы Ноллера, является величина |
определения стимулирующего или ингибирую- |
|||||||||||||||||||||
«щелочного времени» (ЩВ). Это время (в мин) |
щего действия на кислотообразование в желудке |
|||||||||||||||||||||
от момента введения в желудок раствора соды-иVESTIразличных |
фармакологических средств при их |
|||||||||||||||||||||
нейтрализации его содержимого до восстановле.M- |
однократном и/или курсовом применении (до и |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ния исходного уровня рН: ЩВ = t4 – t1 (мин). |
после курса лечения). |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
По величине ЩВ можно рассчитать количество |
2. Критерий КФК характеризует количество и |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
активность кислото- и щелочеобразующих клеток |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудка; он основан на учете ионных равновесий |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочного секрета и отражает кинетику секре- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
торной деятельности органа. Все теоретические |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обоснования и расчеты для определения КФК |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
представлены нами в специальном исследовании |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[33]. Величину КФК вычисляют по формуле: |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КФК = 14 – 2 × рН. |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
ЩП |
– |
это |
интегральный |
показатель |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рН-граммы. Его величина зависит от всех основ- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных параметров последней – исходного уровня |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рН (рН1), уровня рН после проведения «щелоч- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ного теста» (рНщел.), «щелочного времени» (ЩВ1 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и ЩВ ) |
и |
темпа (скорости) секреции |
Н+-ионов |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТСВИ): |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЩП = [(ЩВ1 + ЩВ2) / 2] × (рНщел. – рН1) |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ед. рН/мин). |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднестатистические |
показатели |
интрага- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стральной рН-метрии в теле желудка с исполь- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зованием «щелочного теста» Ноллера были рас- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
считаны нами при обследовании группы здоровых |
||||||||||
Рис. 3. Методы вычисления основных показателей гра |
||||||||||||||||||||||
лиц в возрасте 20–30 лет. |
|
|
|
|||||||||||||||||||
фической внутрижелудочной рН-метрии при проведе |
|
|
|
|||||||||||||||||||
1. Уровень рН: в базальном секрете 5,06±0,81, |
||||||||||||||||||||||
нии «щелочного теста» Ноллера: |
||||||||||||||||||||||
«щелочного времени (ЩВ), «темпа секреции водород |
в стимулированном (пентагастрин в дозе 6 мкг/кг |
|||||||||||||||||||||
ных ионов» (ТСВИ) и «щелочной площади» (ЩП) |
м.т.) – 1,35±0,38. |
|
|
|
|
|
10 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |