6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (63)
.pdf6, 2010 |
|
|
Методические рекомендации |
||
|
|
|
|
|
|
ние препаратов ИФН может вызвать и обострить |
гепатитов С и B, а также увеличение продолжи- |
||||
депрессию. До начала терапии показана консуль- |
тельности жизни таких пациентов за счет широко |
||||
тация психиатра для исключения депрессии или |
внедренных и в некоторой степени эффективных |
||||
решения вопроса о назначении антидепрессантов. |
методов патогенетической и |
симптоматической |
|||
При умеренной и тяжелой депрессии лечение гепа- |
терапии. |
|
|||
тита C откладывают до тех пор, пока состояние |
Международное агентство |
по изучению рака |
|||
пациента не улучшится. |
|
в Лионе признало, что вирусы гепатитов В и С |
|||
Употребление алкоголя |
|
являются канцерогенными факторами. В разных |
|||
|
странах у больных с ГЦК антитела к HCV обнару- |
||||
|
|
|
|
||
Употребление |
больших количеств алкоголя |
живаются в 20–75% случаев. Риск развития ГЦК |
|||
(50 г/сут и более в пересчете на чистый спирт) |
у инфицированных вирусом гепатита С повышен |
||||
при гепатите C способствует развитию фиброза |
более чем в 12 раз по сравнению со здоровыми |
||||
печени. |
|
|
|
людьми. |
|
Злоупотребление алкоголем – относительное |
В последние годы благодаря программам |
||||
противопоказание к лечению препаратами ИФН, |
активного наблюдения групп риска увеличивает- |
||||
поскольку известно, что такие пациенты пренебре- |
ся частота выявления ГЦП на ранних стадиях. |
||||
гают и без того трудно выполнимыми врачебными |
Несмотря на это, имеющиеся на сегодня методы |
||||
назначениями из-за побочных эффектов назнача- |
радикального лечения немногочисленны, и боль- |
||||
емых средств. |
|
|
|
шинство пациентов не восприимчивы к терапии на |
|
Необходима консультация нарколога или пси- |
тех стадиях, когда опухоль уже обнаружена. |
||||
хиатра для оказания пациентам психологической, |
Классификация. В клинической практике |
||||
социальной и медицинской помощи и решения |
используются различные классификации ГЦК: |
||||
вопроса о возможности назначения противовирус- |
система TNM; классификации по K. Okuda и |
||||
ной терапии. |
|
|
|
CLIP (The Cancer of the Liver Italian Program), |
|
|
|
|
|
классификация Child–Pugh (для оценки функци- |
|
Употребление психоактивных веществ |
онального.RUрезерва печени), а также Барселонская |
||||
Употребление |
психоактивных |
веществ может |
классификация, наиболее практичная, на наш |
||
приводить к снижению приверженности лечению |
взгляд, для оценки прогноза заболевания. В |
||||
и его эффективности. Эпизодическое их употреб- |
последней различают 5 стадий, каждой из кото- |
||||
ление не является противопоказанием для назна |
рой соответствует определенная тактика лечения. |
||||
чения терапии ХГС. |
|
В настоящее время проводится работа по созда- |
|||
|
|
|
-VESTI |
|
|
Вопрос о лечении гепатита C у лиц, упот- |
нию молекулярной классификации ГЦК. |
||||
ребляющих наркотики, решается |
индивидуально |
Скрининг. Факторами риска развития ГЦК |
|||
|
|
|
.M |
являются наличие HBsAg и/или анти-HCV, круп- |
|
после консультации нарколога или психиатра. |
|||||
Таким пациентам следует обеспечить комплексную |
ноузловой цирроз любой этиологии, мужской пол. |
||||
медицинскую, психологическую и социальную |
Больным из группы риска необходимо проводить |
||||
помощь. |
|
WWW |
скрининговое обследование (рис. 2). |
||
|
|
|
|
Другие сопутствующие заболевания и состояния
Необходим тщательный сбор анамнеза при особом внимании к тем факторам, которые усугубляют поражение печени.
5. Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная карцинома во всем мире представляет собой важную проблему для системы здравоохранения по причине высокой заболеваемости, смертности (ежегодно в мире погибает более 1 250 000 человек) и быстрого прогрессирования. На сегодняшний день ГЦК по частоте встречаемости занимает 6-е место среди всех злокачественных опухолей у человека, и считается, что показатели заболеваемости продолжат повышаться в ближайшие десятилетия. К причинам повышения частоты ГЦК в популяции можно отнести в первую очередь увеличение числа больных ЦП, особенно с диагнозами вирусных
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |
51 |
Методические рекомендации |
|
|
6, |
2010 |
||
|
Цирроз печени |
УЗИ + определение АФП каждые 6 мес |
|
|
||
|
Узловое новообразование |
Нет очаговой патологии |
|
|||
1–2 см |
>2 см |
<1 см |
Уровень АФП |
Нормальный АФП |
|
|
|
|
|
УЗИ через 3 мес |
Спиральная КТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТАБ печени |
АФП |
400 нг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет ГЦК |
|
|
|
КТ ± МРТ ± ангиография |
|
|
|
||
|
|
ГЦК |
|
УЗИ + определение АФП каждые 6 мес |
|
Рис. 2. Скрининг ГЦК. Врачебная тактика по El-Serag, 2007.
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия, АФП – альфа-фетопротеин, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография
|
|
|
|
6. Трансплантации печени больным |
|
ти провести резекцию |
|
-VESTI |
|
|
печени. Положительные |
.RU |
||
|
результаты зависят от размера новообразования и |
вирусными гепатитами |
||
|
|
|||
|
колеблются в пределах 50–80%. |
|
Больные с терминальными стадиями ЦП в |
|
|
4. Химиоэмболизация применяется при |
исходе вирусных гепатитов составляют до 45% в |
||
|
неоперабельной ГЦК. Используется липио |
Листах ожидания трансплантации печени (ЛО |
||
|
дол и доксорубицин, |
митомицин, цисплатин. |
ТП). Большая часть – это пациенты с циррозом |
|
|
|
|
.M |
HCV-этиологии, меньшая – с HBV или HBV/ |
|
Частичный ответ – у 15–55% больных. У паци- |
|||
|
ентов с декомпенсацией функции печени метод |
HDV-этиологии. В 1–2% случаев острый гепатит B |
||
|
не пригоден в связи с высоким риском тяжелых |
и острый гепатит D протекают в форме фульминант |
||
|
осложнений. |
|
|
ной печеночной недостаточности, что может потре- |
|
5. Системная химиотерапия не увеличива- |
бовать выполнения срочной пересадки печени. |
||
|
ет выживаемость, частично эффективны доксору- |
Терминальный ЦП в исходе вирусных гепа- |
||
|
бицин (около 10% больных отвечают на терапию) |
титов развивается в среднем через 10–20 лет от |
||
|
и цисплатин. В целом этот методWWWв клинической |
момента инфицирования. Проявлениями конечной |
||
|
практике не рекомендуется. |
|
стадии цирроза являются: желтуха, резистентный |
|
|
6. Молекулярные |
методы. |
Сорафениб |
асцит, рецидивирующая энцефалопатия, спонтан- |
|
(нексавар) – новый мультитаргетный препарат, |
ный бактериальный перитонит, кожный зуд, дефи- |
||
|
подавляющий клеточную пролиферацию и ангио |
цит питания, хроническая утомляемость вплоть до |
||
|
генез. Одобрен FDA для лечения поздних ста- |
полной утраты трудоспособности, коагулопатия, |
||
|
дий ГЦК, требуется дальнейшее изучение по его |
синдром портальной гипертензии, проявляющийся |
||
|
использованию в качестве адъювантной терапии |
рецидивирующими кровотечениями из варикозно- |
||
|
после радикальных методов лечения. |
|
расширенных вен пищевода, спленомегалией и |
|
|
Стратегия предотвращения. |
Уменьшить |
трехростковой цитопенией, геморрагическим синд- |
|
|
заболеваемость больных ГЦК и увеличить их |
ромом. О степени тяжести ЦП судят на основании |
||
|
выживаемость можно только при применении |
классификации Child–Turcotte–Pugh. Пациентов |
||
|
методов первичной профилактики (вакцинация |
со стадиями В и С необходимо направлять в спе- |
||
|
против гепатита B) и противовирусного лечения |
циализированные трансплантационные центры для |
||
|
больных вирусными гепатитами В и С, а также |
постановки в ЛО ТП и выполнения операции. |
||
|
при использовании активного скрининга в группах |
Все больные, находящиеся в ЛО ТП, по реко- |
||
|
риска. Обнадеживают результаты исследований. |
мендациям AASLD должны получить 2 дозы вак- |
||
|
свидетельствующие об |
уменьшении |
вероятности |
цины против гепатита А с интервалом в 6–18 мес. |
|
возникновения ГЦК, связанной с HCV в группах |
Пациенты с циррозом, не ассоциированным с |
||
|
больных, получающих современные препараты |
HBV-инфекцией, должны быть вакцинированы |
||
|
интерферона. |
|
|
против гепатита В. Вакцинация может быть про- |
|
|
|
|
|
52 |
|
|
|
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |
6, 2010 |
|
|
Методические рекомендации |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ведена по «быстрой» или стандартной схеме с уче- |
противопоказаний к ее проведению. В большин |
||||||
том степени неотложности предстоящего оператив- |
стве случаев у больных ЦП классов В и С по |
||||||
ного лечения. |
Child–Turcotte–Pugh |
приходится |
отказываться |
||||
С 2002 г. кроме шкалы Child–Turcotte–Pugh |
от ПВТ ввиду наличия противопоказаний. Перед |
||||||
для определения очередности проведения транс- |
операцией назначение ее стандартных доз можно |
||||||
плантации печени в зависимости от тяжести состо- |
рекомендовать |
только |
при |
компенсированных |
|||
яния больных ЦП стала применяться числовая |
циррозах класса А (предпочтительно при гено- |
||||||
шкала MELD (Model for end-stage liver disease) с |
типах HCV 2 и 3). ПВТ при ЦП классов В и С |
||||||
исчислением от 6 до 40 баллов, которые определя- |
редуцированными дозами препаратов возможна |
||||||
ются по формуле: |
под постоянным контролем врачей, имеющих |
||||||
MELD = 10 × (0,957 × log e (креатинин, mg/ |
опыт лечения такого контингента больных. У этих |
||||||
dl) + 0,378 × log e (общий билирубин, mg/dl) + |
пациентов нередко используются эритро- и лейко- |
||||||
1,12 × log e (МНО) + 0,643 × Х), где Х=0 при |
поэтины, что позволяет снизить вероятность раз- |
||||||
алкогольной или холестатической этиологии, Х=1 |
вития анемии, лейко- и тромбоцитопении. |
||||||
при другой причине заболевания. |
Иммуносупрессия, |
проводимая |
реципиенту |
||||
Автоматизированный вариант расчета MELD |
после трансплантации, усиливает некровоспали- |
||||||
располагается на сайте www.unos.org. При MELD |
тельные процессы в печени, индуцированные |
||||||
>20 баллов пациентам отдается приоритет в оче- |
возвратной HCV-инфекцией. При этом у 23% |
||||||
редности выполнения пересадки печени. |
пациентов в течение 3 лет после операции разви- |
||||||
Трансплантация печени |
вается цирроз |
печеночного |
трансплантата. ПВТ |
||||
после операции может начинаться еще до разви- |
|||||||
при ЦП HCV-этиологии |
|||||||
тия клинических признаков острого гепатита С |
|||||||
|
|
||||||
Наличие репликации вируса гепатита С в |
при морфологическом подтверждении активности |
||||||
крови больного не является противопоказанием |
процесса в печени. Препаратами выбора являют- |
||||||
для проведения операции. Реинфекция трансплан- |
ся пегилированные интерфероны и рибавирин. |
||||||
|
-VESTI |
|
|
|
|
||
тата вирусом гепатита С после пересадки печени |
Примерно.RU40% больных после трансплантации |
||||||
развивается в 100% случаев (возвратная HCV- |
печени могут стать кандидатами для раннего нача- |
||||||
инфекция). Фиброз в пересаженной печени на |
ла противовирусного лечения (отсутствие цито- |
||||||
фоне медикаментозной иммуносупрессии развива- |
пении). Комбинация Пег-ИФН с рибавирином |
||||||
ется быстрее; у 30% пациентов через 5 лет регис |
позволяет добиться устойчивого вирусологичес- |
||||||
трируется цирроз печеночного трансплантата, что |
кого ответа в |
9–39% случаев, при |
этом лучшие |
||||
|
.M |
результаты отмечены при 2-м и 3-м генотипах |
|||||
служит показанием для повторного выполнения |
|||||||
операции. Факторами риска быстрого прогресси- |
HCV. Многочисленные исследования свидетель- |
||||||
рования гепатита С в печеночном трансплантате с |
ствуют о большом количестве осложнений при |
||||||
исходом в цирроз являются: |
раннем начале ПВТ (1–2 мес после операции), что |
||||||
• возраст донора старше 40 лет; |
в 50% случаев требует снижения доз указанных |
||||||
• цитомегаловирусная инфекция; |
выше препаратов. В связи с этим рекомендовать |
||||||
• проведение пульс-терапии большими дозами |
профилактическое их назначение после транс- |
||||||
кортикостероидов при развитииWWWреакции острого |
плантации в настоящее время не представляется |
||||||
отторжения трансплантата; |
возможным. |
|
|
|
|
||
• прием кортикостероидов; |
ПВТ HCV-инфекции в трансплантате следует |
||||||
• уровень вирусной нагрузки до операции |
начинать с 3 мес после операции, когда снижаются |
||||||
>106 копий/мл; |
и окончательно подбираются дозы иммуносупрес- |
||||||
• длительное (>10 ч) время холодовой ишемии |
сивных препаратов, стабилизируется состояние |
||||||
трансплантата. |
пациентов. У некоторых из них приходится сни- |
||||||
Противовирусная терапия до и после транс- |
жать стандартные дозы интерферона и рибавири- |
||||||
плантации позволяет снизить риск прогрессирова- |
на ввиду развития осложнений. Противовирусное |
||||||
ния болезни после операции. |
лечение позволяет достичь стойкого вирусологи- |
||||||
Профилактика и лечение возвратной HCV- |
ческого ответа менее чем у 50% больных. В то же |
||||||
время оно оправдано в целях снижения интенсив- |
|||||||
инфекции при трансплантации печени |
|||||||
ности фиброза печени. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
Целью противовирусного лечения в дотранс- |
Показаниями для проведения ПВТ после транс- |
||||||
плантационном периоде является снижение вирус- |
плантации являются: постоянное повышение уров- |
||||||
ной нагрузки. Возможность его проведения паци- |
ня АлАТ (для мужчин >30 ЕД/л, для женщин |
||||||
ентам до трансплантации печени определяется |
>19 ЕД/л), которое нельзя объяснить другими |
||||||
степенью компенсации функции печени и решает- |
причинами кроме возвратной HCV-инфекции, или |
||||||
ся в индивидуальном порядке. Противопоказания |
значимый фиброз печени по данным пункционной |
||||||
к ПВТ у больных ЦП общеизвестны. Только 25% |
биопсии (METAVIR ≥2 или Ishak ≥3). Из-за |
||||||
пациентов с циррозом HCV-этиологии не имеют |
плохой переносимости рибавирина большинством |
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |
53 |
Методические рекомендации |
|
|
|
|
|
6, 2010 |
|
|
|
||||||
исследователей не подтверждены преимущества |
ных реакций, их назначают в стандартных дозах, |
||||||
комбинированной терапии по сравнению с моно- |
при этом следует учитывать наличие или отсутс- |
||||||
терапией пегилированным интерфероном в остром |
твие у пациента мутантных штаммов вируса |
||||||
периоде гепатита С после операции. |
|
гепатита B, а также HBe-статус. Необходимо |
|||||
Лечение следует проводить стандартными доза- |
принимать во внимание наличие перекрестной |
||||||
ми Пег-ИФН на протяжение 24–48 нед. У 48% |
устойчивости YMDD мутантных штаммов HBV к |
||||||
пациентов с легким течением гепатита |
С и у |
ламивудину и телбивудину. |
|
|
|||
19% – с тяжелым после трансплантации печени |
Основными препаратами для противовирусной |
||||||
удается достичь устойчивого вирусологического |
монотерапии при HBV-инфекции являются лами- |
||||||
ответа при комбинированной терапии Пег-ИФН- |
вудин и энтекавир. Эти препараты назначаются |
||||||
a-2b и рибавирином. Предпочтительной является |
вплоть до трансплантации независимо от прекра- |
||||||
комбинированная ПВТ в случае отсутствия или |
щения репликации HBV ДНК. Стандартная доза |
||||||
незначительно выраженных побочных эффектов |
ламивудина – 100 мг/сут, энтекавира – 0,5 мг/сут |
||||||
рибавирина (анемия). Контролировать анемию |
(1 мг/сут если ранее проводилась терапия лами- |
||||||
часто удается применением эритропоэтинов. При |
вудином). Дозы должны корректироваться при |
||||||
отсутствии вирусологического и морфологического |
снижении клубочковой фильтрации ниже 50 мл/ |
||||||
ответа на 12-й неделе лечения следует решать воп- |
мин. Вирусологический контроль эффективности |
||||||
рос о прекращении ПВТ. В рандомизированных |
лечения следует проводить каждые 3 мес. |
||||||
исследованиях показано, что риск развития острой |
Большинство |
пациентов |
с сопутствующей |
||||
клеточной реакции отторжения при назначении |
инфекцией вирусом гепатита D не нуждается в |
||||||
комбинированной ПВТ составляет от 0 до 5%. |
назначении аналогов нуклеози(ти)дов, посколь- |
||||||
Трансплантация печени |
|
ку HDV является супрессирующим |
для вируса |
||||
|
гепатита В. Так, при наличии репликации вируса |
||||||
при ЦП НBV-этиологии |
|
||||||
|
гепатита D репликация HBV бывает подавлена. |
||||||
|
|
||||||
В большинстве трансплантационных |
центров |
Однако у таких пациентов необходимо регулярное |
|||||
активная инфекция при ЦП HBV-этиологии явля- |
вирусологическое.RU |
исследование (определение ДНК |
|||||
ется противопоказанием для выполнения хирур- |
HBV каждые 3 мес) с индивидуальным решением |
||||||
гического вмешательства ввиду высокого риска ее |
вопроса о терапии аналогами нуклеози(ти)дов. |
||||||
возврата с быстрым развитием цирроза печеноч- |
Профилактика инфицирования печеночного |
||||||
ного трансплантата и его потери. В то же время |
|||||||
трансплантата вирусом гепатита В |
|||||||
при фульминантной печеночной недостаточности |
|||||||
|
|
|
|
|
|||
|
.M |
|
|
|
|
|
|
|
-VESTIв интра- и послеоперационном периодах |
||||||
и при сочетании цирроза и гепатоцеллюлярного |
|
|
|
|
|
||
рака репликация вируса не является противопока- |
Во время агепатического периода трансплан- |
||||||
занием для пересадки печени. |
|
тации печени пациентам вводится 10 000 МЕ |
|||||
В соответствии с международными рекомен- |
иммуноглобулина человека против гепатита В |
||||||
дациями 2000 г. высокой вирусной нагрузкой |
(HB Ig). В течение 7 дней после операции внут- |
||||||
является уровень репликации HBV ДНК >20 000 |
ривенно вводится по 2000 МЕ HB Ig ежедневно. |
||||||
МЕ/мл (>105 копий/мл). Без проведения про- |
В последующем назначается по 2000 ЕД 2 раза |
||||||
филактики инфицирования печеночногоWWWтранс- |
в месяц на протяжении 12 мес. Одновременно в |
||||||
плантата вирусом гепатита В реинфекция пере- |
течение 12–24 мес продолжается прием аналогов |
||||||
саженного материала развивается в 80% случаев |
нуклеози(ти)дов. Вирусологический контроль про- |
||||||
после операции, что на фоне иммуносупрессии |
водится 1 раз в 3 мес, уровень анти-HBs в течение |
||||||
сопровождается высокой частотой потери транс- |
первых 12 нед исследуется |
еженедельно, затем |
|||||
плантата, особенно при HBeAg-положительном |
– 1 раз в 2 нед (для определения последующей |
||||||
гепатите. |
|
дозы введения HB Ig) вплоть до окончания его |
|||||
Дотрансплантационное ведение пациентов |
применения. Доза HB Ig должна корригироваться |
||||||
в течение лечения. Считается, что на 1-й неделе |
|||||||
с ЦП HBV-этиологии |
|
||||||
|
терапии уровень анти-HBs должен быть не ниже |
||||||
|
|
||||||
Все пациенты с ЦП HBV-этиологии в дотранс |
500 МЕ/мл, со 2-й по 12-ю – 250 Ме/мл, после |
||||||
плантационном периоде должны получать ПВТ |
12-й недели поддерживаться на уровне 100 МЕ/мл. |
||||||
аналогами нуклеози(ти)дов, целью которой явля- |
Применение HB Ig в сочетании с аналогами |
||||||
ется прекращение репликации вируса (или как |
нуклеозидов позволяет снизить частоту реин- |
||||||
минимум снижение до <105 копий/мл). Это |
фекции до 2–10% и добиться 5-летней продол- |
||||||
позволяет в дальнейшем (в интра- и послеопера- |
жительности жизни реципиентов в 80% случаев. |
||||||
ционном периодах) с успехом применить страте- |
Лимитирующим фактором такого лечения являет- |
||||||
гию профилактики инфицирования пересаженной |
ся высокая стоимость HB Ig. |
|
|
||||
печени вирусом гепатита В и увеличить срок |
Профилактика |
инфицирования |
печеночного |
||||
выживания трансплантата и реципиента. Аналоги |
трансплантата у пациентов с фульминантным |
||||||
нуклеози(ти)дов не вызывают выраженных побоч- |
гепатитом В не требуется. |
|
|
54 |
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |
6, 2010 |
|
|
|
|
Методические рекомендации |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае возврата инфекции HBV после транс- |
Трансплантации печени |
|
|
||||||
плантации (выявление HBsAg, ДНК HBV) пока- |
у ВИЧ-инфицированных больных |
|
|
||||||
зана длительная (пожизненная?) терапия анало- |
|
|
|
|
|
|
|||
гами нуклеози(ти)дов. При развитии возвратной |
Пересадка печени у ВИЧ-инфицированных |
|
|||||||
инфекции, обусловленной YMDD-мутантным |
больных при условии проведения высокоактивной |
|
|||||||
штаммом вируса, препаратом выбора становится |
противовирусной терапии имеет такие же отдален- |
|
|||||||
энтекавир в дозе 1,0 мг/сут. Лечение аналогами |
ные результаты, как у реципиентов без сопутс- |
|
|||||||
нуклеозидов при HBeAg-позитивном хроническом |
твующей ВИЧ-инфекции. Противопоказания для |
|
|||||||
гепатите продолжается до 6 мес после HBeAg |
трансплантации те же: наличие активной инфек- |
|
|||||||
сероконверсии, при HBeAg-негативном – до |
ции (пневмония, сепсис, внепеченочные воспали- |
|
|||||||
момента исчезновения HBsAg. |
|
|
тельные очаги, острый пиелонефрит), тяжелая |
|
|||||
Профилактика и лечение de novo HBV- |
|
кардиореспираторная патология, онкологические |
|
||||||
|
заболевания, гепатоцеллюлярный рак, |
не входя- |
|
||||||
инфекции при трансплантации печени |
|
|
|||||||
|
щий в Миланские критерии, непонимание паци- |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||
Опасность de novo HBV-инфекции при назна- |
ентом необходимости проведения операции и |
|
|||||||
чении компонентов крови, а также при транс- |
пожизненного приема иммуносупрессоров. |
|
|||||||
плантации солидных органов (кроме печени) от |
Отдаленные результаты трансплантации |
|
|||||||
анти-HBc-позитивных доноров составляет от 0 до |
|
||||||||
печени по поводу цирроза печени вирусно- |
|
||||||||
13%. В случае пересадки печени эта вероятность |
|
||||||||
го генеза |
|
|
|
|
|||||
возрастает до 75%. |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
При трансплантации печени от анти-HBc-пози- |
По данным UNOS (от 26 июня 2009 г.) 1, 3 и |
|
|||||||
тивного донора HBV-серонегативному реципиенту |
5-летняя продолжительность жизни после транс- |
|
|||||||
показано назначение противовирусной терапии |
плантации печени по поводу нехолестатических |
|
|||||||
аналогами нуклеози(ти)дов. Длительность тера- |
циррозов печени составляет соответственно 89,8, |
|
|||||||
пии составляет не менее 12 мес. Необходимость |
76,8, 69,8% |
|
|
Таблица 5 |
|
||||
|
|
|
-VESTI |
|
|
|
|||
назначения HB Ig до сих пор остается неясной. |
|
.RU |
|
|
|
|
|||
7. Приложения |
.M |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
METAVIR |
Knodell (IV) |
|
Ishak |
|
Гистологический диагноз активности гепатита |
|
|
|
||||||
Минимальная |
|
|
|
A1 |
0–3 |
|
0–3 |
|
|
Слабовыраженная |
|
|
|
A1 |
4–5 |
|
4–6 |
|
|
Умеренная |
|
|
|
A2* |
6–9* |
|
7–9* |
|
|
Выраженная |
|
|
|
A3* |
10–12* |
|
10–15* |
|
|
Выраженная с мостовидными некрозами |
|
|
A3* |
13–18* |
|
16–18* |
|
*Показание к лечению при ХГВ.
|
|
|
Таблица 6 |
Морфологическая диагностика стадии фиброза ткани печени |
|
||
|
|
|
|
Гистологический диагноз стадии фиброза |
METAVIR |
Knodell (IV) |
Ishak |
|
|
|
|
Нет фиброза |
F0 |
0 |
0 |
Портальный фиброз нескольких портальных трактов |
F1 |
1 |
1 |
Портальный фиброз большинства портальных трактов |
F1 |
1 |
2 |
Несколько мостовидных фиброзных септ |
F2*▲ |
3*▲ |
3*▲ |
Много мостовидных фиброзных септ |
F3*▲ |
3*▲ |
4*▲ |
Неполный цирроз |
F4*▲ |
4*▲ |
5*▲ |
Полностью сформировавшийся цирроз |
F4*▲ |
4*▲ |
6*▲ |
* Показание к лечению при ХГВ. ▲ Показание к лечению при ХГС.
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |
55 |
|
Методические рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
6, 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 9 |
|
Противопоказания к лечению интерфероном |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Заболевания или состояния, являющиеся |
|
|
|
|
Комментарии |
||||
|
противопоказанием к интерферонотерапии |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Нарушение функции щитовидной железы (как с |
|
В случаях, когда не удается поддерживать функцию |
|||||||
|
гипо-, так и гиперфункцией) |
|
|
|
|
|
на нормальном уровне путем медикаментозной |
|||
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
Психическое заболевание или выраженные |
|
|
|
|
Препарат абсолютно противопоказан при наличии |
||||
|
психические нарушения в анамнезе |
|
|
|
|
депрессии, суицидальных мыслях или попытках к |
||||
|
|
|
|
|
|
|
суициду |
|
|
|
|
Декомпенсированные легочно-сердечные |
|
|
|
|
Тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы, |
||||
|
заболевания |
|
|
|
|
|
нестабильное или неконтролируемое в течение преды- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
дущих 6 мес |
|
|
|
|
Беременность и период лактации |
|
|
|
|
|
Препарат противопоказан при беременности, можно |
|||
|
|
|
|
|
|
|
применять у женщин репродуктивного возраста в |
|||
|
|
|
|
|
|
|
том случае, если на протяжении всего лечения они |
|||
|
|
|
|
|
|
|
пользуются эффективными методами контрацепции. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Женщинам, кормящим грудью, следует прекратить |
|||
|
|
|
|
|
|
|
лечение интерфероном |
|
||
|
Аутоиммунный гепатит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие аутоиммунные заболевания (за ислюче- |
|
|
|
|
|
||||
|
нием аутоиммунного тиреоидита, когда вопрос о |
|
|
|
|
|
||||
|
возможности назначения интерферона рассматри- |
|
|
RU |
|
|||||
|
вается индивидуально в зависимости от течения |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
тиреоидита) |
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
Декомпенсированный цирроз печени |
|
|
|
|
|
||||
|
Декомпенсированный сахарный диабет |
|
|
|
-VESTI |
|
|
|||
|
Цитопении – лейкопения, тромбоцитопения (ней- |
|
|
|
|
|||||
|
трофилы <1500 в 1 мм3, тромбоциты <100 000 в |
|
|
|
|
|
||||
|
1 мм3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпилепсия, эпилептический синдром в анамнезе |
|
|
|
|
|
||||
|
Состояние после трансплантации органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(исключая печень) |
|
.M |
|
|
|
|
|||
|
Гиперчувствительность к препаратам интерферо- |
|
|
|
|
|
||||
|
на или компонентам препарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
Баллы |
Таблица 19 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классификация степени тяжести цирроза печени по Child– Turcotte–Pugh |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
2 |
3 |
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Асцит |
|
|
|
Нет |
|
Небольшой |
Умеренный/большой |
||
|
Энцефалопатия |
|
|
|
Нет |
|
Небольшая/умеренная |
Умеренная/выраженная |
||
|
Уровень билирубина, мг/дл |
|
|
|
<2,0 |
|
|
2–3 |
>3,0 |
|
|
Уровень альбумина, г/л |
|
|
|
>3,5 |
|
2,8–3,5 |
<2,8 |
||
|
Удлинение протромбинового времени, с |
|
|
1–3 |
|
|
4–6 |
>6,0 |
||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Общее количество баллов |
|
Класс |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5–6 |
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
7–9 |
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
10–15 |
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
56 |
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |
6, |
2010 |
|
Методические рекомендации |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 20 |
|
|
|
Стадии печеночной энцефалопатии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия |
|
Состояние сознания |
Интеллектуальный статус, |
Неврологический статус |
|
|
поведение |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Минимальная |
|
Не изменено |
Не изменен |
Изменения |
|
(латентная) |
|
|
|
|
психометрических тестов |
1-я (легкая) |
|
Сонливость, нарушение |
Снижение внимания, |
Мелкоразмашистый тремор, |
|
|
|
ритма сна |
концентрации, забывчивость |
изменение почерка |
|
2-я (средняя) |
|
Летаргия или апатия |
Дезориентация, неадекватное |
Астериксис, атаксия |
|
|
|
|
|
поведение |
|
3-я (тяжелая) |
|
Сомноленция, |
Дезориентация, агрессия, |
Астериксис, повышение |
|
|
|
дезориентация |
глубокая амнезия |
рефлексов, спастичность |
|
4-я (кома) |
|
Отсутствие сознания и |
Отсутствует |
Арефлексия, потеря тонуса |
|
|
|
реакции на боль |
|
|
|
Таблица 21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 22 |
|
|||
Шкала комы Глазго |
|
|
|
|
Интерпретация результатов теста связи чисел |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Критерии |
|
Баллы |
|
Время, с |
|
Баллы |
|
Стадия ПЭ |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Открывание глаз |
|
|
|
|
|
<40 |
RU |
|
|
0 |
|
Нет |
|
|
– спонтанное |
|
|
4 |
|
|
|
|
|
1 |
|
0–I |
|
||
|
|
|
|
41–60 |
|
|
|
|
||||||
– на звук |
|
|
3 |
- |
61–90 |
|
|
2 |
|
I, I–II |
|
|||
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
– на боль |
|
|
2 |
|
|
91–120. |
|
|
3 |
|
II |
|
||
– нет ответа |
|
|
1 |
|
|
>120 |
|
|
4 |
|
II–III |
|
||
2. Речь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 23 |
|
– связанная |
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальный диагноз причин развития |
|
|||||||||
– отдельные фразы |
|
|
4 |
|
|
асцита в зависимости от уровня сывороточно- |
|
|||||||
– отдельные слова |
|
|
3 |
|
|
асцитического грациента (по Rimola A.) |
|
|||||||
– бормотание |
WWW |
.M2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Градиент ≥1,1 г/дл |
|
|
|
Градиент |
|
||||||||
– отсутствует |
|
1 |
|
|
(портальная гипертензия) |
|
|
<1,1 г/дл |
|
|||||
3. Движения |
|
|
|
|
Цирроз печени |
|
|
Карциноматоз брюшины |
|
|||||
– по команде |
|
6 |
|
|
Алкогольный гепатит |
|
|
Туберкулезный |
|
|||||
– локализация боли |
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
перитонит |
|
|||
|
|
|
Сердечная |
|
|
|
|
Панкреатический асцит |
|
|||||
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
– отдергивание конечности на боль |
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
|
||||
– патологические сгибательные движе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Тромбоз портальной |
|
|
Билиарный асцит |
|
||||||
ния |
|
|
3 |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
вены |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
– патологические разгибательные дви- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Синдром Бадда–Киари |
|
Нефротический синдром |
|
|||||||
жения |
|
|
2 |
|
|
|
|
|||||||
– отсутствуют |
|
|
1 |
|
|
Метастазы в печень |
|
|
Серозит |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |
57 |
Методические рекомендации |
6, 2010 |
Таблица 24
Классификация портальной гипертензии
1. Надпеченочная
Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–Киари, инвазия опухолью)
Обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете нижней полой вены, инвазия опухолью)
Заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация)
2. Внутрипеченочная
Пресинусоидальная
• Болезнь Рандю–Ослера
• Врожденный фиброз печени
• Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования)
• Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит
• Гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез) |
|
||
• Хронический вирусный гепатит |
|
|
|
• Первичный билиарный цирроз |
|
|
|
• Миелопролиферативные заболевания |
|
|
|
• Нодулярная регенераторная гиперплазия |
|
RU |
|
• Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия |
|||
|
|||
• Болезнь Вильсона |
. |
||
• Гемохроматоз |
|||
-VESTI |
|
||
• Все случаи ЦП |
|
||
• Поликистоз |
|
|
• Амилоидоз
• Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин)
Синусоидальная |
|
.M |
|
• Острый алкогольный гепатит |
|||
|
|||
• Тяжелый вирусный гепатит |
|
|
|
• Острая жировая печень беременных |
|
||
• Интоксикация витамином А |
WWW |
||
• Системный мастоцитоз |
|||
• Печеночная пурпура |
•Цитотоксичные лекарства
Постсинусоидальная
•Веноокклюзионная болезнь
•Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз
3.Подпеченочная
Тромбоз воротной вены Кавернозная трансформация воротной вены Тромбоз селезеночной вены
Висцеральная артериовенозная фистула Идиопатическая тропическая спленомегалия
58 |
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |
6, 2010 |
Методические рекомендации |
|
|
Таблица 25
Коррекция доз Пег-ИФН и рибавирина при развитии нежелательных явлений
и проявлении токсичности при коинфекции HCV/ВИЧ (European Medicine Agency, 2006)
|
Снижение дозы |
|
Снижение |
|
Отмена |
|
|
Отмена |
дозы |
Отмена |
|||
Показатель |
рибавирина |
обоих |
||||
рибавирина |
Пег-ИФН на |
Пег-ИФН |
||||
|
до 600 мг/сут |
препаратов |
||||
|
|
70, 50 или 25% |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Абсолютное число |
|
|
|
|
|
|
нейтрофилов, |
|
|
|
|
|
|
клеток/мкл |
– |
– |
<750 |
<500 |
– |
|
Число тромбоцитов, |
|
|
|
|
|
|
клеток/мкл |
– |
– |
25 000–50 000 |
– |
<25 000 |
|
Гемоглобин – в от- |
|
|
|
|
|
|
сутствие заболева- |
8,5–10 |
<8,5 |
– |
– |
– |
|
ния сердца, г/дл |
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин – забо- |
Снижение на |
<12 г/дл несмотря |
|
|
|
|
≥2 г/дл в течение |
на прием снижен- |
|
|
|
||
левание сердца (ста- |
– |
– |
– |
|||
бильное состояние) |
любых 4 нед |
ной дозы в течение |
|
|
|
|
лечения |
4 нед |
|
|
|
||
|
|
|
|
Список сокращений |
|
. |
||
|
|
|||
|
|
|
RU |
|
АЖ – асцитическая жидкость |
ИФА – иммуноферментный анализ |
|||
АлАТ – аланиновая аминотрансфераза |
ИФН – интерферон |
|||
анти-HBcore IgG – антитела к ядерному анти |
КТ – компьютерная томография |
|||
гену вируса гепатита B, |
иммуноглобулины |
КЩС – кислотно-щелочное состояние |
||
класса G |
-VESTI |
|
||
анти-HBcore IgM – антитела к ядерному анти- |
ЛДГ – лактатдегидрогеназа |
|||
ЛО ТП – лист ожидания трансплантации печени |
||||
гену вируса гепатита B, |
.M |
|||
иммуноглобулины |
МНО – международное нормализованное отно- |
|||
класса М |
|
|||
|
шение |
|
||
анти-HBe – антитела к E-антигену вируса гепа- |
|
|||
НПВП – нестероидные противовоспалитель- |
||||
тита В |
|
|||
|
ные препараты |
|||
анти-HBs – антитела к поверхностному S-анти- |
||||
ОГВ – острый гепатит В |
||||
гену вируса гепатита В |
WWW |
|||
анти-HCV – антитела к вирусу гепатита С |
ОГС – острый гепатит С |
|||
ОПЭ – острая печеночная энцефалопатия |
||||
АРВТ – антиретровирусная терапия |
||||
ОТП – ортотопическая трансплантация печени |
||||
АсАТ – аспарагиновая аминотрансфераза |
||||
ПБП – пункционная биопсия печени |
||||
БВО – быстрый вирусологический ответ |
||||
ПВТ – противовирусная терапия |
||||
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная |
||||
Пег-ИФН – пегилированный интерферон |
||||
терапия |
|
|||
ВГ/ВИЧ – коинфекция вирусом гепатита и |
ПТИ – протромбиновый индекс |
|||
вирусом иммунодефицита |
|
ПЦР – полимеразная цепная реакция |
||
ВГВ – вирусный гепатит В |
|
РВО – ранний вирусологический ответ |
||
ВГС – вирусный гепатит С |
|
РНК – рибонуклеиновая кислота |
||
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека |
САГ – сывороточно-асцитический градиент |
|||
ВРВП – варикозное расширение вен пищевода |
СБП – спонтанный бактериальный перитонит |
|||
ГРС – гепаторенальный синдром |
УВО – устойчивый вирусологический ответ |
|||
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома |
УЗИ – ультразвуковое исследование |
|||
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота |
ХГВ – хронический гепатит В |
|||
ИГА – индекс гистологической активности |
ХГС – хронический гепатит С |
|||
ИП – ингибиторы протеазы |
|
ХГD – хронический гепатит дельта |
59
Методические рекомендации |
6, 2010 |
ЦП – цирроз печени ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
HB Ig – иммуноглобулин человека против гепатита B
HBeAg – E-антиген вируса гепатита В
HBsAg – поверхностный S-антиген вируса гепатита В
Список литературы
1.EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B // J. Hepatol. – 2009. – Vol. 50.
– P. 227–242.
2.EASL International Consensus Conference on Hepatitis C // Hepatology. – 2002. – Vol. 36. – P. 973–977.
3.Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M. et al. A long-term glycyrrhizin injection therapy reduces hepatocellular
HBV – вирус гепатита В
HCV – вирус гепатита С
HDV – вирус гепатита дельта (D) MELD – Model for end-stage liver Disease
TIPS – трансъюгулярное портосистемное шунтирование
carcinogenesis rate in patients with interferon-resistant active chronic hepatitis C: a cohort study of 1249 patients
// Dig. Dis. Sci. – 2006. – Vol. 51. – P. 603–609.
4.Lok A.S., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines. Chronic hepatitis B // Hepatology. – 2007. – Vol. 45, N 2. – P. 507–539.
5.Lok A.S., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines.
Chronic hepatitis B: Update 2009 // Hepatology.
– 2009. – Vol. 50. – P. 661–662.
|
RU |
. |
|
-VESTI |
|
.M |
|
WWW |
|
60 |
Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru |