6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (39)
.pdf
6, 2006 |
Лекции и обзоры |
|
|
Первый курс состоял из 3 двойных внутримышечных доз (40 мкг) рекомбинантной вакцины в 0, 1 и 2-й месяцы. Лицам, не ответившим на вакцинацию, назначали второй курс из 6 подкожных доз (10 мкг) каждые 15 дней. Затем все пациенты, не ответившие выработкой антител, получали третий курс, идентичный первому. Однако следует помнить, что число вышеупомянутых исследований является незначительным, изучавшиеся пациенты отличались стабильной функцией трансплантата, наблюдались обычно 2 года после ОТП и, таким образом, имели низкие уровни иммуносупрессии с низким риском развития возвратной HBV-инфекции (репликация вируса перед трансплантацией отсутствовала).
HDV ко-инфекция
У лиц с хронической НDV-инфекцией снижен риск возникновения возвратной инфекции HBV этиологии по сравнению с моно-HBV-инфекци- ей. Перед трансплантацией ДНК HBV очень снижена или вовсе не определяется у пациентов при НDV ко-инфекции и, следовательно, риск возвратной HBV-инфекции минимальный [36, 38, 40, 41]. Проведенное в Европе мультицентровое исследование на 332 HBV-инфицированных больных, среди которых 63% получали НВIg-про- филактику, показало, что у НDV ко-инфициро- ванных введение НВIg не повлияло на снижение риска возвратной HBV-инфекции и улучшение показателей выживаемости [40]. При детальном исследовании из 68 НDV ко-инфицированных пациентов, получавших длительное время НВIgпрофилактику, возвратная HBV-инфекция была отмечена только у 10,3% и не было ни одного случая, когда при повторном заболевании развился бы цирроз (в среднем сроки наблюдения составили 39±17 мес). Вероятно, ингибирующий эффект НDV-инфекции способствует мягкому протеканию HBV-инфекции, что в общем типично для пациентов с HBV/НDV ко-инфекцией [41].
При отсутствии НВIg-профилактики после трансплантации НDV-инфекция характеризуется повторным появлением анти-НDV IgM и RNA НDV в плазме и НDAg в печени. Клинически гепатит развивается в течение 3 мес после ОТП [41]. Многие пациенты получали НВIg-профи- лактику, которая могла повлиять на несостоятельность HBV-маркеров. Снижение НDV-марке- ров случается у большинства больных, у которых остается персистенция HBsAg продолжительное время.
HCV ко-инфекция
Сочетание HCV и HBV может сопровождаться ингибированием их репликации. Y.M. Wang с соавт. [52] обнаруживали РНК HCV в сыворотке крови больных с ко-инфекцией реже (41,4%),
чем у больных, инфицированных только HCV (88,9%) – р<0,01.
При обследовании 29 пациентов, которым была выполнена трансплантация печени по поводу моно-HBV-инфекции и которым профилактика НВIg не проводилась, выявлено, что у них очень часто была снижена выживаемость и еще чаще отмечалась потеря трансплантата по сравнению с пациентами, инфицированными HCV/ HBV. Предполагается, что HCV может снизить тяжесть посттрансплантационного HB-заболева- ния. И наоборот, HBV-инфекция может смягчить тяжесть HCV-заболевания после трансплантации. При ретроспективном изучении 218 больных ЦП (46 ко-инфицированы HBV), оперированных в промежутке 1984–1994 гг., случаи HСV-виремии после трансплантации составили 54% среди коинфицированных пациентов, получавших НВIg; 94% пришлось на лиц, инфицированных моно- HСV-инфекцией (р<0,001) [14]. Из-за того, что все пациенты получали НВIg-профилактику, невозможно было определить ни развитие HBVинфекции, ни влияние НВIg-профилактики.
Повторная HCV-инфекция была более значима среди ко-инфицированных пациентов, которым трансплантация печени выполнена до марта 1990 г., персональные данные донорского пула были исключены, поэтому рассматриваемый эффект НВIg и анти-HCV был вторичен [14].
Следовательно, и HBV-инфекция, и терапия или профилактика HBV-инфекции после трансплантации могут изменить природу посттрансплантационного гепатита среди ко-инфицирован- ных пациентов.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Хронический некровоспалительный процесс при персистирующей HBV-инфекции может прогрессировать в цирроз и приводить к развитию ГЦК. Как и при других хронических заболеваниях печени, чем больше у больных факторов риска формирования хронической HBV-инфекции, тем выше уровень заболеваемости ГЦК [17]. При циррозе, вызванном HBV-инфекцией, 5-летний суммарный риск развития последней составляет 15% в эндемичных областях и 10% в западных странах [12].
Трансплантация печени HBV-инфицирован- ных пациентов, у которых развилась ГЦК, так же как и расширенная парциальная печеночная резекция, позволяет удалить опухоль и микроскопические остатки болезни и заместить дисфункционирующую печеночную паренхиму. Первоначальный энтузиазм по поводу трансплантации печени при ГЦК несколько был сдержан из-за худших показателей выживаемости. По данным UNOS, из всех пациентов, которым выполнена пересадка печени при малигнизации в течение
21
Лекции и обзоры |
6, 2006 |
1987–1994 гг., показатели выживаемости составили 29%. Многие данные подтверждают высокую зависимость исхода операции от стадии опухолевого процесса. Низкая вероятность повторного опухолевого процесса возникает, когда первичная опухоль имела размеры менее 5 см в диаметре или три узла, каждый из которых составляет не более 3 см в диаметре без внешних признаков сосудистой инвазии [15, 32]. Однако уточнение стадии опухоли перед трансплантацией остается чрезвычайно важной задачей, так как очень часто тяжесть опухолевого процесса недооценивается. Вопрос, является ли комбинация HBV-инфекции и ГЦК более агрессивным состоянием по сравнению с тем, когда эти заболевания существуют по отдельности, остается дискутабельным.
Выживаемость среди 16 HBsAg-позитивных пациентов с ГЦК была значительно ниже, чем выживаемость у 39 HBsAg-позитивных пациентов без ГЦК и у 52 HВsAg-негативных пациентов с ГЦК – 18% против 72 и 28% соответственно (р<0,05) [53]. В больших исследованиях с участием 228 HBsAg-позитивных пациентов из 11 европейских трансплантационных центров 3-годичная выживаемость у 55 пациентов с HBV/ ГЦК незначительно отличалась от случаев, где имела место только HBV-инфекция.
Трансплантация печени при ФПН вирусной этиологии
Наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности является вирусный гепатит. Главенствующую роль при этом играет HBVинфекция (в сочетании с дельта-агентом или без него), значительно реже ФПН – HAV- и HEVинфекция. При гепатите А риск ФПН прямо пропорционален возрасту. ФПН при HCV-инфекции развивается крайне редко. Казуистикой является ФПН на фоне репликации вирусов герпесной группы (HSV, EBV) [26]. Летальность в этой группе пациентов очень высока и составляет без операции 70–90%. Для определения прогноза выживания коллективом авторов из Kings College Hospital разработана система прогноза, в которую включены следующие критерии: сроки появления энцефалопатии после развития жел-
Список литературы
1.Albeniz Arbizu E., Barcena Marugan R., Oton Nieto E. et al. Prophylaxis of recurrent hepatitis В virus by vaccination after liver transplant: preliminary results // Transplant. Proc. – 2003. – Vol. 35. – P. 1848–1849.
2. Alonso I., Herreros de Tejada A., Moreno J.M. et al. Effectiveness of low-dose intramuscular anti-VHB immune globulin in the prophylaxis of viral В hepatitis reinfection after liver transplantation: preliminary report // Transplant. Proc. – 2003. – Vol. 35. – P. 1850– 1851.
тухи, возраст, этиология ФПН, протромбиновый индекс, уровень билирубина. Однако применение этих критериев, по мнению части исследователей, некорректно, так как при их использовании вероятность фатального исхода приближается в каждом клиническом случае к 100%. Следовательно, указанные критерии не могут помочь надежно идентифицировать пациентов с невысоким риском гибели, и показания к проведению ОПТ могут быть завышены.
Показания к трансплантации печени в конкретно рассматриваемых случаях устанавливаются при динамическом наблюдении за состоянием больного при полной медикаментозной поддер жке [48]. Критерии же Kings College Hospital,
безусловно, могут помочь определить, кто при известном дефиците органов подлежит первоочередной операции.
Как правило, выживаемость реципиентов после успешно проведенной операции по поводу ФПН на фоне HBV-инфекции хорошая. В данной группе не отмечается возврата вирусной инфекции даже без проведения специфической послеоперационной терапии. Связано это прежде всего с тем, что у таких пациентов имеется собственный гипериммунный ответ на внедрение в организм HBV-вируса, что и служит причиной массивной гибели гепатоцитов. При пересадке донорской печени, «свободной» от инфекционного агента, иммунологический ответ организма направляется на успешную борьбу с внепеченочными очагами инфекции, а трансплантированная печень не подвергается инфицированию [20].
Заключение
Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с ЦП вирусной этиологии. Выполнение ОТП таким больным при отсутствии репликации ДНК HBV в сочетании с длительной специфической иммунопрофилактикой позволяет предотвратить инфицирование трансплантата и улучшить результаты операции, т. е. предупредить развитие хронической HBV-инфекции и цирроза пересаженной печени.
3. Angelico M., Di Paolo D., Trinito M.O. et al. Failure of reinforced triple course of hepatitis В vaccination in patients transplanted for HBV-related cirrhosis // Hepatology. – 2002. – Vol. 35. – P. 176–181.
4.Angus P.W., McCaughan G.W., Gane E.J. et al. Combination low-dose hepatitis В immune globulin and lamivudine therapy provides effective prophylaxis against posttransplantation hepatitis B // Liver Transpl. – 2000.
– Vol. 6. – P. 429–433.
5.Barcena M., Garcia-Hoz F., Vazquez Romero M. et al. Prevention of de novo hepatitis B infection in liver allograft recipients with previous hepatitis B infection or
22
6, 2006 |
Лекции и обзоры |
|
|
hepatitis B vaccination // Am. J. Gastroenterol. – 2002.
–Vol. 97. – P. 2398–2401.
6.Barcena R., Fernandez-Braso M., Urman J. et al. Response to hepatitis В virus vaccine in patients transplanted for HBV-related liver disease under specific gammaglobulin prophylaxis // Transplant. Proc. – 1999.
–Vol. 31. – P. 2459–2460.
7.Bienzle U., Gunther M., Neuhaus R. et al. Successful hepatitis В vaccination in patients who underwent transplantation for hepatitis В virus-related cirrhosis: preliminary results // Liver Transpl. – 2002. – Vol. 8.
–P. 562–564.
8.Custer B., Sullivan S.D., Hazlet T.K. et al. Global epidemiology of hepatitis B virus // Clin. Gastroenterol.
–2004. – Vol. 38 (suppl. 10). – P. 158–168.
9.De Villa V.H., Chen Y.S., Chen C.L. Hepatitis B core antibody-positive grafts: recipient’s risk // Transplanta tion. – 2003. – Vol. 75, N 15 (suppl. 3). – P. 49–53.
10.Devlin J., Smith H.M., O’Grady J.G. et al. Impact of immunoprophylaxis and patient selection on outcome of transplantation for HBsAg-positive liver recipients // J. Hepatol. – 1994. – Vol. 21. – P. 204–210.
11.Di Paolo D., Tisone G., Piccolo P. et al. Low-dose hepatitis В immunoglobulin given «on demand» in combination with lamivudine: a highly cost-effective approach to prevent recurrent hepatitis В virus infection in the long-term follow-up after liver transplantation // Transplantation. – 2004. – Vol. 77. – P. 1203–1208.
12.Fattovich G., Stroffolini T., Zagni I., Donato F.
Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127, N 5 (suppl. 1). – P. 35–50.
13.Faust D., Rabenau H., Allwinn R. et al. Cost-effective and safe ambulatory long-term immunoprophylaxis with intramuscular instead of in travenous hepatitis В immunoglobulin to prevent reinfection after orthotopic liver transplant // Clin. Transplant. – 2003. – Vol. 17.
–P. 254–258.
14.Feray C., Gigou M., Samuel D. et al. Incidence of hepatitis C in patients receiving different preparations of hepatitis B immunoglobulins after liver transplantation // Ann. Intern. Med. – 1998. – Vol. 128. – P. 810.
15.Feray C., Zignego A., Samuel D. et al. Persistent
hepatitis B virus infection of |
blood mononuclear |
||
cells without concomitant liver |
infection: |
the |
liver |
transplantation model // Transplantation. |
– |
1990. |
|
–Vol. 49. – P. 1155–1158.
16.Grellier L., Mutimer D., Ahmed M. et al. Lamivudine prophylaxis against reinfection in liver transplantation for hepatitis В cirrhosis // Lancet. – l996. – Vol. 348.
–P. 1212–1215.
17.Han K.H., Ahn S.H. How to predict HCC development in patients with chronic B viral liver disease // Intervirology. – 2005. – Vol. 48, N 1. – P. 23–28.
18.Holguin K. Drug cocktail prevents hepatitis B virus from recurring after liver transplant // Ann. Surg. – 2002.
–Vol. 310. – P. 794–797.
19.Ishitani М., McGory R., Dickson R. et al. Retransplantation of patients with severe posttransplant
hepatitis B in the first allograft // Transplantation.
– 1997. – Vol. 64, N 3. – P. 410–414.
20.Jain A., Orloff M., Abt P. et al. Use of hepatitis B core antibody-positive liver allograft in hepatitis C virus-positive and –negative recipients with use of short course of hepatitis B immunoglobulin and lamivudini // Transplant. Proc. – 2005. – Vol. 37, N 7. – P. 3187– 3189.
21.Joya-Vazquez P.P., Dodson F.S., Dvorehik I. et al. Impact of anti-hepatitis Bc-positive grafts on the outcome of liver transplantation for HBV-related cirrhosis // Transplantation. – 2002. – Vol. 73, N 10. – P. 1598– 1602.
22.Kao J.H. Hepatitis B viral genotypes: clinical relevance and molecular characteristics // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2002. – Vol. 17. – P. 643–650.
23.Kao J.H., Chen P.J., Lai M.Y., Chen D.S. Genotypes and clinical phenotypes of hepatitis B virus in patients with chronic hepatitis B virus infection // J. Clin. Microbiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 1207–1209.
24.Kidd-Ljunggren K., Miyakawa Y., Kidd A.H. Genetic
variability in hepatitis B viruses // J. Gen. Virol.
–2002. – Vol. 83. – P. 1267–1280.
25.Kidd-Ljunggren K., Myhre E., Blackberg J. Clinical
and serological variation between patients infected with different hepatitis B virus genotypes // J. Clin. Microbiol. – 2004. – Vol. 42, N 12. – P. 5837–5841.
26. Klempnauer J., Manns M.P. Hepatitis und leber transplantation // Chirurg. – 2000. – Vol. 71, N 4.
– P. 404–409.
27.Kobajashi M., Arase Y., Ikeda K. et al. Clinical features of hepatitis B virus genotype A in Japanese patients // J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 38. – P. 656–662.
28.Kuwahara R., Kumashiro R., Inoue H. et al. Adefovir dipivoxil as a treatment for hepatic failure caused by
lamivudine-resistant HBV strains // Dig. Dis. Sci.
–2004. – Vol. 49. – P. 300–303.
29.Lo C.M., Cheung S.T., Lai C.L. et al. Liver transplantation in Asian patients with chronic hepatitis В using lamivudine prophylaxis // Ann. Surg. – 2001.
–Vol. 233. – P. 276–281.
30.Lo C.M., Cheung S.T., Ng I.L. et al. Fibrosing cholestatic hepatitis secondary to precore/core promoter hepatitis В variant with lamivudine resistance: successful retransplantation with combination adefovir dipivoxil
and hepatitis В immunoglobulin // Liver Transpl.
–2004. – Vol. 10. – P. 557–563.
31.Markowitz J.S., Martin P., Conrad A.J. et al. Prophylaxis against hepatitis В recurrence following liver transplantation using combination lamivudine and hepatitis В immune globulin // Hepatology. – 1998.
–Vol. 28. – P. 585–589.
32.Mazzaferro V., Regalia E., Doci R. et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 693–699.
33.McGory R.W., Ishitani M.B., Oliveira W.M. et al. Improved outcome of orthotopic liver transplantation for chronic hepatitis B cirrhosis with aggressive passive immunization // Transplantation. – 1996. – Vol. 61.
–P. 1358–1364.
34.Michael P. Curry hepatitis B and hepatitis C viruses in liver transplantation // Transplantation. – 2004. – Vol. 78, N 7. – P. 955–963.
35.Mutimer D., Pillay D., Dragon E. et al. High pretreatment serum hepatitis В virus titre predicts failure of lamivudine prophylaxis and graft re-infection after liver transplantation // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 30.
–P. 715–721.
36.O’Grady J., Smith H., Davies S. et al. Hepatitis B virus reinfection after orthotopic liver transplantation.
Serological and clinical implications // J. Hepatol.
–1992. – Vol. 14. – P. 104.
37.Perrillo R.P., Wright T., Rakela J. et al. A multicenter United States–Canadian trial to assess lamivudine monotherapy before and after liver transplantation for chronic hepatitis B // Hepatology. – 2001. – Vol. 33.
–P. 424–432.
38.Rizzetto M., Macagno S., Chiaberge E. et al. Liver transplantation in hepatitis delta virus disease // Lancet. – 1987. – Vol. 2. – P. 469.
39.Rosen H.R., Martin P. Viral hepatitis in the OLT recipient // Semin. Liver Dis. – 2000. – Vol. 20, N 4.
–P. 468–480.
40.Samuel D., Muller R., Alexander G. et al. Liver transplantation in European patients with the hepatitis B surface antigen // N. Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 329. – P. 1842–1847.
41.Samuel D., Zignego A., Reynes M. et al. Long-term clinical and virological outcome after liver transplantation for cirrhosis caused by chronic delta hepatitis //
23
Лекции и обзоры |
6, 2006 |
Hepatology. – 1995. – Vol. 21. – P. 333–339.
42.Sanchez-Fueyo A., Martinez-Bauer E., Rimola A.
Hepatitis В vaccination after liver transplantation // Hepatology. – 2002. – Vol. 36. – P. 257–258.
43.Sanchez-Fueyo A., Rimola A., Grande L. et al. Hepatitis
Вimmunoglobulin discontinuation followed by hepatitis
Вvirus vaccination: a new strategy in the prophylaxis of hepatitis В virus recurrence after liver transplantation // Hepatology. – 2000. – Vol. 31. – P. 496–501.
44.Sawyer R.G., McGory R.W., Gaffey M.J. et al. Improved clinical outcomes with liver transplantation for hepatitis B-induced chronic liver failure using passive
immunization // Ann. Surg. – 1998. – Vol. 227.
– P. 841–850.
45.Schiff E., Ching-Lun L., Neuhaus P. et al. Adefovir dipivoxil (ADV) for the treatment of chronic hepatitis В in patients pre and post liver transplantation (OLT) with lamivudine resistance (LAM-R) hepatitis В virus (HBV) patients // Hepatology. – 2002. – Vol. 36. – P. 831.
46.Schiff E., Neuhaus P., Tillman H. Adefovir dipivoxil for treatment of lamivudine-resistant HBV in post
transplant (OLT) patients // J. Hepatol. – 2002.
– Vol. 36. – P. 568.
47.Seehofer D., Rayes N., Berg T. et al. Lamivudini as first and second-line treatment of hepatitis B infection
after liver transplantation // Transpl. Int. – 2000.
–Vol. 13. – P. 290–296.
48.Sudan D.L., Heffron T.G., Shaw B.W. Expected clinical outcomes/analysis of risk factors // Primer of Transplantation / Ed. D.J. Norman. – American Society of Transplant Physicians, 1998.
49.Terrault N.A., Zhou S., Combs C. et al. Prophylaxis in
liver transplant recipients using a fixed dosing schedule of hepatitis B immunoglobulin // Hepatology. – 1996.
–Vol. 24. – P. 1327–1333.
50.Villeneuve J.P., Condreay L.D., Willems B. et al. Lamivudine treatment for decompensated cirrhosis resul ting from chronic hepatitis B // Hepatology. – 2000.
–Vol. 31. – P. 207–210.
51.Wai C.T., Chu C.J., Hussain M. et al. HBV genotype B is associated with better response to interferon therapy in HBeAg (+) chronic hepatitis than genotype C // Hepatology. – 2002. – Vol. 36, N 6. – P. 1425–1430.
52.Wang Y.M., Ng W.C., Lo S.K. Suppression of hepatitis C virus by hepatitis B virus in coinfected patients at the National University Hospital of Singapore // J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 34. – P. 481–485.
53.Wright H., Gavaler J., van Thiel D. Preliminary experience with a-2b-interferon therapy in viral hepatitis
in allograft recipients // Transplantation. – 1992.
–Vol. 53. – P. 121–124.
54.Yachimski P., Chung R. Hepatitis B virus infection in liver transplant candidates and recipients // Medscape General Medicine. – 2005. – Vol. 7, N 2.
55.Yao F.Y., Bass N.M. Lamivudine treatment in patients with severely decompensated cirrhosis due to replicating hepatitis В infection // J. Hepatоl. – 2000. – Vol. 33.
–P. 301–307.
56.Yao F.Y., Terrault N.A., Freise C. et al. Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis В infection awaiting liver transplantation: a comparative study using a matched, untreated cohort // Hepatology.
–2001. – Vol. 34. – P. 411–416.
Transplantation of the liver and HBV infection
A.V.Kozlova, O.I.Andreytseva, V.A.Gulyayev, S.V.Zhuravel, A.V.Chzhao
Article submits modern data on liver transplantation in liver cirrhoses at the final stage of chronic hepatitis B (CHB). It is shown, that specific prophylaxis allows to prevent re-infectioning of hepatic graft; various variants of coinfection influence the course of HBV infection after transplantation in different ways.
Key words: liver transplantation, immunoglobulin against hepatitis B virus (HBIg), lamivudine.
24
6, 2006 |
Оригинальные исследования |
|
|
УДК [616.36-004]-07:[616.15+616.316-008.8]-074
Некоторые биохимические показатели крови и слюны в диагностике фиброза печени и при динамическом наблюдении за его прогрессированием
Т.Ю. Яковлева1, Л.В. Коркоташвили2, О.В. Корочкина3, О.П. Алексеева1
(1Военно-медицинский институт ФСБ России, 2ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии», 3Нижегородский гепатологический центр)
Изучалась возможность прогнозирования фиброза печени и прогрессирования его в цирроз по изменению некоторых сывороточных и саливарных биохимических показателей. В этих целях обследованы 82 больных хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии фиброза (20) и цирроза (62). Диагнозы подтверждены морфологическим исследованием. Выявлено достоверное изменение изучаемых показателей в крови и слюне больных циррозом по отношению к пациентам с фиброзом и у пациентов с фиброзом по отношению к контролю.
Разработаны количественные сывороточные и саливарные биохимические критерии прогнозирования фиброза печени и прогрессирования его в цирроз. Информативность саливарных критериев не уступает информативности сывороточных.
Ключевые слова: фиброз печени, цирроз печени, сывороточные и саливарные биохимические критерии.
|
ак известно, терапия цир- |
с |
чем |
чрезвычайно |
актуальна |
ных функций печени, состояния |
|||||||||||||||||
|
роза |
печени, |
особенно |
разработка |
альтернативных, |
мембран гепатоцитов, содержа- |
|||||||||||||||||
Кв стадии |
декомпенсации, |
неинвазивных, |
методов |
оценки |
ния ростовых факторов [1, 2, |
||||||||||||||||||
чаще всего оказывается малоэф- |
печеночного фиброгенеза. |
|
7, 10, 14]. |
|
|
|
|||||||||||||||||
фективной. Однако на началь- |
|
Основные |
|
из |
проведенных |
Работ по определению марке- |
|||||||||||||||||
ных этапах (фиброза) процесс |
в |
этой |
области |
исследований |
ров фиброза в слюне в доступ- |
||||||||||||||||||
еще можно приостановить. Этим |
(Вауег Diagnostics, 2000; Т. Poy |
ной нам литературе не найдено. |
|||||||||||||||||||||
обусловлена |
важность |
ранне- |
nard, |
2000) |
базировались |
на |
Цель исследования: изучить |
||||||||||||||||
го |
выявления |
фибротических |
измерении в системной цирку- |
возможность прогнозирования |
|||||||||||||||||||
изменений печени, оценки их |
ляции |
сывороточных |
маркеров |
фиброза печени и прогрессиро- |
|||||||||||||||||||
динамики |
и |
при |
возможности |
фиброгенеза |
|
– |
компонентов |
вания его в цирроз по изменению |
|||||||||||||||
устранения |
пускового |
фактора |
внеклеточного |
матрикса |
[4]. |
сывороточных |
и |
саливарных |
|||||||||||||||
фиброгенеза. |
|
|
|
|
Несмотря |
на |
|
показательность |
уровней железа, γ-глутамил- |
||||||||||||||
|
Пункционная биопсия, име- |
результатов широкое внедрение |
транспептидазы (ГГТП) и орни- |
||||||||||||||||||||
ющая в настоящее время статус |
названных |
методик |
оказалось |
тиндекарбоксилазы (ОДК). |
|||||||||||||||||||
«золотого стандарта» диагности- |
затруднительным |
по |
эконо- |
|
|
|
|
||||||||||||||||
ки |
патологических |
нарушений |
мическим |
причинам, |
а |
также |
Материал и методы |
||||||||||||||||
в |
печени, |
из-за так |
называе- |
вследствие |
недостаточной |
спе- |
|||||||||||||||||
исследования |
|
|
|||||||||||||||||||||
мых «ошибок попадания» может |
цифичности |
|
разработанных |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
давать ложное представление о |
показателей для ткани печени. |
Обследовано |
82 |
больных |
|||||||||||||||||||
характере |
данных |
нарушений. |
В |
настоящее |
|
время |
постоянно |
хроническими |
диффузными |
||||||||||||||
Кроме того, всегда сохраняется |
ведутся поиски новых биохими- |
заболеваниями печени (ХДЗП) |
|||||||||||||||||||||
риск развития тяжелых ослож- |
ческих сывороточных маркеров |
алкогольного, вирусного и сме- |
|||||||||||||||||||||
нений этой инвазивной диагнос- |
фиброза |
с |
учетом |
изменения |
шанного генеза в стадии фиб- |
||||||||||||||||||
тической |
процедуры, |
в |
связи |
в |
процессе |
фиброгенеза |
основ- |
роза (группа Ф – |
20 |
человек) |
|||||||||||||
25
Оригинальные исследования |
6, 2006 |
и цирроза (группа Ц – 62 чело- |
параллельно, в утреннее время, |
ными при p>0,05. Полученные |
||||||||||||||||||||||||||
века). |
|
|
|
|
|
|
|
натощак. |
|
Периферическую |
результаты |
анализировали |
||||||||||||||||
|
Критерием |
включения |
|
в |
кровь (5 мл) забирали шприцем |
также с помощью стандарт- |
||||||||||||||||||||||
исследование |
стало |
наличие |
из локтевой вены и помещали в |
ной статистической программы |
||||||||||||||||||||||||
морфологически |
|
подтверж- |
стеклянную |
пробирку |
объемом |
«Биостатистика». Для уточ- |
||||||||||||||||||||||
денного |
фиброза |
или |
цирроза |
10 мл. После центрифугиро- |
нения |
|
значимости |
различия |
||||||||||||||||||||
печени. Критериями исключе- |
вания на 3 тыс. об./мин в те- |
соответствующих |
показателей |
|||||||||||||||||||||||||
ния |
были кровотечения любой |
чение |
15 |
мин получившуюся |
между группами и вычисления |
|||||||||||||||||||||||
локализации в течение предшес- |
сыворотку помещали в стандар- |
количественных критериев про- |
||||||||||||||||||||||||||
твующих |
обследованию 3 |
мес |
тизованную |
пластиковую |
одно- |
гнозирования |
различных ста- |
|||||||||||||||||||||
и |
онкопатология. |
Пациентам |
разовую |
микропробирку |
типа |
дий ХДЗП (фиброза и цирроза) |
||||||||||||||||||||||
с |
декомпенсированным цирро- |
«Эппендорф» |
объемом |
1,5 мл. |
были |
использованы |
формула |
|||||||||||||||||||||
зом |
печени |
морфологическое |
Забор общей слюны (ротовой |
Байеса и последовательный ана- |
||||||||||||||||||||||||
исследование |
не |
|
проводилось |
жидкости) |
осуществляли |
в |
лиз Вальда [5]. |
|
|
|
||||||||||||||||||
в связи с отсутствием необходи- |
утреннее время, натощак, до |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
мости подтверждения клиничес- |
чистки |
зубов, |
после |
обязатель- |
|
Результаты |
|
|
||||||||||||||||||||
ки |
|
установленного |
диагноза |
и |
ного |
споласкивания |
|
полости |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
исследования |
|
||||||||||||||||||||||||
потенциальной опасностью про- |
рта водой, путем сплевыва- |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
и их обсуждение |
|||||||||||||||||||||||||||
цедуры (биопсии) для данной |
ния в пробирку «Эппендорф». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
категории больных. |
|
|
|
Определение |
биохимических |
|
Содержание железа, ГГТП и |
|||||||||||||||||||||
|
В исследовании участвовало |
показателей |
проводили |
в |
день |
ОДК в сыворотке крови и слюне |
||||||||||||||||||||||
56 мужчин и 26 женщин |
|
от |
забора проб. |
|
|
|
|
|
|
|
у |
обследованных |
представлено |
|||||||||||||||
22 до 70 лет, средний возраст |
|
Для |
оценки |
содержания |
в таблице и на рис. 1–3. |
|||||||||||||||||||||||
45,7±12,7 года. Кроме того, |
железа в сыворотке крови и |
|
Уровень |
сывороточного |
||||||||||||||||||||||||
помимо |
контрольной |
группы |
слюне применялся метод атомно- |
железа в группе Ф составил |
||||||||||||||||||||||||
(группа К – 28 человек) была |
сорбционной |
пламенной спект- |
23,64±2,11 мкмоль/л, в груп- |
|||||||||||||||||||||||||
набрана |
группа сравнения |
для |
рофотометрии в соответствии с |
пе |
Ц |
– |
|
18,32±1,24 |
мкмоль/л, |
|||||||||||||||||||
подтверждения предположения, |
методическими рекомендациями |
в группе К – 17,57±0,80 |
||||||||||||||||||||||||||
что выявленные нами изменения |
П.Н. Любченко [2] (спектро- |
мкмоль/л, в группе ОГ – |
||||||||||||||||||||||||||
крови и слюны являются пока- |
фотометр |
атомно-сорбционный |
21,9±1,64 мкмоль/л. Уровень |
|||||||||||||||||||||||||
зателями именно фиброза, а не |
СФ-115-М1 производства ПСЗ |
саливарного железа – соответ |
||||||||||||||||||||||||||
гепатита. В эту группу вошли |
«Оптрон», г. Сумы, Украина, |
ственно |
1,67±0,34, |
0,83±0,11, |
||||||||||||||||||||||||
пациенты с острым гепатитом |
№ гос. регистрации 11296-88). |
|
0,09±0,04 и 1,36±0,12 мкмоль/л. |
|||||||||||||||||||||||||
без |
фиброза |
– |
18 |
молодых |
|
Активность |
сывороточной |
и |
Высокодостоверным |
(p<0,01) |
||||||||||||||||||
(средний возраст 28,6±3,7 года) |
саливарной |
ГГТП |
определяли |
оказалось |
отличие |
показателей |
||||||||||||||||||||||
неалкоголизированных |
мужчин |
с |
помощью |
набора |
реагентов |
саливарного железа в группе Ф |
||||||||||||||||||||||
без сопутствующей патологии со |
GTP-carboxy «FL» производства |
по |
отношению |
к |
контрольной |
|||||||||||||||||||||||
стороны гепатобилиарной систе- |
фирмы «VITAL DIAGNOSTICS |
группе. |
Различие |
показателей |
||||||||||||||||||||||||
мы (группа ОГ). |
|
|
|
|
|
SPb» (Санкт-Петербург) унифи- |
сывороточного железа в группе |
|||||||||||||||||||||
|
Пациентам |
проводилась |
цированным методом по «конеч- |
Ф |
по |
сравнению |
с |
группами |
||||||||||||||||||||
чрескожная пункционная био- |
ной точке» с использованием |
Ц и К также было значимым |
||||||||||||||||||||||||||
псия печени иглой Менгини. |
фотометра |
фотоэлектрическо- |
(p<0,05), равно как и отли- |
|||||||||||||||||||||||||
Для морфологического исследо- |
го |
КФК-3 |
производства |
АО |
чие уровней саливарного железа |
|||||||||||||||||||||||
вания биоптаты |
обрабатывали |
«Оптико-механический завод» |
у больных с фиброзом и цир- |
|||||||||||||||||||||||||
по |
|
общепринятым |
методикам |
(г. Загорск). |
|
|
|
|
|
|
|
розом. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
и помещали в парафин. В гисто- |
|
Активность |
сывороточной |
и |
|
Концентрация ГГТП в крови |
||||||||||||||||||||||
логических срезах, окрашенных |
саливарной |
ОДК |
определяли |
у пациентов группы Ф состави- |
||||||||||||||||||||||||
гематоксилином |
и |
эозином |
и |
также с помощью КФК-3 энзи- |
ла 0,71±0,12 мккат/л, в груп- |
|||||||||||||||||||||||
по Ван-Гизону, определяли сте- |
матическим методом с примене- |
пе |
Ц |
– |
2,86±0,31 |
мккат/л, |
||||||||||||||||||||||
пень фибротических изменений |
нием реактива Чинарда на осно- |
в группе К – 0,26±0,03 мккат/л, |
||||||||||||||||||||||||||
на |
|
основе полуколичественной |
ве убыли субстрата (орнитина) |
в группе ОГ – 3,58±0,50 мккат/л. |
||||||||||||||||||||||||
оценки по R. Knodell и соавт. |
по методике В. Храмова [12]. |
|
В слюне эти показатели были |
|||||||||||||||||||||||||
[13]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Статистическую |
|
обработку |
равны соответственно 0,3±0,04, |
||||||||||||||||
|
В сыворотке крови и слюне |
полученных данных проводили |
1,01±0,12, 0,19±0,03 и 0,42±0,07 |
|||||||||||||||||||||||||
больных с фиброзом и цир- |
с |
использованием |
критерия U |
мккат/л. Отличие активности |
||||||||||||||||||||||||
розом печени комплексно оце- |
Уилкоксона–Манна–Уитни. |
|
сывороточной ГГТП у больных |
|||||||||||||||||||||||||
нивалось |
содержание |
железа, |
Различия |
считали |
достоверны- |
с фиброзом печени от остальных |
||||||||||||||||||||||
ГГТП и ОДК. Забор проб для |
ми при p<0,05, высокодостовер- |
групп обследованных оказалось |
||||||||||||||||||||||||||
исследования проводили всегда |
ными при p<0,01 и недостовер- |
высокодостоверным |
(p<0,01), |
|||||||||||||||||||||||||
26
|
6, |
2006 |
|
|
|
|
|
|
Оригинальные исследования |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержание железа, ГГТП и ОДК в сыворотке крови и слюне у больных ХДЗП |
||||||||||||||
|
|
(фиброз и цирроз), пациентов с острым гепатитом и условно здоровых лиц |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биологическая |
|
|
|
|
|
Показатель |
|
|
|
||||
Группа |
|
Железо, |
ГГТП, |
ОДК, |
|||||||||||
|
|
среда |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
мкмоль/л |
X |
±S |
|
|
мккат/л |
X |
±Sx |
нкат/мл |
X |
±Sx |
|
|
|
|
|
x |
||||||||||
Ф |
|
|
Кровь |
23,64±2,11 |
|
|
0,71±0,12 |
0,04±0,01 |
|||||||
(n=20) |
|
|
Слюна |
1,67±0,34 |
|
|
0,3±0,04 |
0,12±0,03 |
|||||||
Ц |
|
|
Кровь |
18,32±1,24* |
|
|
2,86±0,31** |
0,07±0,02 |
|||||||
(n=62) |
|
|
Слюна |
0,83±0,11* |
|
|
1,01±0,12** |
0,10±0,01 |
|||||||
К |
|
|
Кровь |
17,57±0,80* |
|
|
0,26±0,03** |
0,004±0,001** |
|||||||
(n=28) |
|
|
Слюна |
0,91±0,27** |
|
|
0,19±0,03* |
0,04±0,01** |
|||||||
ОГ |
|
|
Кровь |
21,90±1,64 |
|
|
3,58±0,50** |
0,03±0,01 |
|||||||
(n=18) |
|
|
Слюна |
1,36±0,12 |
|
|
0,42±0,07* |
0,07±0,01 |
|||||||
Примечание: X – средняя арифметическая, Sx – стандартная ошибка средней, * – достоверное отличие от соответствующего показателя группы Ф, ** – высокодостоверное отличие от соответствующего показателя группы Ф.
как и отличие уровней саливарной ГГТП у пациентов групп Ф и Ц. Различие содержания ГГТП в слюне больных острым гепатитом и условно здоровых лиц по отношению к показателям у пациентов с фиброзом печени также было значимым
(p<0,05).
Содержание ОДК в крови пациентов группы Ф составило 0,04±0,01 нкат/мл, в группе Ц
– 0,07±0,02 нкат/мл, в группе К – 0,004±0,001нкат/мл,вгруппеОГ– 0,03±0,01 нкат/мл, в слюне – соот-
ветственно 0,12±0,03, 0,1±0,01, 0,04±0,01 и 0,07±0,01 нкат/мл.
Различие среднего содержания фермента в сыворотке и слюне обследованных по отношению к больным с фиброзом печени оказалось высокодостоверным (p<0,01) только по сравнению с контрольной группой. У представителей остальных групп статистически значимого отличия по данным показателям от пациентов с фибротическими изменениями печени с помощью используемого нами критерия выявить не удалось.
Таким образом, имело место статистическидостоверноепараллельное повышение содержания
мкмоль/л |
|
|
|
25 |
|
|
|
20 |
|
|
|
15 |
|
|
|
10 |
|
|
|
5 |
|
|
|
0 |
|
|
|
Контроль |
ОГ |
Фиброз |
Цирроз |
|
Сыворотка крови |
|
Слюна |
Рис. 1. Содержание железа в сыворотке крови и слюне у больных ХДЗП (фиброз и цирроз), пациентов с острым гепатитом и условно здоровых лиц
железа в сыворотке крови и слюне у пациентов с фиброзом печени по отношению к условно здоровым и снижение содержания микроэлемента в исследуемых биологических средах при развитии цирроза (по отношению к больным с фиброзом). Исходя из известных на сегодняшний день сведений о метаболизме железа в организме зарегистрированная нами динамика показателей данного микроэлемента в зависимости от стадии процесса в печени служит, по нашему мнению, биохимическим проявлением в ранние сроки (стадия фиброза) синдрома цитолиза гепатоцитов, больше характерного для воспалительного процесса и развивающихся на его фоне фиброзных изменений в органе, а в дальнейшем – признаком снижения синтеза трансферрина вследствие общего снижения белково-синтетической функции печени, что является одним из маркеров нарастающей печеноч- но-клеточной недостаточности, связанной с выключением функции все большей части печеночной паренхимы (стадия цир-
роза) [8, 9].
Последовательное, через фиброз к циррозу, нарастание активности ГГТП как в сыворотке крови, так и в слюне больных свидетельствует, по-видимому,
27
Оригинальные исследования |
6, 2006 |
мккат/л |
|
|
|
4 |
|
|
|
3,5 |
|
|
|
3 |
|
|
|
2,5 |
|
|
|
2 |
|
|
|
1,5 |
|
|
|
1 |
|
|
|
0,5 |
|
|
|
0 |
|
|
|
Контроль |
ОГ |
Фиброз |
Цирроз |
|
Сыворотка крови |
|
Слюна |
Рис. 2. Содержание ГГТП в сыворотке крови и слюне у больных ХДЗП (фиброз и цирроз), пациентов с острым гепатитом и условно здоровых лиц
нкат/мл
0,12
0,1
0,08 |
|
0,06 |
|
0,04 |
|
0,02 |
|
0 |
|
Контроль |
ОГ |
Фиброз |
Цирроз |
|
Сыворотка крови |
|
Слюна |
Рис. 3. Содержание ОДК в сыворотке крови и слюне у больных ХДЗП (фиброз и цирроз), пациентов с острым гепатитом и условно здоровых лиц
о нарастании холестаза, обусловленного как гепатоцеллюлярным, так и каналикулярным механизмами развития, характерными для ХДЗП [3].
Резкое повышение содержания в сыворотке и слюне больных ХДЗП по сравнению с условно здоровыми лицами ОДК указывает, на наш взгляд, на активацию пролиферативных процессов в органе [14], причем на ранних этапах (стадия фиброза) речь идет, вероятно, как
о регенерации гепатоцитов, так и об активной пролиферации трансформирующихся в миофибробласты звездчатых клеток [11], а позднее – только о пролиферации клеток Ито (стадия цирроза). Тенденция к снижению активности ОДК в слюне больных циррозом по сравнению с пациентами группы Ф, не соотносящаяся с динамикой соответствующих сывороточных показателей, очевидно, обусловлена изменением при ХДЗП
проницаемости гематосаливарного барьера в отношении изучаемого нами фермента.
На основании анализа полученных в исследовании результатов нами с помощью алгоритма Байеса были вычислены количественные критерии сочетанного изменения изученных биохимических показателей, которые с вероятностью 90– 95% позволяют прогнозировать у обследуемого выявление фиброза печени в скрининге и прогрессирование процесса в цирроз при динамическом наблюдении. Также нам удалось вычислить количественные критерии сочетанного изменения содержания железа, ГГТП и ОДК, с помощью которых с вероятностью 90% возможно биохимически разграничить такие процессы, как острый гепатит и хронический гепатит с фиброзом печени. Это свидетельствует о том, что выявленные нами сочетанные изменения изучавшихся показателей крови и слюны являются признаками именно фиброза, а не воспаления.
Биохимические критерии разграничения стадий ХДЗП были вычислены раздельно для сывороточных и саливарных показателей, и выяснилось, что слюна в качестве материала для подобного исследования не уступает сыворотке, а соответ ственно является более предпочтительной для использования вследствие простоты и удобства забора, неинвазивности и безболезненности этой процедуры, отсутствия риска инфицирования, возможности многократного получения проб.
Выводы
1.Изменения таких биохимических показателей, как железо, ГГТП и ОДК в сыворотке и слюне больных ХДЗП (фиброз
ицирроз) значимо отличаются от показателей условно здоровых лиц (нормы), а также между группами больных.
2.Закономерности сочетан-
28
6, |
2006 |
|
|
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
ного изменения данных био- |
ки фиброза печени и прогнози- |
3. Саливарные биохимичес- |
||
химических показателей позво- |
рования его прогрессирования |
кие показатели фиброза и цир- |
||
лили вывести |
количественные |
в цирроз с вероятностью от 90 |
роза печени по информативно |
|
критерии первичной диагности- |
до 95%. |
сти не уступают сывороточным. |
||
Список литературы
1.Белобородова Э.И., Абдраши тов Р.Ф., Белобородова Е.В. и
др. Содержание фибронектина в плазме крови больных хроническим вирусным гепатитом С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (прил. 27). – 2006. – Т. 16, № 1. – С. 43.
2.Бычкова В.И., Смирнов Б.М.,
Лесничук Л.В. Биохимические показатели соединительной ткани в диагностике начальной стадии цирроза печени // Клин. лабор.
диагностика. – 2003. – |
№ 1. |
|
– С. 10–14. |
|
|
3. Бышевский |
А.Ш., |
Терсе- |
нов О.А. Биохимия для |
врача. |
|
– Екатеринбург: Изд.-полиграф. предприятие «Уральский рабочий», 1991. – 383 с.
4.Галимова С.Ф., Надинская М.Ю.,
Маевская М.В. и др. Новые данные о диагностике и течении фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – Т. 11, № 4. – С. 22–28.
5.Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. – Л.: Медицина, 1978. – 294 с.
6.Любченко П.Н. Неинвазивные методы диагностики профзаболеваний // Клин. лабор. диагностика.
–1994. – № 5. – С. 48–64.
7.Макаров В.К. Фосфолипиды сыворотки крови в дифференциальной диагностике хронического гепатита В и цирротической стадии заболевания // Клин. лабор. диагностика. – 2003. – № 2. – С. 41–42.
8.Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы) / Под ред. А.И. Карпищенко. – СПб: Интермедика, 1997. – 296 с.
9.Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д.
Регуляция гомеостаза железа // Гематол. и трансфузиол. – 2003.
–Т. 48, № 1. – С. 36–39.
10.Павлов Ч.С., Лукина Е.А.,
Левина А.А. и др. Фиброз печени и показатели обмена железа у больных хроническими вирусными гепатитами // Материалы XI Рос. конф. «Гепатология сегодня» (27–29 марта 2006 г., Москва) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 1. – С. 34.
11.Пинцани М. Эволюция фиброза печени: от гепатита к циррозу // Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол. – 2002.
– Т. 12, № 5. – С. 4–10.
12.Храмов В.А. Простой метод определения активности орнитиндекарбоксилазы в смешанной слюне человека // Клин. лабор. диагно стика. – 1997. – № 4. – С. 14– 15.
13.Knodell R.G., Ishak K.G., Bla ck W.C. et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. – 1981. – Vol. 1. – P. 431–435.
14.Luk G.D., Baylin S.B. Ornitine decarboxilaze in intestinal matu
ration, recovery and adaptation // Conf. Intest. Adapt. 30th Falk Symposium: 24–26 July 1982, Lancaster.– P. 65–78.
15.Neuman M., Malkiewicz I., Ben hamou J.P. et al. Predictors of progression of liver disease in chronic hepatitis C patients with minimal fibrosis: kinetic of serum tumor necrosis factor and transforming growth factor serum levels // Clin. Biochem. – 1999. – Vol. 24. – P. 357–365.
Blood and saliva biochemical scores in diagnostics and monitoring of liver fibrosis
T.Yu. Yakovleva, L.V. Korkotashvili, O.V. Korochkina, O.P. Alekseyeva
Potential of forecasting of liver fibrosis and its progression to cirrhosis by alterations of serum and salivatory biochemical scores was studied. For this purpose 82 patients with chronic diffuse liver diseases in a stage of fibrosis (20 patients) and cirrhosis (62 patients) were investigated. Diagnoses were confirmed by morphological investigation. Significant change of investigated parameters in blood and saliva of cirrhotic patients in comparison to patients with fibrosis and in patients with fibrosis in comparison to controls were revealed.
Quantitative serum and salivatory biochemical criteria of prediction of liver fibrosis and its progression to cirrhosis are developed. Informative value of salivatory criteria does not compromise that of serum tests.
Key words: liver fibrosis, liver cirrhosis, serum and salivatory biochemical criteria.
29
Оригинальные исследования |
6, 2006 |
УДК 618.3-06+[616.36-002.12:578.891]-036.12
Клинические особенности течения хронического гепатита С у беременных
Т.Ю. Гурская1, Л.М. Гогова2
(1Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, 2кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета)
В статье описаны особенности течения хронического гепатита С (ХГС) у беременных. Показано, что уже на этапе отбора пациенток с обнаруженными суммарными анти-HCV очевидна высокая частота хронических форм заболевания. Наличие суммарных анти-HCV-анти- тел чаще диагностируется только во время беременности (57%). Представлена характеристика клинической картины «чистых форм» естественного течения гепатита С у беременных
иу пациенток с гепатитом С и коинфекцией вирусами семейства «герпес». Ключевые слова: хронический гепатит С, беременность.
Под естественным понимают такое течение заболевания, при котором исключается его этиопатогенети-
ческая терапия [2, 4, 11, 15, 17].
Описание клинической картины практически всех известных сегодня болезней в основных руководствах и пособиях для врачей представлено именно в варианте естественного течения. С момента назначения средств этиопатогенетической терапии течение заболевания перестает быть естественным.
Хронический вирусный гепатит, обусловленный HCV-инфек- цией, протекает, как правило, с минимальной или слабой степенью активности. Нормально протекающая беременность в этих случаях не оказывает заметного отягощающего влияния на течение болезни и не представляет риска для женщины [1, 3].
Возможные обострения хронической вирусной инфекции на фоне беременности относительно редки и проявляются в основном слабым или умеренным повышением активности аланинаминотрансферазы (АлАТ),
главным образом в I половине беременности или после родов. Во II половине беременности, напротив, возможно даже снижение активности воспалительного процесса в печени за счет гиперкортицизма на фоне преимущественно иммуноопо средованного ее повреждения вирусами.
Факторами риска развития обострения или осложнений заболевания печени в связи
сбеременностью могут быть наличие до ее наступления признаков активности печеночного процесса и/или холестаза, наличие стадии цирроза печени
спризнаками портальной гипер-
тензии [3, 16].
По мнению других авторов, вирусная нагрузка увеличивается к III триместру беременности и спустя 6 мес после родов возвращается к прежнему уровню. Соответственно может изменяться и активность АлАТ, однако часто трансаминазы не повышаются на протяжении всей беременности, несмотря на высокий уровень виремии [9].
Мы решили проследить и
охарактеризовать клиническую картину естественного течения хронического гепатита С у беременных.
Материал и методы исследования
Из 140 беременных с наличием суммарных анти-HCV, после проведения тестов на раздельное определение антител к антигенным детерминантам HCV, PCR HCV RNA в сыворотке крови и ткани печени, пункционной биопсии печени (выполненной до наступления беременности
у48 женщин), биохимического анализа сыворотки крови, инструментальных исследований,
у119 диагностирован хронический гепатит С, у 21 пациентки на основании многократно повторяемых нормальных показателей аспартатаминотрансферазы (АсАТ), отрицательных результатов HCV RNA и позитивных анти-HCV core IgG выявлена паст-HCV-инфекция. Сказанное свидетельствует о том, что уже на этапе отбора пациенток с обнаруженными суммарны-
30