6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (32)
.pdfРоссийский
журнал
гастроэнтерологии,
гепатологии,
колопроктологии
№ 5 • Том 15 • 2005
Учредитель:
Российская
гастроэнтерологическая
ассоциация
Издатель:
ООО «Издательский дом «М-Вести»
E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru
Периодичность издания:
1 раз в 2 месяца
Тираж: 3000 экз.
Подписной индекс: 73538
Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.
(Регистрационный № 013128)
Информация о журнале
находится в Интернете на сайте www.m-vesti.ru
Адрес:
119992, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр.
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии»
Телефон: (095)248-38-23 (E-mail:good.day@ru.net)
Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Миноразования России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук
Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя
Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
Состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала
Главный редактор: |
|
Editor-in-chief: |
|
В.Т.Ивашкин |
|
V.T.Ivashkin |
|
Исполнительный директор проекта: |
Production Manager: |
|
|
Г.Г.Пискунов |
|
G.G.Piskunov |
|
Ответственный секретарь: |
Editorial Manager: |
|
|
Т.Л.Лапина |
|
T.L.Lapina |
|
(E-mail: good.day@ru.net) |
(E-mail: good.day@ru.net) |
||
Редакционная коллегия: |
Editorial board: |
|
|
Е.К.Баранская |
|
Ye.K.Baranskaya |
|
А.О. Буеверов |
|
A.O. Bueverov |
|
С.А.Булгаков |
|
S.A.Bulgakov |
|
П.С.Ветшев |
|
P.S.Vetshev |
|
Г.И.Воробьев |
|
G.I.Vorobiev |
|
А.В.Калинин |
|
A.V.Kalinin |
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
|
З.А.Лемешко |
|
Z.A.Lemeshko |
|
А.Ф.Логинов |
|
A.F.Loginov |
|
И.В.Маев |
|
I.V.Mayev |
|
М.В.Маевская |
|
M.V.Mayevskaya |
|
Ю.М.Панцырев |
|
Yu.M.Pantsyrev |
|
Л.М.Портной |
|
L.M.Portnoy |
|
С.И.Рапопорт |
|
S.I.Rapoport |
|
В.В.Серов |
|
V.V.Serov |
|
Ю.В.Тельных |
|
Yu.V.Tel’nykh |
|
А.С.Трухманов |
|
A.S.Troukhmanov |
|
А.И.Хазанов |
|
A.I.Khazanov |
|
С.А.Чернякевич |
|
S.A.Chernyakevich |
|
А.А.Шептулин |
|
A.A.Sheptulin |
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
|
Редакционный совет: |
|
Editorial council: |
|
С.А.Алексеенко |
Хабаровск |
S.А.Alexeyenko |
Khabarovsk |
В.М.Арутюнян |
Ереван |
V.M.Arutyunyan |
Yerevan |
О.Я.Бабак |
Харьков |
O.Ya.Babak |
Kharkov |
Э.И.Белобородова |
Томск |
E.I.Byeloborodova |
Tomsk |
Э.Г.Григорян |
Ереван |
E.G.Grigoryan |
Yerevan |
А.К.Ерамишанцев |
Москва |
A.K.Yeramishantsev |
Moscow |
Е.И.Зайцева |
Смоленск |
Ye.I.Zaytseva |
Smolensk |
А.Р.Златкина |
Москва |
A.R.Zlatkina |
Moscow |
Г.Ф.Коротько |
Краснодар |
G.F.Korot’ko |
Krasnodar |
С.А.Курилович |
Новосибирск |
S.A.Kurilovich |
Novosibirsk |
В.А.Максимов |
Москва |
V.A.Maximov |
Moscow |
С.Н.Маммаев |
Махачкала |
S.N.Mammaev |
Machachkala |
Ю.Х.Мараховский |
Минск |
Yu.Kh.Marakhovsky |
Minsk |
Г.А.Минасян |
Ереван |
G.A.Minasyan |
Yerevan |
О.Н.Минушкин |
Москва |
O.N.Minushkin |
Moscow |
И.А.Морозов |
Москва |
I.A.Morozov |
Moscow |
Ю.Г.Мухина |
Москва |
Yu.G.Mukhina |
Moscow |
А.И.Пальцев |
Новосибирск |
A.I.Pal'tsev |
Novosibirsk |
Л.К.Пархоменко |
Харьков |
L.K.Parkhomenko |
Kharkov |
В.Д.Пасечников |
Ставрополь |
V.D.Pasyechnikov |
Stavropol |
С.Д.Подымова |
Москва |
S.D.Podymova |
Moscow |
Г.В.Римарчук |
Москва |
G.V.Rimarchuk |
Moscow |
В.И.Симоненко |
Санкт-Петербург |
V.I.Simonenko |
Saint-Petersburg |
А.В.Ткачев |
Ростов-на-Дону |
A.V.Tkachev |
Rostov-on-Don |
Е.Д.Федоров |
Москва |
Ye.D.Fedorov |
Moscow |
И.Л.Халиф |
Москва |
I.L.Khalif |
Moscow |
Г.В.Цодиков |
Москва |
G.V.Tsodikov |
Moscow |
А.В.Шапошников |
Ростов-на-Дону |
A.V.Shaposhnikov |
Rostov-on-Don |
Содержание
Редакционная
Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т.
Дифференцированный подход к лечению алкогольных поражений печени. . . . . . . 4
Лекции и обзоры
Шептулин А.А., Киприанис В.А.
«Внепищеводные» проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . . . . . . 10
Любченко П.Н.
Профессиональные заболевания органов пищеварения . . . . . . . . . . . . . 16
Оригинальные исследования
Бондаренко О.Ю., Захарова Н.В., Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Маев И.В., Самсонов А.А., Симаненков В.И.
Влияние терапии омепразолом на качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Ливзан М.А., Кононов А.В., Предвечная И.К.
Фармакоэкономические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. . . . . . 29
Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В., Ешану В.С., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б.
Клиника и лечение аутоиммунного перекреста – аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Маевская М.В., Ондос Ш.А., Ивашкин В.Т., Шарафеева О.П., Ведерникова А.В., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б.
Малые дозы алкоголя и эффективность противовирусной терапии гепатита С . . . . . 41
Милованова С.Ю., Игнатова Т.М., Некрасова Т.П., Козловская Л.В., Мухин Н.А.
Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией . . . . . . . . 47
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов
Маев И.В.
Лимфоцитарный гастрит: особенности патогенеза, диагностики и лечения. . . . . . 53
Губергриц Н.Б.
Боль при хроническом панкреатите: клинико-морфологические сопоставления. . . . . 58
Новости колопроктологии
Мельник В.М., Захараш М.П., Пойда А.И.
Метод реабилитации больных после экстирпации прямой кишки . . . . . . . . . 66
Страница главного гастроэнтеролога региона
Абрамова Л.А.
Совершенствование организации медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля в Республике Марий Эл . . . . . . . . 73
Обмен опытом
Сапин М.Р., Милюков В.Е.
Изменения гемомикроциркуляторного русла в стенках тонкой кишки после устранения острой обтурационной тонкокишечной непроходимости
в патогенезе пострезекционных нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Тропская Н.С., Васильев В.А., Попова Т.С., Ишмухаметов А.И., Азаров Я.Б., Ли Л.Г.
Теоретические предпосылки и экспериментальное обоснование использования электрогастроэнтерографии . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Речкалов А.В., Кузнецов А.П., Кожевников В.И.
Радионуклидное исследование эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у лиц с различным уровнем повседневной двигательной активности . . . . . . . . 89
Информация
Юбилей Светланы Александровны Чернякевич. . . . . . . . . . . . . . . 96
Соntents
Editoria
Buyeverov A.O., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T.
The differentiated approach to the treatment of alcoholic liver lesions. . . . . . . . 4
The lectures and reviews
Sheptulin A.A., .Kiprianis V.A
«Extraesophageal» manifestations of gastroesophageal reflux disease . . . . . . . . . 10
Lyubchenko P.N.
Occupational diseases of digestive organs. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Original investigations
Bondarenko O.Yu., Zaharova N.V., Ivashkin V.T., Lapina T.L., Mayev I.V., Samsonov A.A., Simanenkov V.I.
Effect of omeprazole therapy on quality of life of patients
with gastroesophageal reflux disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Livzan M.A., Kononov A.V., Predvechnaya I.K.
Pharmacoeconomical aspects of gastroesophageal reflux disease. . . . . . . . . . . 29
Ivashkin V.T., Shirokova Ye.N., Mayevskaya M.V., Yeshanu V.S., Pavlov Ch.S., Zolotarevsky V.B.
Clinical manifestations and the treatment of autoimmune overlap syndrome—
autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis. . . . . . . . . . . . . . . 35
Mayevskaya M.V., Ondos Sh.A., Ivashkin V.T., Sharafeyeva O.P., Vedernikova A.V., Pavlov Ch.S., Zolotarevsky V.B.
Small doses of alcohol and efficacy of antiviral therapy of in hepatitis C. . . . . . . 41
Milovanova S.Yu., Ignatova T.M., Nekrasova T.P., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A.
Features of chronic hepatitis C course combined to cryoglobulinemia. . . . . . . . . 47
National college of gastroenterologists, hepatologists
Mayev I.V.
Lymphocytic gastritis: features of pathogenesis, diagnostics and treatment . . . . . . . 53
Gubergrits N.B.
Pain at chronic pancreatitis: clinical and morphological parallels . . . . . . . . . 58
News of coloproctology
Mel'nik V.М., Zakharash M.P., Poyda A.I.
Method of rehabilitation of patients after extirpation of the rectum. . . . . . . . . 66
Page of the main gastroenterologist of region
Abramova L.A.
Improvement of the organization of medical care for gastroenterological
patients in Mary Al Republic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Exchange of experience
Sapin M.R., Milyukov V.Ye.
Small bowel microcirculation channels after elimination of an acute
obstruction in pathogenesis of postsurgical morbidity . . . . . . . . . . . . . . 76
Tropskaya N.S., Vasiliev V.A., Popova T.S., Ishmukhametov A.I., Azarov Ya.B., Lee L.G.
Theoretical prerequisites and experimental substantiation
of electrogastroenterography application. . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Rechkalov A.V., Kuznetsov A.P., Kozhevnikov V.I.
Radionuclide study of evacuatory function of gastro-intestinal
tract in persons with different level of regular physical activity . . . . . . . . . . 89
Information
To anniversary S.A. Chernyakevich. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Редакционная |
5, 2005 |
УДК 616.36 004.4 06
Дифференцированный подход к лечению
алкогольных поражений печени
А.О. Буеверов, М.В. Маеевская, В.Т. Ивашкин
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
громное количество опубликованных работ, |
По клиничекой классификации в структуре |
|
посвященных алкогольной болезни печени |
АБП выделяют стетоз печени, осрый гепатит, |
|
О(АБП), до настощего времени не снизило |
хроничекий гепатит и цирроз печени. Ввиду того |
|
интерес к ней со стороны исследователей и врачей |
что цирротичекая трансформация ткани печени |
|
практичекого здравохранения. Этот факт обуслов |
вследствие некоторых патогенетичеких аспектов |
|
лен, в первую очередь, крайне высокой распрост |
действия этанола и его метаболитов может про |
|
раненнотью поражений печени данной этилогии, |
текать при отсутствии выраженного воспаления, |
|
развиващихся нередко в результате адъювантного |
иногда отдельно рассмаривают такую форму (ста |
|
действия других этипатогенетичеких факторов, |
дию), как алкогольный фироз. На наш взгляд, |
|
таких как инфекция вирусами гепатитов В и С, |
выделение фироза в качестве клиничекого вари |
|
ожирение, дислипидемия, инсулинорезитентность, |
анта АБП нецелесообразно, учитывая отсутствие |
|
нуритивный дисбаланс и т. д. Кроме того, несмо |
характерных клинико-бихимичеких признаков. В |
|
тря на многолетнюю историю изучения АБП, дале |
то же время констатация типичного для алкогольно |
|
ко не всегда удается остановить прогрессирование |
го поражения гитологичекого варианта фироза |
|
патологичеких изменений печени и предотратить |
(в первую очередь, локализущегося в 3-й зоне |
|
развитие фатальных осложнений, даже при усло |
печеночной дольки, т. е. вокруг ценральной вены) |
|
вии отказа пациента от алкоголя. Это во многом |
помогает клинициту в дифференциальной дигно |
|
связано с обращением больного за медицинской |
стике. Рассморим возможные варианты лечебной |
|
помощью на поздней стадии заболевания ввиду как |
тактики врача при основных формах АБП. |
|
психологичеких особеннотей лиц, злоупотребляю |
|
|
щих алкоголем, так и из-за отсутствия ранних спе |
Стеатоз печени |
|
цифичеких симптомов поражения печени. |
||
|
||
Наконец, остается еще одна проблема. Если |
Стетоз (жировой гепатоз) представляет собой |
|
пациент оказался в поле зрения врача на относи |
почти обязательный атрибут АБП. Жировая |
|
тельно ранней стадии АБП, трудно однозначно |
дистрофия гепатоцитов выявляется более чем |
|
решить – рекомендовать ли только отказ от упо |
у 90% пациентов, употреблящих гепатотокси |
|
требления алкогольных напитков или назначить |
чекие дозы этанола, и ее отсутствие при гис |
|
лечение, способствущее ререссу клинико-био |
тологичеком исследовании печени дает векое |
|
химичекой и гитологичекой картины заболе |
основание усомниться в дигнозе. Стетоз у боль |
|
вания. С формальной точки зрения пассивная |
шинства больных АБП протекает бессимптомно |
|
тактика оправдана, так как элиминация этилоги |
и обнаруживается случайно при обследовании. В |
|
чекого фактора при любой нозологичекой фор |
ряде случаев пациенты указывают на снижение |
|
ме остается методом выбора. Вмете с тем нельзя |
аппетита, дискомфорт и тупую боль в правом под |
|
игнорировать, что после получения больными |
реберье или эпигасрии, тошноту. При объектив |
|
информации о наличии у них АБП в среднем |
ном исследовании пальпаторно печень увеличена, |
|
лишь каждый третий полностью прекращает при |
гладкая, с закругленным краем. Бихимичекие |
|
ем алкоголя, еще треть сокращает чатоту и крат |
показатели без существенных отклонений от нор |
|
ность его употребления, а остальные продолжают |
мы, при УЗИ выявляется характерная гиперэхо |
|
вети прежний образ жизни. |
генная структура паренхимы. |
5, 2005 |
Редакционная |
|
|
Помимо злоупотребления алкоголем, стетоз может быть обусловлен многими другими причи нами, к которым относятся ожирение, гиперлипи демия (с преимущественным повышением уровня триглицеридов), сахарный дибет 2-го типа, при ем ряда лекарственных препаратов (глюкокорти котеродов, амидарона, эсрогенов, тамоксифе на, тетрациклина, нестероидных противовоспали тельных средств и др.), мальабсорбция различно го генеза и т. д. Эти факторы, обусловливащие развитие неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), всегда необходимо учитывать при формулировке дигноза этанолиндуцированного жирового гепатоза.
Кроме упомянутой проблемы, перед клини цитом во всех случаях распознавания стетоза встает вопрос, следует ли рекомендовать паци енту только изменить образ жизни: отказаться от алкоголя, похудеть, нормализовать липидный обмен посредством модификации диты. С одной стороны, элиминация причинного фактора на ран ней стадии АБП (впрочем, как и НАЖБП) ведет к обратному развитию патологичеких изменений печени. В реальноти же, как указывалось выше, больной чато не может или не хочет отказаться от вредных привычек, тем более что на стадии стетоза его, как правило, ничего не беспокоит. Наряду с этим пациент нередко воспринима ет дитичекие рекомендации как формальные, настойчиво требуя назначить ему какой-нибудь лекарственный препарат, «восстанавливащий» печень. Решительный отказ врача может повлечь нарушение установившегося межличностного кон такта, что побудит пациента к поиску другого спе цилита – сторонника активной терапии. Такое лечение в случае недостаточной компетентноти врача может оказаться не только бесполезным, но и опасным, например при назначении не прошед ших серьезные клиничекие испытания билогиче ски активных добавок.
По нашему мнению, назначение при алкоголь ном стетозе патогенетичеки обоснованных и проверенных временем препаратов вполне оправ дано. К их числу относятся полиненасыщенные («эссенциальные») фофолипиды, адеметинин, урсодезоксихолевая кислота, силимарин, витамин Е. Так, основным действущим веществом эссен циальных фофолипидов служит 1,2-дилинолеил-
фофатидилхолин, который участвует в регуляции липидного обмена в гепатоцитах, а также облада ет антифиротичекой и антиоксидантной актив нотью. Эссенциальные фофолипиды способны уменьшать жировые изменения печени, элиминиро вать свободные радикалы и подавлять активацию звездчатых клеток печени. Данные свойства проде монстрированы как на животных моделях, так и на больных АБП. Средняя дозировка составляет
1,8 г/сут.
Хронический алкогольный гепатит
Понятие хроничекого алкогольного гепатита как нозологичекой формы, безусловно, имеет право на существование. Данная формулировка дигноза обоснована при наличии у злоупотреб лящего алкоголем пациента умеренно выражен ного цитолиза в отсутствие маркеров портальной гипертензии и печеночной недостаточноти, а также (после взятия биптата) гитологичеких признаков цирротичекой трансформации печени. Ранее отмечалось, что у ряда больных (8–20% по разным литературным источникам) прогрессирова ние фироза и развитие цирроза может протекать как бы исподволь, минуя бихимичеки определя емую стадию гепатита. В то же время проведение повторных бипсий в большинстве случаев позво ляет выявить хотя бы минимальную воспалитель ную инфильрацию печеночной паренхимы.
Прогноз при хроничеком алкогольном гепа тите более серьезный, чем при стетозе, хотя строгая абстиненция практичеки всегда ведет к разрешению патологичеких изменений. Отсут ствие положительной динамики бихимичеких показателей (АлАТ, АсАТ, γ-глутамилранпеп тидазы) при уверенноти врача в выполнении пациентом данных ему рекомендаций отказаться от приема алкоголя должно насторожить в отно шении правильноти установленного дигноза и потребовать проведения дополнительного обследо вания для исключения других причин поражения печени. В их число, помимо инфекции вирусами гепатитов В и С, обязательно следует включить этипатогенетичекие факторы неалкогольного стетоза и стетогепатита. В случае продолжения употребления спиртных напитков вероятность прогрессирования воспаления и фироза состав ляет 40–60%.
Установление дигноза хроничекого алкоголь ного гепатита, наряду с настотельной рекомен дацией отказаться от приема алкоголя, с учетом вышеупомянутых аргументов определяет показа ния к назначению метаболичеких препаратов, в частноти эссенциальных фофолипидов. Динами ку бихимичеких показателей целесообразно оце нивать через 1–3 мес в зависимоти от исходной выраженноти изменений и в соответствии с этим определять общую длительность курса терапии.
Осрый алкогольный гепатит
Осрый алкогольный гепатит (ОАГ) обычно развивается после тяжелого запоя у больных с уже существущим циррозом печени, что обуслов ливает суммирование симптоматики и значитель но ухудшает прогноз. Общий стаж злоупотребле ния спиртными напитками составляет, как прави ло, 10 и более лет. ОАГ занимает особое мето в ряду нозологичеких вариантов АБП как в связи
Редакционная |
5, 2005 |
с высоким риком непосредственного летального исхода, так и вследствие существенного вклада
впрогрессирование фонового хроничекого пора жения печени. Необходимость своевременного распознавания ОАГ и правильной формулировки дигноза определяется значительным улучшением прогноза при назначении адекватного лечения.
Впатогенезе ОАГ первостепенная роль отводит ся повышению продукции иммунокомпетентными клетками провопалительных цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (ТNFα) и индуцирумых им интерлейкинов (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8). Уста новлено, что ТNFα и IL-8 через стимуляцию продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают повреждение клеток-мишеней, обусловливая картину полиорганной недостаточ ноти при ОАГ. На стадии цирроза в качестве мощного стимулятора продукции перечисленных цитокинов присодиняется бактериальный эндо токсин, в избыточных количествах проникащий
вситемную циркуляцию вследствие повышенной проницамоти кишечной стенки. У этих больных снижена также продукция противовоспалительных цитокинов, в первую очередь IL-10. Для описания печеночной недостаточноти при ОАГ в зарубеж ной литературе чато используется термин «acute on chronic», обозначащий осро развиващуся гепатодепрессию, наславащуся на фоновую хроничекую недостаточность функции печени.
Жесткие дигнотичекие критерии ОАГ не раз работаны. Основная задача врача состоит в своевре менном распознавании тяжелого течения гепатита, что важно как для определения прогноза, так и для начала активной медикаментозной терапии. H. Tilg
иA. Kaser (2002) к числу характерных симптомов тяжелого ОАГ относят следущие:
–лихорадка;
–гепатомегалия;
–желтуха;
–анорексия;
–когулопатия;
–энцефалопатия;
–лейкоцитоз;
–преобладание активноти АсАТ над АлАТ в 2 раза и более.
Для своевременной дигнотики необходимо учитывать значительное и бысрое ухудшение состония пациента по сравнению с исходным, а также длительный алкогольный анамнез. С целью определения тяжети гепатита чаще всего применяется так называмый индекс Мэддрея (Maddrey), вычислямый как 4,6 Њ (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в мг%.
У больных со значением этого индекса более 32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации превышает 50%. При появлении или увеличении тяжети спонтанной печеночной энцефалопатии ОАГ всегда должен рассмаривать
ся как тяжелый. Основные причины смерти – про грессирущая печеночная недостаточность, крово течение из варикозно расширенных вен пищевода, бактериальные инфекции (спонтанный бактериаль ный перитонит, пневмония, урогенный сепсис и др.), гепаторенальный синром.
Лечение ОАГ должно быть индивидуальным и комплексным с учетом тяжети состония пациен та и потенциального рика развития осложнений. Большое значение придается своевременной кор рекции трофологичекого статуса. Эндогенная нуритивная недостаточность, обусловленная сни жением запасов гликогена в печени, усугубляется экзогенным истощением больных, восполнящих энергетичекий дефицит «путыми» алкогольны ми калорими в условиях повышенной потребнос ти в питательных веществах, витаминах и миро элементах. Исследование, выполненное в США
(C. Mendenhall и соавт., 1995), выявило ту или иную степень дефицита питания практичеки у каждого больного ОАГ, при этом тяжесть пораже ния печени коррелировала с выраженнотью тро фологичекой недостаточноти. Следует обратить внимание, что среднее количество употреблямых спиртных напитков в исследованной группе соста вило 228 г этанола в день (почти 50% получамой энергии исходило от алкоголя).
В связи со сказанным важным компонентом лечения является адекватное поступление пита тельных веществ. Энергетичекая ценность диты должна быть не менее 2000 ккал/сут с содержа нием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фоливой кислоты, дефицит которых у алкоголи ков наблюдается наболее чато). При анорексии применяется энтеральное зондовое или паренте ральное питание. В упомянутой выше группе пациентов с ОАГ продемонстрирована корреляция количества потреблямых калорий с выживамо стью. Среди доровольно принимавших более 3000 ккал/сут практичеки не было летальных исходов, в то время как в подгруппе употребляв ших менее 1000 ккал/сут они составили более
80%.
Отношение к глюкокортикотеродам при ОАГ остается неоднозначным. Данные метаана лиза 13 рандомизированных контролированных исследований указывают на достоверное повы шение непосредственной выживамоти больных тяжелым ОАГ (с индексом Мэддрея более 32 и/ или печеночной энцефалопатией). Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в день в течение 4 нед. Важно отметить, что эти наблюдения относятся к выживамоти в текущую госпитализацию, так как различия между основной и контрольной группа ми нивелируются через 1–2 года, что обусловлено декомпенсацией фонового цирроза и/или повтор ными эпизодами ОАГ. При назначении преднизо
5, 2005 |
Редакционная |
|
|
лона необходим тщательный мониторинг пациента
всвязи с повышенным риком инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточноти.
Накопившися в последние годы данные о роли провопалительных цитокинов в патогенезе ОАГ послужили основанием для внерения в кли ничекую практику препаратов с антицитоки новыми свойствами. Так, химерные антитела к TNFα (инфликсимаб), успешно применящися
влечении болезни Крона и ревматоидного арри та, продемонстрировали также эффективность в лечении тяжелых форм ОАГ. В исследовании H. Tilg и соавт. (2003) 12 больным алкогольным гепа титом, подтвержденным результатами бипсии и индексом Мэддрея более 32, однократно вводили инфликсимаб в дозе 5 мг/кг. Десять пациентов оставались живы на протяжении в среднем 15месячного перида наблюдения, двое умерли в первые 30 дней от септицемии. У всех больных в течение первого месяца отмечено значительное сни жение индекса Мэддрея, уровней сывороточного билирубина, нейрофилов и С-реактивного белка. Сывороточная конценрация TNFα уменьшилась до минимально определямых значений, снизи лись также (хотя и не достоверно) уровни IL-1β, -6, -8, ИФНγ. По данным четырех повторных био псий через 28 дней после введения инфликсимаба
впечени резко уменьшилась экспрессия IL-8.
L. Spahr и соавт. (2002) провели сравнительное исследование эффективноти комбинации инфлик симаба с преднизолоном (40 мг/сут) и монотера пии преднизолоном. В группе комбинированной терапии индекс Мэддрея снизился в среднем с 39 до 12, что сопровождалось уменьшением сыво роточной конценрации IL-6 и IL-8. У больных, получавших преднизолон, достоверной динамики рассмаривамых показателей не отмечено.
Определенные надежды в лечении алкогольно го гепатита, резитентного к стандартным методам терапии, связывают с препаратом этанерсепт, который представляет собой димер внеклеточной чати TNFα 75р, конъюгированный с Fc-фрагмен том человечекого IgG1. Этанерсепт блокирует рас творимый TNFα. В пилотном исследовании K.V. Menon (2004) этанерсепт в дозе 25 мг дважды в неделю подкожно вводили на протяжении 2 нед 13 больным алкогольным гепатитом с индексом Мэддрея более 15. Выживамость составила 92% (12 пациентов). Из побочных эффектов отмечены инфекционные осложнения, ухудшение почечной функции и желудочно-кишечное кровотечение, послужившие поводом для досрочного прекраще ния лечения у 3 человек.
Другой подход к уменьшению циркуляции TNFα – подавление его синтеза активирован ными клетками Купфера и другими иммуноком петентными клетками. В качестве ингибитора продукции TNFα «второе рождение» переживает
пентоксифиллин, давно применящийся для улучшения мироциркуляции в неврологии и других облатях медицины. E. Akriviadis (2000) сообщает о снижении летальноти среди больных тяжелым алкогольным гепатитом с 46% в группе плацебо до 25% на фоне перорального приема пентоксифиллина в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 4 нед. Снижение смертноти было обус ловлено в основном уменьшением чатоты разви тия гепаторенального синрома.
Назначение антибактериальных препаратов
при тяжелом ОАГ оправдано не только с целью профилактики и лечения инфекционных ослож нений, но и для уменьшения эндотоксемии, ведущей к гиперстимуляции клеток Купфера
иусиленной сереции ими TNFα. Лейкоцитоз
илихорадка должны рассмариваться в качест ве маркеров бактериальной инфекции даже в отсутствие явного очага. Из антибактериальных средств предпочтение отдается цефалопоринам II–III поколения, амоксициллину/клавуланату, триметоприму/сульфометоксазолу. Для подавле ния эндотоксинпродуцирущей кишечной миро флоры обычно применяются пероральные фторхи нолоны в комбинации с метронидазолом.
Наличие у больного ОАГ асцита, гипоальбу минемии, печеночной энцефалопатии требует их коррекции с помощью соответствущих лекарст венных средств. При выявлении эндоскопичес ких признаков портальной гасропатии, эрозив но-язвенных поражений верхних отделов желу дочно-кишечного тракта или при применении глюкокортикотеродов целесообразно назначать ингибиторы протонной помпы.
Кнаболее грозным осложнениям ОАГ относит ся развитие гепаторенального синрома, проявля ющегося прогрессирущим ухудшением функции почек у больного с печеночной недостаточнотью при отсутствии других причин их поражения. Для лечения гепаторенального синрома предпринима ются попытки применения инфузий альбумина в комбинации с аналогами вазопрессина (орнипрес син, терлипрессин), агонита α-адренорецепторов мидорина, окретида, альбуминоопоредован ной гемодифильрации, однако эффективность всех этих методов ограничена. Прогрессирущая почечная недостаточность должна рассмаривать ся как основание для включения пациента в лист ожидания трансплантации печени, после успешно го выполнения которой функция почек восстанав ливается.
Цирроз печени
Несморя на то что АБП прогрессирует до цир роза не более чем в 20% случаев, больные чаще всего попадают в поле зрения врача именно на этой стадии, что объясняется как многолетним бессимп томным течением алкогольных поражений печени,
Редакционная |
5, 2005 |
так и отсутствием их специфичеких маркеров (в отличие, например, от вирусных гепатитов).
Морфологичеки алкогольный цирроз в началь ной стадии обычно миронодулярный, так как формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирущего действия алкоголя на регенерацию печени. Впоследствии цирроз нередко приобретает черты маронодуляр ного, что ассоцировано с риком развития гепа тоцеллюлярной карциномы. Надо заметить, что доказательств канцерогенного эффекта алкоголя на сегодняшний день недостаточно, и повышен ный риск злокачественной трансформации гепато цитов вероятнее всего обусловлен двумя фактора ми: патологичекой регенерацией, свойственной любому циррозу, и ингибирущим эффектом этанола на репарацию поврежденной ДНК.
При установлении дигноза «алкогольный цирроз» врач должен ответить на следущие вопросы: 1) является ли этанол единственной причиной поражения печени; 2) какова сте пень выраженноти печеночной недостаточно сти; 3) есть ли у больного признаки осрого алкогольного гепатита; 4) имеются ли другие потенциально жизнеугрожащие осложнения цирроза (варикозное расширение вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит, гепато ренальный синром); 5) насколько выражено алкогольное поражение других органов-мише ней (сердце, поджелудочная железа, почки, ценральная и периферичекая нервная сите ма). Правильное и своевременное решение этих вопросов во многом определяет жизненный про гноз пациента.
Не останавливаясь на всех указанных пунк тах дигнотичекого поиска, следует отметить, что именно оценка степени тяжети цирроза во многом обусловливает лечебную тактику. Приме нямая на протяжении более 30 лет градация цир розов по Чайлду–Пью до настощего времени не потеряла своей актуальноти. Если для пациента с циррозом класса А (т. е. компенсированным) приемлемы подходы, аналогичные таковым при хроничеком алкогольном гепатите, то при клас се С любые терапевтичекие воздействия в боль шинстве случаев могут расцениваться лишь как симптоматичекие. С самой трудной ситуцией клиницист сталкивается при сочетании алкоголь ного цирроза и алкоголизма: нарушение функ ции печени не позволяет назначить препараты, применящися для купирования алкогольной зависимоти, а регулярное употребление алко голя способствует прогрессированию патологии печени.
Базисная терапия АБП на стадии цирроза пре думаривает следущие меропрития.
1. Уменьшение давления в ситеме воротной вены и профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: неселективные β-бло
каторы, при наличии противопоказаний – изосор бита мононират.
2.Лечение отечно-асцитичекого синрома: низкосолевая дита, антагониты альдотерона, петлевые диретики, инфузии альбумина.
3.Купирование печеночной энцефалопатии: лактулоза, орнитин-аспартат.
4.Нормализация трофологичекого статуса: сбалансированная дита, специальные смеси для энтерального и парентерального питания.
5.Воздействие на патогенетичекие звенья про грессирования АБП: метаболичекие препараты (в том числе эссенцильные фосфолипиды), инги биторы провопалительных цитокинов.
При необходимоти проводится дополнитель ная терапия, направленная на профилактику и лечение других осложнений цирроза – бактери альных инфекций, желудочно-кишечных кровоте чений, гепаторенального синрома и т. д., а так же патологии, связанной с поражением алкоголем других органов-мишеней.
Отсутствие на фоне лечения положительной динамики состония больного алкогольным цир розом может определяться: 1) неправильным под бором и неадекватными дозами лекарственных средств; 2) продолжащимся употреблением алкоголя; 3) наличием других причин пораже ния печени; 4) терминальной стадией цирроза;
5)плохо изученными факторами, среди кото рых существенная роль отводится иммунным механизмам повреждения печени. У пациентов с декомпенсированным циррозом во многих случа ях единственным эффективным методом терапии служит трансплантация печени. Вмете с тем необходимо учитывать, что в случае наложения ОАГ на хроничекую печеночную недостаточ ность («acute on chronic») успешное лечение ост рого гепатита ведет к существенному улучшению исходного состония функции печени и переходу цирроза в более легкий функцинальный класс.
Достижение желамых результатов лечения при АБП во многом определяется своевременным установлением стадии заболевания, что позволяет назначить адекватную терапию. Безусловно, отка зу от алкоголя принадлежит важнейшее значение, однако лекарственная терапия существенно помо гает в лечебном процессе, а иногда становится решащим фактором в улучшении жизненного прогноза пациента. Назначение препаратов мета боличекого действия, таких как эссенцильные фосфолипиды, может ускорить нормализацию бихимичеких показателей и рересс патологи чеких изменений печени при стетозе, хрониче ском алкогольном гепатите и компенсированном алкогольном циррозе. Понимание патогенеза и стадийноти алкогольного повреждения печени позволяет подобрать оптимальную комбинацию
лекарственных средств.
Список литературы
5, 2005 |
Редакционная |
|
|
1.Болезни печени и желчевыводящих путей. – Изд. 2-е, испр. и доп. / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: М-Вес ти, 2005.
2.Маевская М.В., Буверов А.О. Старые и новые под ходы к лечению алкогольной болезни печени // Рос. журн. гасроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003.
–Т. 13, № 6. – С. 65–68.
3.Akriviadis E., Bolta R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, pla- cebo-cotrolled trial // Gastroenterology. — 2000.
— Vol. 119. — P. 1637—1648.
4.Epstein M.P., Kaplan M.M. A pilot study of etanercept in the treatment of primary sclerosing cholangitis // Dig. Dis. Sci. – 2004. – Vol. 49. – P. 1–4.
5.Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. – Springer-Verlag Berlin, Heidelberg. – 2002.
–P. 469–488.
6.Menon K.V., Stadheim L., Kamath P.S. et al. A pilot
study of the safety and tolerability of etanerсept in patients with alcoholic hepatitis // Amer. J.
Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 255—260.
7.Spahr L., Rubbia-Brandt L., Frossard J.-L. et al. Combination of steroids with ifliximab or placebo in severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled
pilot study // J. Hepatol. – 2002. – Vol. 37.
–P. 448–455.
8.Tilg H., Jalan R., Kaser A. et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38.
–P. 419–425.
9.Tilg H., Kaser A. Management of acute alcoholic hepatitis // Prevention and Intervention in Liver Disease.
–IASL-EASL Postgraduate Course. – Madrid. – 2002.
–P. 28–37.
Лекции и обзоры |
5, 2005 |
УДК 616.248 06
«Внепищеводные» проявления гастроэзофагеаальной рефлюксной болезни
А.А. Шептулин, В.А. Киприанис
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Встатьерассматриваютсяособенности«внепищеводных»проявленийгас троэзофагеальной релюксной болезни (ГЭРБ), к которым принято относить ларингофарингеальные, бронхолегочные и кардиальные. Обсуждается их патогенетическая связь с ГЭРБ, излагаются особенности клинической карти ны, диагностики и лечения. Подчеркивается, что своевременное назначениие аддекватных доз блокаторов протонного насоса способствует уменьшению не только типичных симптомов ГЭРБ, но и выраженности ее «внепищеводных» проявлений.
Ключевые слова: гасроэзофагеальная релюксная болезнь, «внепище водные» проявления.
Помимо типичных клиничеких симптомов гасрозофагеальной релюксной болез ни, к которым, в частноти, относятся
изжога, отрыжка, срыгивание, в клиничекой практике могут встретиться и так называмые «внепищеводные» проявления, способные стать причиной ошибочного заключения и обусловли ващие в ряде случаев необходимость проведе ния дифференциальной дигнотики с другими заболеваними, в первую очередь с ишемичекой болезнью сердца. «Внепищеводные» проявления ГЭРБ достаточно многообразны и могут быть объ- единены в несколько групп.
• Кардиальные:
–боли в левой половине грудной клетки
–нарушения сердечного ритма
• Бронхолегочные:
–хроничекий кашель
–рецидивирущие (аспирационные) пневмо нии
–бронхиальная астма («неаллергичекая»)
•Ларингофарингеальные:
– фарингит, ларингит
– язвы и гранулемы голосовых связок, ринит
•Прочие:
–поражения зубов (кариес, перидонтит)
–globus sensation
Актуальность проблемы «внепищеводных» проявлений ГЭРБ определяется несколькими обстотельствами. Во-первых, они недостаточно хорошо известны практикущим врачам, полага ющим порой, что ГЭРБ всегда должна протекать с изжогой как ведущим клиничеким симптомом. Между тем «внепищеводные» проявления могут выступать на передний план в клиничекой картине ГЭРБ, имитируя заболевания сердца и легких [1]. Более того, в 25% случаев ГЭРБ протекает только с «внепищеводными» симптома ми [9]. Не случайно поэтому один из докладов пленарной сессии последней Европейской недели гасроэнтерологии в Праге (2004), посвященной проблемам ГЭРБ, был сделан отоларингологом и касался изменений слизитой оболочки глотки и гортани, способных стать ведущими в клиничес кой картине рассмаривамой патологии.
Во-вторых, «внепищеводные» проявления ГЭРБ могут иметь особенноти клиничекого течения. Так, по данным нашей клиники, потреб ность в бронходилататорах короткого действия у больных бронхиальной астмой, сочетащейся с ГЭРБ, оказывается существенно выше, чем у пациентов с изолированно протекащей бронхи альной астмой [4].
В-третьих, адекватное лечение ГЭРБ при
10