6 курс / Гастроэнтерология / Особенности_течения_и_диагностики_воспалительных_заболеваний_кишечника
.pdf51
Таблица 4 – Результаты эндоскопического исследования кишечника у лиц контрольной группы
Показатель |
Группа контроля |
|
(n=10) |
||
|
||
|
|
|
отек СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
|
|
регионарная гиперемия СОТК, абс. число (%) |
1 (10) |
|
|
|
|
сглаженность сосудистого рисунка СОТК, абс. число (%) |
1 (10) |
|
|
|
|
эрозии СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
|
|
язвы СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
|
|
афты СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
|
|
контактная кровоточивость, абс. число (%) |
0 |
|
|
|
|
отсутствие патологии СОТК, абс. число (%) |
8 (80) |
|
|
|
При колоноскопии у 80% обследованных из группы контроля выявляли эндоскопически интактную СО. Выявленные в ходе исследований гиперемия и смазанность сосудистого рисунка СОТК (10%) рассматривались как нежелательные явления при подготовке к колоноскопии (подготовка к исследованию осуществлялась препаратов «Мовипреп»).
Показатель кальпротектина кала в контроле составил 24,9±13,8 мг/кг.
Результаты морфологического исследования колонобиоптатов лиц контрольной группы представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Морфологическое исследование колонобиоптатов лиц контрольной группы
Морфологический показатель |
Группа контроля, n=10 |
|
|
лимфоплазмоцитарная инфильтрация СОТК, абс. число (%) |
2 (20) |
|
|
воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией |
0 |
собственной пластинки СОТК, абс. число (%) |
|
|
|
деформация крипт СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
крипт-абсцессы СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
эрозии СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
язвы СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
саркоидные гранулемы СОТК, абс. число (%) |
0 |
|
|
отсутствие патологии СОТК, абс. число(%) |
8 (80) |
|
|
52
При морфологическом исследовании биоптатов у 20% лиц группы контроля
выявлена умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация СОТК.
Результаты морфометрического исследования колоноцитов интактной СО
сигмовидной кишки, иммунопозитивных к СЖК и CD3, у лиц группы контроля представлены в таблице 6.
Таблица 6 - Морфометрические показатели колоноцитов интактной СО сигмовидной кишки, иммунопозитивных к синтазе жирных кислот и СD3, у лиц контрольной группы
Исследуемый параметр |
Количество |
|
|
|
|
СЖК (площадь экспрессии, %) |
6,7±2,9 |
|
|
|
|
СЖК (оптическая плотность, усл.ед.) |
0,06±0,03 |
|
|
|
|
CD3 (эпителий) |
4±3,2 |
|
|
|
|
CD3 (собственная пластинка) |
20±11 |
|
|
|
|
Биохимические маркеры остеопении у лиц контрольной группы |
|
представлены в таблице 7. |
|
Таблица 7 - Биохимические маркеры остеопении у лиц контрольной группы |
|
Показатель биохимического анализа крови |
Группа контроля (n=30) |
|
|
Щелочная фосфатаза, Ед/л |
131,9±42,6 |
|
|
Кальций ионизированный, ммоль/л |
1,16±0,34 |
|
|
Тартратрезистентная кислая фосфатаза, Ед/л |
2,6±0,4 |
|
|
Биохимические маркеры остеопении в сыворотке крови у лиц контрольной группы находились в референсных пределах. По данным денситометрии пяточной кости, значения T-score составили -0,6±0,11 SD.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
53
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА
БЕЗ ВНЕКИШЕЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
В исследование были включены 105 пациентов с ЯК без ВКП: 49 (46,7%)
мужчин и 56 (53,3%) женщин. Средний возраст пациентов обоего пола составил
43,9±16,1 лет. Возраст дебюта ЯК - 33,8±13,7 лет.
Группу пациентов с БК без ВКП составили 17 человек: 8 (47,1%) мужчин и 9
(52,9%) женщин. Средний возраст пациентов составил 47,8±15,1 лет. Возраст дебюта БК – 39,1±13,3 лет.
Особенности анамнеза и клинических проявлений пациентов с ВЗК без ВКП отражены в таблице 8.
Таблица 8 - Особенности анамнеза и клинических проявлений воспалительных заболеваний кишечника без внекишечных проявлений
|
Группы сравнения |
ЯК без ВКП (n=105) |
БК без ВКП (n=17) |
|
Особенности анамнеза |
Me[1st Qu;3st Qu] / (M±sd) / абс. число (%) |
|||
Возраст дебюта заболевания, лет |
34,1±13,8 |
38±10,9 |
||
Длительность кишечных симптомов |
0,5±0,2 |
8[6;17]* |
||
до постановки диагноза, лет |
|
|
|
|
Общая длительность болезни, лет |
7[4;12] |
7[2;17] |
||
Течение |
|
|
|
|
|
непрерывное |
14 |
(13,3) |
6 (35,3)* |
|
рецидивирующее |
91 |
(86,7) |
11 (64,7)* |
Тяжесть атаки |
|
|
|
|
|
легкая |
44 |
(41,9) |
8 (47,1) |
|
средняя |
39 |
(37,1) |
6 (35,3) |
|
тяжелая |
24 (21) |
3 (17,6) |
|
Группы инвалидности |
|
|
|
|
II |
|
1 (1) |
1 (5,9) |
|
III |
|
5 |
(5,7) |
5 (29,4)* |
Примечание: * - статистически значимое различие с ЯК без ВКП (р<0,05). |
||||
|
Средний возраст дебюта ЯК сопоставим с таковым при БК. Обращает |
|||
внимание, что у 6 женщин дебют ЯК возник в период первого триместра |
||||
беременности в возрасте 24,2±3,5 лет. |
|
|
|
|
У 81,2% пациентов диагноз ЯК устанавливался в период появления
развернутой клинической картины, продолжительность заболевания составила
7[4;12] лет. У 64,7% пациентов БК верифицировали в течение года с момента
54
появления первых симптомов заболевания. Продолжительность БК на момент включения пациентов в исследование в среднем составила 7[4;17] лет.
При анализе анамнестических данных обращает внимание несовпадение по времени симптомов кишечной дисфункции, абдоминальной боли и сроков верификации ВЗК. В 20% случаев манифестация клинических симптомов ЯК возникла до постановки диагноза, средняя продолжительность симптомов до ЯК
0,5±0,2 лет. В 35,3% случаев средняя продолжительность кишечных симптомов до постановки диагноза БК составила 8[6;17] лет. Самыми частыми диагнозами до верификации ВЗК у пациентов были «хронический панкреатит» (26,3%), «синдром раздраженного кишечника с диареей» (14,1%), «неинфекционный энтероколит»
(22,7%), «геморрой» (12,1%), «дисбактериоз» (9,6%).
При ЯК выявлено 13,3% пациентов с непрерывным и 86,7% пациентов с рецидивирующим течением. При БК – 35,3% пациентов с непрерывным и 64,7% с
рецидивирующим течением. Для БК более характерно непрерывное течение заболевания (p=0,033), для ЯК – рецидивирующее (p=0,035).
Чаще при обеих формах ВЗК встречалась легкая (41,9% при ЯК, 47,1% при БК) атака заболевания, несколько реже – среднетяжелая (37,1% при ЯК, 35,3% при БК) и тяжелая (21% при ЯК, 17,6% при БК) атаки, без значимой разницы между нозологиями.
При анализе частоты стойкой утраты трудоспособности, связанной с ВЗК,
фенотип и течение заболевания стали причинами инвалидности. Выявлено, что у пациента с ЯК наличие II группы инвалидности было обусловлено панколитом с непрерывным течением (4-5 обострений в год), III группа инвалидности определена у пациентов с левосторонним колитом и непрерывным течением ЯК.
При БК в определении II группы стойкой утраты нетрудоспособности ключевыми стали стенозирующий фенотип и непрерывное течение, требующие постоянной терапии генно-инженерными препаратами. III группа инвалидности определена у пациентов с пенетрирующей формой БК с оперативными вмешательствами,
встречалась значимо чаще по сравнению с ЯК без ВКП (p=0,032).
В таблице 9 представлены кишечные симптомы у пациентов с ВЗК без ВКП.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
55
Таблица 9 - Кишечные симптомы у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника без внекишечных проявлений
|
Группы сравнения |
ЯК без ВКП (n=105), |
БК без ВКП (n=17), |
||
Кишечные симптомы |
абс.число (%) |
абс.число (%) |
|||
|
|
|
|
|
|
Частота стула в сутки: |
|
|
|
|
|
|
менее 4 |
26 |
(24,8) |
3 (17,7) |
|
|
4-6 |
47 |
(44,8) |
10 |
(58,8) |
|
7 и более |
32 |
(30,5) |
4 (23,5) |
|
|
|
|
|
|
|
Характер стула: |
|
|
|
|
|
|
жидкий |
52 |
(51,4) |
10 |
(58,8) |
|
полуоформленный |
46 |
(43,8) |
7 (35,3) |
|
|
оформленный |
8 |
(4,8) |
1 |
(5,9) |
|
|
|
|
|
|
Наличие абдоминальной боли: |
|
|
|
|
|
|
по ходу кишечника |
18 |
(17,1) |
4 (23,5) |
|
|
правая подвздошная область |
5 |
(4,8) |
6 (35,3)* |
|
|
левая подвздошная область |
23 |
(21,9) |
1 |
(5,9) |
|
околопупочная область |
6 |
(5,7) |
4 (23,5)* |
|
|
|
|
|
||
|
эпигастрий |
7 |
(6,7) |
1 |
(5,9) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Связь абдоминальной боли с |
|
|
|
|
|
дефекацией: |
|
|
|
|
|
|
усиливается перед |
23 |
(21,9) |
|
- |
|
усиливается после |
3 |
(2,9) |
|
- |
|
отсутствие связи |
79 |
(75,2) |
17 (100)* |
|
|
|
|
|
||
Тенезмы |
10 (9,5) |
|
- |
||
|
|
|
|
|
|
Метеоризм |
60 |
(57,1) |
10 |
(58,8) |
|
|
|
|
|
|
|
Патологические примеси в кале: |
|
|
|
|
|
|
кровь, гной |
66 |
(62,8) |
1 (5,9)* |
|
|
отсутствуют |
39 |
(37,2) |
4 (23,5) |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - статически значимое различие с ЯК без ВКП (р<0,05).
Вклинической картине пациентов с ЯК преобладали признаки кишечной дисфункции и абдоминальной боли: жидкий стул 4-6 раз в сутки, абдоминальная боль различной локализации, усиливающаяся перед дефекацией. При БК чаще встречалась боль в правой подвздошной области (p = 0,001), в околопупочной области (p = 0,033; OR=4,98). При БК в отличие от ЯК болевой синдром не был связан с дефекацией (р=0,03). Наличие видимой примеси крови в кале при ЯК отмечалось значимо чаще (р=0,02; χ2=5,49).
Втаблице 10 представлены значения ИМТ у пациентов с обеими формами ВЗК без ВКП.
|
|
|
|
56 |
|
|
Таблица 10 - Индекс массы тела у пациентов с воспалительными заболеваниями |
||||||
кишечника без внекишечных проявлений |
|
|
||||
Группы сравнения |
ЯК без ВКП (n=105) |
БК без ВКП (n=17) |
Контрольная |
|||
|
|
|
|
группа (n=30) |
||
|
|
|
|
|
|
|
Индекс массы тела, кг/м2 |
M±sd (абс.число пациентов) |
|
||||
Дефицит массы тела |
|
16,7±1,1 (n=6) |
14,9 (n=1) * |
- |
||
(ИМТ<18,5) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Нормальная |
масса |
тела |
22±1,8 (n=58) |
21,9±1,6 (n=12) |
21,4±1,9 (n=13) |
|
(18,5<ИМТ<24,9) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
Избыточная |
масса |
тела |
27,1±1,4 (n=27) |
27,4±1,9 (n=3) |
28,1±1,8 (n=10) |
|
(25<ИМТ<29,9) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
Ожирение |
I |
степени |
31,4±1,3 (n=7) |
31,4±1,4 (n=1) |
32,54±1,2 (n=7) |
|
(30<ИМТ<34,5) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
Примечания: * - статистически значимые различия с ЯК без ВКП (p<0,05).
Выявлено, что при БК без ВКП дефицит массы тела встречается значимо чаще по сравнению с ЯК без ВКП (р<0,05). Остальные показатели сопоставимы.
Результаты исследования общего анализа крови представлены в таблице 11.
Таблица 11 - Показатели общего анализа крови у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника без внекишечных проявлений
Группы сравнения |
ЯК без ВКП (n=105), |
БК без ВКП (n=17), |
Контрольная |
|
Показатели |
группа (n=30), |
|||
Me[1st Qu;3st Qu] |
Me[1st Qu;3st Qu] |
|||
общего анализа крови |
M±sd |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Гемоглобин, г/л |
110,19±22,3 |
111,8±26,37 |
128,3±6,3*,# |
|
|
|
|
|
|
Эритроциты, х1012/л |
3,7±0,56 |
3,91±0,81 |
4,44±0,61*,# |
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты, х109/л |
240,26±61,6 |
261,9±43,7 |
206,4±22,1# |
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты, х109/л: |
10,6±3,5* |
9,3±2,65 |
6,4±2,8# |
|
эозинофилы,% |
1,2±0,7 |
1,6±0,5 |
1,2±0,3 |
|
палочкоядерные, % |
3,4±0,9* |
3,8±0,6 |
2,1±0,7# |
|
сегментоядерные, % |
66,3±4,8 |
62,4±4,4 |
66,3±4,8 |
|
моноциты, % |
3,2±0,9 |
4,2±1,9 |
3,2±0,9 |
|
лимфоциты, % |
42,3±3,9 |
48,3±2,3 |
42,3±3,9 |
|
|
|
|
|
|
СОЭ, мм/ч |
15[9;25] |
21,3±9,7* |
7,2±1,2* |
|
|
|
|
|
Примечание: * - статистически значимые различия с ЯК без ВКП, # - статистически значимые различия с БК без ВКП (p<0,05).
В общем анализе крови выявили анемию легкой степени при обеих формах
ВЗК, умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы
(по сравнению с контрольной группой), ускорение СОЭ (особенно при БК без
ВКП), тромбоцитоз.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
57
На рисунке 5 представлены Значения СОЭ при ВЗК без ВКП с учетом тяжести атаки заболевания.
Рисунок 5. Значения СОЭ при ВЗК без ВКП с учетом тяжести атаки заболевания.
СОЭ при умеренной активности атаки была значимо выше по сравнению с показателями пациентов обеих форм ВЗК с низкой активностью атаки (р=0,03), без значимых различий между нозологиями. Такие же закономерности установлены для значений СОЭ при высокой активности заболевания по сравнению с умеренной
(р=0,01) и низкой (р=0,0002) активностью ЯК и БК.
В таблице 12 представлены биохимические показатели крови у пациентов с ВЗК без ВКП.
58
Таблица 12 - Биохимические показатели крови у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника без внекишечных проявлений
Группы сравнения |
ЯК без ВКП (n=105), |
БК без ВКП (n=17), |
Контрольная |
|
Биохими- |
|
группа (n=30), |
||
|
Me[1st Qu;3st Qu] / |
Me[1st Qu;3st Qu] / |
||
ческие |
|
M±sd |
||
|
M±sd |
M±sd |
||
показатели крови |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холестерин общий, ммоль/л |
4,82±1,02 |
4,62±0,5 |
4,12±0,6 |
|
|
|
|
|
|
Триглицериды, ммоль/л |
1,8±0,54 |
1,92±0,7 |
1,89±0,17 |
|
|
|
|
|
|
ХС ЛПВП, ммоль/л |
|
1,57±0,49 |
1,55±0,51 |
1,62±0,32 |
|
|
|
|
|
ХС ЛПНП, ммоль/л |
|
2,86±0,74 |
3,08±0,9 |
2,81±0,2 |
|
|
|
|
|
Билирубин общий, мкмоль/л |
9[8;9,8] |
8,1[7,8;9,5] |
9,06±2,1 |
|
|
|
|
|
|
Билирубин |
прямой, |
2,1[1,9;2,7] |
2[2;2,3] |
1,9±1,6 |
мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Щелочная фосфатаза, Ед/л |
140[89;211] |
128[77;175] |
131,9±42,6 |
|
|
|
|
|
|
АЛТ, Ед/л |
|
20[14;28] |
18[14;27] |
21,2±7,6 |
|
|
|
|
|
АСТ, Ед/л |
|
21[16,7;25] |
20[15;28] |
23,1±7,4 |
|
|
|
|
|
ГГТП, Ед/л |
|
24[16;34] |
26[17;39] |
26,1±6,9 |
|
|
|
|
|
Глюкоза, ммоль/л |
|
4,7[4,3;5,1] |
4,8±0,56 |
4,2±1,0 |
|
|
|
|
|
Общий белок, г/л |
|
65±8,7 |
59±11,2 |
72,3±7,6*,# |
|
|
|
|
|
Альбумины, г/л |
|
46±3,7 |
42±2,2 |
43,5±5,8 |
|
|
|
|
|
Железо сыворотки, мкмоль/л |
8,2±2,5 |
7,4±1,4 |
18,8±6,2*,# |
|
|
|
|
|
|
СРБ, мг/л |
|
17[5;28,7] |
19[7;31,4] |
2,6±0,8*,# |
|
|
|
|
|
Индекс стеатоза, баллы |
33,8[29,9;37,5] |
35,61±7,2 |
32,7±2,4 |
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - статистически значимое различие с ЯК без ВКП, # - статистически значимое различие с БК без ВКП (р<0,05).
При обеих формах ВЗК выявлены повышенные показатели СРБ (рЯК=0,006,
рБК=0,003). Отмечается значимое снижение уровня железа сыворотки крови
(рЯК=0,01, рБК=0,02) и общего белка (рЯК=0,04, рБК=0,03) в обеих группах ВЗК по сравнению с лицами контрольной группы. При БК показатели общего белка ниже,
чем при ЯК (р=0,04).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
59
На рисунке 6 представлен график значений СРБ в сопоставлении с атакой
ВЗК: при тяжелой атаке отмечается значимое повышение СРБ (p<0,05).
Рисунок 6. СРБ в сопоставлении с тяжестью атаки ВЗК.
В таблице 13 представлены результаты копрологического исследования пациентов с ВЗК без ВКП.
Таблица 13 - Результаты копрологического исследования пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника без внекишечных проявлений
Группы сравнения |
|
|
|
Показатели |
ЯК без ВКП (n=105) |
БК без ВКП (n=17) |
|
|
|
|
|
копрологического |
|
|
|
исследования |
абс.число (%) |
|
|
|
|
|
|
Жидкая консистенция |
52 (51,4) |
10 |
(58,8)* |
Положительная р-я на скрытую кровь |
66 (62,8) |
1 |
(5,9)* |
Гной |
31 (29,5) |
|
-* |
Лейкоциты в поле зрения |
31 (29,5) |
|
-* |
Эритроциты в поле зрения |
66 (62,8) |
1 |
(5,9)* |
Примечание: * - статистически значимое различие с ЯК без ВКП (р<0,05). |
|||
В целом выявленные изменения соответствовали ЯК и БК.
Содержание кальпротектина в кале у пациентов с ВЗК без ВКП представлено
в таблице 14.
Таблица 14 - Содержание кальпротектина в кале при воспалительных заболеваниях кишечника без внекишечных проявлений
Группы сравнения |
ЯК без ВКП (n=105), |
БК без ВКП (n=17), |
Контрольная |
|
|
группа (n=30), |
|||
|
Me[1st Qu;3st Qu] |
Me[1st Qu;3st Qu] |
||
Исследуемый показатель |
M±sd |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Кальпротектин кала, мг/кг |
342[116;598] |
82[19,75;187,25]* |
24,9±13,8*,# |
|
|
|
|
|
Примечание: * - статистически значимое различие с ЯК без ВКП, # - статистически значимое различие с БК без ВКП (р<0,05).
60
Установлено, что для ЯК характерны более высокие значения кальпротектина по сравнению с БК (р=0,007; W=599) и группой контроля
(p=0,002).
У пациентов с ЯК при эндоскопическом исследовании в 72,4% (n=76) случаев диагностирован левосторонний колит, у 16,2% (n=17) - тотальный колит, у 11,4% (n=12) - проктит.
На рисунке 7 представлено распределение пациентов с БК по фенотипам заболевания и протяженности поражения кишки.
Протяженность поражения |
Фенотипы БК |
||
кишечника при БК |
|
|
|
|
|
|
стенозирующая; |
|
|
люминальная; |
n=4 |
колит Крона; n=5 |
терминальный |
|
|
n=8 |
|
||
|
илеит; n=6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пенетрирующая; |
илеоколит; |
|
|
n=5 |
|
|
|
|
n=6 |
|
|
|
Рисунок 7. Распределение пациентов с БК фенотипам заболевания и |
|||
протяженности поражения кишки. |
|
|
|
35,3% пациентов с БК имели терминальный илеит, 35,3% - илеоколит, 29,4% |
|||
– колит Крона. Анализ по фенотипам БК показал, что 47,1% пациентов имели |
|||
люминальную форму, 23,5% пациентов - стенозирующую форму, 29,4% пациентов |
|||
- пенетрирующую форму. Пациенты с пенетрирующим и стенозирующим |
|||
фенотипами БК имели операционный анамнез – тонко- и толстокишечные |
|||
резекции. Пенетрирующая форма БК проявлялась кишечными свищами передней |
|||
брюшной стенки (n=1, 20%), межкишечными свищами (n=3, 60%) и копчиковым |
|||
свищом (n=1, 20%). Эти пациенты были прооперированы и имели III группу |
|||
инвалидности. Пациент со стенозирующей формой БК (n=1) был с терминальным |
|||
илеитом с последующим формированием илеостомы, имел II группу инвалидности. |
|||
Остальные пациенты со стенозирующим фенотипом БК (n=3) не имели клинически |
|||
значимых стриктур с признаками кишечной непроходимости. |
|
||
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/