6 курс / Гастроэнтерология / Наглядная_детская_гастроэнтерология_и_гепатология
.pdfрН кала может меняться в слабощелочную сторону при энтерите, в щелочную - при гастрите, панкреатите, колитах, запоре, в резко щелочную - при гнилостных процессах (креаторея, кал зловонный, темно-коричневый), в резко кислую - при бродильных процессах (кал кашицеобразный, золотистого цвета, с пузырьками и остатками непереваренной пищи), мальабсорбция.
Копрологические синдромы представлены в табл. 1-11.
Таблица 1-11. Копрологические синдромы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Бактериологический посев кала - один из часто назначаемых методов исследования в практике детского врача. В норме отсутствуют патогенные микроорганизмы, гемолизирующая кишечная палочка. При острых кишечных инфекциях может увеличиваться содержание аэробных микроорганизмов (эшерихий - 1011/г и более), условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) вплоть до их преобладания, снижается количество анаэробов (в первую очередь бифидо- и лактобактерий).
Увеличение содержания фекального кальпротектина более 130 мг/кг стула характеризует вероятность рецидива болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК). В норме у детей до 3 мес этот показатель повышен.
Функциональные исследования
С помощью 24-часовой рН-метрии пищевода диагностируют:
•функциональные срыгивания - при рН равным 4,0; продолжительность - менее 4% общего времени мониторирования;
•гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - при рН - менее 4,0; продолжительность - более 4,2% общего времени мониторирования.
Внутриполостная рН-метрия желудка направлена на определение рН внутрижелудочной среды.
Методика: используют зонды с 5 датчиками. Первый (дистальный датчик) располагают в ДПК, второй - в антральном отделе желудка, третий - в теле желудка, четвертый - в кардиальном отделе желудка, пятый (проксимальный) - в пищеводе. Замеры рН проводят непрерывно в течение 30 мин до стимуляции и в течение 1 ч после стимуляции секреции желудка. В качестве стимуляторов секреции применяют гистамин и пентагастрин. В норме рН желудка составляет
1,5-2,5.
Анализ рН-метрии желудка следующий:
- рН 1,5 и менее соответствует гиперацидному гастриту; - рН 2,5 и более - гипоацидному гастриту; - рН 6,0 - анацидному гастриту;
- присутствие желчи - наличие дуоденогастрального рефлюкса.
Исследование моторной функции желудка называется электрогастрографией. При амплитуде колебаний 0,2-0,2 мВ говорят о нормокинетическом, менее 0,2 мВ -
гипокинетическом, более 0,4 мВ - гиперкинетическом типе моторной функции.
Дуоденальное зондирование. Исследование проводят для цитологического, бактериологического и биохимического исследований желчи из общего желчного протока, желчного пузыря, печеночной желчи (рис. 1-18), для отсасывания желчи при застойных явлениях, а также для непосредственного введения в ДПК лекарственного препарата. С помощью этого метода определяют тип дискинезии желчного пузыря, наличие холестаза, лямблиоза (табл. 1-12).
Таблица 1-12. Характеристика фракционного дуоденального зондирования
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 1-18. Схема желчевыводящих путей, из которых выделяют порции желчи А, В, С
Функциональную диагностику экзокринной функции поджелудочной железы
проводят по исследованию в крови:
•α-амилазы (в норме - 12-32 мг/(чхмл) крахмала по Каравею);
•липазы (менее 160 ЕД/мл по пробе с трибутирином);
•трипсина (10-60 мкг/л радиоиммунологическим методом);
•α-1-антитрипсина (в норме - 170-490 мЕД/мл).
В моче определяют α-амилазу, в норме по Каравею - 28-160 мг/(чхмл), по Велгемуту - 16-64 ЕД. Более информативным показателем считается эластаза-1, оцениваемая в кале, в норме - 200 мкг/г.
Моторную функцию ДПК оценивают с помощью следующих методов:
•дуоденометрии (баллонографического, безбаллонного и телеметрического методов);
•электродуоденографии;
•клапанной манометрии (в норме величина базального давления равна 101,9±3,1 мм вод.ст.) (рис. 1-19).
Рис. 1-19. Манометрия желудка и ДПК. Норма (I), спастические сокращения антрального отдела желудка (II), дискинезия ДПК и дуоденогастральный рефлюкс (III)
Переваривающую функцию тонкой кишки определяют по исследованию:
-активности ферментов в кишечном соке и кале (энтерокиназы и ЩФ);
-активности ферментов в биоптатах и смывах слизистой тонкой кишки (методом еюноперфузии);
-нагрузочных проб дисахаридами (лактозой или сахарозой) из расчета 2 г/кг массы тела. Перед пробой проводят 8-12-часовое голодание; перед тестом рекомендуется проводить тест на толерантность к глюкозе;
-содержания глюкозы в крови натощак, на 15-й, 30-й и 60-й минуте. Восходящая часть гликемической кривой характеризует всасывательную функцию тонкой кишки, нисходящая - утилизацию и депонирование поступивших углеводов (см. «Лактазная недостаточность»).
Всасывательную функцию тонкой кишки оценивают с помощью пробы с нагрузкой
D-ксилозой. Проба выявляет абсорбцию углеводов слизистой оболочкой проксимального отдела тонкой кишки. Назначают D-ксилозу из расчета 0,2 г/кг массы тела натощак после 8-часового голодания. В течение 5 ч собирают мочу, определяя экскрецию D-ксилозы за 1, 2, 3 и 5 ч суммарно (в норме она не превышает 35-40%). У детей раннего возраста определяют D-ксилозу в капиллярной крови через 1 ч после нагрузки. В норме уровень D- ксилозы равен 2 ммоль/л, при нарушении всасывания - не более 1,1 ммоль/л.
Моторную функцию толстой кишки определяют следующими методами:
-развернутой копрограммой в динамике (косвенно), не менее 3 анализов;
-методом внутрикишечной манометрии;
-рентенологическим, колонодинамическим и эндоскопическим (ректороманоскопией, колоноскопией) исследованиями.
Диагностика инфекции H. Pylori
Гастроэнтерологические заболевания нередко ассоциированы с инфекцией H. pylori
(HP-инфекцией) (рис. 1-20, а, б).
Способов выявления HP-инфекции множество, они представлены в табл. 1-13 и 1-14.
Таблица 1-13. Методы диагностики H. pylori
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для ограждения от пагубного воздействия соляной кислоты желудка уреазопродуцент НР использует карбамид (мочевину), синтезируемый в печени человека.
Принцип действия ХЕЛИК-теста показан на рис. 1-20, в. Уреазную активность in vivo и in vitro измеряют по наличию аммиака, выделяющегося в результате реакции ферментативного гидролиза:
Рис. 1-20. Электронограммы H. pylori: а - изолированный (чистая культура; χ 9500); б - популяция (биоптат из антрального отдела желудка; χ 3900); в - принцип действия
ХЕЛИК-теста
Таблица 1-14. Уреазные методы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Эндоскопические исследования
Эти исследования необходимы для уточнения диагноза, оценки глубины и распространенности патологического процесса, проведения прицельной биопсии для гистологического исследования (рис. 1-21). Их проводят у детей в любом возрасте после специальной подготовки и анестезии.
Для исследования верхних отделов ЖКТ применяют эзофагогастродуоденоеюноскопию с использованием панэндоскопов и биопсийных щипцов, позволяющих в течение одной процедуры последовательно осмотреть пищевод, желудок, ДПК и тощую кишку и получить биоптаты для дальнейших исследований. Показания к исследованию: болевой синдром, рецидивирующая рвота, кровотечение из верхних отделов ЖКТ; лечебная эндоскопия: удаление инородных тел, полипэктомия, склерозирование варикозных вен пищевода и желудка, эндоскопические операции при врожденных и приобретенных стриктурах и свищах.
Рис. 1-21. Методика эзофагогастродуоденоеюноскопии. Исследование Хелпил-тестом биоптата, полученного с помощью эндоскопических биопсийных захватов
Для исследования толстой кишки проводят ректороманоскопию (осмотр прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки) и колоноскопию (осмотр всех отделов толстой кишки). Показания формулируют врач-гастроэнтеролог, проктолог или хирург; в раннем возрасте проводят под общим наркозом.
Лучевые методы исследования
Эхографическое исследование ЖКТ и печени (УЗИ) широко применяют у детей начиная с первых дней жизни в связи с его безопасностью, возможностью многократного проведения, неинвазивностью, высокой информативностью, широкой доступностью, невысокой стоимостью, быстротой, безболезненностью и отсутствием противопоказаний (рис. 1-22, а, б). По полученным данным с учетом возрастных норм размеров внутренних органов брюшной полости можно судить об увеличении органов и их отделов, наличии аномалий развития и опухолевидных образований, косвенно - о воспалении. Исследование кровотока в сосудах с помощью УЗИ называется допплерографией (рис. 1-22, в, г).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/