6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2009_№04

дом иммуноферментного анализа с

Суммарно нарушения в тирео

использованием коммерческих диа

идном статусе были отмечены у

гностикумов производства

ЗАО

39,8±3,2% пациентов с хроничес

«БиоХимМак» по стандартной ме

кой HCV инфекцией, что достовер

тодике

до

начала

специфической

но не отличается от частоты выяв

противовирусной терапии ХГС.

ления клинически

манифестных

Все пациенты были разделены

форм патологии щитовидной желе

на три группы: 1 я – ВИЧ негатив

зы (31,6±3,0%, р>0,05).

ные потребители

инъекционных

Как следует из представленных

наркотиков – 32,8%; 2 я – пациен

в таблице данных, значимые разли

ты с ненаркотическим путем зара

чия между группами наблюдения и

жения HCV – 31,1%; 3 я – ко инфи

контроля (р<0,05) зарегистрирова

цированные ВИЧ 36,1%. Зарегист

ны только по уровню

антител

рированы следующие стадии ВИЧ

к ТПО, что не противоречит дан

инфекции

(по

классификации

ным З.Г. Апросиной с соавт. (2002).

В.И. Покровского,

2001): латент

У пациентов группы 2 зарегист

ная 3 (n=42); стадия вторичных за

рирована достоверно более низ

болеваний 4А, фаза

ремиссии

кая, чем в группах 1 и 3, концентра

(n=22); стадия вторичных заболе

ция ТТГ (р<0,05) на фоне значимого

ваний 4Б, фаза ремиссии (n=23).

превышения по уровню свобод

Группу

сравнения

составили 253

ного Т3 (р<0,01) и а/т к ТПО

здоровых

добровольцев. Группы

(р<0,001).

были сопоставимы по половозра

Анализ

показателей

тиреоид

стным характеристикам.

ного статуса отдельно у мужчин и

женщин,

инфицированных HCV

Результаты

наркотическим и ненарко

ческ м

путем, подтвердил налич е выше

исследования

названных различий вне зависимо

и их обсуждение

сти от пола паци нта. Существен

Частота клинического выяв

-

ного влияния г нотипа вируса,

ления

эндокринной патологии в

уровня вирусной нагрузки и ста

нашем

исследовании отличается

дииВестифиброза печеночной парен

от аналогичных данных, получен

химы на показатели тиреоидного

ных другими авторами у пациенMстатуса выявлено не было. У нар

тов с ХГС. Так, в исследовании

копотребителей (группа 1) и ко

З.Г. Апросиной с

соавт.

(2002)

инфицированных ВИЧ (группа 3),

удельный вес поражений щитовид

вне зависимости от стадии инфек

ной железы составил 14,5%. На

ции, показатели тиреоидного ста

против, зафиксированная в ряде

туса практически не разнились от

исследований частота

развития

значений, полученных в контроль

сахарного

диабета

II

типа

ной группе.

(21–24%)

несколько превышала

Концентрация инсулина, превы

отмеченную нами.

шающая

диапазон

нормальных

П

ептические

изъязвления

желудочное кислотообразование,

при лечении нестероид

есть следствие длительного и кро

ными

противовоспали

потливого

труда исследователей,

тельными

препаратами

а история

разработки этой груп

(НПВП)

и

глюкокортикостероида

пы медикаментов отражает про

ми (ГКС), к сожалению, являются

гресс фармакологии и биохимии.

распространенными

патологиче

В 1976 г. был применен

первый

скими процессами верхних отде

блокатор Н2 рецепторов гистами

лов желудочно кишечного тракта

на циметидин, а его разработчик

(ЖКТ). Чаще всего патологические

J. Black удостоен

Нобелевской

изменения выявляются в слизистой

премии. Но Н2 блокаторы, как и

оболочке желудка (СОЖ). При оп

другие блокаторы кислотной про

ределении ее поверхностных из

дукции желудка (селективные и не

менений без явного дефекта чаще

селективные холинолитики, блока

используют термин «гастропатия».

торы G рецепторов и кальциевых

Изъязвления СОЖ при приеме уль

каналов),

блокировали

только

церогенных

препаратов

относят

один из механизмов кислотопро

к вторичным,

их

принято

обозна

дукции, в отличие от ИПП, которые

чать термином «симптоматические

подавляют конечный этап доставки

язвы» [15].

ионов водорода. Первым ИПП был

В лечении больных с кислотоза

омепразол (1987), затем лансо

висимыми заболеваниями, возник

празол (1992). В 1994 г. в Германии

новение

которых

обусловлено

был разработан пантопразол. По

прежде всего негативным действи

следним

в группе

необратимых

ем на СОЖ относительно высоко

Вести

ИПП к настоящему времени явля

агрессивным

желудочным

соком,

ется рабепразол.

препаратами первой очереди яв

Хотя в последние годы наши

ляются

ингибиторы

протонной

представл ния о п п ических язвах

помпы (ИПП) [3]. Лидирующее мес

кардинальным образом

измени

то ИПП в терапии этой группы па

-

лись, знам нитый афоризм К. Швар

тологических

состояний обуслов

ца «без кислоты нет язвы», сформу

лено их

высокой ингибирующей

лированный еще в 1911 г., по

способностью на продукцию соля

прежнему остается значимым по

ной кислоты, большой терапевтиMстулатом этиологии и патогенеза

ческой широтой, малым числом по

кислотозависимых

заболеваний.

бочных

отрицательных эффектов.

Хлористоводородная кислота и

Последнее свойство в ряде тера

пепсин – наиболее важные агрес

певтических ситуаций преобретает

сивные факторы, воздействие ко

ведущее значение, так как некото

торых многократно усиливается

рые заболевания, такие как гаст

токсическими факторами, Н. pylori,

роэзофагеальная рефлюксная бо

приемом НПВП, стрессами и куре

лезнь (ГЭРБ), или гастропатия, свя

нием. Однако оно уравновешива

занные

с

приемом

нестероидных

ется факторами защиты,

такими

противовоспалительных препара

как слизисто бикарбонатный ба

тов, требуют длительного, а в ряде

рьер, покровный эпителий, сосуди

случаев пожизненного применения

стый кровоток, адекватная регене

препаратов данной группы.

рация слизистой оболочки верхних

Безопасность

современных

отделов ЖКТ.

блокаторов

кислотопродукции,

«Мишенью» для

современных

прежде всего ИПП, складывается

кислотоснижающих препаратов, к

из последствий

интенсивного и

которым относятся ИПП, является

продолжительного по времени по

Н+/К+ АТФ аза (протонная помпа)

давления

желудочной секреции,

париетальных клеток, располагаю

нежелательных эффектов и взаи

щаяся на их апикальной мембране

модействия с другими лекарствен

и состоящая из 2 (α и β ) субъеди

ными препаратами. Перечень эф

ниц. Блокируя протонную помпу,

фективных

средств,

угнетающих

ИПП блокируют финальный про

нимаемыми препаратами, метабо

реторного канальца ПК и далее в

лизирующимися системой цитохро

просвет желудка. Быстрая актива

ма Р450 и преимущественной эф

ция ИПП, то есть их превращение в

фективности при язвах желудка [1].

циклический

сульфенамид,

проис

На практике эти различия могут

ходит только в кислой среде при

иметь существенное значение, по

рН<3. При более высоких, то есть

этому необходимо хорошо пред

нейтральных, значениях рН внутри

ставлять особенности метаболиз

клетки такое превращение проис

ма этих препаратов на молекуляр

ходит медленнее [5].

ном и клеточном уровне, а также

При рН 1–2 все ИПП превра

их рН селективность.

щаются в активный сульфенамид с

При пероральном приеме ИПП

одинаковой скоростью и действу

быстро всасываются из кишечника

ют одинаково эффективно. Одна

в сосудистое русло. Капсулы ИПП

ко при внутриклеточном рН=3 ско

покрыты

кислотоустойчивой обо

рость появления и, соответствен

лочкой, поэтому они эвакуируются

но, концентрация активного суль

из желудка

неповрежденными и

фенамида снижена. При величине

всасываются

из щелочной среды

внутриклеточного рН=4 скорость

кишечника, после чего быстро и из

превращения омепразола, эзоме

бирательно

перераспределяются

празола и лансопразола в сульфе

между различными тканями. Дейст

намид снижается в 2 раза, а при

вие ИПП на организм включает

рН=5 активная форма этих соеди

следующие стадии:

нений практически не образуется.

– абсорбция;

Концентрация активной формы ра

– концентрирование в секре

Вести

бепразола

максимальна

при

торных канальцах ПК;

рН 1–4 и снижается в 2 раза л шь

– внутриклеточная

активация

только при рН 4,9–5 [5, 18].

под действием кислоты;

Таким образом, ингибирование

– ковалентное связывание с

ПП различными пр паратами и их

SH группами ПП.

-

селективность опр деляются имен

Некоторые из этих стадий име

но рН среды, где они лучше активи

ют существенное значение для

руются. При рН меньше 3 ПП бу

обеспечения рН селективности и

дет ингибироваться всеми

ИПП,

эффективности действия ИПП.MПри при рН=4 – рабепразолом, лансо

нейтральных значениях рН все эти

празолом, омепразолом и эзоме

ИПП находятся в непротонирован

празолом, а при рН=5 – только

ной (неионизированной), то есть

рабепразолом (так как он активи

неактивной

форме.

Вследствие

руется при рН 1–5). Из этого следу

этого гидрофобные молекулы ИПП

ет, что пантопразол следует рас

легко проникают через клеточные

сматривать как наиболее рН селек

мембраны. В кислой среде со зна

тивный, а рабепразол – как наиме

чениями рН ниже значения рК

нее рН селективный ИПП. Кроме

ИПП протонируются, приобретая

того, рН селективность ИПП зави

положительный заряд, и становятся

сит не только от соотношений ско

активными. В секреторных каналь

рости химической активации при

цах париетальных клеток рН сни

рН=1 и рН=5, но также и от скоро

жено до 0,8–1, благодаря чему

сти их элиминации из сыворотки.

ИПП накапливаются там в концен

Для практики рН селективность

трациях, почти в 1000 раз превы

ИПП имеет конкретное значение.

шающих таковую в крови. В кислой

В последнее время распростране

среде

секреторных

канальцев

но мнение, что быстрая активация

ИПП трансформируются в актив

рабепразола в большом диапазо

ную форму лекарства – цикличе

не рН (от 1 до 4 и даже до 5) внут

ский сульфенамид, реагирующий с

ри ПК является преимуществом

SH группой ПП по типу ковалент

этого препарата. Однако, по мне

ной связи и блокирующий выделе

нию ряда исследователей,

такая

ние ионов водорода в просвет сек

низкая рН селективность является

полувыведения при рН 5 составля

Пантопразол проявляет значи

ет всего 0,1 ч по сравнению с пан

мый защитный эффект, препятствуя

топразолом, у которого это время

образованию патологических оча

составляет 2 ч. То есть для рабе

гов в пищеварительном тракте, вы

празола более характерны неже

званных приемом ацетилсалицило

лательные SH реакции в субкле

вой кислоты, что было установлено

точных структурах, особенно в ли

в ходе рандомизированного двой

зосомах неспецифической иммун

ного слепого исследования с учас

ной системы, составляющей пер

тием здоровых добровольцев [19].

вую линию защиты против бакте

При терапии ИПП следует учи

риальных и вирусных инфекций [6].

тывать и еще одно присущее всем

Более высокая pH селективность

представителям этой группы свой

пантопразола означает, что он, в

ство.

Стойкая

гипохлоргидрия,

отличие от омепразола, лансопра

обусловленная блокадой фермен

зола и рабепразола, с меньшей

та – переносчика кислых валентно

вероятностью будет накапливаться

стей,

сопровождается гипергаст

в организме или активироваться в

ринемией, которая возникает по

умереннокислой среде (pH 3–5)

принципу отрицательной обратной

(например, в лизосомах, поздних

связи. Повышение рН в антраль

эндосомах и микросреде под по

ном отделе желудка приводит к

верхностью адгезивных макрофа

возбуждению рецепторов на по

гов и остеокластов).

верхности гастрин продуцирую

После активации циклический

щих клеток, что заставляет их син

сульфенамид связывается с одним

тезировать гастрин. В связи с этим

или более цистеиновыми остатка

использование всех ИПП связано

ми на каталитической α субъеди

с повышением содержан я гастр

нице протонного насоса, что при

на в крови пациентов как на ощак,

водит к необратимому ингибиро

так и в стимулированную фазу же

ванию транспорта кислоты. In vitro

лудочной с кр ции. Умеренное

пантопразол специфически связы

-

увеличение уровня гастрина и чис

вается с участком, включающим

ла аргирофильных клеток в фун

пятый и шестой трансмембранные

дальномВестиотделе желудка установ

сегменты α субъединицы протон

лено при длительном непрерывном

ного насоса, в то время какMоме использовании всех ИПП (>4 лет)

празол, лансопразол и рабепра

[20],

но клинического

значения

зол связываются с одним или двумя

столь

небольшие изменения не

дополнительными участками. Пан

имеют. Анализ применения блока

топразол является единственным

торов протонной помпы непрерыв

ИПП, связывающимся с цистеином

но в течение 10 лет и более пока

822, который располагается глу

зал, что значимых или патологичес

боко в транспортном домене про

ких изменений СОЖ за этот пери

тонного насоса и становится недо

од времени не развивается [17].

ступным для глутатиона и дитиот

Повышение

уровня

гастрина

реитола, способные устранить ин

носит преходящий характер, и че

гибирование [7]. Предполагается,

рез месяц после завершения тера

что цистеин 822 обеспечивает ус

пии его нормальный уровень вос

тойчивость связи и длительность

станавливается.

При

изучении

ингибиции ПП и кислотной продук

парных биопсий СОЖ у 1,2–5%

ции. Поэтому пантопразол имеет

больных фиксируется увеличение

более продолжительный кислото

числа

энтерохромаффиноподоб

снижающий

эффект, чем другие

ных (ECL) клеток [5]. Длительное ле

ИПП. Время

для восстановления

чение пантопразолом также при

ингибированной секреции кислоты

водит

к увеличению содержания

составляет для лансопразола око

гастрина в крови. По данным одних

ло 15 ч, для омепразола и рабе

авторов, через год после лечения

празола – около 30 ч, для панто

пантопразолом содержание гаст

празола – примерно 46 ч [6].

рина

увеличивается в

среднем

вариабельности процессов угне

введения не требуется [6, 15, 21].

тения или индукции системы CYP,

Кроме того, для врачей США в ре

а также предрасположенности к

комендациях по применению пан

развитию лекарственных взаимо

топразола нет указаний о необхо

действий.

димости коррекции дозы у пациен

Замедление процесса метабо

тов с легкой тяжелой степенью пе

лизма лекарства в системе цито

ченочной недостаточности [11, 15,

хрома Р450 может привести к ос

16]. Однако в Европе в информа

лаблению его выведения и усиле

ции по применению препарата ре

нию действия до нежелательного

комендуется, чтобы у пациентов с

порога, в связи с чем могут прояв

циррозом

печени

пантопразол

ляться отрицательные побочные

применяли в дозе 20 мг в сутки или

эффекты. Метаболизируясь в пече

40 мг через день [16].

ни, большинство антисекреторных

Благодаря более глубокому по

препаратов, в том числе ИПП, вли

ниманию механизмов, лежащих в

яют на микросомальные ферменты

основе лекарственных взаимодей

гепатоцитов, изменяют моноокси

ствий, большое внимание уделяет

дазную активность системы цито

ся тому факту, что различия в мета

хрома Р450, изменяют степень ме

болизме разных ингибиторов ИПП

таболизма лекарственных средств,

выражаются в их различной спо

таких как диазепам, фенитоин,

собности вступать в лекарствен

R варфарин, бета блокаторы, ди

ные взаимодействия. Эти предска

гоксин, теофиллин, этанол, фена

зуемые различия подкреплены ре

цетин, ацетаминофен, кларитро

зультатами исследований фарма

мицин и других [3].

Вести

кокинетики. При этом необход мо

Пантопразол имеет более низ

отметить, что особеннос

вза мо

кую афинность к печеночной фер

действия разных ИПП

зучены в

ментной системе цитохрома Р450,

неодинаковой т п ни;

ак, препа

не влияет на ее активность и не да

раты,

присутствующие

на рынке

ет клинически значимых перекрест

-

дольше вс го, такие как омепра

ных реакций

с вышеуказанными

зол и пантопразол, были исследо

препаратами.

Это значительно

ваны наиболее детально.

расширяет область его примене

Взаимодействие ИПП с другими

ния, так как врач может назначать,Mпрепаратами обусловлено осо

а пациенты – принимать совместно

бенностями их метаболизма. Все

с другими медикаментами, будучи,

используемые в клинической прак

как правило, уверенными в том,

тике ИПП являются замещенными

что не изменится их действие в сто

бензимидазолами

и

метаболизи

рону усиления, ослабления или из

руются в печени с участием изо

вращения. Пантопразол в незна

форм цитохрома Р450 [3]. Напри

чительной степени подвергается

мер,

основным

изоферментом,

метаболизму

первого прохожде

осуществляющим

метаболизм

ния. Его абсолютная биодоступ

омепразола, является

CYP2C19,

ность составляет около 77%, а

поэтому логично было бы предпо

процент связывания с белками –

ложить, что омепразол может на

около 98%. Препарат можно при

рушать метаболизм других лекар

нимать вне зависимости от приема

ственных веществ, который также

пищи или антацидных средств. Он

зависит от этой изоформы цито

не аккумулируется в организме,

хрома Р450. К счастью, CYP2C19

и повторные приемы препарата в

участвует в метаболизме очень не

течение суток не влияют на его

большого

числа

ксенобиотиков

фармакокинетику. У лиц пожилого

(фенитоина, толбутамида и менее

возраста, а также у пациентов с

активного R энантиомера варфа

почечной недостаточностью, вклю

рина) и является не основным изо

чая находящихся на гемодиализе,

ферментом, осуществляющим их

коррекции дозы пантопразола для

биотрансформацию. В

большей

приема внутрь или внутривенного

степени он участвует в метаболиз

зависела

растворимость

некото

зультате воздействия системы CYP,

рых таблеток кетоконазола.

проходит затем вторичную (фаза II)

Индукция или угнетение актив

биотрансформацию посредством

ности изоферментов CYP в печени

конъюгации с сульфатом в цитозо

могут приводить к изменениям пе

ле. Эту реакцию конъюгации, кото

ченочного клиренса. ИПП метабо

рая является относительно ненасы

лизируются в печени преимущест

щаемым путем метаболизма ле

венно с участием CYP2C19 и

карственных средств, часто расце

CYP3A4. Li et al. (1996) сравнивали

нивают как причину более низкой

активность и

специфичность пяти

способности пантопразола всту

применяющихся в

настоящее

пать в лекарственные взаимодей

время ИПП в отношении угнете

ствия по сравнению с другими

ния

четырех

изоферментов CYP

ИПП.

(CYP2C9, 2С19, 2D6 и 3А4) с ис

Пантопразол не влияет на со

пользованием препаратов микро

держание циклоспорина у реципи

сом печени человека и рекомби

ентов почечных трансплантатов,

нантного CYP2C19, но полностью

то есть его можно назначать реци

переносить полученные ими ре

пиентам трансплантатов без риска

зультаты in vitro в практику не пред

его влияния на иммуносупрессив

ставляется целесообразным. Не

ную терапию циклоспорином.

смотря на то, что эти наблюдения

Таким образом, результаты об

in vitro свидетельствуют о потенци

ширных исследований продемон

альной способности развития ле

стрировали низкую способность

карственных

взаимодействий

и

пантопразола вступать во взаимо

разной степени активности ИПП,

действия с другими лекарственны

такие эффекты не обязательно на

ми средствами. Его влиян е на аб

блюдают in vivo. Например, выра

сорбцию других препара ов зуча

женное конкурентное ингибирова

лось на прим ре дигок ина и нифе

ние CYP2C9 (с использованием в

дипина, всасывание которых зави

качестве

маркера

активности

-

сит от рН в ж лудке. Увеличение

CYP2C9 в реакции 4 гидроксили

биодоступности нифедипина мо

рования

диклофенака) пантопра

жетВеститакже зависеть и от CYP3A4, с

золом не находит отражения в кли

помощью которого осуществляет

нике. In vivo пантопразол не влиялMся его метаболизм. Однако панто

на фармакокинетику диклофенака

празол не влиял на показатели

ни

путем

конкурирования

с

фармакокинетики обоих препара

CYP2C9, ни путем уменьшения сек

тов. В большом числе исследова

реции соляной кислоты в желудке.

ний показано, что пантопразол

Аналогично диклофенак не влиял

клинически значимо не взаимо

на фармакокинетику пантопразо

действует с теофиллином [2] и ко

ла. Эти данные, полученные in vivo,

феином (метаболизируются под

используются при выборе панто

действием CYP1A2), диазепамом,

празола

как

препарата

выбора

варфарином, диклофенаком, фе

при

профилактике

и

лечении

нитоином (CYP2C9), карбамазе

НПВП ассоциированных измене

пином, нифедипином (CYP3A4),

ний

слизистой оболочки

верхних

метопрололом и глибенкламидом

отделов ЖКТ.

(CYP2D6). Не было также обнару

Пантопразол метаболизирует

жено взаимодействия пантопразо

ся с участием CYP2C19 и CYP3A4,

ла с субстратами CYP3A3 5, таки

но по сравнению с другими ИПП

ми как пероральные контрацепти

обладает меньшей аффинностью к

вы, и его влияния в дозе 40 мг в сут

этим изоферментам. В отличие от

ки у здоровых добровольцев на аб

большинства продуктов, образую

сорбцию и метаболизм этанола,

щихся в фазе I биотрансформации

являющегося субстратом CYP2E1.

других ИПП, первоначальный ме

Быстро и полностью абсорбирует

таболит пантопразола, 4 гидро

ся после приема внутрь. Абсолют

ксипантопразол, образуемый в ре

ная биодоступность – 70–80%

симую (первая фаза действия) и за

рушения простагландинзависимых

висимую (вторая фаза действия) от

механизмов защиты СОЖ и обра

ингибирования фермента циклоок

зования локальных эрозий, кото

сигеназы (ЦОГ), участвующего в

рые в присутствии соляной кислоты

синтезе ПГ [17, 20, 21].

и пепсина углубляются и превра

В первую фазу, продолжающу

щаются в язвы. При этом показано,

юся в среднем до 2 нед, НПВП ока

что в формировании язв, ассоции

зывают

местно раздражающее

рованных с приемом НПВП, роль

действие. Эти препараты, являясь

пепсина как агрессивного фактора

слабыми органическими кислота

является более важной, чем при ас

ми, в желудочном соке находятся в

социированных с H. рylori изъязвле

неионизированном состоянии и за

ниях. Следовательно, для преду

счет липофильности свободно диф

преждения повреждений и лечения

фундируют в интрацеллюлярные

язв, обусловленных

приемом

пространства. В дальнейшем они

НПВП, необходимо более выра

ионизируются, становятся водора

женное подавление соляной кисло

створимыми и

через

мембраны

ты и, соответственно, уменьшение

эпителиальных клеток проникают в

активности пепсина.

цитоплазму, где накапливаются в

В лечении таких язв основная

очень высокой концентрации, вы

роль принадлежит ИПП, которые

зывая локальные токсические эф

назначаются в стандартной дозе в

фекты, которые практически не за

один или два приема в сутки. Про

висят от ингибирования ЦОГ. В ре

должительность лечения должна

зультате в СОЖ возникают под

составлять не менее 4 нед (до руб

слизистые геморрагии

и

эрозии,

Вести

цевания язв) с дальнейш м перехо

которые в условиях ацидопептиче

дом на поддерживающую

ерап ю

ской агрессии трансформируются

ИПП в стандартной дозе од н раз

в язвы. В течение первых 2 нед от

в сутки. При больших язвах желуд

начала приема НПВП данный ме

ка одновр м нно

ИПП целесо

ханизм повреждения СОЖ являет

-

образно назначать не менее чем

ся ведущим и может быть устранен

на 2 нед цитопротективные препа

при использовании НПВП с энте

раты. Если прием НПВП жизненно

росолюбильной оболочкой или со

необходим, на фоне кислотоде

держащих компоненты, связываюMпрессивной терапии лечение ими

щие

соляную

кислоту

и/или

можно продолжать, не снижая до

пепсин.

зы и не изменяя формы их введе

Вторая фаза действия

НПВП

ния, в том числе не отменяя сопут

обусловлена блокадой ЦОГ и как

ствующий

прием

глюкокортикои

следствие – снижением в СОЖ

дов и цитостатиков [19].

концентрации

простагландинов,

При обнаружении Н. pylori мне

обладающих

цитопротективным

ния о целесообразности проведе

эффектом, который

реализуется

нии эрадикационной терапии не

через

множество

механизмов,

однозначны. Тем не менее при не

включая стимуляцию секреции би

обходимости продолжения тера

карбонатов, слизи, ионного транс

пии НПВП или низкими дозами ас

порта в клетках, повышение крово

пирина, а также при наличии фак

тока в СОЖ, увеличение клеточ

торов риска развития структурных

ной

пролиферации,

продукции

изменений СОЖ (язвенный анам

цАМФ,

поддержание

концентра

нез; возраст старше 65 лет; одно

ции сульфгидрильных компонентов

временное назначение глюкокор

в СОЖ, стабилизацию клеточных

тикоидов,

цитостатиков;

система

лизосом, клеточных мембран и др.

тический, свыше 6 нед, прием

При использовании НПВП бо

препаратов; курение; прием алко

лее 3 мес, в том числе в энтеросо

голя и др.), целесообразно ее про

любильной оболочке, а также при

ведение,

что

рекомендовано

парентеральном и ректальном вве

решениями 3 го Маастрихтского

дении, резко возрастает риск на

консенсуса.