6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2009_№03
.pdf
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2009
тических свойств в наблюдаемые" |
|
|
Вести |
сроки (25 суток). |
|
3. В группе пациентов, получав |
|
ших наряду-со стандартной ком |
|
" |
|
плекснойМтерапией фосфонциале, |
|
отмечено статистически достовер |
|
ИДное увеличение содержания в |
|
плазме крови витаминов Е и груп пы В. Среди пациентов, получав
Список литературы
1.Буклис Э.Р. Коррекция трофологичес кого статуса у больных циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло проктол. – 2003. – № 5. – С. 53–57.
2.Витамины и микроэлементы в клини ческой фармакологии / Под ред. В.А. Туте льяна. – М.: Палея М., 2001.
3.Гейвандова Н.И., Ягода А.В., Малыхи на Л.И. и др. Сывороточные фосфолипиды и механизмы повреждения при алкогольной болезни печени // Клин. перспективы гаст роэнтерол. гепатол. – 2006. – № 6. –
С.1–5.
4.Леонтьев С.И. Использование дис криминантной счетной шкалы для оценки фиброза у больных с хроническими диффуз ными заболеваниями печени: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2006.
ших только стандартную терапию, |
жение уровня МДА в сыворотке |
нарастание содержания витами |
крови. |
нов в плазме крови на фоне прово |
5. Терапевтические возможнос |
димой терапии не явилось статис |
ти фосфонциале и хорошая пере |
тически значимым. |
носимость позволяют рекомендо |
4. В группе больных, которым |
вать использование гепатопротек |
помимо стандартной комплексной |
тора для лечения больных с ХАГ на |
терапии назначали фосфонциале, |
фоне ЦП. |
отмечено более значительное сни |
|
5.Маевская М.В., Буеверов А.О. Ста рые и новые подходы к лечению алкоголь ной болезни печени // Рос. журн. гастроэн терол., гепатол. колопроктол. – 2003. –
№6. – С. 65–68.
6.Полунина Т.Е., Маев И.В. Алкоголь ная болезнь печени // Consilium medicum. – 2008. – N 1. – С. 38–42.
7.Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы. М.: Издательство «Алев В», 2003.
8.Хазанов А.И., Плюснин С.В., Василь ев А.П. и др. Алкогольные и вирусные цир розы печени у стационарных больных (1996–2005 г.): распространенность и исхо ды// Рос. журн.л гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2007. – № 2. – С. 19–27.
9.Шапошников А.В. Интегральный под ход к оценке функций печени при циррозах и опухолях печени// Рос. журн. гастроэнте
рол. гепатол. колопроктол. – 2005. – № 4.
–С. 88–92.
10.Bailey A.L. Normal phase high perfor manse liquid chromatographic method for the determination of thiamin in blood and tissue samples // J. Micronutr. Anal. – 1990. – № 7(2). – Р. 147–157.
11.Bettendorff L. Determination of thi amine and its phosphate esters in human blood serum at femtomole levels // J. Chromatog. – 1986. – N 382. – Р. 297–302.
12.Carg G., Wilmott J., Znaiden A. Protective Role of Natural Antioxidant // Cosmetics & Toiletries. – 1997. – Vol. 102, Febr. – P. 37–46.
13.Selzer M.L., Vinocur A., Van Rooijen L. A self administered Short Michigan Alco holism Screening Test (SMAST) // J. of Studies on Alcohol. – 1975. – N 36(1). – P. 117–126.
21
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2009
|
|
" |
|
|
Вести |
|
|
- |
ИД |
М |
|
|
У К "[616.36 002.12:578.891] 07:[616.15+616.36] 074 |
|
Влияние стеатоза печени на эффективность противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С
Г.Ш. Агаева
Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджан
Цель. Изучить влияние стеатоза печени на эффективность противовирусной терапии у больных
хроническим гепатитом С (ХГС).
Материал и методы. Обследованы 79 больных ХГС (54 – с 1 м генотипом ХГС, 25 – со 2 и 3 м генотипами), получавших комбинированную противовирусную терапию пегилированными интерфе ронами и рибавирином. Всем пациентам проводили неинвазивную диагностику стеатоза с помощью УЗИ.
Результаты. У 59 (74,7 %) из 79 больных достигнут устойчивый вирусологический ответ (УВО): у 37 (68,5%) из 54 больных с 1 м генотипом, у 22 (88%) из 25 больных – со 2 и 3 м генотипами. Число случаев с УВО во всех трех группах независимо от индекса массы тела (ИМТ) было значительно выше среди больных без стеатоза (р<0,05). Из 3 больных с исходным ИМТ свыше 30 кг/м2 и отсутствием у них стеатоза печени ни у одного не отмечено рецидива заболевания после окончания курса противо вирусной терапии. Из 19 больных с ИМТ свыше 30 кг/м2 и наличия стеатоза печени у 14 (73,7%) по окончании лечения возник рецидив заболевания (p<0,05).
Вывод. У больных ХГС наличие стеатоза печени, независимо от индекса массы тела, ухудшает результаты противовирусной терапии.
Ключевые слова: хронический гепатит С, стеатоз печени, противовирусная терапия.
Effect of liver steatosis on efficacy of antiviral therapy at patients with chronic hepatitis C
G.Sh. Agayeva
The aim. To study effect of steatosis of liver on efficacy of antiviral therapy at patients with chronic hepatitis C (CHC).
Methods. Overall 79 patients with CHC (54 – with 1 st CHC genotype, 25 – with 2 nd and 3 rd genotypes), receiving combined antiviral therapy by pegilated interferons and ribavirin were investigated. All patients underwent non invasive diagnostics of steatosis by US.
Results. In 59 (74,7%) of 79 patients sustained viralogical response (SVR) was achieved: in 37 (68,5%) of 54 patients with the 1 st genotype, in 22 (88%) of 25 patients with 2 and 3 rd genotypes. The number of SVR cases in all three groups irrespective of body mass index (BMI) was much higher among patients with out steatosis (р<0,05). Of 3 patients with initial BMI over 30 kg/m2 and absence of steatosis of the liver, none had relapse of disease after termination of antiviral therapy course. Of 19 patients with BMI over 30 kg/m2 and presence of liver steatosis, 14 (73,7%) after termination of treatment had relapse of disease (p <0,05).
Conclusion. At patients of CHC presence of steatosis of liver, irrespective of body mass index, wors ens results of antiviral therapy.
Key words: chronic hepatitis C, steatosis of liver, antiviral therapy.
22
|
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2009 |
||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
П |
роблема вирусных" гепа |
ляет собой независимый фактор, |
связывают с инсулинорезистентно |
||||||||
|
Вести |
ухудшающий течение ХГС. Выска |
стью, наблюдаемой у лиц с мета |
|||||||||
|
|
|
титов, о обенно ХГС, яв |
|||||||||
|
|
|
ляется важной и актуаль |
зывается мнение о возможном вли |
болическими нарушениями (избы |
|||||||
|
М |
|
|
янии стеатоза на темпы и выражен |
точная масса тела, нарушение то |
|||||||
|
" |
-ной медико социальной |
||||||||||
|
проблемой как в Республике Азер |
ность развития фиброза печени |
лерантности к глюкозе, гиперлипи |
|||||||||
|
байджан, так и во всем мире. Это |
[7]. Если учесть, что стеатоз печени |
демия, артериальная гипертензия) |
|||||||||
ИДсвязано с широким распростране |
диагностируется у 50% больных |
[2, 6, 11]. В научной литературе, |
||||||||||
|
нием данной патологии, нередко |
ХГС, то становится понятным инте |
освещающей вопросы вирусинду |
|||||||||
|
тяжелым течением и неблагоприят |
рес ученых к этой патологии. Об |
цированной инсулинорезистентно |
|||||||||
|
ным исходом болезни. |
|
ращает на себя внимание тот |
сти, рассматриваются в основном |
||||||||
|
Сложность диагностики ХГС во |
факт, что у части больных ХГС жи |
больные с 3 м генотипом ХГС [12]. |
|||||||||
|
многом определяется тем, что в |
ровой гепатоз имеет место при от |
Исследований, отражающих связь |
|||||||||
|
75–80% |
случаев |
заболевание |
сутствии общего ожирения, сахар |
инсулинорезистентности с другими |
|||||||
|
имеет бессимптомное или мало |
ного диабета или других состоя |
генотипами HCV, немного. |
|||||||||
|
симптомное течение. У 20–25% та |
ний, традиционно относящихся к |
В настоящее время в различных |
|||||||||
|
ких пациентов при |
исследовании |
причинам развития жирового гепа |
областях медицины широко приме |
||||||||
|
крови не обнаруживается повыше |
тоза. В таких случаях многие авто |
няется ультразвуковое исследова |
|||||||||
|
ния активности аминотрансфераз, |
ры склонны |
связывать развитие |
ние (УЗИ) внутренних органов, ко |
||||||||
|
что нередко вводит в заблуждение |
стеатоза с |
поражением печени |
торое |
по |
своей диагностической |
||||||
|
врачей. Безусловно, в зону вра |
HCV. |
|
ценности в ряде случаев не уступа |
||||||||
|
чебного контроля попадают преж |
Отмечено, что инсулинорезис |
ет инвазивным методам исследова |
|||||||||
|
де всего больные, перенесшие кли |
тентность может развиться не толь |
ния [3]. Точность ультразвуковой |
|||||||||
|
нически манифестный острый гепа |
ко в результате метаболических |
диагностики стеатоза печени до |
|||||||||
|
тит С, но таковых всего 5–10%. |
нарушений, но и при вирусном по |
стигает 78% [4]. УЗИ представляет |
|||||||||
|
Отличительная |
черта ХГС – |
ражении печени (так называемая |
собой недорогой и, по мнению не |
||||||||
|
многолетнее латентное течение, |
вирусиндуцированная инсулиноре |
которых авторов, достаточно ин |
|||||||||
|
затрудняющее своевременную ди |
зистентность). Частая встречае |
формативный метод |
диагностики |
||||||||
|
агностику болезни. Однако в ряде |
мость ХГС у больных сахарным ди |
стеатоза печени. К преимущест |
|||||||||
|
случаев |
течение болезни резко |
абетом 2 го типа дала основание |
вам УЗИ относится также возмож |
||||||||
|
ухудшается с развитием цирроза |
ряду авторов считать хроническую |
ность |
регистрировать |
динамику |
|||||||
|
печени и гепатоцеллюлярной кар |
HCV инфекцию одной из причин |
признаков стеатоза, в том числе |
|||||||||
|
циномы. |
|
|
|
развития инсулиннезависимого ди |
на фоне лечения. |
|
|
||||
|
Со |
времени открытия вируса |
абета [5]. |
|
Выделяют 4 основных ультразву |
|||||||
|
гепатита С (HCV) идентифицирова |
Сложности, возникшие при ле |
ковых признака стеатоза: дисталь |
|||||||||
|
но несколько его генотипов, влия |
чении больных ХГС, являются одной |
ное затухание эхосигнала; диффуз |
|||||||||
|
ющих на результаты лечения боль |
из важнейших проблем гепатоло |
ная гиперэхогенность печени («яр |
|||||||||
|
ных ХГС. Прогрессирование в хро |
гии. В последние годы, благодаря |
кая печень»); увеличение эхогеннос |
|||||||||
|
нический гепатит может наблю |
использованию комбинации интер |
ти печени по сравнению с почкой; |
|||||||||
|
даться у 60–85% больных острым |
ферона α и рибавирина в лечении |
нечеткость сосудистого рисунка. |
|||||||||
|
гепатитом С [10]. Учитывая, что в |
больных ХГС, несомненно, достиг |
Если у больного ХГС имеется |
|||||||||
|
мире |
насчитывается |
примерно |
нуты определенные успехи. Одна |
стеатоз, связанный с метаболичес |
|||||||
|
170 млн инфицированных HCV [9] |
ко эти результаты нельзя считать |
кими нарушениями и ожирением, |
|||||||||
|
и что ХГС часто долгое время про |
удовлетворительными, так как ус |
то снижение массы тела, отказ от |
|||||||||
|
текает бессимптомно, предполага |
тойчивый вирусологический ответ |
приема алкоголя и коррекция из |
|||||||||
|
ется существование значительной |
наблюдается в среднем у 50% |
мененного обмена углеводов явля |
|||||||||
|
части популяции, имеющей скры |
больных. |
|
ются |
необходимыми |
условиями |
||||||
|
тое и потенциально опасное забо |
Согласно прогнозам, к 2015 г. |
обеспечения эффективности про |
|||||||||
|
левание. |
|
|
|
число больных, не ответивших на |
тивовирусной терапии. В то же |
||||||
|
В последние годы среди факто |
терапию пегилированными интер |
время при стеатозе, вызванном ви |
|||||||||
|
ров, способствующих |
прогресси |
феронами в сочетании с рибави |
русной инфекцией, успешная про |
||||||||
|
рованию ХГС, особую роль отво |
рином или продемонстрировавших |
тивовирусная терапия приводит к |
|||||||||
|
дят жировому гепатозу (стеатозу |
рецидив после лечения, сравняется |
обратному развитию жировой ин |
|||||||||
|
печени). В медицинской литературе |
с числом первичных больных, ра |
фильтрации гепатоцитов [1]. |
|||||||||
|
последних лет появляется все боль |
нее не получавших лечение [8]. |
Цель |
исследования: |
изучить |
|||||||
|
ше данных, указывающих на то, что |
В последние годы снижение эф |
влияние стеатоза печени на эф |
|||||||||
|
стеатоз печени не всегда протека |
фективности противовирусной те |
фективность противовирусной те |
|||||||||
|
ет доброкачественно и представ |
рапии при хроническом гепатите С |
рапии у больных ХГС. |
|
|
|||||||
23
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2009
|
Материал и методы" |
|||
|
|
Вести |
|
|
|
Исследование проводили с |
|||
апреля 2004-г. по август 2007 г. на |
||||
" |
|
|
|
|
базе Мкафедры внутренних болез |
||||
ней педиатрического факультета |
||||
ИДАзербайджанского |
медицинского |
|||
университета. |
|
|
||
В исследование |
включено 79 |
|||
больных ХГС в возрасте от 18 до |
||||
73 лет. У 35 пациентов при поступ |
||||
лении масса тела не превышала |
||||
70 кг (14 мужчин, 21 женщина), у 33 |
||||
она была в пределах 70–90 кг (23 |
||||
мужчины, 10 женщин), у 11 – свыше |
||||
90 кг (8 мужчин, 3 женщины). Всем |
||||
больным проводили общий и био |
||||
химический анализы крови, вклю |
||||
чающие |
определение активности |
|||
аланинаминотрансферазы (АлАТ), |
||||
аспартатаминотрансферазы (АсАТ), |
||||
уровня общего холестерина, три |
||||
глицеридов, глюкозы, инсулина. |
||||
HCV РНК выявляли в плазме с по |
||||
мощью качественного и количест |
||||
венного теста методом полимераз |
||||
ной цепной реакции (ПЦР). Уро |
||||
вень HCV РНК определяли перед |
||||
началом лечения, после 4 , 12 , |
||||
24 и 48 й инъекции и через 6 мес |
||||
после окончания терапии. Всем |
||||
больным до лечения и после проти |
||||
вовирусной терапии выполняли |
||||
УЗИ брюшной полости. |
||||
Больные были распределены по |
||||
индексу массы тела (ИМТ) на три |
||||
группы: с ИМТ <25 кг/м2 – 27 (34%), |
||||
c ИМТ от 26 кг/м2 до 29,9 кг/м2 – |
||||
30 (38%) и с ИМТ >30 кг/м2 – 22 |
||||
(28%) пациента. |
|
|
||
Для лечения больных применяли |
||||
следующие схемы. |
|
|
||
1. Пегинтерферон α2а 180 мкг |
||||
подкожно 1 раз в неделю + риба |
||||
вирин 13 мг/кг внутрь ежедневно |
||||
24 нед |
– для больных со 2 м |
|||
и3 м генотипами HCV.
2.Пегинтерферон α2а 180 мкг подкожно 1 раз в неделю + рибави
рин 15 мг/кг внутрь ежедневно 48 нед – для больных с 1 м геноти пом.
3. Пегинтерферон α2b 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю + риба вирин 13 мг/кг внутрь ежедневно 24 нед – для больных со 2 м и 3 м генотипами HCV.
4. Пегинтерферон α2b 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю + рибави рин 13 мг/кг внутрь ежедневно 4 нед – для больных с 1 м генотипом.
Результаты
исследования
Из 79 больных у 59 (74,7%) был достигнут УВО: c 1 м геноти пом – у 37 (68,5%) из 54 больных, со 2 м и 3 м генотипами – у 22 (88%) из 25 больных (рис. 1).
Различия частоты УВО у боль ных в группах в зависимости от ИМТ и наличия стеатоза печени от ражены в диаграмме на рис. 2.
Результаты исследования пока зывают, что независимо от ИМТ частота достижения УВО значи тельно выше среди больных без стеатоза. В группе с ИМТ ниже 25 кг/м2 из 19 больных без стеато
Рис. 1. Частота достижения УВО в группах больных с различными гено# типами HCV
за у 16 (84,2%) отмечен УВО в кон це лечения. В то же время из 8 больных со стеатозом печени лишь
у3 (37,5%) диагностирован УВО.
Вгруппе с ИМТ от 26 до 30 кг/м2 стеатоз выявлен у 17 боль
Рис. 2. Частота достижения УВО в зависимости от ИМТ и наличия стеатоза печени
Рис. 3. Частота рецидива HCV#инфекции в зависимости от ИМТ и наличия стеа# тоза печени
24
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2009 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вести |
|
|
|
|
|
ных, у 13 (76,5%) из н х"достигнут |
Анализ полученных данных по |
из 13 больных без стеатоза пече |
|||
|
УВО. Однако у 13 больных этой |
казывает, что у больных ХГС без |
ни ни у одного после завершения |
|||
|
группы, у которых стеатоз печени |
наличия стеатоза вероятность до |
лечения рецидива болезни не бы |
|||
|
не обнаружен,- |
УВО достигнут в |
стижения УВО значительно выше |
ло. И наконец, в первой группе |
||
" |
|
|
даже при наличии ожирения. Ре |
больных с ИМТ менее 25 кг/м2 из |
||
|
100%Мслучаев. |
|
||||
|
В группе больных с ИМТ свыше |
зультаты исследования во второй |
8 больных со стеатозом у 5 кон |
|||
ИД30 кг/м2 из 22 больных у 19 при |
группе больных с ИМТ от 26 до |
статирован рецидив (62,5%), од |
||||
|
УЗИ диагностирован стеатоз. Из |
30 кг/м2 имели аналогичную на |
нако из 19 больных с отсутствием |
|||
|
этого числа лишь 5 больных достиг |
правленность, однако эти измене |
стеатоза лишь у трех наблюдался |
|||
|
ли УВО, что составило 55,6%. |
ния были недостоверны (p>0,05), |
рецидив заболевания |
(15,8%, |
||
|
Влияние стеатоза печени на ча |
что требует дальнейшего изуче |
p<0,05). |
|
||
|
стоту рецидивов ХГС после проти |
ния. Так, из 17 пациентов со стеа |
|
|
||
|
вовирусного лечения отражены на |
тозом у 5 (29,4%) отмечен реци |
|
|
||
|
рис. 3. |
|
|
див заболевания, в то время как |
|
|
Список литературы
1.Абдурахманов Д.Т., Абдуллаев С.М., Бурневич Э.З. Стеатоз печени и инсулино резистентность при хроническом гепатите
С// Гепатологический форум. – 2007. –
№3. – С. 21–25.
2.Буеверов А.О., Богомолов П.О. Мно гофакторный генез жировой болезни пече ни // Гепатологический форум. – 2006. –
№3. – С. 4–10.
3.Крахмалова О. Ультразвуковая се миотика диффузных поражений печени. Ди агностические возможности двухмерной ультрасонографии // Здоровье Украины. – 2008. № 6. – С. 11–12.
4.Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Крав чук Ю.А., Бращенкова А.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагнос тика и лечение // Леч. врач. – 2008. – № 2.
– С. 25–28.
5.Огурцов П.П. Лечение хронического гепатита С у больных с избыточной массой тела // Гепатологический форум. – 2008. –
№3. – С. 21–27.
6.Adinolfi L.E., Gambardella M., Andreana A. et al. Steatosis accelerates the progression of liver damage of chronic hepa titis C patients and correlates with specific HCV genotype and visceral obesity //
Hepatology. – 2001. – Vol. 33. –
P.1358–1364.
7.Alberti A., Realdi G. Parenterally acquired non A, non B (type C) hepatitis. In: Mcintyre N, Benhamou J. P., Bircher J., Rizzetto M., Rodes J. Oxford Textbook of clin iccil hepatology. – Oxford: Oxford University Press, 1991. – P. 605–617.
8.Davis G.L, Balart L.A., Schiff E.R. et al. Assessing health related quality of life in chronic hepatitis C using the sickness impact profile // Clin. Ther. – 1994. – Vol. 16. – P. 334–343.
9.Dusheiko G., Schmilovitz Weiss H., Brown D. et al. Hepatitis C virus genotypes: an investigation of type specific differences in geographic origin and disease // Hepatology
–1994. – Vol. 19. – P.13–18.
10.Sherlock S. Viral hepatitis C // Curr. Opin Gastroenterol. – 1993. – Vol. 9. – P. 341–348.
11.Spiegel A.M., Nabel E.G. NIH research on obesity and type 2 diabetes: pro viding the scientific evidence base for actions to improve health // Nat. Med. – 2006. – Vol. 12. – P. 67–69.
12.Ohata K., Hamasaki K., Toriyama K. et al. Hepatic steatosis is a risk factor for hepa tocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis C virus infection // Cancer. – 2003.
–Vol. 97. – P. 3036–3043.
25
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2009
|
|
" |
|
|
Вести |
|
|
- |
|
М |
|
" |
|
|
|
У К 616.361 002.27 021.3 |
|
ИД |
|
|
Эффективность препарата «Ганатон»
в терапии дисфункций желчного пузыря по гипомоторному типу
И.Д. Лоранская, В.В. Вишневская, Н.А. Панина
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Цель исследования. Оценить эффект применения представителя нового поколения прокинети ков – итоприда гидрохлорида («Ганатон») – в терапии дисфункции желчного пузыря по гипомоторно му типу.
Материал и методы. Обследовано 18 человек с дисфункцией желчного пузыря по гипомотор ному типу (6 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 16 до 55 лет. У всех больных присутствовал абдоми нальный болевой синдром билиарного типа, обусловленный нарушением функции желчного пузыря. У всех пациентов исследована моторно эвакуаторная функция желчного пузыря методом ультразву кового исследования с рассчетом коэффициента опорожнения. Интенсивность боли оценивали по ви зуальной аналоговой шкале боли.
Результаты. Применение препарата «Ганатон» в лечении больных с функциональными расстой ствами билиарного тракта в течение 2 нед привело у большинства пациентов (78%) к купированию болевого и диспептического синдромов, нормализации моторной функции желчного пузыря по дан ным контрольного ультразвукового исследования.
Выводы. Ганатон представляет собой эффективный прокинетик, включение которого в схемы лечения больных с функциональными расстройствами билиарного тракта патогенетически и клиниче ски обосновано.
Ключевые слова: дисфункции желчного пузыря, регуляция моторной функции, прокинетики, ито прида гидрохлорид.
Efficacy of «Ganaton» in treatment of hypokinetic gallbladder dysfunctions
I.D. Loranskaya, V.V. Vishnevskaya, N.A. Panina
Aim of investigation. To estimate effect of the new generation prokinetic drug – itopride hydrochlo ride («Ganaton») – in the treatment of hypokinetic gallbladder dysfunction.
Methods. Overall 18 person with hypokinetic gallbladder dysfunction (6 men and 12 women) 16 to 55 years old were studied. All patients had abdominal pain syndrome of biliary type caused by disorder of gallbladder function. In all patients motor and evacuatory function of the gallbladder was studied by ultra sound method with computation emptying index. Pain intensity was estimated by pain visual analog scale.
Results. Application of «Ganaton» in treatment of patients with functional disorders of biliary tract for 2 wks resulted in relief of pain and dyspeptic syndromes, normalization of gallbladder motor function according to control ultrasound data at the majority of patients (78%).
Conclusions. «Ganaton» is effictive prokinetic, which inclusion to treatment of patients with function al biliary disorders is pathogenicly and clinically based.
Key words: dysfunction of the gallbladder, regulation of motor function, prokinetics, itopride hydrochloride.
26
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
|
■ 3, 2009 |
||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
настоящее время"отмеча |
ления в билиарной системе в ре |
паления желчных путей, снижением |
|||||||||||||
|
ВМВести |
зультате нарушения оттока желчи |
двигательной функции [3]. |
|
|||||||||||||
|
|
ется повышенное внима |
|
||||||||||||||
|
|
ние к функциональным рас |
в |
двенадцатиперстную |
кишку, |
В международном |
консенсусе |
||||||||||
|
|
стройствам- |
билиарного |
обусловленное дискоординацией |
по функциональным |
расстройст |
|||||||||||
|
" |
|
|
|
|
между сокращениями желчного пу |
вам билиарного тракта отмечено, |
||||||||||
|
тракта в связи с их широкой рас |
||||||||||||||||
|
пространенностью, |
особенно в |
зыря и тонусом сфинктеров били |
что дисфункции желчевыводящих |
|||||||||||||
ИДпромышленно |
развитых странах. |
арной системы [12]. |
|
|
|
путей протекают преимуществен |
|||||||||||
|
Так, дисфункцией желчного пузыря, |
Боли могут сочетаться с одним |
но по гипокинетическому типу с на |
||||||||||||||
|
по |
данным |
ультрасонографии, |
или несколькими симптомами (под |
рушением сократимости и опо |
||||||||||||
|
страдают 7,6% мужчин и до 21% |
тверждающие критерии): тошнота |
рожнения желчного пузыря [15]. |
||||||||||||||
|
женщин [13]. Особый интерес к |
и (или) рвота, иррадиация боли в |
Факторы, ответственные за на |
||||||||||||||
|
функциональным |
заболеваниям |
спину и (или) в правую подлопаточ |
полнение и опорожнение желчно |
|||||||||||||
|
билиарного тракта связан с тем, |
ную область. |
|
|
|
го пузыря, имеют гормональную, |
|||||||||||
|
что длительное их существование |
Диагностические |
критерии |
нервную и механическую природу. |
|||||||||||||
|
может привести |
к |
органическим |
функционального |
расстройства |
Традиционно полагали, что на |
|||||||||||
|
изменениям желчевыводящей сис |
желчного пузыря: 1) болевой синд |
полнение желчного пузыря проис |
||||||||||||||
|
темы, в том числе к желчнокамен |
ром, |
свойственный |
функциональ |
ходит только в межпищеваритель |
||||||||||||
|
ной болезни, панкреатиту. |
ным расстройствам желчного пузы |
ный период. Проведенные иссле |
||||||||||||||
|
Функциональные |
заболевания |
ря и СО; 2) отсутствие органичес |
дования с использованием сцинти |
|||||||||||||
|
желчных путей определяются как |
кой патологии; 3) нормальные по |
графических и ультразвуковых ме |
||||||||||||||
|
комплекс клинических симптомов, |
казатели печеночных проб, конъю |
тодов с пошаговым измерением в |
||||||||||||||
|
развившихся в результате мотор |
гированного билирубина и амила |
одну минуту показали, что напол |
||||||||||||||
|
но тонической дисфункции желч |
зы (липазы); 4) нарушение функции |
нение и опорожнение желчного пу |
||||||||||||||
|
ного пузыря, желчных протоков и |
желчного пузыря. |
|
|
|
зыря происходит импульсно, час |
|||||||||||
|
сфинктеров, без признаков орга |
Диагностические |
критерии |
тые и короткие периоды наполне |
|||||||||||||
|
нического поражения (воспаления, |
функционального билиарного рас |
ния и опорожнения чередуются и, |
||||||||||||||
|
камнеобразования) (Римские кри |
стройства сфинктера Одди: 1) ти |
таким образом, баланс между ни |
||||||||||||||
|
терии II, 1999). |
|
|
|
|
пичная билиарная боль; 2) отсутст |
ми определяет конечный резуль |
||||||||||
|
В соответствии с Римским кон |
вие |
органических |
причин |
боли; |
тат – наполнение или опорожне |
|||||||||||
|
сенсусом III (Рим, 2006) в рубрику Е |
3) расширенный желчный |
проток |
ние желчного пузыря. |
|
|
|
||||||||||
|
«Функциональные |
расстройства |
(>12 мм); 4) более чем двукратное |
Значительное |
опорожнение |
||||||||||||
|
желчного пузыря и сфинктера Од |
повышение активности щелочной |
желчного пузыря происходит и в |
||||||||||||||
|
ди» включены: Е1 «Функциональ |
фосфотазы (ЩФ) и (или) амино |
межпищеварительный |
период (на |
|||||||||||||
|
ное расстройство желчного пузы |
трансфераз по времени, связан |
20–30%, а после приема пищи – |
||||||||||||||
|
ря»; Е2 «Функциональное билиар |
ное не менее чем с двумя эпизода |
на 70–80%) в интервале между |
||||||||||||||
|
ное |
расстройство |
сфинктера |
ми болей. |
|
|
|
первым и вторым часом мигрирую |
|||||||||
|
Одди»; Е3 «Функциональное пан |
Диагностические |
критерии |
щего моторного комплекса (ММК) |
|||||||||||||
|
креатическое расстройство сфинк |
функционального панкреатическо |
и связано с повышением уровня |
||||||||||||||
|
тера Одди» [14]. |
|
|
|
го расстройства СО: 1) общие ди |
мотилина в плазме крови. Деятель |
|||||||||||
|
Общим признаком, |
присущим |
агностические критерии; 2) отсут |
ность ММК состоит из трех фаз: |
|||||||||||||
|
функциональным |
расстройствам |
ствие |
органической |
патологии; |
в течение 1 й фазы сократительная |
|||||||||||
|
желчного пузыря и сфинктера Од |
3) повышение активности амилазы |
активность отсутствует, в течение |
||||||||||||||
|
ди (СО), является наличие болей в |
(липазы). |
|
|
|
2 й фазы наблюдается некоторая |
|||||||||||
|
эпигастрии и (или) в правом подре |
В настоящее время считается, |
иррегулярная активность, во время |
||||||||||||||
|
берье продолжительностью 30 мин |
что наиболее удобным и распрост |
3 й фазы отмечаются регулярные |
||||||||||||||
|
и более. Интенсивность боли уме |
раненным является деление дис |
координированные |
сокращения. |
|||||||||||||
|
ренная или сильная, она не умень |
функций на два вида: гипермотор |
У здоровых людей |
значительное |
|||||||||||||
|
шается после акта дефекации, при |
ную и гипомоторную. |
|
|
опорожнение желчного |
пузыря и |
|||||||||||
|
перемене положения тела, после |
Дисфункцией желчного пузыря |
повышение мотилина |
в |
плазме |
||||||||||||
|
приема антацидов. Боли рецидиви |
по |
гипермоторному типу следует |
крови наблюдается перед началом |
|||||||||||||
|
руют с разной частотой (необяза |
считать состояние, при котором от |
3 й фазы. Таким образом, перио |
||||||||||||||
|
тельно ежедневно). |
|
|
сутствуют признаки |
воспаления |
дическое поступление желчи в две |
|||||||||||
|
Ведущим патогенетическим ме |
желчных путей, повышена двига |
надцатиперстную кишку совпадает |
||||||||||||||
|
ханизмом болевого синдрома би |
тельная функция желчного пузыря. |
с пропульсивными движениями тон |
||||||||||||||
|
лиарного типа при функциональ |
Дисфункция желчного |
пузыря |
кой кишки. |
|
|
|
|
|||||||||
|
ных расстройствах желчного пузы |
по гипомоторному типу сопровож |
В настоящее время не вызывает |
||||||||||||||
|
ря и СО является повышение дав |
дается отсутствием признаков вос |
сомнений тот факт, |
что |
желчный |
||||||||||||
27
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
3, 2009 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
пузырь, являясь висцеральным" |
ор |
обусловлено |
холинергическими |
Учитывая немаловажную стиму |
|||||||||||||
|
|
|
Вести |
|
влияниями. |
|
|
|
|
лирующую |
роль |
ацетилхолина |
||||||
|
ганом, находится |
под контролем |
|
|
|
|
||||||||||||
|
многочисленных |
регулирующих |
В регуляции двигательной ак |
на сократительную |
способность |
|||||||||||||
|
влияний со-стороны центральной, |
тивности билиарной системы при |
желчного пузыря, привлекает вни |
|||||||||||||||
" |
|
|
и энтеральной |
нимают участие парасимпатичес |
мание новый прокинетик c комби |
|||||||||||||
|
периферическойМ |
|||||||||||||||||
|
нервной систем, гормонов и желу |
кий и симпатический отделы веге |
нированным |
механизмом |
дейст |
|||||||||||||
ИДдочно кишечных пептидов, кото |
тативной нервной системы, а так |
вия – ганатон (Ganaton – своеоб |
||||||||||||||||
|
рые обеспечивают синхронизацию |
же эндокринная система, которые |
разная аббревиатура |
от |
«gastric |
|||||||||||||
|
последовательных |
физиологичес |
обеспечивают |
синхронизирован |
natural tone», т. е. восстанавливаю |
|||||||||||||
|
ких |
процессов |
желчевыделения. |
ную последовательность сокраще |
щий нормальный тонус желудка, |
|||||||||||||
|
Таким образом, в регуляции мо |
ния и расслабления желчного пузы |
международное название – ито |
|||||||||||||||
|
торной функции выделяют два пути |
ря и сфинктерного аппарата желч |
прида гидрохлорид). Ганатон уси |
|||||||||||||||
|
– нервный и гуморальный. |
|
ных путей [11]. |
|
|
|
|
ливает моторику желудочно ки |
||||||||||
|
Наиболее изучено звено гумо |
Роль вегетативной нервной сис |
шечного тракта за счет антагониз |
|||||||||||||||
|
ральной регуляции. Доказано, что |
темы в регуляции моторно эвакуа |
ма D2 допаминовых рецепторов и |
|||||||||||||||
|
ведущую роль в реализации скоор |
торной функции желчевыводящих |
ингибирования ацетилхолинэсте |
|||||||||||||||
|
динированного сокращения желч |
путей заключается |
преимущест |
разы. Ганатон активирует высво |
||||||||||||||
|
ного |
пузыря |
и |
расслабления |
венно в обеспечении тонуса глад |
бождение ацетилхолина и подав |
||||||||||||
|
сфинктеров играют гормональные |
кой мускулатуры желчного пузыря |
ляет его разрушение, таким обра |
|||||||||||||||
|
факторы, прежде всего холецисто |
и сфинктерного аппарата желче |
зом концентрация |
ацетилхолина |
||||||||||||||
|
кинин [1, 8]. Установлено, что ха |
выводящих путей. Выделение из ва |
возрастает. Препарат |
обладает |
||||||||||||||
|
рактер |
моторно эвакуаторной |
гусных нервных окончаний ацетил |
минимальной |
способностью про |
|||||||||||||
|
функции желчного пузыря опреде |
холина приводит к стимуляции мус |
никать через гематоэнцефаличес |
|||||||||||||||
|
ляется чувствительностью нервно |
кариновых рецепторов на поверх |
кий барьер в центральную нерв |
|||||||||||||||
|
мышечного аппарата билиарного |
ности мышечной клетки. Это вызы |
ную систему, включая головной и |
|||||||||||||||
|
тракта к увеличению концентрации |
вает открытие натриевых каналов |
спинной мозг. |
|
|
|
||||||||||||
|
холецистокинина при воздействии |
и входу Na+ в клетку. Появившаяся |
Как показали результаты экспе |
|||||||||||||||
|
различных желчегонных стимулов. |
деполяризация клетки, в свою оче |
риментальных и клинических иссле |
|||||||||||||||
|
Чувствительность гладкой мускула |
редь, способствует открытию каль |
дований, |
итоприда |
гидрохлорид |
|||||||||||||
|
туры к холецистокинину у пациен |
циевых каналов и входу Са2+ в клет |
усиливает пропульсивную мотори |
|||||||||||||||
|
тов с билиарными дисфункциями в |
ку. Увеличившийся |
внутриклеточ |
ку желудка и ускоряет его опорож |
||||||||||||||
|
значительной |
мере зависит |
от |
ный уровень Са2+ благоприятству |
нение. Кроме того, препарат ока |
|||||||||||||
|
функционального |
состояния веге |
ет фосфорилированию миозина и |
зывает противорвотный эффект, ко |
||||||||||||||
|
тативной нервной системы [8, 9]. |
соответственно сокращению мыш |
торый реализуется благодаря взаи |
|||||||||||||||
|
Холецистокинин является |
ос |
цы и возникновению |
мышечного |
модействию с D2 дофаминовыми |
|||||||||||||
|
новным гормоном, ответственным |
спазма, что в конечном итоге обу |
хеморецепторами триггерной зоны, |
|||||||||||||||
|
за опорожнение желчного пузыря, |
славливает появление болей. Из |
находящимися на дне |
четвертого |
||||||||||||||
|
происходящее после приема пищи. |
вестно, что у больных после ваго |
желудочка вне пределов гематоэн |
|||||||||||||||
|
Его высвобождение из слизистой |
томии наблюдается |
повышение |
цефалического барьера [2]. |
|
|||||||||||||
|
оболочки верхнего отдела тонкой |
частоты формирования |
желчных |
Была проведена серия клиниче |
||||||||||||||
|
кишки стимулирует поступление ту |
камней и застоя желчи в желчном |
ских исследований |
по |
изучению |
|||||||||||||
|
да аминокислот и жирных кислот. |
пузыре. |
|
|
|
|
|
эффективности применения ито |
||||||||||
|
Рецепторы холецистокинина иден |
В свою очередь симпатические |
прида гидрохлорида при лечении |
|||||||||||||||
|
тифицированы в гладкой мускула |
импульсы содействуют выходу К+ из |
больных с заболеваниями, проте |
|||||||||||||||
|
туре желчного пузыря. Наряду с |
клетки и Са2+ из кальциевого депо, |
кающими с нарушением двигатель |
|||||||||||||||
|
сокращением |
желчного пузыря |
закрытию |
кальциевых |
каналов и |
ной функции желудка. Так, был от |
||||||||||||
|
он способствует |
расслаблению |
расслаблению мышцы. В регуляции |
мечен положительный эффект при |
||||||||||||||
|
сфинктера Одди и стимулирует эк |
сокращения гладкой мускулатуры |
назначении этого препарата боль |
|||||||||||||||
|
зокринную функцию поджелудоч |
желчного |
пузыря выяснена роль |
ным с эндоскопически позитивной |
||||||||||||||
|
ной железы [1]. На мышечные во |
норадреналина, который |
выделя |
формой гастроэзофагеальной ре |
||||||||||||||
|
локна общего желчного протока |
ется симпатическими постганглио |
флюксной болезнью. Итоприда ги |
|||||||||||||||
|
холецистокинин влияет слабо. Как |
нарными |
волокнами |
и, |
действуя |
дрохлорид, применявшийся в дозе |
||||||||||||
|
было сказано ранее, холецисто |
пресинаптически |
на |
вагусные |
300 мг в сутки в течение 1 мес, спо |
|||||||||||||
|
кинин вызывает сокращение желч |
нервные |
окончания |
в |
ганглиях |
собствовал достоверному |
клини |
|||||||||||
|
ного пузыря путем прямого воз |
желчного пузыря, уменьшает выде |
ческому |
улучшению, |
а |
также |
||||||||||||
|
действия на гладкие мышцы, кро |
ление ацетилхолина из |
вагусных |
уменьшению |
продолжительности |
|||||||||||||
|
ме того, |
сокращение частично |
нервных окончаний [3]. |
|
снижения рН <4 в пищеводе в тече |
|||||||||||||
28
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2009
ние суток [17]. Эти результаты" |
сви |
|||||
|
Вести |
|
||||
детельствуют, по мнению авторов, |
||||||
о принципиальной возможности |
||||||
включения-препарата в схему ме |
||||||
" |
|
|
лечения ГЭРБ. |
|
||
дикаментозногоМ |
|
|||||
Было проведено крупное ран |
||||||
ИДдомизированное |
плацебоконтро |
|||||
лируемое исследование эффектив |
||||||
ности применения итоприда гидро |
||||||
хлорида при функциональной дис |
||||||
пепсии, основными координатора |
||||||
ми которого |
явились |
известные |
||||
специалисты |
в |
этой |
области |
|||
G. Holtmann (Австралия) и N.J. Tal |
||||||
ley (США) [16]. В исследование бы |
||||||
ло включено 554 пациента, жало |
||||||
бы которых соответствовали Рим |
||||||
ским критериям |
|
функциональной |
||||
диспепсии II пересмотра. Основы |
||||||
ваясь на полученных результатах, |
||||||
авторы исследования сделали вы |
||||||
вод о целесообразности примене |
||||||
ния итоприда гидрохлорида (гана |
||||||
тона) при функциональной диспеп |
||||||
сии, заболевании, для лечения ко |
||||||
торого существует мало лекарст |
||||||
венных препаратов с доказанной |
||||||
эффективностью. |
|
|
|
|||
В Японии, где ганатон (итопри |
||||||
да гидрохлорид) |
применяется с |
|||||
1995 г., были проведены открытые |
||||||
клинические исследования, в кото |
||||||
рых итоприда гидрохлорид назна |
||||||
чали в течение 2–4 нед в стандарт |
||||||
ной дозе (по 50 мг 3 раза в сутки) |
||||||
больным |
хроническим |
гастритом, |
||||
предъявлявшим жалобы на тяжесть |
||||||
в подложечной области, тошноту и |
||||||
другие проявления диспепсии. Кли |
||||||
ническое |
улучшение |
достигнуто |
||||
у 66,7–80% пациентов.
На специальном симпозиуме по лечению функциональной диспеп сии, который проходил в 2005 г. в Монреале в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов, ито прида гидрохлорид был характери зован как высокоэффективный и безопасный представитель нового класса прокинетиков, который мо жет с успехом применяться при функциональной диспепсии, а в бу дущем, возможно, займет важное место в лечении и других гастроэн терологических заболеваний, про текающих с нарушением двига тельной функции желудка [2].
Таблица 1. Жалобы больных с дисфункцией желчного пузыря (n=18)
Жалобы |
Абс. число |
% |
|
|
|
Боль в правом подреберье |
13 |
72,2 |
Запор |
12 |
66,7 |
Горечь во рту |
6 |
33,3 |
Метеоризм |
6 |
33,3 |
Изжога |
5 |
27,7 |
Отрыжка |
5 |
27,7 |
Дискомфорт в правом подреберье |
5 |
27,7 |
Понос |
3 |
16,6 |
|
|
|
Рис. 1. Динамика жалоб больных с дисфункцией желчного пузыря до и после лечения ганатоном
Рис. 2. Динамика нарушений сократительной функции желчного пузыря на фоне лечения ганатоном
Нами впервые изучалось влия ние итоприда гидрохлорида (гана тона) на сократительную функцию желчного пузыря.
Всего обследовано 18 человек (6 мужчин и 12 женщин в возрасте от 16 до 55 лет) с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторно му типу. У всех больных диагности рован абдоминальный болевой
синдром билиарного типа, обус ловленный нарушением функции желчного пузыря. Показатели пе ченочных ферментов, конъюгиро ванного билирубина и амилазы крови были в пределах нормы, ор ганической патологии гепатобили арной системы не обнаружено, функция желчного пузыря пониже на. Продолжительность основных
29
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2009
симптомов составляла "6–12 мес, |
|
|
Вести |
предшествующ й медикаментоз |
|
ной терапии, влияющей на функ |
|
цию желчного-пузыря, пациенты не |
|
" |
|
получали.М |
|
Больные предъявляли разнооб |
|
ИДразные жалобы (табл. 1). |
|
Наиболее частой жалобой бы ла абдоминальная боль – у 13 (72,7%) больных. Ее интенсивность оценивали по визуальной аналого вой шкале (ВАШ).
Среди диспептических явлений у 12 (66,7%) больных отмечались запоры. Практически с одинако вой частотой встречались тошно та, дискомфорт в правом подре берье, явления метеоризма, го речь во рту, отрыжка и изжога.
Всем обследуемым проведено УЗИ желчного пузыря с пробным завтраком. Коэффициент опорож нения желчного пузыря рассчиты вали по формуле:
(Vн–Vк)/Vн ×100%,
где Vн – объем желчного пузыря натощак, Vк – объем желчного пу зыря после пробного завтрака.
Моторно эвакуаторная функ ция желчного пузыря считается нормальной, если через 30–40 мин после пробного завтрака он со кратился на 50–67%. У всех паци
ентов коэффициент опорожнения |
По данным контрольного УЗИ, |
|||||
желчного пузыря был менее 50%. |
у 14 (78%) пациентов функция |
|||||
Лечение включало диету № 5, |
желчного |
пузыря |
нормализова |
|||
режим питания 5–6 раз в день, га |
лась, у 2 – улучшилась, но полно |
|||||
натон по 50 мг 3 раза в сутки за |
стью не нормализовалась. У 2 па |
|||||
20 мин до еды в течение 2 нед. Дру |
циентов функция желчного пузыря |
|||||
гих |
препаратов, |
влияющих на |
осталась пониженной (рис. 1, 2). |
|||
функцию желчного пузыря, не на |
Таким образом, использование |
|||||
значали. Через 2 нед изучали кли |
препарата |
ганатон в |
лечении |
|||
ническую симптоматику, выполня |
больных с дисфункцией желчного |
|||||
ли контрольное УЗИ желчного пу |
пузыря по гипомоторному типу в |
|||||
зыря с пробным завтраком. |
течение 2 нед приводит к купиро |
|||||
Эффективность препарата га |
ванию или уменьшению болевого и |
|||||
натон оценивали по результатам |
диспептического синдромов, нор |
|||||
клинического обследования и кон |
мализации |
моторной |
функции |
|||
трольного УЗИ желчного пузыря с |
желчного пузыря, по данным ульт |
|||||
пробным завтраком. |
развукового исследования. |
|||||
Стихание болевого и диспепти |
Пациентам, у которых отмеча |
|||||
ческого синдромов у пациентов от |
лось улучшение функции желчного |
|||||
мечалось на 6–7 е сутки лечения. |
пузыря, но не была достигнута пол |
|||||
Полное купирование болевого и |
ная ее нормализация, рекомендо |
|||||
диспептического синдрома наблю |
вали прием ганатона еще в тече |
|||||
далось у 14 (78%) пациентов на |
ние 2 нед с последующим проведе |
|||||
10–12 е сутки. У 3 больных после |
нием контрольного УЗИ желчного |
|||||
курса лечения ганатоном выражен |
пузыря. |
|
|
|
||
ность болей и дискомфорта в пра |
В дальнейшем |
при |
появлении |
|||
вом |
подреберье |
стала меньше. |
соответствующей |
симптоматики, |
||
Лишь у одного пациента жалобы со |
обусловленной снижением сокра |
|||||
хранялись. Из 12 пациентов, стра |
тительной функции желчного пузы |
|||||
дающих запорами, у 8 нормализо |
ря, целесообразно назначение по |
|||||
вался стул. Побочных явлений при |
вторных курсов приема ганатона |
|||||
назначении ганатона не отмечено. |
длительностью 2–4 нед. |
|
||||
|
Список литературы |
|
|
расстройств кишечника и желчевыводящей |
Одди, связанная с холецистэктомией (диа |
|
|
|
|
|
|
системы, протекающих с абдоминальными |
гностика и лечение // Практ. врач. – 2000. |
|
1. Геллер Л.И. Пептидно гормональные |
|||||
|
болями и метеоризмом // Клин фармакол и |
– № 17. – С. 26–30. |
||||
регуляторы системы пищеварения // Клин. |
терапия. – 2002. – Т. 11, № 1. – С. 18–21. |
13. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan |
||||
мед. – 1986. – № 10. – С. 25–31. |
|
|
8. Урсова Н.И. Современные техноло |
W.J., et al. Functional Disorders of the biliary |
||
|
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Мето |
гии в диагностике и лечении дисфункцио |
tract and pancreas // Gut. – 1999. – № 45, |
|||
дические рекомендации по обследованию и |
нальных расстройств билиарного тракта у |
(suppl. II). – P. 48–50. |
||||
лечению больных с нарушениями двигатель |
детей: Учебное пособие. – М., 2003. – 40 с. |
14. Drossman D.A. The Functional |
||||
ной функции желудка. – М., 2008. – 30 с. |
9. Федоров Н.Е., Немцов Л.М. Влияние |
Gastrointestinal Disorders and the Rome III |
||||
|
3. Ильченко А.А. Дисфункциональные |
вегетотропных фармакологических препа |
Process. Gastroenterology. – 2006. – |
|||
расстойства |
билиарного |
тракта |
ратов на моторно эвакуаторную функцию |
Vol. 130 (5). – P. 1377–90. |
||
//Concilium medicum. – 2002. – № 1. – |
желчного пузыря у больных с хронической |
15. Drossman DA. The Functional |
||||
С. 20–23. |
|
|
|
патологией билиарного тракта // Экспери |
Gastrointestinal Disorders and the Rome II |
|
|
4. Ильченко А.А. Желчнокаменная бо |
мент. и клин. гастроэнтерол. – 2003. – № 2. |
Process. Gut 1999: 45 (suppl. II). – 1–5. |
|||
лезнь. – М.: Анахарсис, 2004. – 200 с. |
– С. 52–55. |
16. Ноltmann G., Talley N.J., Liebregts T., |
||||
|
5. Лоранская И.Д., Мошарова Е.В. Би |
10. Шептулин А.А. Нарушения двига |
et. al. A placebocontrolled trial of itopride in |
|||
лиарные дисфункции: диагностика и лече |
тельной функции желудка и возможности |
functional dyspepsia» // N. Engl. J. Med . – |
||||
ние: Учебное пособие. – Москва, 2004. – |
применения нового прокинетика итоприда |
2006. – Vol. 354. – P. 832–840. |
||||
19 с. |
|
|
|
в их лечении //Concilium medicum. – 2007. |
17. Yong Sung Kim, Tae Hyeon Kim, |
|
|
6. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова |
– № 7. |
Chang Soo Choi et al. «Effect of itopride, a |
|||
Л.М. Дисфункциональные расстройства би |
11. Яковенко Э.П. Нарушения механиз |
new prokinetic, in patients with mild GERD: a |
||||
лиарного тракта (Алгоритм диагностики и |
мов желчеобразования и методы их коррек |
pilot study» // World J. Gastroenterol. – |
||||
лечебной тактики): Учебное пособие. – М.: |
ции // Consilium medicum. Экстра выпуск. – |
2005. – Vol. 11. – P. 4210–4214. |
||||
ГОУ ВУНЦМЦ МЗ и СР РФ, 2006. – 72 с. |
2003. – С. 3–6. |
|
||||
|
7. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., |
12. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Ага |
|
|||
Ардатская М.Д. Лечение функциональных |
фонова Н.А. и др. Дисфункция сфинктера |
|
||||
30