6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2004_№04

Препарат, диагностический тест

Kоличество

Стоимость, руб.

Силимар

0,1 г, n=30

55

Верошпирон

25 мг, n=20

60

Дюфалак

500 мл, 1 флакон

320

Внутривенная инфузия

n=1, система для инфузии + раствор

130

УЗИ органов брюшной полости

n=1

440

ЭГДС

n=1

370

Биохимический анализ крови

n=1

500

Общий анализ кала

n=1

130

Койко*день

n=1

630

Наименование измерения

УЗИ органов

ЭГДС

Биохимический

Общий

Итого

брюшной полости

анализ крови

анализ кала

Kоличество исследований в год*

2

1

2

2

–

Стоимость исследований в год, руб.

880

370

1000

260

2510

Наименование измерения

УЗИ органов

ЭГДС

Биохимический

Общий

Итого

брюшной полости

анализ крови

анализ кала

Kоличество исследований в год *

3,9

1,9

5,3

4,1

–

Стоимость исследований в год, руб.

1716

703

2650

533

5602

* С учетом в среднем 2,3 госпитализации в год.

В 3 * ю г р у п п у

вошли 20 па*

группе средний возраст составил

клинических, биохимических, виру*

циентов, которым дюфалак не на*

49,6±7,5 года, длительность заболе*

сологических, ультрасонографиче*

значали ни стационарно, ни амбу*

вания – 4,7±3,1 года, соотношение

ских, эндоскопических и др. Стадии

латорно.

числа мужчин и женщин – 3 :1. В 3*й

ПЭП определяли в соответствии с

Все данные для 1*й и 3*й групп

группе средний возраст составил

классификацией, принятой Между*

больных

получены

в результате

50,2±5,7 года, длительность заболе*

народной ассоциацией по изуче*

собственных наблюдений, для 2*й

вания – 4,3±3,9 года, соотношение

нию болезней

печени (Брайтон,

группы – определены средние зна*

числа мужчин и женщин – 2,3 : 1.

1992), с учетом стандартизации

чения за год при изучении архива

Таким образом, группы боль*

терминологии,

диагностических

последних 3 лет.

ных были сопоставимы по полу,

критериев, прогноза заболеваний

Наблюдение пациентов и изу*

возрасту и длительности течения

и др., а также посредством психо*

чение архивных данных проходило

ЦП. В работе не учитывали резуль*

метрического тестирования и изу*

на базе отделения гастроэнтеро*

таты лечения больных ЦП с ПЭП

чения содержания уровня коротко*

логии

Городской

клинической

III и IV стадиями, которые принима*

цепочечных жирных кислот в сыво*

больницы № 51 (Москва).

ли дюфалак в больших дозах, в том

ротке крови [3, 4, 8].

Средний возраст

пациентов

в

числе и в клизмах.

Кроме того, оценивали быстро*

1*й группе составил 51,7±6,3 года,

Диагноз ЦП верифицирован

ту достижения клинического улуч*

длительность

заболевания

–

благодаря применению современ*

шения в результате терапии во

5,6±2,5

года,

соотношение числа

ных лабораторно*инструменталь*

всех 3 группах, частоту госпитали*

мужчин и женщин – 2,7:1. Во 2*й

ных методов исследования – обще*

зации и продолжительность стацио*

ты госпитализации в год этих паци*

Выводы

нимающих дюфалак в качестве

ентов. А если учесть, что в среднем

поддерживающего

лечения.

На

за год госпитализируются около

1. Включение в схему стаци*

проведение диагностических

тес*

30–50 больных ЦП с ПЭП (в один

онарного лечения больных ЦП с

тов и стационарное обслуживание

стационар), то экономическое пре*

ПЭП дюфалака способствует бо*

они выше в группе больных, полу*

имущество длительного примене*

лее быстрому достижению клини*

чающих

дюфалак

только стацио*

ния дюфалака для профилактики

ческого

эффекта

в

отношении

нарно.

прогрессирования ПЭП становит*

ПЭП и

сокращению

продолжи*

4. Общая стоимость обследо*

ся еще более очевидным.

тельности стационарного лечения

вания и лечения больных ЦП с

В связи с изложенным важно от*

в среднем на 19%.

ПЭП, получающих поддерживаю*

метить, что для оценки преиму*

2. Длительный

амбулаторный

щее лечение дюфалаком, в 1,8

ществ одного варианта лечения

прием дюфалака в поддерживаю*

раза ниже, чем тех, кому не на*

перед другим наиболее информа*

щей дозе позволяет почти в 2 раза

значали дюфалак в качестве про*

тивны не реальная стоимость об*

уменьшить число госпитализаций в

лонгированного

лечения,

что

следования и лечения (которая за*

год для

стационарного лечения

обусловлено прежде всего умень*

висит от динамики рынка медицин*

больных ЦП с ПЭП в связи с ее

шением

частоты

необходимой

ских услуг), а коэффициент отноше*

прогрессированием.

госпитализации.

ния стоимости одного варианта ле*

3. Затраты на

приобретение

чения к другому. В нашем случае

лекарственных препаратов выше в

он составил 1,8.

группе пациентов, длительно при*

Список литературы

фармакол. тер. – 2001. – Т. 10, № 5. –

6. Подымова С.Д. Гепатогенная энце*

С. 9–13.

фалопатия // Рос. журн. гастроэнтерол., ге*

1. Дюфалак (лактулоза): Науч. моногра*

4. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д.,

патол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 1. –

фия. – М.: Изд. «Солвей Фарма».

Иконников Н.С. Метаболиты кишечной мик*

С. 88–92.

2. Латентная печеночная энцефалопа*

рофлоры и печеночная энцефалопатия: ис*

7. Шерлок Ш., Дули Дж. Печеночная эн*

тия при хронической печеночной недоста*

пользование в диагностике, прогнозирова*

цефалопатия // Заболевания печени и

точности // Международный бюл.: Гастро*

нии течения и оценке лечения // Рос. журн.

желчных путей: Пер. с англ. / Под ред.

энтерол. – 2002. – № 8. – С. 1–4.

гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. –

З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЕОТАР

3. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д.,

2001. – Т. 11, № 4. – С. 33–40.

Медицина, 1999. – С. 100–119.

Елизарова Н.А. Короткоцепочечные жир*

5. Надинская М.Ю. Латентная печеноч*

8. Diseases of the liver and biliary tract.

ные кислоты в диагностике печеночной эн*

ная энцефалопатия: как помочь пациенту //

Standartization of nomenclature, diagnostic

цефалопатии и оценке эффективности

Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.

criteria and prognosis / Ed. com. C.M. Leeve

препарата лактулозы (дюфалака) // Клин.

– 2001. – № 1. – С. 10–16.

et al. – New York: Raven Press, 1994. – 205 p.

В

едущими

симптомами в

зой содержащихся в них пищева*

– результатами ультразвуко*

клинической картине хро*

рительных ферментов и различны*

вого исследования (УЗИ) и компью*

нического

панкреатита

ми добавками.

терной томографии (КТ) ПЖ (изме*

(ХП) являются боли и при*

Однако для лечения ХП традици*

нения контуров, размеров и плот*

знаки недостаточности экскретор*

онно используется простой панкре*

ности ПЖ, наличие кальцификатов

ной функции поджелудочной желе*

атин, соответствующий таким тре*

в ПЖ);

зы (ПЖ) – диарея, полифекалия,

бованиям,

как наличие

энтеросо*

– изменениями большого со*

стеаторея и снижение массы тела.

любильной

оболочки,

защищаю*

сочка двенадцатиперстной кишки

Основное показание к исполь*

щей от инактивации соляной кисло*

(фатерова соска) или наличием ди*

зованию ферментных средств –

той, достаточно высокое содержа*

вертикула в этой зоне при гастро*

нарушение переваривания и вса*

ние липазы и трипсина. При

дуоденоскопии.

сывания пищевых

веществ (синд*

лечении ХП с болевым синдромом

3. Мужчины и женщины в возра*

ром мальдигестии и мальабсорб*

следует

отдавать

предпочтение

сте 18–60 лет.

ции). Наиболее частая причина

традиционным таблеткам панкреа*

4. Пациенты, давшие согласие

этих расстройств – ХП. При его

тина, так как капсулированные пре*

на участие в исследовании.

обострениях повышается давление

параты не успевают активировать*

в протоках ПЖ, что ведет к разви*

ся в двенадцатиперстной кишке –

Критерии исключения

тию болевого синдрома.

основном месте выработки регуля*

больных из исследования

Для купирования боли при обо*

торных пептидов ПЖ. Одним из та*

стрении ХП могут быть использова*

ких препаратов является пензитал.

1. Тяжелые сопутствующие бо*

ны панкреатические ферменты. Их

Цель

нашего исследования –

лезни: психоневрологические, сис*

обезболивающее действие связано

оценка возможности пензитала в

темы кровообращения, легких, по*

с тем, что попадание ферментов

комплексной терапии ХП.

чек, печени и др.

ПЖ, прежде всего трипсина, в две*

2. Повышенная

чувствитель*

надцатиперстную кишку приводит к

Критерии включения

ность к пензиталу.

разрушению регуляторных белков

3. Беременность, лактация.

больных в исследование

– рилизинг*пептидов секретина и

4. Необходимость

в

приеме

холецистокинина. При разрушении

1. Больные ХП, у которых име*

препаратов железа

или

антаци*

этих белков экзогенными фермента*

лись болевой синдром, диспепсиче*

дов, содержащих кальция

карбо*

ми прекращается

высвобождение

ские явления, диарея, полифекалия,

нат и магния гидроксид.

соответствующих гормонов и сни*

стеаторея и потеря массы тела.

6. Острый панкреатит.

жается панкреатическая секреция.

2. ХП подтвержденный:

7. Отказ больных

от

участия

Благодаря этому уменьшается дав*

– жалобами пациента;

в исследовании.

ление в протоках и паренхиме ПЖ и

– данными анамнеза;

купируется болевой синдром.

– болезненностью при поверх*

Материал и методы

Мировая фармацевтическая

ностной пальпации верхних отде*

исследования

промышленность выпускает мно*

лов живота;

жество ферментных препаратов в

– выявленными при лаборатор*

Наблюдали 30 больных ХП,

виде таблеток, порошка и капсул.

ных исследованиях

нарушениями

из них 9 женщин и 21 мужчину. Воз*

Они отличаются друг от друга до*

(гиперамилазурия, стеаторея);

раст пациентов – от 18 до 60 лет,

Жалобы, баллы

До лечения

Через 1 нед

Через 2 нед

Через 4 нед

Боли в эпигастральной области, правом и левом подреберьях

0

–

3 (10)

16 (53)

25 (83)

1

5 (17)

9 (30)

10 (33)

4 (14)

2

22 (73)

16 (53)

4 (14)

1 (3)

3

3 (10)

2 (7)

–

–

Опоясывающие боли

0

12 (40)

20 (67)

27 (90)

30 (100)

1

10 (33)

9 (30)

2 (7)

0

2

8 (27)

1 (3)

1 (3)

0

3

–

–

–

–

Метеоризм

0

11 (37)

14 (47)

18 (60)

27 (90)

1

15 (50)

13 (43)

9 (30)

1 (3)

2

4 (13)

3 (10)

3 (10)

2 (7)

3

–

–

–

–

Слабо оформленные фекалии

0

9 (30)

21 (70)

26 (86)

27 (90)

1

14 (47)

4 (13)

2 (7)

2 (7)

2

7 (23)

5 (17)

2 (7)

1 (3)

3

–

–

–

–

Стеаторея

0

19 (63)

22 (73)

26 (87)

28 (94)

1

6 (20)

5 (17)

3 (10)

1 (3)

2

5 (17)

3 (10)

1 (3)

1 (3)

3

–

–

–

–

средний – 42,0±2,3 года. Длитель*

Для оценки структурных изме*

ных и инструментальных исследо*

ность заболевания – 9,8±1,3 года.

нений использовали методы визуа*

ваний выполняли

на компьютере

У 15 больных установлена алко*

лизации органа (УЗИ, КТ), функцио*

IBM в полуавтоматическом режиме

гольная этиология ХП, у 10 – желч*

нального состояния ПЖ – нейт*

с использованием стандартного

нокаменная болезнь. У 5 пациентов

ральный жир и мышечные волокна

пакета программ «MS Excel» мето*

выявить этиологию ХП не удалось.

в копрограмме, уровень активнос*

дами вариационной статистики с

При УЗИ у 5 больных выявлены

ти амилазы в моче. Иммунофер*

учетом значений критерия t Стью*

кальцификаты и уплотнение парен*

ментным методом определяли уро*

дента. Статистический анализ ин*

химы ПЖ, у 1 – кистозные измене*

вень активности эластазы*1 в кале.

дивидуальной динамики каждого

ния в головке.

Результаты

оценивали на

ос*

пациента выполняли разностным

Больные получали пензитал в

новании

сравнения данных

пер*

методом.

стандартной дозе – по 2 таблетки

вичного,

промежуточного и

за*

3 раза в день во время еды.

ключительного

клинического,

Результаты

Оценка эффективности лечения

лабораторного и инструменталь*

исследования

включала субъективные, объектив*

ного исследований.

ные, лабораторные и инструмен*

По окончании испытания дава*

Динамика

жалоб, предъяв*

тальные методы исследования.

ли субъективную оценку клиниче*

ляемых пациентами до, во время и

Основные симптомы ХП (боли,

ской эффективности препарата

после лечения,

представлена в

диспепсические

расстройства)

пациентом и врачом по шкале:

табл. 1.

оценивались пациентом в динами*

высокоэффективный, эффективный,

До начала лечения различные

ке по их выраженности в баллах от

малоэффективный, неэффективный.

жалобы предъявляли все (100%)

0 до 3 с применением аналоговой

Исходно у больных определяли

пациенты: на боли в эпигастраль*

шкалы, в соответствии с которой

уровень активности амилазы в кро*

ной области или правом и левом

0 баллов – симптомов нет, 1 балл

ви и моче. Капрограмму проводили

подреберьях, чаще после еды или

– симптом слабо выражен, 2 балла

для выявления нейтральных жиров и

через несколько часов после при*

– симптом умеренно выражен,

жирных кислот. Кроме того, опреде*

ема пищи. У 18 (60%) больных име*

3 балла – симптом резко выражен.

ляли активность эластазы*1 в кале.

лись опоясывающие боли, 19 (63%)

По такой же схеме оценивали по*

Статистическую обработку ре*

предъявляли жалобы на метео*

бочные эффекты.

зультатов клинических, лаборатор*

ризм. У 21 (70%) пациентов отме*

Показатель

До лечения

Через 1 нед

Через 2 нед

Через 4 нед

Нейтральный жир в кале

12 (36)

9 (30)

8 (27)

1 (3)

Жирные кислоты в кале

12 (36)

8 (27)

5 (17)

1 (3)

Пониженная активность человеческой

панкреатической эластазы*1 в кале

(ниже 200 мкг Е 1/г кала)

10 (33)

–

–

–

Повышение активности амилазы в сыворотке крови

–

–

–

–

Повышение активности амилазы в моче

3 (10)

–

–

–

Оценка

Высокая

Эффективная

Малоэффективная

Неэффективная

Больным

10 (33)

14 (47)

3 (10)

3 (10)

Врачом

7 (23)

16 (54)

4 (13)

3 (10)

чался слабо оформленный кал, у

нормализовалась после первой

левой синдром купирован

либо

11 (37%) – стеаторея.

недели лечения.

значительно уменьшился в

83%

После лечения через 4 нед

Общую оценку эффективности

случаев, пензитал следует считать

боли в животе прошли у 25 (83%)

препарата давали раздельно

эффективным при экзокринной не*

пациентов, у 2 (7%) – стали возни*

больной и врач (табл. 3).

достаточности ПЖ.

кать реже, у 3 (13%) – болевой син*

Пациенты оценили пензитал как

Итак, больные и курирующие

дром не

изменился. Метеоризм

эффективный препарат в 80% случа*

врачи оценили пензитал как эффек*

прошел

у 16 (84%) больных, у

ев, курирующие врачи – в 77% .

тивный препарат при лечении ХП.

3 (16%) стал менее выраженным.

Слабо оформленные фекалии ста*

Обсуждение результа

Выводы

ли нормальными у 18 (86%) из 21

тов исследования

пациента. Из 11 больных, отмечав*

1. В ходе исследования от*

ших стеатарею, улучшение насту*

Результаты

исследования

мечена высокая терапевтическая

пило у 9 (82%).

показали, что на фоне лечения

эффективность пензитала: при ХП

Изменение лабораторных по*

пензиталом болевой синдром ку*

в 83% боли прекратились или зна*

казателей на фоне терапии пензи*

пирован или значительно умень*

чительно уменьшились.

талом представлено в табл. 2.

шился у 83% больных ХП, снизи*

2. При ХП с экзокринной недо*

При копрологическом исследо*

лось содержание

нейтрального

статочностью ПЖ лечение пензита*

вании нейтральный жир и жирные

жира и жирных кислот в копро*

лом оказалось эффективным: боле*

кислоты выявлены у 12 пациентов с

грамме. На фоне лечения больные

вой синдром купировался, умень*

ХП. После лечения пензиталом че*

субъективно стали чувствовать се*

шилась стеаторея.

рез 4 нед у 11 (92%) пациентов сте*

бя лучше, уменьшились жалобы на

3. При клинической апробации

аторея в кале исчезла.

метеоризм, в 81% случаев норма*

пензитала выявлена хорошая его

У 10 (33%) больных снизилась

лизовались консистенция испраж*

переносимость. Побочных эффек*

активность эластазы в кале, что

нений и частота стула.

тов у больных ХП не наблюдалось.

может свидетельствовать об экзо*

Обращает на

себя внимание

4. Пензитал как средство с хо*

кринной недостаточности ПЖ.

результаты исследования активно*

рошей переносимостью можно ре*

Повышение активности амила*

сти эластазы*1 в кале. Снижение

комендовать для включения в ком*

зы в крови не отмечено ни у одного

этого показателя наблюдалось ча*

плексную терапию больных ХП.

пациента. У 3 пациентов повышен*

ще у больных с выраженным боле*

ная активность амилазы в моче

вым синдромом. Учитывая, что бо*

Введение

заболеваний. Так, диастолическое

шлого века с использования капто*

артериальное давление (ДАД) ниже

прила в лечении АГ. С тех пор со*

По статистике Всемирной

исходных значений 90–105 мм

здано множество препаратов дан*

организации

здравоохранения,

рт. ст. снижает риск возникновения

ной группы (более 30 наименова*

30% взрослого населения Земли

инсульта на 35–40%, а ишемиче*

ний),

различающихся по химиче*

страдает теми или иными болезня*

ской болезни сердца – на 15–20%.

ской

структуре и особенностям

ми печени. Эти данные в полной

При назначении гипотензивной

фармакокинетики.

мере относятся и к больным арте*

терапии следует учитывать не толь*

Даприл (лизиноприл) – антиги*

риальной гипертензией (АГ), по*

ко индивидуальную реакцию на

пертензивный препарат из группы

скольку в практике лечения приме*

препарат и его переносимость, по*

ингибиторов

АПФ с пролонгиро*

няются гипотензивные средства,

ражение органов*мишеней,

воз*

ванным действием. Как известно,

требующие биотрансформации в

раст больного, влияние некоторых

антигипертензивное действие инги*

печени. В связи с этим становится

социальных факторов, но и сопут*

биторов АПФ основано на спо*

особенно актуальным использова*

ствующие заболевания.

собности уменьшать образование

ние антигипертензивных препара*

С появлением ингибиторов ан*

ангиотензина

II. Благодаря этому

тов, не метаболизирующихся в пе*

гиотензинпревращающего

фер*

устраняется

сосудосуживающее

чени и не ухудшающих ее функцио*

мента (АПФ) принципиально изме*

действие, снижается выработка

нального состояния.

нилось лечение больных с сердеч*

альдостерона и антидиуретическо*

Несомненно, что систематиче*

ной патологией. Применение в

го гормона и, как следствие, умень*

ское лечение АГ уменьшает частоту

клинике ингибиторов АПФ

нача*

шается задержка натрия и воды в

осложнений

сердечно*сосудистых

лось в середине 70*х годов про*

организме и сосудистой стенке, по*