6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№05
.pdfКлинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
УДК [616.33 008.17 031:611.329] 08
Современная стратегия лечения гасроэзофагеальной рефлюксной болезни
А..А.. Шептулин
(Кафедра пропедеевтики внутренних болезней Московской медицинской академиии им. И.М. Сеченоваа)
Впоследние десятилетия наши представления о гасрозофагеальной релюксной болезни
(ГЭРБ) эволюцинировали от отно шения к ГЭРБ как к безобидному комплексу жалоб до признания ее одной из наболее клиничеки значимой гасроэнтерологичекой патологии.
Актуальность проблемы ГЭРБ определяется в первую очередь широкой распространеннотью этой болезни среди населения, составляющей в развитых странах около 20% [6]. В США, например, насчитываетсянеменее25млнболь ных ГЭРБ [13]. Причем этот показа тель скорее всего сильно занижен. Дело в том, что применительно к ГЭРБ мы имеем дело с так называе мым «феноменом айсберга», когда к врачу за медицинской помощью обращается только меньшая часть больных («надводная часть айсбер га»), тогда как остальные пациен ты («его подводная часть») лечат ся самостотельно или пользуются советами родных и знакомых.
Значимость проблемы ГЭРБ определяется также выраженнос тью клиничеких ее симптомов, в ряду которых в последние годы при влекают к себе внимание «внепи щеводные» клиничекие проявления (боли в облати сердца, нарушения сердечного ритма, бронхообструк тивныйй синром и др.), требующие
нередко проведения дифференци ального дигноза с органичекими заболеваними сердца и легких. Больные ГЭРБ подчас оценивают свое качество жизни хуже, чем паци енты с ишемичекой болезнью серд ца.
При длительном течении ГЭРБ может стать причиной развития осложнений. У 2% пациентов с эрозивными формами болезни наблюдаются кровотечения, у 2–20% формируются пептичекие стриктуры пищевода, у 10% воз никает пищевод Баррета (тонкоки шечная метаплазия эпителия слизи стой оболочки дистального отдела пищевода),существенноповышаю щий риск развития аденокарцино мы пищевода.
Нередко сложноти отмечаются и при лечении больных ГЭРБ. Сроки заживленияэрозийпищеводадости гают у многих больных 8–12 нед, а прекращение приема лекарств приводит у 60–70% пациентов к бысрому (в течение первых 3 мес) рецидиву клиничеких и эндоскопи че ских проявлений болезни.
Изложенное обусловливает важность своевременного и полно ценного лечения ГЭРБ, подходы к которому определяются необходи мотью воздействия на ее ведущие патогенетичекие звенья и учетом основных форм болезни, которые выделяются в современной класси фикации (рис. 1) [16].
Как известно, существенное мето в патогенезе ГЭРБ занима ют нарушения моторики пищевода и желудка. К ним, в частноти, отно сятся увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления нижне го пищеводного сфинктера (НПС) и уменьшение его тонуса, снижение пищеводногоклиренса(способнос ти пищевода бысро эвакуровать попавшее в него в результате реф люксасодержимоеобратновжелу док), повышение внурижелудочно го давления.
Уменьшению выраженноти расстройств гасрозофагеаль ной моторики и усранению дейст вия факторов, обусловливающих их возникновение, способствуют меропрития по нормализации образа жизни и питания, рекомен думые больным ГЭРБ. К ним отно сятся чатое (5–6 раз в сутки) и дробное питание. Последний при ем пищи должен быть не позднее чем за 3–4 ч до сна.
Необходимоисключитьизпище вогорацинапродукты,способству ющиевозникновениюгасрозофа геального релюкса (кофе, шоко лад, жиры), отдавая предпочтение белкам, повышающим тонус НПС. Больным не рекомендуют ложиться сразу после еды.
Безусловную пользу приносит отказ больных ГЭРБ от курения и употребления алкоголя, не только вызывающих желудочно пищевод
11
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
5, 2003 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неэрозивная форма – 60% |
|
|
|
|
Эрозивный эзофагит – 37% |
|
|
|
Пищевод Баррета – 3% |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
Непрогрессирующее течение |
|
|
|
|
Развитие осложнений: |
|
|
|
Риск возникновения |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
кровотечений |
|
|
|
аденокарциномы пищевода |
|
|
||||
|
|
Атипичные клинические |
|
|
|
|
пептических язв |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
проявления |
|
|
|
|
стриктур |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Рис. 1. Современная классификация ГЭРБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ныйй релюкс, но и неблагоприятно |
суток) снижение уровня внурипи |
с прокинетиками или Н2 блокатора |
|||||||||||||||
воздействующих на слизитую обо |
щеводного рН < 4, составляющее |
ми). |
|
|
|
|
|||||||||||
лочку пищевода. Следует также |
25–60% от времени суток [1]. |
|
Схема поэтапно снижающейся |
||||||||||||||
(по возможноти) избегать приема |
|
|
В 1992 г. было сформулирова |
терапии предполагала с |
самого |
||||||||||||
лекарственных препаратов, снижа |
но правило Белла, согласно кото |
началаназначениеИПП(например, |
|||||||||||||||
ющих тонус НПС (нираты, тефил |
рому эрозии пищевода заживают |
больным с множественными эрозия |
|||||||||||||||
лин, адреномиметики, блокаторы |
в 80–90% случаев, если удается |
ми слизитой оболочки пищевода) |
|||||||||||||||
кальцивых каналов и др.). |
поддержать уровень внурипище |
с последующим переходом после |
|||||||||||||||
Гасрозофагеальныйй релюкс |
водного рН выше 4 в течение суток |
достижения клиничекого и эндо |
|||||||||||||||
провоцируют некоторые физиче |
не менее 16–22 ч [5]. Это важное |
скопичекого эффекта на прием |
|||||||||||||||
с кие упражнения и определенное |
положение позволяет понять, поче |
Н2 блокаторов или прокинетиков. |
|||||||||||||||
положение тела. Поэтому больным |
му ингибиторы |
протонной помпы |
|
В настощее время стратегия |
|||||||||||||
ГЭРБ противопоказаны поднятие |
(ИПП) стали основными препара |
лечения больных ГЭРБ существен |
|||||||||||||||
тяжетей, физичекие упражнения, |
тами, применямыми при лечении |
но изменилась. После того как |
|||||||||||||||
связанные с наклоном туловища и |
ГЭРБ.Лишьэтилекарственныесред |
результаты |
метаанализа |
работ |
|||||||||||||
напряжением брюшного пресса. |
ства по выраженноти свого анти |
показали, что чатота заживления |
|||||||||||||||
Спать следует с приподнятым (на |
секреторного эффекта отвечают |
эрозий слизитой оболочки пище |
|||||||||||||||
15–20 см) головным концом кро |
указанным требованиям, тогда как |
вода в течение 12 нед лечения |
|||||||||||||||
вати. У тучных больных хороший |
ни Н2 блокаторы, ни холинолитики, |
составляет при применении ИПП |
|||||||||||||||
эффект дает снижение массы тела. |
ни тем более антациды выполнить |
около 80%, а при использовании |
|||||||||||||||
В последние годы доказано |
упомянутое правило не могут. |
Н2 блокаторов лишь около 50% |
|||||||||||||||
значение соляной кислоты, воздей |
|
|
До недавнего времени стратегия |
[8], ИПП были признаны набо |
|||||||||||||
ствие которой на слизитую обо |
лечения больных ГЭРБ стролась на |
лее эффективными препаратами |
|||||||||||||||
лочку пищевода считается главным |
применении схем поэтапно усилива |
в лечении ГЭРБ, которые должны |
|||||||||||||||
патогенетичеким фактором ГЭРБ. |
ющейся(step up)ипоэтапноснижаю |
назначаться в виде монотерапии |
|||||||||||||||
В норме рН в пищеводе составля |
щейся (step down) терапии [19]. |
при всех ее стадиях: неэрозивных |
|||||||||||||||
ет 5,5–7,0. Общая продолжитель |
|
|
При применении поэтапно уси |
формах ГЭРБ, эрозивном эзофаги |
|||||||||||||
ность снижения рН в пищеводе |
ливающейся схемы на п е р в о м |
те, пищеводе Баррета [7]. |
|
|
|
||||||||||||
менее 4 (при этих значениях рН воз |
этапе основное мето в лечении |
|
Однако накопленныйй опыт сви |
||||||||||||||
никают изменения, свойственные |
отводилось |
изменению образа |
детельствует о труднотях, возника |
||||||||||||||
ГЭРБ) в течение суток не должна |
жизни и приему антацидных препа |
ющих при применении ИПП I поко |
|||||||||||||||
превышать 1 ч, или 5% от времени |
ратов. При сохранении клиниче |
ления (омепразола) у больных ГЭРБ. |
|||||||||||||||
суток [17]. |
ских симптомов на в т о р о м эта |
Так, отмечено, что у 1/ |
больных |
||||||||||||||
Установлено, что длительное |
пе назначались прокинетики (моти |
|
|
3 |
|
|
|
||||||||||
ГЭРБ для достижения ожидамого |
|||||||||||||||||
снижение внурипищеводного рН |
лиум), нормализующие моторику |
эффекта оказалось необходимым |
|||||||||||||||
приводит к возникновению у боль |
пищевода и желудка, или блока |
назначение |
омепразола |
в дозах |
|||||||||||||
ных клиничеких симптомов ГЭРБ |
торы Н2 рецепторов гитамина. |
(60–140 мг/сут), значительно пре |
|||||||||||||||
[9, 20]. Наши собственные данные |
Если такая терапия оказывалась |
вышающих стандартные (20 мг/сут) |
|||||||||||||||
также свидетельствуют о том, что у |
неэффективной, то на т р е т ь е м |
[15]. Даже при двойной суточной |
|||||||||||||||
больных ГЭРБ отмечается продол |
этапе применялись ИПП (в особен |
дозе омепразола (40 мг), обычно |
|||||||||||||||
жительное (от 4 до 14,5 ч в течение |
но тяжелых случаях – в комбинации |
использумойвклиничекойпракти |
12
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
5, 2003 |
||||
ке, почти у 20% больных ГЭРБ про |
клиничекого значения. |
|
клиничекой эффективноти рабе |
|||||
должительность снижения внурипи |
Бидотупность парита, для |
празола (20 мг), ланзопразола (30 |
||||||
щеводного рН менее 4 превышала |
которого характерен неэнзимати |
мг) и омепразола (20 мг) установ |
||||||
50% времени суток [12]. |
чекий путь метаболизма, стано |
лено, что рабепразол бысрее |
||||||
Почти у 70% пациентов на |
вится максимальной уже в 1 й день |
уменьшал выраженность изжоги и |
||||||
фоне приема омепразола сохраня |
его приема, что обусловливает |
диспепсичеких расстройств, чем |
||||||
лись патологичекие ночные эпизо |
более бысрое достижение пол |
другие ИПП. |
|
|
||||
ды гасрозофагеального релюк |
ного антисекреторного |
эффекта, |
Наши собственные сравнитель |
|||||
са со снижением рН в пищеводе |
чем при назначении других ИПП. |
ные исследования результатов |
||||||
< 4 – «ночные прорывы соляной |
Париет |
полностью ингибирует |
суточного мониторирования внут |
|||||
кислоты» («nocturnal acid break |
активность протонной помпы через |
рижелудочного рН подтвердили, |
||||||
through»), общая продолжитель |
5 мин инкубации, тогда как омепра |
что антисекреторная активность |
||||||
ность которых превышала 1 ч [17]. |
зол и ланзопразол – через 30 мин. |
парита (рабепразола) выше, чем |
||||||
Это обстотельство осро постави |
Пантопразолжечерез45мининку |
лосека МАПС (омепразола) и |
||||||
ло вопрос о выборе среди различ |
бации подавляет активность про |
нексима (эзомепразола) [2]. |
|
|||||
ныхИППоптимальноголекарствен |
тонной помпы только на 50%. |
Многоценровое открытое |
||||||
ного препарата. |
Более бысрое начало антисе |
исследованиеэффективнотипари |
||||||
Причины нединаковой эффек |
креторногодействияпаритаобус |
ета в терапии эрозивно язвенных |
||||||
тивноти ИПП (омепразола, ланзо |
ловливает и его более выраженныйй |
форм ГЭРБ, проведенное в России, |
||||||
празола, пантопразола, рабепра |
эффект подавления кислотной про |
показало, что к концу 4 й недели |
||||||
зола, эзомепразола) при лечении |
дукции. Так, при применении оди |
лечения изжога полностью исчеза |
||||||
ГЭРБ могут быть связаны с различия |
наковых доз рабепразола и эзоме |
ла у 92% больных, у 80% пациен |
||||||
ми в их абсорбции, бидотупноти, |
празола (20 мг) доля времени суток |
тов эффект отмечался уже в 1 й |
||||||
времени начала антисекреторного |
с интрагасральным рН более 4 |
день приема. Эндоскопичекая |
||||||
действия и метаболизме [21]. |
в 1 й день приема рабепразола |
ремиссия к концу 4 й недели лече |
||||||
Все ИПП, за исключением |
превысила 45%, в 1 й день приема |
ния наблюдалась у 62% больных, к |
||||||
парита(рабепразола),характери |
эзомепразола – около 30% [18]. |
концу 8 й недели – у 84% [4]. |
|
|||||
зуются генетичеки детерминиро |
Сравнительное исследование |
Бысрое исчезновение клиниче |
||||||
ванным полиморфизмом в отноше |
эффективноти |
антисекреторного |
ских симптомов ГЭРБ в 1 й день |
|||||
нии действия на изофермент сис |
действия одинаковых доз омепразо |
приема парита (у 62% больных |
||||||
темы цитохрома Р450 (CYP2C19), |
ла и парита (20 мг), применявших |
– днем, у 68% – вечером) отмече |
||||||
чтовыражаетсяввозможнотибыс |
ся в течение 8 дней, показало, что |
но также в крупном зарубежном |
||||||
трого или медленного метаболиз |
уровень суточной продукции соля |
исследовании, включавшем 2500 |
||||||
ма данных препаратов и влечет за |
ной кислоты в 1 й день приема пари |
пациентов [11]. |
|
|
||||
собой изменчивость их клиренса и |
ета оказался достоверно ниже, чем |
Нередкаяошибка,встречающа |
||||||
бидотупноти, а соответственно |
послеприемаомепразола(соответ |
яся в клиничекой практике, – слиш |
||||||
и непостоянство антисекреторно |
ственно 331 и 640 ммоль/ч). Эта |
ком короткий основной курс лече |
||||||
го эффекта. |
тенденция сохранялась и на 8 й |
ния больных ГЭРБ, составляющий |
||||||
Бидотупность омепразола и |
день лечения [22]. |
|
порой лишь 4 нед. |
|
|
|||
особенно эзомепразола (нексиу |
Вследствие более бысрого |
В соответствии с современны |
||||||
ма) возратает в течение 1 й неде |
наступления |
антисекреторного |
ми подходами основной курс при |
|||||
ли приема, что связано со снижени |
эффекта парита бысрее исчеза |
ема |
любого ИПП, при лечении |
|||||
емпеченочногоклиренсапрепара |
ют клиничекие симптомы при его |
ГЭРБ |
должен продолжаться не |
|||||
та при его повторном приеме. |
применении. Так, в 1 й день при |
менее 8 нед. |
|
|
||||
Таким образом, максимальная |
ема 40 мг омепразола выражен |
При эрозивных формах ГЭРБ |
||||||
бидотупность омепразола и эзо |
ная изжога отмечалась у 14% паци |
париет назначается по 20 мг/сут, |
||||||
мепразола достигается лишь через |
ентов с ГЭРБ, в 1 й день приема 20 |
принеэрозивныхформах(катараль |
||||||
5–7 дней после начала лечения |
мг парита – у 8%, в первую ночь |
ном релюкс эзофагите и эндоско |
||||||
[14]. Кроме того, с учетом назван |
после начала приема указанных |
пичеки негативной форме ГЭРБ) |
||||||
ных особеннотей фармакокинети |
препаратов – соответственно у 16 |
у чати больных может оказаться |
||||||
ки для всех ИПП (за исключением |
и 6% (р < 0,01). |
|
|
достаточной половинная доза пре |
||||
парита) характерно потенциаль |
Через 3 дня после начала лече |
парата – 10 мг (рис. 2). |
|
|
||||
ное взамодействие с дизепамом, |
ния омепразолом выраженная |
При упорном течении |
ГЭРБ |
|||||
варфарином, фенитоном, которые |
изжога наблюдалась у 8% боль |
длительность терапии может быть |
||||||
метаболизируютсяферментамисис |
ных, а у получавших париет – лишь |
увеличена до 12 нед. Иногда целе |
||||||
темы цитохрома Р450, хотя чаще |
у 2% (р < 0,05). |
|
|
сообразно повышение суточной |
||||
всего оно не имеет существенного |
При |
сравнительной |
оценке |
дозы |
ИПП (например, |
парита) |
13
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неэрозивная форма |
|
|
|
Эрозивный эзофагит |
|
|
|
Пищевод Баррета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявление дисплазии |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
ИПП (париет в дозе |
|
|
|
|
ИПП (париет в дозе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
10–20 мг/сут) в течение 4–8 нед |
|
|
|
20 мг/сут) в течение 8 нед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкой |
|
|
|
|
Высокой |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
степени |
|
|
|
|
степени |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддерживающая терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительный прием |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
Постоянная поддерживающая |
|
|
|
ИПП (париет в |
|
|
|
|
Эндоскопическое |
|
|
|||||||||||
|
|
ИПП (париет 10–20 мг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
терапия ИПП |
|
|
|
|
|
дозе 20 мг) |
|
|
|
|
или хирургическое |
|
|
|||||||||
|
|
(постоянная или в режиме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
(париет 10–20 мг) |
|
|
|
с регулярным |
|
|
|
|
лечение |
|
|
|||||||||||
|
|
«по требованию») |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
в течение 26–52 нед |
|
|
|
гистологическим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
в течение 26–52 нед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контролем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Рис. 2. Стратегия лечения больных различными формами ГЭРБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
до 40 мг/сут и добавление про |
Helicobacter pylori на течение ГЭРБ |
|
|
пациентов [13]. |
|||||||||||||||||||||||
кинетиков (мотилима по 30–60 |
не нашла свого подтверждения. |
|
|
Важно, чтобы больных ГЭРБ опе |
|||||||||||||||||||||||
мг/сут). Предлагавшася ранее в |
Во всяком случае |
эффективность |
|
|
рировали в специлизированных |
||||||||||||||||||||||
таких случаях комбинация ИПП и |
антисекреторых |
препаратов |
у |
|
|
ценрах, поскольку выполнение |
|||||||||||||||||||||
Н2 блокаторов не оправдала воз |
Н. pylori позитивных и Н. pylori не |
|
|
таких операций хирургами, не явля |
|||||||||||||||||||||||
лагавшихся на нее надежд из за |
гативных больных ГЭРБ оказалась |
|
|
ющимися специлитами в облати |
|||||||||||||||||||||||
бысро развивающейся резитент |
одинаковой. Ряд авторов счита |
|
|
хирургии пищевода, может обус |
|||||||||||||||||||||||
ноти к блокаторам Н2 рецепто |
ет целесообразной эрадикацию |
|
|
ловить возникновение различных |
|||||||||||||||||||||||
ров гитамина [12]. |
|
|
|
|
|
Н. pylori у больных ГЭРБ при необ |
|
|
послеоперационных осложнений |
||||||||||||||||||
|
|
После |
достижения |
ремиссии |
ходимоти длительного примене |
[6]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ГЭРБ общепризнанной |
считается |
ния ИПП с целью снижения рика |
|
|
Больных с пищеводом Баррета |
||||||||||||||||||||||
необходимость |
длительного |
|
(от |
развития атрофичекого фундаль |
|
|
лечат в целях субъективного улуч |
||||||||||||||||||||
полугода до 2 лет) ежедневного |
ного гасрита и рака желудка [13]. |
|
|
шения (усранение болей и изжо |
|||||||||||||||||||||||
поддерживающего приема полных |
Консервативноелечениеэффек |
|
|
ги), эпителизации эрозий (благода |
|||||||||||||||||||||||
или половинных доз ИПП (напри |
тивно более чем у 90% больных |
|
|
ря длительному применению ИПП) |
|||||||||||||||||||||||
мер, парита в дозе 20 или 10 мг), |
ГЭРБ [6]. При резитентноти к |
|
|
и предупреждения развития адено |
|||||||||||||||||||||||
препятствующегоразвитиюрециди |
медикаментознойтерапиииослож |
|
|
карциномы пищевода (ранней диа |
|||||||||||||||||||||||
ва болезни и пищевода Баррета. |
ненном течении ГЭРБ (формирова |
|
|
гнотике дисплазии эпителия зна |
|||||||||||||||||||||||
|
|
В настощее время изучается |
нии пептичеких стриктур пищево |
|
|
чительно способствуют повторные |
|||||||||||||||||||||
возможность проведения преры |
да, повторных кровотечениях и др.) |
|
|
ежегодные эндоскопичекие иссле |
|||||||||||||||||||||||
витой поддерживающей терапии |
показано хирургичекое лечение. |
|
|
дования со взятием биптатов из |
|||||||||||||||||||||||
(в частноти, при неэрозивных фор |
Все большее число хирургов |
|
|
4 участков слизитой оболочки |
|||||||||||||||||||||||
мах болезни) в режиме «по требо |
предпочитает лапароскопичекую |
|
|
пищевода). |
|||||||||||||||||||||||
ванию» («on demand»), когда схема |
фундопликацию по Ниссену, кото |
|
|
При |
обнаружении дисплазии |
||||||||||||||||||||||
приема препарата |
определяется |
рая дает хорошие функциналь |
|
|
низкой степени назначают ИПП |
||||||||||||||||||||||
самочувствием |
больного [3, |
13]. |
ные результаты (клиничекое улуч |
|
|
(париет в дозе 20 мг/сут) в тече |
|||||||||||||||||||||
У многих больных с неэрозивными |
шение,нормализацияэндоскопиче |
|
|
ние 8–12 нед с повторным гито |
|||||||||||||||||||||||
формами ГЭРБ достаточно поддер |
ской картины, повышение тонуса |
|
|
логичеким исследованием через |
|||||||||||||||||||||||
живающего приема ИПП не чаще |
НПС) и, кроме того, по сравнению |
|
|
3 мес. При сохранении дисплазии |
|||||||||||||||||||||||
2–3 раз в неделю. |
|
|
|
|
|
страдиционной(открытой)фундо п |
|
|
эпителия низкой степени рекомен |
||||||||||||||||||
|
|
Точка |
зрения |
о возможном |
ликацией способствует более быс |
|
|
дуетсяпродолжитьпостоянныййпри |
|||||||||||||||||||
благоприятном влинии инфекции |
трой последующей ребилитации |
|
|
ем блокаторов протонного насо |
14
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
са с контрольным гитологичеким исследованием через 3 и 6 мес. В дальнейшем эндоскопичекие и гитологичекиеисследованияпро водят ежегодно.
При выявлении дисплазии высо кой степени решается вопрос об эндоскопичеком (лазерная или фотодинамичекая когуляция уча стков метаплазированного эпите лия) или хирургичеком лечении (резекция). Лазерная и фотодина мичекая десрукция слизитой оболочки пищевода при синроме Баррета может привети к восста новлениюнормальногомногослой ного плокого эпителия пищевода. Такое лечение должно сопровож даться приемом ИПП.
Новые направления в терапии ГЭРБ предумаривают:
– изучение эффективноти пре
частноти пищевода Баррета.
Список литературы
1.Заин Ул Абидин, Ивашкин В.Т., Шеп тулин А.А. и др. Значение суточного мони торирования рН в дигнотике гасрозо фагеальной релюксной болезни и оценке эффективноти лекарственных препаратов
//Клин. мед. – 1999. – Т. 77, № 7. – С. 39–42.
2.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Кар дашева С.С. Париет в лечении гасроэ зофагеальной релюксной болезни // Профилактика и лечение хроничеких забо леваний верхних отделов желудочно кишеч ного тракта / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М., 2002. – С. 49–65.
3.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Мака ров Ю.С., Немытин Ю.В. Сравнительная оценка антисекреторной активноти лосе ка МАПС, парита и нексима у больных язвенной болезнью // Клин. перспективы гасроэнтерол., гепатол. – 2002. – № 5. – С. 19–22.
4.Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трух манов А.С. и др. Париет в России: резуль таты многоценрового клиничекого иссле дования // Рос. журн. гасроэнтерол., гепа тол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 6. – С. 43–46.
5.Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid supression for the management of gastro esophageal reflux di sease // Digestion. – 1992. – Vol. 51, suppl. 1. – P. 59–67.
6.Brian Fennerty М. Therapies for GERD: medical, surgical or endoscopic. Which to choose? // AGA Postgraduate Course. –
паратов, уменьшающих число эпи зодов спонтанных расслаблений НПС (в частноти, к ним относят тегасерод – новыйй прокинетик, хорошо зарекомендовавший себя при лечении синрома раздражен ного кишечника с преобладанием запоров, и баклофен – агонист γ оксимасляной кислоты);
–оценкувозможнотипримене ния при пищеводе Баррета рофе коксиба – селективного блокатора циклооксигеназы2,уменьшающего риск развития дисплазии эпителия;
–поиск препаратов, уменьша ющих висцеральную чувствитель ность слизитой оболочки пище вода, ответственную за симптомы ГЭРБ (чаще у женщин) при нормаль ном рН в пищеводе;
–разработку способов тера певтичекой эндоскопии [7, 13].
Перечисленные методы лече ния находятся на стадии клиниче ского испытания и пока не могут быть рекомендованы для широкого применения.
Итак, современная стратегия лечения ГЭРБ предумаривает при менение ИПП. Наболее эффектив ным и безопасным из них является парит. Он обеспечивает наболее бысрое (с первых суток) наступле ние стойкого и длительного анти секреторного эффекта. Именно поэтому париет рекомендуется в качестве«золотогостандарта»лече ния всех форм ГЭРБ. При научно обоснованном проведении основ ного и поддерживающего курсов лечения ГЭРБ можно достичь стой кой клиничекой и эндоскопичекой ремиссии болезни и предотратить развитие серьезных осложнений, в
Orlando, 2003. – P. 1–20.
7.Galmiche J.P. New drug developments in gastroesophageal reflux disease // EAGE Post graduate Course. – Geneva, 2002. – P. 1–12.
8.Holtmann G. The Clinical Usefulness of PPIs: Are They All The Same? (Yes) // «PPIs: Are They All the Same? – The Ultimate Debate». – An Interactive Symposium. – 10 UEGW. – Geneva, 2002. – Abstract Book.
–P. 10–11.
9.Johnsson F. Symptom assesment in gastro oesophageal reflux disease // Guidelines for Management of Symptomatic Gastro esophageal Reflux Disease / Ed. L.L. Lundell. – London, 1998. – P. 9–14.
10.Katz P.O., Anderson C., Khoury R., Castell D.O. Gastroesophageal reflux asso ciated with nocturnal gastric acid break through on proton pump inhibitors // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1998. – Vol. 12. – P. 1231–1234.
11.Kuipers E. PPIs: Are They All The Sa me ? // «The Art of GORD Treatment: Evolution Towards Perfection». – An Interactive Symposium. – 9. UEGW. – Amsterdam, 2001.
–Abstract Book. – P. 10–11.
12.Leite L.P., Johnston B.T., Just R.J., Castell D.O. Persistent acid secretion dur ing omeprazole therapy: a study of gas tric acid profiles in patients demonstrating failure of omeprazole therapy // Amer. J. Gastro enterol. –1996. – Vol. 91. – P. 1527– 1531.
13.Lundell L. Advances in treatment strat egies for gastroesophageal reflux disease // EAGE Postgraduate Course. – Geneva, 2002. – P. 13–22.
14.McColl K. The Pharmacology of PPIs: Are They All The Same? (No) // «PPIs: Are They All the Same? – The Ultimate Debate».
–An Interactive Symposium. – 10 UEGW.
–Geneva, 2002. – Abstract Book. – P. 8–9.
15.Nakazawa S., Namiki M., Matsuo Y. et al. Late phase II clinical trial of E810 (rabe prazole sodium) for the treatment of gastric and duodenal ulcers: dose finding study using a double blind comparative method // Mod. Physician. – 1994. – Vol. 14. – P. 38–68.
16.Quigley E.M.M. GORD: progress in clinical understanding? // «The Art of GORD Treatment: Evolution Towards Perfection».
–An Interactive Symposium. – 9. UEGW.
–Amsterdam, 2001. – Abstract Book. – P. 4–5.
17.Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and Disturbed Motility of the Gastrointestinal Tract. – Petersfield, 1992.
18.Smout A.J.P.M. The Clinical Usefulness of PPIs: Are They All The Same? (No) // «PPIs: Are They All the Same? – The Ultimate Debate». – An Interactive Symposium. – 10. UEGW. – Geneva, 2002. – Abstract Book.
–P. 10–11.
19.Tytgat G.N.J., Janssens J., Rey nolds J.C., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro esophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1996. – Vol. 8. – P. 603–611.
20.Van Herwaarden M.A., Smout A.P.J.M.
24 hour oesophageal pH monitoring: how and when should it be used? // Guidelines for Management of Symptomatic Gastro esophageal Reflux Disease / Ed. L.L. Lundell. – London, 1998. – P. 25–29.
21.Vigneri S., Tonini M., Scarpignato C., Savarino V. Improving opportunities for effective management of gastro oesophageal reflux disease // Digest. Liver Dis. – 2001.
–Vol. 33. – P. 719–729.
22.Williams M.P., Sercombe J., Hamil ton M.I., Pounder R.E. A placebo controlled trial to assess the effects of 8 days of dosing
15
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
УДК [616.98:579.835.12] 07 085
Инфекция Helicobacter pylori
с позиции практического врача
С..Г.. Бурков, Е..Г.. Бурдина
(Поликлиника № 1 Медицинского центра Управления делами Президеннта РФ, Москва)
С |
o второй |
половины |
чательно – как Helicobacter pylo |
но оральныйй. Может иметь значе |
||||||
XIX |
века |
не |
стихает |
ri. В итоге была доказана связь |
ние и передача возбудителя через |
|||||
дискуссия о возможной |
H. pylori с гасритом и пептичекой |
воду. |
|
|||||||
инфекционной |
приро |
язвой [3, 24]. |
|
Выделено около 30 видов рода |
||||||
болезни – одного из |
Возврат к инфекционной тео |
Helicobacter, встречающихся не |
||||||||
де язвенной |
||||||||||
самых распространенных заболе |
рии был встречен с большим скеп |
только у человека, но и у мышей, |
||||||||
ваний органов пищеварения, пора |
тицизмом в медицинском сооб |
собак, хомяков, обезьян, свиней, |
||||||||
жающего от 5 до 15% населения |
ществе. Однако в последние два |
овец, диких и домашних птиц, |
||||||||
стран мира [10]. |
|
|
|
десятилетия полностью |
изменился |
кошек, крыс, гепардов, хорьков, |
||||
Почти столетие доминирова |
взгляд клиницитов на язвенную |
норок и обнаруживамых не толь |
||||||||
ли идеи противников этой терии, |
болезнь в целом и на ее тера |
ко в желудке, но и желчном пузыре, |
||||||||
считавших, что в столь агрессив |
пию в частноти. Если в прошлом |
кишечнике. К примеру, H. pullorum |
||||||||
ной кислой среде, какой является |
лечение включало использование |
приводит к гасроэнтериту [16]. |
||||||||
желудочное содержимое, жизнеде |
антацидов или препаратов, бло |
В зависимоти от вирулентных |
||||||||
ятельность бактерий невозможна, |
кирующих кислотообразование, а |
свойств мироба и генетичеких |
||||||||
несморя на то что еще в 1874 г. |
рецидивы были весьма чаты (60– |
особеннотей мароорганизма |
||||||||
в Германии G. Bottcher обнаружил |
80%) после окончания терапии, |
исходы H. pylori инфекции различ |
||||||||
спиралевидные бактерии в желуд |
то сегодня антибитики, уничто |
ны. На фоне носительства может |
||||||||
ке собак, а в 1906 г. W. Kreiniz кон |
жая мироорганизм, одновремен |
развиться осрыйй гасрит, которыйй |
||||||||
статировал наличие «спирохет» в |
но излечивают язвенную болезнь. |
нередко протекает под макой ост |
||||||||
желудке человека (при аутопсии) и |
Доказано, что после эрадикации |
рого инфекционного заболевания |
||||||||
уже тогда установил, что они выяв |
(уничтожения) H. pylori рецидивы |
идигнотируетсялишьпослеэндо |
||||||||
ляются у 40% умерших [1, 25]. |
в течение 5 лет наблюдаются у |
скопии по нейтрофильной инфильт |
||||||||
В 1975 г. H.W. Steer и D.G. |
5–10% больных, причем в резуль |
рации без лимфоцитов и плазмоци |
||||||||
Colin Jones [29] выявили спирале |
тате реинфекции. |
|
тов в гасробиоптате. |
|||||||
видные бактерии, плотно прилегав |
Эпидемилогичекими и серо |
При длительной перситенции |
||||||||
шие к клеткам, продуцировавшим |
логичекими исследованими пока |
инфекции формируется хрониче |
||||||||
слизь, в биптатах слизитой обо |
зано, что H. pylori может быть наи |
ский геликобактерныйй активныйй |
||||||||
лочкижелудкабольных,ипредполо |
более чатой хроничекой инфек |
гасрит (особая нозологичес |
||||||||
жили их связь с образованием язв. |
цией, носителем которой является |
кая форма), характеризующийся |
||||||||
Культуружемироорганизманемог |
почти каждыйй второй человек [1, |
инфильрацией собственной пла |
||||||||
ли выделить до 1982 г. В этом году |
20, 26]. Колонизация слизитой |
стинки и эпителия слизитой обо |
||||||||
B.J. Marshall [23] и J.R. Warren [1, |
оболочки желудка происходит, как |
лочки желудка |
нейтрофилами |
|||||||
31] первыми в мире получили чис |
правило, в детстве. Имеются ука |
(основной показатель активноти, |
||||||||
тую его культуру. |
|
|
зания на инфицирование даже в |
коррелирующийсостепеньюобсе |
||||||
Первоначально он был описан |
ранний ненатальныйй период [19, |
мененноти и «адгезии» H. py lori), |
||||||||
как кампилобактероподобныйй мик |
27], и без лечения перситенция |
плазматичекими |
клетками, |
|||||||
роб, в последующем (1982) – как |
H. pylori |
становится пожизненной. |
Т и В лимфоцитами. |
|||||||
Campylobacter |
pyloridis, |
затем |
Пути |
заражения |
инфекцией |
При прогрессировании хрони |
||||
– как Campylobac ter pylori и окон |
H. pylori хорошо известны – ораль |
чекого активного H. pylori ассо |
16
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
Таблица 1. Распространенность инфекции Helicobacter pylori и смертность населения от рака желудка в странах с невысоким социально экономичеким уровнем
Страна |
Распространенность, % |
Смертность, человек на 100 000 населения |
|
|
|
Kитай |
80–100 |
Более 30 |
Россия |
60–80 |
» |
Алжир |
75–95 |
» |
Kоста Рика |
» |
» |
Kот Дивуар |
» |
» |
Нигерия |
» |
» |
Чили |
» |
» |
Эквадор |
» |
» |
Япония |
» |
» |
Таблица 2. Распространенность инфекции Helicobacter pylori и смертность населения от рака желудка в странах с высоким социально экономичеким уровнем
Страна |
Распространенность, % |
Смертность, человек на 100 000 населения |
|
|
|
Австралия |
4 |
Менее 10 |
Бельгия |
5 |
» |
Великобритания |
9 |
» |
Израиль |
15 |
» |
Kанада |
13,6 |
» |
Новая Зеландия |
5 |
» |
CША |
23 |
» |
Франция |
20 |
» |
цированного гасрита возможно |
Указанные свойства наболее |
ренцировки. Кишечная метаплазия |
|||
развитие язвенной болезни (до 6% |
выражены у цитотоксичных штам |
подразделяется на 3 типа (полная, |
|||
инфицированных). Она развивает |
мов H. pylori . Продолжительная |
неполная бокаловидно клеточ |
|||
ся только при уникальном совпа |
гипергасринемияведеткгиперпла |
ная, неполная толстокишечная), |
|||
дении действия факторов H. pylori |
зии ЕСL клеток, увеличению выра |
которые, вероятно, различаются |
|||
и хозяна: большая масса пари |
ботки гитамина и к последующей |
по гитогенезу и роли в канцеро |
|||
етальных клеток, более высокая |
стойкой гиперхлоргирии – непо |
генезе. Толстокишечная метапла |
|||
чувствительность рецепторного |
средственной причине образова |
зия рассмаривается как фенотип |
|||
аппарата к стимуляторам сере |
ния язвы. |
|
|
набольшего рика развития рака |
|
ции (гормонам и цитокинам), осо |
Возможенидругойпутьпрогрес |
желудка. |
|
||
бая структура иммунной ситемы, |
сирования хроничекого активного |
Таким образом, H. pylori не |
|||
обеспечивающей незавершенныйй |
геликобактерного гасрита, прохо |
только нарушает стройную сис |
|||
ответ местной иммунной ситемы |
дящего стадии трансформации сли |
тему клеточного обновления сли |
|||
на возбудитель. |
зитой оболочки желудка («какад» |
зитой оболочки желудка, но и |
|||
H. pylori усиливает действие |
Correa) от атрофичекого анраль |
выключает ряд важных защитных |
|||
факторов агрессии и существенно |
ного гасрита с последующим рас |
механизмов. Эти обстотельства |
|||
снижает влиние факторов защи |
пространением на тело (атрофиче |
позволяютморфологичекимизме |
|||
ты слизитой оболочки. При этом |
скийпангасрит)иснижениемкисло |
нениям прогрессировать, то есть |
|||
нарушается целость эпителиально |
топродуцирующей функции через |
полностью релизовать «какад» |
|||
го покрова с образованием миро |
кишечную метаплазию и дисплазию |
Correa до рака желудка. |
|||
дефектов, повреждается эндотелий |
к злокачественной опухоли, что уда |
В 1994 г. Международным |
|||
мелких сосудов, что ухудшает мик |
ется установить у 1/ больных раком |
агентством по |
изучению рака |
||
|
|
3 |
|
|
|
роциркуляцию и трофику, усугуб |
желудка [11]. |
|
(IARC) H. pylori |
включен в список |
|
ляет сложныйй какад сереторных |
Метаплазия эпителия слизитой |
канцерогенов первого порядка, то |
|||
дисфункций (увеличивается базаль |
оболочки желудка, обусловленная |
есть имеющих безусловную связь с |
|||
ная и стимулированная кислотная |
геликобактернойинфекцией,–нео |
возникновением опухоли, что под |
|||
продукция). У чати больных про |
пухолевое |
изменение |
клеточного |
тверждает анализ распределения |
|
грессирует гиперплазия G клеток |
фенотипа |
вследствие |
соматиче |
эпидемилогичеких особеннотей |
|
и гипергасринемия, увеличивается |
ских мутаций стволовых клеток, |
рака желудка в различных регио |
|||
дефицит D клеток. |
приводящее к нарушению диффе |
нах мира. |
|
17
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
Обнаружена прямая корреля ционная связь между смертнотью от рака желудка, инфицированнос тью населения H. pylori и тяжетью социально экономичеких усло вий жизни. В целом риск заболеть ракомжелудкапридлительнойпер ситенции инфекции возратает в
4–6 раз (табл. 1, 2).
Причинно следственная связь между инфицированием H. pylori и развитием первичной мальтомы (MALT лимфомы) желудка установ лена в начале 90 х годов XX столе тия,инфицированиедигнотирует ся более чем у 90% больных.
Мальтома – крайнее проявле ние геликобактерной инфекции, выходящее за рамки естествен ного инфекционного процесса. У абсолютного большинства (99%) больных имеется длительныйй «гас троэнтерологичекий» анамнез (хроничекий гасрит, язвенная болезнь желудка или двенадцати перстной кишки).
Продолжается изучение учас тия геликобактерной инфекции в возникновениипостгасрорезекци онныхипостваготомичекихослож нений воспалительного, дистрофи чекого, а возможно, и дисплати чекого характера. Есть мнение, что присутствие мироорганизма в резецированном желудке зависит отхарактераоперативноговмеша тельства (наложенного анатомо за) и не зависит от возрата, пола, предшествующего заболевания (язвенная болезнь или рак желуд ка), времени, прошедшего после оперативного лечения.
Так, после операции по мето ду Бильрот I чатота выявления H.pylori вслизитойоболочкедости гает 70,8% , по Бильрот II – 46%,
после стволовой ваготомии с гат роэнтеротомией – 50% [5, 30].
В последние 10 лет многие мик роорганизмы, например хламидии и микоплазмы, стали рассмари ваться как возможные факторы, причастные к развитию некоторых заболеваний внуренних органов. Хотя абсолютной причинно след ственной связи между действием инфекционного фактора и конкрет
ным проявлением болезни устано вить не удается, тем не менее его учатие вполне возможно.
В литературе [6, 11, 21] обсуж дается вероятная связь инфекции H. pylori и болезней сосудов (ате росклероз, ишемичекая болезнь сердца, ишемичекий инсульт, первичныйй феномен Рейно, миг рень), аутоиммунной патологии (болезнь Шерена, тромбоцитопе ничекая пурпура, аутоиммунныйй тиреодит, идипатичекая эрите ма), болезней Паркинсона, кожи (хроничекая идипатичекая крапивница, розовые угри, гнезд ная плешивость) и других и таких синромов, как сидеропеничекая анемия, задержка роста, позд нее менархе, привычныйй аборт, синром внезапной смерти ново рожденных – sudden infant death syndrome (SIDS), сахарныйй дибет,
печеночная энцефалопатия.
Для дигнотики инфекции H. pylori используются инвазивные
инеинвазивные методы. Соглас но положениям II Маарихткого соглашения [22] и рекомендациям Российской гасроэнтерологиче ской ассоциции [8] дигнотика должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими H. pylori или продукты ее жизнедея тельноти в организме больного:
– бактерилогичеким (посев биптата слизитой оболочки желудка на дифференциально диа гнотичекую среду);
– морфологичеким,являющим ся «золотым» стандартом (гитоло гичекоеицитологичекоеисследо ваниябиптатовслизитойоболоч ки желудка);
– с применением дыхательного (определение в выдыхамом боль ным воздухе изотопов 14С или 13С) или уреазного тетов (определение уреазной активноти в биптате слизитой оболочки желудка).
Впоследние годы стала доступ ной практичекому здравохране нию и ПЦР дигнотика, способ ная обнаружить фрагменты раз личных генов H. pylori в бипта тах слизитой оболочки желудка
икале. В зависимоти от использу
емого праймера и особеннотей метода его чувствительность варь ирует в пределах 10–100 мироб ных тел [11].
Поскольку морфологичекий метод сопряжен с проведением эзофагогасродуденоскопии,осо бо следует подчеркнуть необходи мость строгого соблюдения правил стерилизации и дезинфекции эндо скопичекойаппаратуры,несоблю дение которых чревато переносом геликобактерной инфекции, сниже нием эффективноти или неудачей антибактериальной терапии и лож ноположительными результатами дигнотики. Помимо механичес кой обработки эндоскопа и его бипсийного канала, бипсийных щипцов важно применение высо коактивных дезинфектантов, обла дающих вирулицидным, бактери цидным и фунгицидным действием (сайдекс, виркон).
Возможно, решит проблему более широкое внерение в рабо ту эндоскопичеких отделений моечных машин и автоматичеких ситем для глубокого обеззаражи вания гибких эндоскопов не только дезинфицирующими растворами, но и ульразвуком, и озоном.
В связи со все более широким применением эндоскопичекой ульрасонографии в гасроэнте рологии встает вопрос о полно ценной обработке эхоэндоскопов, нередко находящихся в ведении специлитов ульразвуковой диа гнотики.
История лечения кислотозави симых болезней насчитывает не одно десятилетие. Однако лишь с расшировкой роли инфекции H. pylori в патогенезе многих из них удалось переломить ситуцию.
С сентяря 2000 г. действу ют рекомендации Европейского союза по дигнотике и лечению заболеваний, ассоцированных с Н. pylori (II Маарихское соглаше ние), утвержденные и Российской гасроэнтерологичекой ассоциа цией [8, 22].
Обязательныепоказанияканти геликобактерной терапии:
1) язвенная болезнь желудка и
18
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
двенадцатиперстнойкишкинезави |
но отличающеся в разных стра |
течение года. Для Санкт Петербур |
||
симо от ее фазы, включая их ослож |
нах [11]. |
|
га уменьшение рецидивов язвенной |
|
ненные формы; |
|
С экономичекой точки зрения |
болезни дает экономичекий эффект |
|
2) мальтома желудка; |
проблемалечения,кпримеруязвен |
26 млн рублей в год. |
||
3) атрофичекий гасрит; |
ной болезни, является актуальной, |
В России аптечная сеть предла |
||
4) гасрит культи желудка после |
поскольку годовая стомость под |
гает более десятка ингибиторов |
||
его резекции по поводу рака; |
держивающей терапии антисекре |
протонной помпы и антибитиков, |
||
5) наличие у инфицированного |
торными препаратами в масштабе |
обладающих антигеликобактер |
||
прямых родственников, страдаю |
страны исчисляется сотнями мил |
ной активнотью, имеющих не толь |
||
щих или оперированных по поводу |
линов долларов. В то же время |
ко разных производителей, но и |
||
рака желудка; |
|
по сравнению с поддерживающей |
существенно разные цены. Поэто |
|
6) желание самого больного. |
терапией уничтожение H. pylori |
му фармакокономичекие аспек |
||
Перечисленные показания име |
меняет само течение болезни. |
ты эрадикационной терапии инте |
||
ют разную степень научной обос |
Результаты долговременных |
ресны не только с научной, но и |
||
нованноти (наболее доказанные |
наблюденийпоказывают,чтоязвен |
практичекой точки зрения. |
||
– первые два). Важно помнить, что |
ная болезнь не обостряется пока |
Фармакокономичекие иссле |
||
эрадикация H. pylori |
в целом не |
поддерживается состоние эради |
дования стомоти эрадикацион |
|
показана при заболеваниях, не |
кации, поэтому антигеликобактер |
ной терапии с применением ори |
||
связанных с желудочно кишечным |
ная терапия – самыйй экономичес |
гинальных ингибиторов протонной |
||
трактом, поскольку ее клиничес |
ки обоснованныйй метод лечения |
помпы, проведенные в Москве [2, |
||
кая эффективность у таких больных |
язвенной болезни. Экономичекая |
6, 13, 14], убедительно доказали, |
||
сомнительна [11]. |
|
эффективность этого вида терапии |
что схемы на основе эзомепразо |
|
Терапия первой линии, с кото |
определяетсятакжестойкимусра |
ла (нексима) в сочетании с кла |
||
рой чаще всего имеют дело прак |
нением симптомов сопутствующей |
риромицином (фромилидом) и |
||
тичекиеврачи,включаетназначе |
диспепсии. |
|
амоксициллином (хиконцилом) по |
|
ние ингибитора протонной помпы |
Учитывая экономичекую ситуа |
сравнению с таковыми с примене |
||
(или ранитидина вимута цира |
цию в России, финансовые возмож |
нием парита и лосека имеют наи |
||
та) в стандартной дозе 2 раза |
ноти населения, оправдан вопрос |
большую эффективность при наи |
||
в сутки + клариромицин 500 мг |
о доступноти терапии, соответст |
меньшей средней стомоти курса |
||
2 раза в сутки + амоксициллин |
вующей требованиям сегодняш |
лечения. |
||
1000 мг 2 раза в сутки или метро |
него дня, таких широко распрост |
Одной из попыток удешевления |
||
нидазол 500 мг 2 раза в день мини |
раненных болезней, как язвенная |
терапии может стать разработка |
||
мум 7 дней. |
|
болезнь желудка и двенадцатипер |
новых вариантов лечения с исполь |
|
Выбор антибактериальных пре |
стной кишки. |
зованием медикаментозных препа |
||
паратов в антигеликобактерной |
Схемы |
антигеликобактерной |
ратовменьшейстомоти–генери |
|
терапии имеет ключевое значение, |
терапии на |
основе ингибиторов |
ков, имеющих существенно более |
|
ибоименноониопределяютэффек |
протонной помпы являются доро |
низкие стомостные характерити |
||
тивность, переносимость и стои |
гостощими, но они рентабельны |
ки. |
||
мость лечения. Поскольку нечувст |
[11]. |
|
Экономичность схемы эрадика |
|
вительность H. pylori |
к метрони |
Математичекое моделирова |
ции с использованием высококаче |
|
дазолу во многих регинах нашей |
ние показывает, что более высокие |
ственного генерика омепразола |
||
страны достигла 50%, сочетание |
начальные затраты впоследствии |
(ультопа) [11], биэквивалентность |
||
клариромицина с амоксицилли |
окупаются, если иметь в виду затра |
которого подтверждена в сертифи |
||
ном признано наболее предпо |
ты на лечение или предупреждение |
кационных лабораториях, по 20 |
||
чтительным. |
|
последующих рецидивов. |
мг 2 раза в сутки, амоксициллина |
|
Важнейшим фактором, влия |
Выполненныевнашейстранерас |
(хиконцила) по 1000 мг 2 раза в сут |
||
щим на содержание рекоменда |
четы [12] стомоти наболее чато |
ки и клариромицина (фромилида) |
||
ций по лечению болезней, ассо |
применямых для эрадикационной |
по 500 мг 2 раза в сутки в течение |
||
цированных с H. pylori , является |
терапии схем – омепразол (ультоп) |
7 дней [6] также оказалась набо |
||
фармакокономика, учитывающая |
по 20 мг 2 раза в сутки, амоксицил |
лее оправданной, а препараты не |
||
структуру и финансовое состоя |
лин (хиконцил) по 1 г 2 раза в сутки |
вызывали нежелательных побочных |
||
ние ситемы здравохранения в |
и клариромицин (фромилид) по 500 |
явлений. |
||
конкретной стране, уровень жиз |
мг 2 раза в сутки в течение 7 дней |
СогласноIIМаарихткимреко |
||
ни населения и другие факторы, |
– доказали, что на каждыйй рубль, |
мендациям в чати стран антигели |
||
интеральным показателем кото |
вложенныйй в эрадикацию, получают |
кобактерную терапию и дигноти |
||
рых считается соотношение стои |
7,5 рубля экономичекого эффекта |
ку начинает врач общей практики |
||
мость/эффективность, существен |
за счет предупреждения рецидива в |
(семейныйй врач) и лишь в случаях |
19
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
затруднения должен подключать |
ные побочные эффекты, важность |
после еды. Кроме того, наличие в |
ся специлист гасроэнтеролог. |
завершения курса (не прерывать, |
желудке пищи дольше задержива |
Поэтому необходимо помнить, что |
если самочувствие улучшилось, и |
ет в нем лекарство, и имеется боль |
низкая комплаентность нередко |
наоборот). Курящим пациентам |
шая возможность для его лечебно |
приводит к недостаточным резуль |
следует подробно разъяснить пре |
го воздействия. |
татам, а наличие мотивации у паци |
имущества отказа от курения. |
Пациент должен понять, что |
ента – путь к успеху. |
Наболее чатыйй побочныйй |
H. pylori повреждает слизитую |
Следовательно, в беседе необ |
эффект клариромицина – метал |
оболочку желудка, терапия же |
ходимо больному подробно объ |
личекий вкус во рту, о чем следует |
ведет к заживлению повреждения |
яснить, чего мы ожидаем в случае |
заранее предупредить больного. |
и излечению пептичекой язвы. |
успеха от предложенной терапии, |
Неприятные ощущения в облас |
Врач должен рассеять миф о |
рекомендумые дозы препара |
ти желудка могут быть уменьше |
том, что стресс привел к язве, а спе |
тов, кратность их приема, возмож |
ны, если лекарства принимаются |
циальная дита или молоко имеют |
решающеезначениеввыздоровле нии [17].
Список литературы
1.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Иса ков В.А. Морфологичекая дигнотика болезней желудка и кишечника. – М.: Триа да Х, 1998. – 483 с.
2.Балашова Н.Н. Оптимизация лекар ственной терапии гасрозофагеальной релюксной болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2003. – 23 с.
3.Баранская Е.К. История открытия Helicobacter pylori // Рос. журн. гасроэнте рол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9,
№4. – С. 61–66.
4.Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Кли ничекий спектр предраковой патологии желудка // Рос. журн. гасроэнтерол., гепа тол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. – С. 7–14.
5.БурдинаЕ.Г.,МинушкинО.Н.,Денисов Л.Е. и др. Резекция желудка и Helicobacter pylori // Кремлевская мед. – 2000. – № 1.
– С. 63–65.
6.Васильев Ю.В., Звенигородская Л.А. Антигеликобактерная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассо цированной с Helicobacter pylori: результа ты применения фромилида (клариромици на) в тройной терапии // Клин. перспективы гасроэнтерол., гепатол. – 2002. – № 3. – С. 35–37.
7.Домарадский И.В., Исаков В.А., Тамасаукас А.А. Внежелудочные эффекты H. рylori: продолжение инфекционного «ренессанса»? // Рос. журн. гасроэнте рол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10,
№2, прил. № 10. – С. 16–22.
8.Ивашкин В.Т., Исаков В.А. Основные положения II Маарихткого соглашения: какие рекомендации по лечению заболева ний, ассоцированных с Helicobacter pylori, нужны в России? // Рос. журн. гасроэнте рол., гепатол., колопроктол.– 2001. – Т. 11,
№3. – С. 77–85.
9.Ивашкин В.Т., Меро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гасроэнте рологии. – М.: Трида Х, 1999. – 255 с.
10.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болез ни пищевода и желудка: краткое практиче ское руководство. – М.: МЕДпресс информ, 2002. – 144 с.
11.Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. – М.:ИД «Медпрактика», 2003. – 412 с.
12.Карпов О.И. Фармакокономика язвенной болезни. Взгляд из Санкт Петер бурга // Экспер. клин. гасроэнтерол. – 2002. – № 5. – С. 79–82.
13.Подгорбунских Е.И., Маев И.В., Иса ков В.А. Фромилид – обязательныйй ком понент терапии первой линии кислотоза висимых заболеваний, ассоцированных с Helicobacter pylori // Рос. журн. гасроэнте рол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12,
№5. – С. 87–92.
14.Щекина М.И. Применение ингиби торов протонной помпы в лечении язвен ной болезни желудка и двенадцатиперст ной кишки, ассоцированной с Helicobacter pylori: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2003. – 23 с.
15.Borody T.G. Smoking does not contribute to duodenal ulcer relapse after Helicobacter pylori eradication // Amer. J. Gastroent. – 1988. – N 3. – P. 1390–1393.
16.Burneus A.P., Stenley J., Morgen stern R. Gastroenteritis associated with Helicobacter pullorum // Lancet. – 1994.
– Vol. 344. – P. 1569.
17.Chan F.K.L., Leung W.K. Peptic ulcer disease // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 933–941.
18.Graham K.S., Graham D.Y. Contemporary diagnosis and magment of H. pylori assoсiated gastrointestinal diseases // Handbook in Health Care Co., a Division of AMM Co., Inc., 1998. – 142 p.
19.Gottard F., Turck D., Vincent P. Helicobacter pylori infection in early infancy // Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 495.
20.Hunt R.H., Tytgat G.N.J. Helicobacter
pylori. Basic mechanisms to clinical cure 2000 // Kluwer academic publishers. Dordrecht; Boston; London, 2000. – P. 3–255.
21.Kerr J.R., Al Khattaf A., Barson A.J., Burnie J.P. An association between sudden infantdeathsyndrome(SIDS)andHelicobacter pylori // Arch. Dis. Child. – 2000. – Vol. 83.
–P. 429–434.
22.Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the
management of H. pylori infection. The Maastricht 2–2000 consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16, N 2. – P. 167–180.
23.Marshall B.J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis (letter) // Lancet. – 1983. – N 2 (i).
–P. 1273–1275.
24.Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. – 1984. – N 1 (i). – P. 1311–1315.
25.Modlin I.M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. – Schnetztor: Verlag GmbH. Konstanz, 1998. – 368 p.
26.Monmany T. Marshall’s hunch // The New Yorker. – 1993. – Sept. 20. – P. 64–72.
27.Raymond J., Bargaoni K., Kalach N. et al. Isolation of Helicobacter pylori in a six day old newborn // Europ. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1995. – Vol. 14. – P. 727–728.
28.Sonnenberg A. Peptic ulcer // J.E. Everhart, editor. Digestive diseases in the United States: epidemiology and impact [NIH publication no. 94–1447]. Washing ton (DC): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, 1994. – P. 359–408.
29.Steer H.W. Ultrastructure of cell migration through the gastric epithelium and its relationship to bacteria // J. Clin. Path.
–1975. – Vol. 28. – P. 639–646.
30.Tomtitchong P., Onda M., Matsuku ra N. Helicobacter pylori infection in the remain stomach after gastrectomy: with spe cial reference to the difference between Bilroth
20